心血管疾?。╟ardiovasculardisease,CVD

）

發(fā)病率和死亡率居所有疾病之首

發(fā)病率↑：90年代-200萬/年以上2000年-1700萬，總死亡人數(shù)1/32020年-2500萬80%在發(fā)展中國家當前1頁，總共85頁。第一節(jié)動脈粥樣硬化Atherosclerosis當前2頁，總共85頁。

泛指動脈變硬、而形態(tài)特征上又有區(qū)別的一組疾病。

動脈硬化（arteriosclerosis）一、概述動脈硬化動脈粥樣硬化動脈中層鈣化小動脈硬化當前3頁，總共85頁。

一種與血脂異常及血管壁成分改變有關的動脈疾病，主要累及彈性動脈和較多彈性纖維的肌性動脈，病變特征是血中脂質在動脈內(nèi)膜沉積，引起內(nèi)膜灶性纖維性增厚，病灶深部為由壞死組織和細胞外脂質池形成的粥樣物質（粥樣斑塊=纖維帽+脂質核）。

動脈粥樣硬化（atherosclerosis）當前4頁，總共85頁。鏡下：表面為玻變的纖維帽，深層為含大量膽固醇結晶的粥樣物質。肉眼：灰黃隆起斑塊，深層黃色粥糜樣物質。當前5頁，總共85頁。四個階段脂紋纖維斑塊粥樣斑塊

繼發(fā)病變出血、鈣化、潰瘍、血栓、動脈瘤穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊當前6頁，總共85頁。Adapted

fromFalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊當前7頁，總共85頁。不穩(wěn)定斑塊（unstableplaque）

指脂質核較大、病變偏心、纖維帽較薄、炎癥細胞浸潤較重、在受到外力作用時容易破裂的斑塊，又稱脆性斑塊（vulnerableplaque）。

穩(wěn)定斑塊（stableplaque）當前8頁，總共85頁。冠狀動脈內(nèi)不穩(wěn)定粥樣斑塊粥樣斑塊向內(nèi)膜隆起,

紅箭頭：較薄而不均勻的纖維帽,其下細胞外脂質核體積大，黑箭頭：病灶內(nèi)梭形膽固醇結晶。

當前9頁，總共85頁。二、危險因素(riskfactor)血脂異常肥胖吸煙缺乏運動高血壓糖尿病當前10頁，總共85頁。動脈粥樣硬化發(fā)病的危險因素

當前11頁，總共85頁。血脂

脂蛋白脂類載脂蛋白甘油三脂膽固醇

磷脂游離脂肪酸CMVLDLLDLHDL（一）血脂異常當前12頁，總共85頁。膽固醇→LDL↑

oxLDLsmLDLHDL膽固醇逆轉運

抗LDL氧化損傷內(nèi)皮細胞修復

1.膽固醇增高BadLipoproteinGoodLipoprotein當前13頁，總共85頁。LDLCMVLDLHDL【脂蛋白的臨床意義】BadGood當前14頁，總共85頁。3.脂蛋白（a）和載脂蛋白B100增高

ApoB100：LDL的主要組成部分介導LDL的攝取

LP（a）：與LDL結構類似與ApoB100相結合

2.三酰甘油增高

冠心病↑、LDL↑、HDL高血壓、肥胖、糖尿病

當前15頁，總共85頁。（二）高血壓血管內(nèi)皮受損

血流壓力↑血脂滲入縮血管物質當前16頁，總共85頁。（三）吸煙

尼古丁、CO活性氧、焦油硝酸物等

血管內(nèi)皮損傷當前17頁，總共85頁。

（四）糖尿病

“胰島素抵抗”—“代謝綜合癥”（糖尿病、動脈粥樣硬化、高血壓等）（五）其他因素

年齡，性別，體重，遺傳同型半胱氨酸等

當前18頁，總共85頁。三、病灶形成的機制1960s：單克隆假說1841：血栓源性假說

1856：脂質浸潤學說1976：損傷反應假說1999：炎癥假說當前19頁，總共85頁。（一）損傷-反應假說Injury-responsetheoryRussellRoss（1929-1999）當前20頁，總共85頁。當前21頁，總共85頁。

