慣用護(hù)理診療

2015-01-13

護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第1頁(yè)2

護(hù)理程序護(hù)理程序概念：是一個(gè)有計(jì)劃、系統(tǒng)而科學(xué)護(hù)理工作方法，目標(biāo)是確認(rèn)和處理服務(wù)對(duì)象對(duì)現(xiàn)存或健康問(wèn)題反應(yīng)。護(hù)理程序特征：目標(biāo)性、個(gè)體性、系統(tǒng)性、科學(xué)性、動(dòng)態(tài)性、互動(dòng)性、普遍性。護(hù)理程序步驟：1、評(píng)定：搜集資料、發(fā)覺(jué)事實(shí)，整理分析資料，以發(fā)覺(jué)和確認(rèn)服務(wù)對(duì)象健康問(wèn)題。2、診療：在評(píng)定基礎(chǔ)上確定護(hù)理診療，以描述服務(wù)對(duì)象健康問(wèn)題（確定問(wèn)題--確定相關(guān)癥狀和體征---確定原因）護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第2頁(yè)3護(hù)理程序3、計(jì)劃：對(duì)怎樣處理護(hù)理問(wèn)題包括健康問(wèn)題作出決議，包含護(hù)理診療次序、確定預(yù)期目標(biāo)、制訂護(hù)理辦法和書(shū)寫(xiě)護(hù)理計(jì)劃）排列次序、分清主次、制訂目標(biāo)、制訂護(hù)理辦法，做出護(hù)理計(jì)劃4、實(shí)施：按照護(hù)理計(jì)劃執(zhí)行護(hù)理辦法活動(dòng)。驗(yàn)證計(jì)劃、實(shí)施計(jì)劃、提出提議、與其它部門(mén)合作、健康教育、書(shū)寫(xiě)動(dòng)態(tài)護(hù)理統(tǒng)計(jì)。5、評(píng)價(jià)：將服務(wù)對(duì)象對(duì)護(hù)理反應(yīng)與預(yù)期目標(biāo)進(jìn)行比較，是否抵達(dá)預(yù)期目標(biāo)，評(píng)定護(hù)理計(jì)劃實(shí)施后效果，必要時(shí)重新評(píng)定，進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)。針對(duì)目標(biāo)設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)價(jià)實(shí)施效果及質(zhì)量、問(wèn)題處理終止辦法、問(wèn)題未處理重新評(píng)定護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第3頁(yè)4護(hù)理評(píng)定是確定護(hù)理診療和提供有效護(hù)理辦法基礎(chǔ)，也是評(píng)定護(hù)理相關(guān)參考。評(píng)定內(nèi)容和方法：評(píng)定內(nèi)容：普通資料、生活情況及自理程度、健康檢驗(yàn)、心理及社會(huì)方面資料評(píng)定方法：交談、觀察、體格檢驗(yàn)、閱讀（檢驗(yàn)結(jié)果、病歷、文件）護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第4頁(yè)5

1990年第9次護(hù)理診療分類(lèi)會(huì)議給護(hù)理診療下定義是：

護(hù)理診療（nursingdiagnosis）是關(guān)于個(gè)人、家庭或小區(qū)對(duì)現(xiàn)存或潛在健康問(wèn)題以及生命過(guò)程反應(yīng)一個(gè)臨床判斷，是護(hù)士為到達(dá)預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理辦法基礎(chǔ)，這些結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)。護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第5頁(yè)6護(hù)理診療步驟一、分析資料二、做出判斷、設(shè)定健康問(wèn)題三、診療性命名四、識(shí)別健康問(wèn)題相關(guān)原因五、形成護(hù)理診療護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第6頁(yè)7護(hù)理診療基本元素四個(gè)基本元素一、名稱：對(duì)護(hù)理對(duì)象健康狀態(tài)或疾病反應(yīng)概括性描述。有現(xiàn)存、潛在、可能、健康。二、定義：對(duì)護(hù)理診療名稱一個(gè)清楚、正確描述。三、依據(jù)：做出護(hù)理診療臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，通常是相關(guān)癥狀體征及相關(guān)病史。有主要依據(jù)、次要依據(jù)四、相關(guān)原因：生理、心理、治療、年紀(jì)等。護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第7頁(yè)8

