多巴胺受體激動(dòng)劑－早期帕金森病合理選擇多巴胺受體激動(dòng)劑早期帕金森病的選擇第1頁多巴胺受體激動(dòng)劑分類A:麥角衍生物制劑1.溴隱亭（溴麥角環(huán)肽）2.甲黃酸麥角腈3.麥角乙脲4.培高利特（協(xié)良行）5.Cabergollne,Cahaser/Dostiner多巴胺受體激動(dòng)劑早期帕金森病的選擇第2頁B:非麥角類衍生物制劑1.阿普嗎啡2.吡貝地爾（泰舒達(dá)）3.米拉帕4.Ropinirole5.Tallpexele6.Tergurldde多巴胺受體激動(dòng)劑早期帕金森病的選擇第3頁多巴胺受體分類—多巴胺受體－鳥核苷酸結(jié)合蛋白（G蛋白）偶聯(lián)受體(GPCR)—藥理學(xué)和生物學(xué)分類：（傳統(tǒng)分類）D1受體－興奮腺苷酸環(huán)化酶活性D2受體－抑制腺苷酸環(huán)化酶活性—基因克隆技術(shù)分類D1類受體－D1、D5受體D2類受體－D2、D3、D4受體多巴胺受體激動(dòng)劑早期帕金森病的選擇第4頁多巴胺受體在腦內(nèi)分布多巴胺受體激動(dòng)劑早期帕金森病的選擇第5頁多巴胺受體激動(dòng)劑對受體作用比較多巴胺受體激動(dòng)劑早期帕金森病的選擇第6頁當(dāng)前國內(nèi)應(yīng)用抗帕金森病藥品情況多巴胺受體激動(dòng)劑早期帕金森病的選擇第7頁溴隱亭(1974年應(yīng)用于臨床)激動(dòng)D2

受體，抑制

D1受體每片劑量2.5mg起效快，作用時(shí)間較L-dopa長開始小劑量激動(dòng)D2受體，抑制D1受體服用：0.625mg(1/4片)每日一次遲緩遞增，每1－2周加量一次普通有效劑量：3.75－15mg/日，最大劑量<30mg/日對僵直、少動(dòng)效果好于震顫多巴胺受體激動(dòng)劑早期帕金森病的選擇第8頁溴隱亭早期單用治療PD,第1－2年內(nèi)效果良好,3年以后療效開始減退,普通能維持5年大劑量（>20mg/日）時(shí)，療效不如小劑量（劑量過大能夠同時(shí)激動(dòng)D2，抑制D1受體小劑量僅激動(dòng)D2受體，抑制D1受體較輕）嚴(yán)重心臟病、胃潰瘍、周圍血管病和重癥精神病者－慎用慣用副作用：惡心、嘔吐、食欲減退、體位性低血壓、精神癥狀（幻覺、妄想）、頭暈、頭痛、嗜睡及下肢水腫等多巴胺受體激動(dòng)劑早期帕金森病的選擇第9頁培高利特（1981年應(yīng)用于臨床）唯一有效D1、D2受體激動(dòng)劑劑量：乳白色每片50mg,淡綠色每片250mg,粉紅色每片1000mg激動(dòng)作用較溴隱亭強(qiáng)十倍，維持作用時(shí)間長四倍療效優(yōu)于溴隱亭開始小劑量服用：0.0125mg(1/4片)，每日一次逐步遞增，每3－7天加量一次多巴胺受體激動(dòng)劑早期帕金森病的選擇第10頁培高利特普通有效加量0.15－0.3mg/日，最大劑量<3-5mg/日對震顫、僵直和少動(dòng)都有效懷孕、妊娠和哺乳期婦女－慎用常見副作用：惡心、嘔吐食欲減退、體位性低血壓、失眠或嗜睡，心律紊亂和精神癥狀（幻覺和妄想）等等副作用基本同溴隱亭相同，但程度較輕，患者易于耐受多巴胺受體激動(dòng)劑早期帕金森病的選擇第11頁吡貝地爾（泰舒達(dá)）選擇性D2、D3受體激動(dòng)劑(D2>D3>D4)緩釋片，每片劑量50mg,作用可維持20小時(shí)開始服用50mg,每日一次，每七天加服一片普通有效劑量：150mg--200mg/日，最大劑量<250mg與L-dopa適用時(shí)，50mg/日＝L-dopa250mg,吡貝地爾每日維持量：50mg--150mg/日多巴胺受體激動(dòng)劑早期帕金森病的選擇第12頁吡貝地爾（泰舒達(dá)）能提升注意力和警覺性對緩解震顫優(yōu)于僵直和少動(dòng)能夠改進(jìn)PD精神癥狀妊娠婦女－慎用，心衰、心梗者－禁用常見副作用：惡心、嘔吐、食欲減退和腹脹，嗜睡、體位性低血壓多巴胺受體激動(dòng)劑早期帕金森病的選擇第13頁多巴胺受體激動(dòng)劑優(yōu)點(diǎn)起效較快，在紋狀體內(nèi)作用時(shí)間較L-dopa長在體內(nèi)不需要轉(zhuǎn)化而直接發(fā)揮作用在腸道吸收不與蛋白質(zhì)或氨基酸發(fā)生競爭作用可直接經(jīng)過血腦屏障選擇性作用于多巴胺受體不依賴于觸突末端儲(chǔ)存DA釋放而緩解血漿濃度波動(dòng)大劑量、少次給藥方式比小劑量、屢次給藥方式效果好多巴胺受體激動(dòng)劑早期帕金森病的選擇第14頁早期單用能夠延緩或推遲L-dopa應(yīng)用，延長PD治療總使用期與L-dopa適用時(shí)，能夠降低L-dopa用量，預(yù)防和緩解長久服用L-dopa所引發(fā)運(yùn)動(dòng)障礙含有神經(jīng)元保護(hù)作用