血管內(nèi)皮細胞血管平滑肌細胞血小板單核-巨噬細胞【參與病灶形成的主要細胞】當前22頁，總共85頁。1.血管內(nèi)皮細胞慢性和重復的血管內(nèi)皮細胞損傷是動脈粥樣硬化病灶形成過程的始動環(huán)節(jié)。

當前23頁，總共85頁。

③ET↑，EDRF/NO→血管收縮；

ET→SMC增生④表達ICAM-1、VCAM-1和E-Selectin↑→PMN,Pt黏附聚集；⑤釋放MCP-1和GM-CSF↑→M趨化；

①

內(nèi)皮通透性增加，有利于血脂滲入；②

氧化修飾LDL→oxLDL當前24頁，總共85頁。

⑥釋放PDGF等生長因子增加→

剌激中膜SMC遷移和增生；⑦暴露膠原→

血小板黏附、聚集；血小板釋放PDGF；⑧生成抗凝物質減少，促凝物質增多→凝血系統(tǒng)活性↑

；⑨斑塊表面內(nèi)皮細胞受損促使穩(wěn)定斑塊轉化為不穩(wěn)定斑塊。

當前25頁，總共85頁。2.血管平滑肌細胞收縮型(contractilephenotype)

合成型(syntheticphenotype)

當前26頁，總共85頁。

細胞形態(tài)長梭型扁園型細胞構成

肌絲占70%5%~10%細胞器占5%~10%70%整合素α1β1α2β1、α3β1、α5β1敏感的活性物質內(nèi)皮素、兒茶酚胺、NO血管緊張素Ⅱ、PGE2趨化因子、生長因子主要功能收縮和舒張合成細胞外基質、遷移類型收縮型合成型存在時期正常成熟期胚胎期，損傷修復期當前27頁，總共85頁。SMC在動脈粥樣硬化病灶形成中的作用當前28頁，總共85頁。SMCSMC在病灶形成和發(fā)展過程中的作用

SMC泡沫細胞②合成生長調(diào)節(jié)因子④合成分泌膠原③促不穩(wěn)定斑塊形成⑤向內(nèi)膜遷移、增殖①當前29頁，總共85頁。3.血小板PDGF①促使SMC由收縮型轉變?yōu)楹铣尚?/p>

②促使SMC向血管內(nèi)膜遷移

③促使SMC荷脂形成泡沫細胞

④促使SMC增殖

血小板源性生長因子（platelet–derivedgrowthfactor,PDGF)當前30頁，總共85頁。ICAMMCP-1M-CSF4.單核-巨噬細胞當前31頁，總共85頁。①氧化LDL→oxLDL。②吞噬oxLDL→泡沫細胞。③壞死→釋放脂質→細胞外脂質池④釋放溶酶體酶→損傷內(nèi)皮細胞、SMC和M。⑤產(chǎn)生細胞因子→VEC表達黏附分子→PMN、M、Pt黏附。↘SMC遷移、增殖。⑥激活T淋巴細胞→淋巴因子→

和細胞因子誘導SMC凋亡。⑦釋放溶酶體酶、蛋白水解酶和自由基→破壞纖維帽→

斑塊不穩(wěn)定。當前32頁，總共85頁。（二）炎癥假說（Inflammatoryhypothesis）炎癥與AS的關系非常密切，參與了AS啟動、進展和繼發(fā)病變的全過程。

當前33頁，總共85頁。3-4MCP-1MфptLCVECAMs,MCP-1

M-GSF,·HOcytokinesCytokines·HOIFNLTNFkBNFkBoxLDL,cytokines,bacterium,virus…TNF,ILs,NOS…當前34頁，總共85頁。（三）單克隆假說混合細胞系B細胞系A細胞系葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）

正常斑塊當前35頁，總共85頁。斑塊→DNA→培養(yǎng)SMC→轉化、增殖→裸鼠→良性平滑肌瘤

單克隆學說（單元性繁殖學說）：

動脈粥樣硬化VS腫瘤當前36頁，總共85頁。四、對機體重要器官的影響管腔狹窄程度A當前37頁，總共85頁。冠狀動脈主動脈腦動脈腎動脈腸系膜動脈四肢動脈當前38頁，總共85頁。嚴重冠狀動脈粥樣硬化（一）冠狀動脈粥樣硬化