陳說(shuō)方式3種方式三部分陳說(shuō)：即PES公式：P（problem）問(wèn)題即護(hù)理診療名稱E（etiology）病因即相關(guān)原因S（symptomsorsigns）癥狀和體征包含試驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果二部分陳說(shuō)：即PE公式。如皮膚完整性受損：與長(zhǎng)久臥床相關(guān)。PS用于現(xiàn)存和高危護(hù)理診療一部分陳說(shuō)：只有P，用于健康護(hù)理診療護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第8頁(yè)9護(hù)理診療排序

排列次序就是將列出護(hù)理診療/問(wèn)題按其主要性和緊迫性排出主次，普通將威脅最大問(wèn)題放在首位，其它依次排列。首優(yōu)問(wèn)題中優(yōu)問(wèn)題次優(yōu)問(wèn)題值得注意是，有危險(xiǎn)但還未出現(xiàn)問(wèn)題不一定都是不應(yīng)首先考慮問(wèn)題。護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第9頁(yè)10醫(yī)療診療與護(hù)理診療區(qū)分護(hù)理診療1、描述某個(gè)體對(duì)疾病過(guò)程反應(yīng)；2、針對(duì)個(gè)體而言；3、隨病人反應(yīng)改變而改變；4、指導(dǎo)獨(dú)立護(hù)理行為；5、由兩部分組成；6、當(dāng)前尚無(wú)公認(rèn)分類(lèi)系統(tǒng)。

醫(yī)療診療1、描述某一詳細(xì)疾病過(guò)程；2、針對(duì)病理改變而言；3、在整個(gè)患病期間基本不變；4、指導(dǎo)治療行為；5、有幾個(gè)字組成；6、有發(fā)展完善被醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)公認(rèn)分類(lèi)系統(tǒng)。護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第10頁(yè)11臨床上提出護(hù)理診療輕易存在問(wèn)題用醫(yī)療診療代替護(hù)理診療將合作性問(wèn)題視為護(hù)理診療以患者癥狀、體征作為護(hù)理診療工作太忙，評(píng)定不及時(shí)，已出現(xiàn)問(wèn)題來(lái)不及提出護(hù)理診療住院時(shí)間長(zhǎng)輕癥患者沒(méi)有護(hù)理診療護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第11頁(yè)12怎樣正確提出護(hù)理診療熟悉護(hù)理程序工作方法，切實(shí)做好評(píng)定工作；合理安排工作時(shí)間，勤巡視病房，了解病人需求；加強(qiáng)與病人溝通，加強(qiáng)與醫(yī)生溝通；加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)；護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第12頁(yè)13書(shū)寫(xiě)護(hù)理診療注意事項(xiàng)1、護(hù)理診療所列名稱應(yīng)明確、簡(jiǎn)單易懂。2、護(hù)理診療應(yīng)是護(hù)理辦法能夠處理問(wèn)題。3、一個(gè)護(hù)理診療針對(duì)一個(gè)健康問(wèn)題，而且應(yīng)該規(guī)范化。4、護(hù)理診療應(yīng)指出護(hù)理方向，有利于制訂護(hù)理辦法，故需要列出原因，潛在護(hù)理問(wèn)題應(yīng)列出危險(xiǎn)原因。5、列出護(hù)理問(wèn)題應(yīng)落實(shí)整體觀點(diǎn)，作全方面診療，一個(gè)病人可有多個(gè)護(hù)理診療，并隨病情發(fā)展而改變。6、防止使用引發(fā)法律糾紛語(yǔ)句，比如一個(gè)長(zhǎng)久臥床病人：皮膚完整性受損與護(hù)士未及時(shí)給病人翻身相關(guān)；有受傷危險(xiǎn)與護(hù)士未加床攔相關(guān)；7、防止價(jià)值判斷護(hù)理診療是為了幫助病人而非批評(píng)病人，不應(yīng)作出帶有價(jià)值判斷護(hù)理診療，如衛(wèi)生不良與懶惰相關(guān)；知識(shí)缺乏與智商相關(guān)；護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第13頁(yè)14護(hù)理計(jì)劃目標(biāo)及意義1、指導(dǎo)護(hù)理活動(dòng)2、實(shí)現(xiàn)個(gè)體戶護(hù)理3、有利于護(hù)士之間溝通4、提供護(hù)理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)5、促進(jìn)護(hù)患關(guān)系6、提升護(hù)士業(yè)務(wù)能力護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第14頁(yè)15護(hù)理實(shí)施一、實(shí)施過(guò)程：做什么、誰(shuí)去做、怎么做、何時(shí)做做什么：護(hù)理辦法誰(shuí)去做：護(hù)士本人、其它醫(yī)務(wù)人員、病人及家眷怎么做：操作、講解及溝通何時(shí)做：依據(jù)病人詳細(xì)情況、健康情況，選擇執(zhí)行護(hù)理辦法詳細(xì)時(shí)間護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第15頁(yè)16護(hù)理實(shí)施二、實(shí)施護(hù)理計(jì)劃方法1、操作2、管理3、咨詢4、教育5、指導(dǎo)6、溝通7、統(tǒng)計(jì)8、匯報(bào)護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第16頁(yè)17護(hù)理實(shí)施三、動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)內(nèi)容：實(shí)施護(hù)理辦法后服務(wù)對(duì)象、病人家眷及護(hù)士觀察到效果，服務(wù)對(duì)象出現(xiàn)新健康問(wèn)題與病情改變，所采取暫時(shí)治療、護(hù)理辦法，服務(wù)對(duì)象身心需要及滿足情況，各種癥狀、體征、器官功效評(píng)價(jià)，服務(wù)對(duì)象心理狀態(tài)等護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第17頁(yè)18護(hù)理計(jì)劃分類(lèi)1、入院護(hù)理計(jì)劃2、住院護(hù)理計(jì)劃3、出院護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第18頁(yè)19護(hù)理評(píng)價(jià)