1、抑制興奮性氨基酸和自由基過分釋放

2、降低可引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)L-dopa需求量

3、刺激DA受體，DA合成和代謝

4、抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)

多巴胺受體激動(dòng)劑優(yōu)點(diǎn)多巴胺受體激動(dòng)劑早期帕金森病的選擇第15頁多巴胺受體激動(dòng)劑缺點(diǎn)單獨(dú)應(yīng)用時(shí)，療效不如L-dopa顯著對藥品反應(yīng)存在個(gè)體差異一些藥品副作用較多－精神癥狀（幻覺和妄想）、體位性低血壓等較常見有加重認(rèn)知障礙可能性多數(shù)藥品未進(jìn)“公療”，價(jià)格昂貴注：大約有20－30患者療效能夠維持兩年以上多巴胺受體激動(dòng)劑早期帕金森病的選擇第16頁帕金森病治療當(dāng)前還未發(fā)覺能治愈PD有效方法，所以延緩疾病進(jìn)展是當(dāng)今治療主要目標(biāo)治療標(biāo)準(zhǔn)是疾病不一樣時(shí)期采取治療標(biāo)準(zhǔn)各異1、PD臨床前期（普通可連續(xù)10-）（又稱功效代償期）－非藥品療法2、PD臨床期（又稱功效失代償期）－藥品治療

多巴胺受體激動(dòng)劑早期帕金森病的選擇第17頁任何藥品干預(yù)治療目標(biāo)：1.補(bǔ)充或促進(jìn)腦內(nèi)DA合成和釋放（L-dopa和DA受體激動(dòng)劑），減慢或緩解腦內(nèi)DA降解（酶抑制劑）2、PD藥品治療－早期或晚期開始？取決于發(fā)病年紀(jì)、腦認(rèn)知狀態(tài)和生活質(zhì)量，當(dāng)前多數(shù)人主張?jiān)缙趹?yīng)用藥品質(zhì)量－腦保護(hù)劑3、腦保護(hù)劑－VitC、VitE、司來吉林、DA受體激動(dòng)劑、神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)營養(yǎng)因子(GDNF)、N-甲基-D-門冬氨酸(NMDA受體激動(dòng)劑和興奮氨基酸受體抑制劑（拉莫三嗪）多巴胺受體激動(dòng)劑早期帕金森病的選擇第18頁國際標(biāo)準(zhǔn)帕金森病治療方案多巴胺受體激動(dòng)劑早期帕金森病的選擇第19頁治療效果多巴胺受體激動(dòng)劑早期帕金森病的選擇第20頁帕金森氏病手術(shù)治療多巴胺受體激動(dòng)劑早期帕金森病的選擇第21頁帕金森手術(shù)療法發(fā)展史18（英）JamesB.Parkison首先描述震顫麻痹。并發(fā)覺該癥狀在對側(cè)腦出血后消失。早期手術(shù)以錐體束為靶區(qū)：切除皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)、運(yùn)動(dòng)前區(qū)、內(nèi)囊后肢、大腦腳、脊髓前角—震顫消失，偏癱出現(xiàn)。1941年創(chuàng)建了PD錐體外系手術(shù)，技術(shù)粗糙，死亡率達(dá)15%1960年蒼白球腹后部切開術(shù)，對震顫、僵直和行動(dòng)遲緩全方面治療作用。90年代帕金森手術(shù)療法復(fù)興多巴胺受體激動(dòng)劑早期帕金森病的選擇第22頁左旋多巴衰竭綜合征（L—DopaFailuresyndrome.LDFS)異動(dòng)癥動(dòng)作不能“關(guān)”狀態(tài)進(jìn)展性延長多巴胺受體激動(dòng)劑早期帕金森病的選擇第23頁移植手術(shù)自體腎上腺髓質(zhì)移植胎腦移植多巴胺受體激動(dòng)劑早期帕金森病的選擇第24頁手術(shù)療法

1992年蒼白球腹后部切開術(shù)（PVP），消除改進(jìn)震顫、僵直和LDFS，且能改進(jìn)運(yùn)動(dòng)降低癥。多巴胺受體激動(dòng)劑早期帕金森病的選擇第25頁手術(shù)治療適應(yīng)癥手術(shù)類型震顫僵直行動(dòng)遲緩異動(dòng)癥步態(tài)僵住 蒼白球切開術(shù)+/+++/++++++++丘腦切開術(shù)+++/++-+/++--丘腦深部電刺激+++-+--胎腦移植？？？？？？ 多巴胺受體激動(dòng)劑早期帕金森病的選擇第26頁影響PVP手術(shù)效果原因適應(yīng)癥掌握病情嚴(yán)重程度準(zhǔn)確毀損靶點(diǎn)技術(shù)和能力術(shù)后藥品治療（手術(shù)和藥品協(xié)同治療是治療PD基本標(biāo)準(zhǔn)）多巴胺受體激動(dòng)劑早期帕金森病的選擇第27頁手術(shù)并發(fā)癥和禁忌癥視野缺損，輕度偏癱，顱內(nèi)出血、感染，手術(shù)無效，構(gòu)音、認(rèn)知障礙（丘腦切開術(shù)）。帕金森疊加綜合征，高血壓，心臟病，相對禁忌癥