冠心病心肌缺血當前39頁，總共85頁。嚴重的主動脈粥樣硬化（二）主動脈粥樣硬化動脈瘤當前40頁，總共85頁。腦卒中當前41頁，總共85頁。（三）腦動脈粥樣硬化腦缺血、腦萎縮、”腦卒中”（四）其他腎動脈粥樣硬化

缺血性腎病、腎性高血壓

腸系膜動脈粥樣硬化

腸缺血、腸壞死

四肢動脈粥樣硬化

下肢運動障礙、足壞疽當前42頁，總共85頁。五、防治原則

一級預防

原發(fā)性預防

“防患于未然”

干預血糖干預血壓干預血脂健康生活方式當前43頁，總共85頁。二級預防五、防治原則

繼發(fā)性預防“亡羊補牢”

治療：藥物手術避免誘發(fā)因素

當前44頁，總共85頁。

第二節(jié)高血壓hypertension當前45頁，總共85頁。

高血壓——“無聲殺手”三高：發(fā)病率死亡率致殘率三低：知曉率服藥率控制率一、概述當前46頁，總共85頁。

指體循環(huán)動脈血壓持續(xù)高于正常水平[收縮壓≥140mmHg(18.6kPa)和/或舒張壓≥90mmHg(12.0kPa)]。高血壓當前47頁，總共85頁。繼發(fā)性高血壓：癥狀性高血壓5-10%(secondaryhypertension)原發(fā)性高血壓：高血壓病90-95%

(primary/essentialhypertension，EH)

1、按發(fā)病原因

高血壓分類當前48頁，總共85頁。緩進型高血壓?。毫夹愿哐獕?5%（chronichypertension）急進型高血壓?。簮盒愿哐獕?%（acceleratedhypertension）2、按病程長短當前49頁，總共85頁。3、按對鹽負荷或限鹽的血壓反應

鹽敏感性高血壓鹽不敏感性高血壓中間型高血壓當前50頁，總共85頁。（一）原發(fā)性高血壓發(fā)病的危險因素1．遺傳因素—“高血壓是一種多基因病”

75%的原發(fā)性高血壓患者有高血壓家族史，同一家族中常有多名高血壓患者

血壓正常父母→高血壓子女：3%高血壓父母→高血壓子女：45%

與血壓調(diào)節(jié)有關的基因變異：Ang

二、病因當前51頁，總共85頁。2．鈉、鉀等電解質作用鈉攝入過多→鈉水潴留，血容量↑

交感神經(jīng)興奮性↑鉀：促進排鈉當前52頁，總共85頁。3．社會心理應激因素

發(fā)達國家高于發(fā)展中國家改變體內(nèi)激素平衡城市居民高于農(nóng)村經(jīng)常遭受生活事件刺激者當前53頁，總共85頁。

4.胰島素抵抗（insulinresistance,IR)

機體組織細胞對胰島素的敏感性或反應性降低，引起血漿胰島素水平代償性分泌增加，以此為中心環(huán)節(jié)，患者表現(xiàn)高胰島素血癥、糖耐量降低、肥胖、高甘油三酯血癥和高尿酸血癥等一系列代謝紊亂性疾病（“代謝綜合癥”）。當前54頁，總共85頁。IR→高胰島素血癥

醛固酮↑→鈉水潴留Ca2+向SMC內(nèi)轉移PGE→血管收縮BP↑當前55頁，總共85頁。5．其他肥胖、飲酒、吸煙、不運動

當前56頁，總共85頁。（二）繼發(fā)性高血壓發(fā)病的原因當前57頁，總共85頁。分類腎性高血壓

腎血管性高血壓內(nèi)分泌性高血壓

單基因病型高血壓藥物性高血壓

其他

原發(fā)病部位腎臟實質

腎血管疾病腎上腺

甲狀腺甲狀旁腺垂體

疾病名稱急性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎慢性腎功能衰竭移植腎早期急性排斥反應腎素生成增多的腎腫瘤腎動脈狹窄嗜鉻細胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥皮質醇增多癥甲狀腺功能亢進甲狀旁腺功能亢進肢端肥大征Liddle綜合征口服避孕藥濫用可卡因主動脈縮窄妊娠高血壓綜合征結節(jié)性多動脈炎顱內(nèi)壓增高當前58頁，總共85頁。三、原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制動脈血壓當前59頁，總共85頁。BPCardiacOutputPeripheralResistanceBlood

VolumeVasoconstrictorsNeural

FactorsCardiac

Factors血壓的影響因素當前60頁，總共85頁。(一）總外周阻力增高TotalPeripheralresistance--TPR1、血管收縮2、血管重塑細小動脈-口徑當前61頁，總共85頁。1.外周血管收縮(1)縮血管物質增多

(2)血管對縮血管物質的反應性增強

(3)擴血管物質減少(4)血管對擴血管物質反應性降低

當前62頁，總共85頁。(1)縮血管物質增多

交感興奮→去甲腎上腺素↑和神經(jīng)肽Y↑交感興奮→腎缺血→血管緊張素↑SMC→血管緊張素↑VEC→內(nèi)皮素↑

當前63頁，總共85頁。(2)對縮血管物質反應性增強

SMC對Na+、Ca2+的轉運異常受體缺陷↑→[Ca2+]i和[Na+]i↑→SMC興奮性↑→對升壓物質的反應性↑當前64頁，總共85頁。(3)擴血管物質減少VEC→功能障礙

CGRPNO激肽釋放酶與激肽當前65頁，總共85頁。(4)血管對擴血管物質反應性降低

Ach、ANP

NO→血管對Ach的舒張反應降低當前66頁，總共85頁。Ca2+→血管舒張當前67頁，總共85頁。1.外周血管收縮(4)血管對擴血管物質反應性降低ANP受體缺陷→與ANP結合能力→對ANP的舒血管反應降低當前68頁，總共85頁。2．血管重塑

Vascularremodeling

由于血流動力學、體液和局部內(nèi)分泌因素改變引起血管壁結構和功能出現(xiàn)相應的變化。SMC的增生與重排(一）總外周阻力增高

當前69頁，總共85頁。血管重塑分類非肥厚性血管重塑(vascularnon-hypertrophicremodeling)

肥厚性血管重塑(vascularhypertrophicremodeling)根據(jù)形態(tài)學分為：當前70頁，總共85頁。AB非肥厚性血管重塑(A)肥厚性血管重塑(B)重排為主口徑縮小厚度不變增生為主口徑縮小厚度增大當前71頁，總共85頁。非肥厚性血管重塑和肥厚性血管重塑對照

非肥厚性血管重塑肥厚性血管重塑主要形態(tài)學特征SMC圍繞管腔緊密重新排列SMC肥大、增生、基質成分沉積血管外徑減小不變血管內(nèi)徑減小減小中膜橫截面積不變增大中膜厚度:內(nèi)徑增大增大當前72頁，總共85頁。血管重塑的機制

SMC增生、重排

生長因子（PDGF、EGF、IGF）↑內(nèi)皮素↑抑制血管增殖的擴血管物質（NO、PGE、ANP）

抑癌基因突變

細胞膜離子轉運缺陷→

[Ca2+]i↑血容量↑→壓力負荷↑→基因表達上調(diào)↑原癌基因收縮蛋白基因當前73頁，總共85頁。血管重塑→BP↑管腔狹窄→細小動脈產(chǎn)生的外周阻力↑管壁增厚→血管順應性→血管舒張性

SMC基因型/表型改變→對縮血管物質反應性↑管腔狹窄→血流加速→VEC損傷→縮血管物質↑當前74頁，總共85頁。（二）心輸出量增多

三、原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制

CO↑回心血量增加↑心臟因素：心肌收縮力↑心率↑當前75頁，總共85頁。1.回心血量↑腎排鈉→鈉水潴留血容量↑（二）心輸出量增多

當前76頁，總共85頁。腎排鈉