目標(biāo)及意義1、了解服務(wù)對(duì)象對(duì)健康問(wèn)題反應(yīng)2、驗(yàn)證護(hù)理效果3、調(diào)控護(hù)理質(zhì)量護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第19頁(yè)20護(hù)理評(píng)價(jià)

評(píng)價(jià)過(guò)程預(yù)期目標(biāo)落實(shí)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)比如攝入量不少于2500ml搜集資料：主觀及客觀資料評(píng)價(jià)預(yù)期目標(biāo)是否實(shí)現(xiàn)重審護(hù)理計(jì)劃護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第20頁(yè)21護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第21頁(yè)22NANDA確定護(hù)理診療

NANDA（北美護(hù)理診療協(xié)會(huì)）經(jīng)過(guò)以人類(lèi)反應(yīng)型態(tài)(HumanResPonsePatterns)交換：有皮膚完整性受損危險(xiǎn)等共45個(gè)溝通：語(yǔ)言溝通障礙1個(gè)關(guān)系：家庭作用改變等共14個(gè)賦予價(jià)值：共2個(gè)選擇：不合作等共16個(gè)活動(dòng)：軀體移動(dòng)障礙、活動(dòng)無(wú)耐力等共24個(gè)感知：自我形象紊亂等共9個(gè)認(rèn)知：知識(shí)缺乏等共6個(gè)感覺(jué)：疼痛、焦慮等共11個(gè)護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第22頁(yè)23臨床慣用到十八個(gè)護(hù)理診療知識(shí)缺乏疼痛焦慮活動(dòng)無(wú)耐力有感染危險(xiǎn)恐懼生活自理缺點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)體溫過(guò)高清理呼吸道無(wú)效睡眠形態(tài)混亂氣體交換受損皮膚完整性受損便秘軀體移動(dòng)障礙有受傷危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥有皮膚完整性受損危險(xiǎn)護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第23頁(yè)24一.知識(shí)缺乏（特定）

定義:個(gè)體缺乏與某種特定內(nèi)容相關(guān)認(rèn)知方面知識(shí)診療依據(jù)：

(1)主訴缺乏相關(guān)知識(shí)和技能，并尋求信息；(2)表現(xiàn)出對(duì)當(dāng)前健康狀態(tài)有不正確認(rèn)識(shí)和感受；(3)沒(méi)有正確地執(zhí)行醫(yī)生醫(yī)囑、醫(yī)護(hù)人員要求和指導(dǎo)；(4)不能正確地對(duì)待各項(xiàng)檢驗(yàn)、化驗(yàn)結(jié)果；(5)表現(xiàn)出因缺乏知識(shí)而引發(fā)心理反應(yīng)，如焦慮、不安、抑郁、冷漠、憤恨、激動(dòng)、躁狂等。相關(guān)原因：(1)對(duì)醫(yī)療護(hù)理方面新理論、新知識(shí)、新技能、新方法缺乏接觸、缺乏信息；(2)知識(shí)水平限制或智能低下，無(wú)法了解和接收知識(shí)；(3)學(xué)習(xí)主動(dòng)性差，對(duì)獲取信息缺乏興趣；(4)不熟悉獲取信息路徑，無(wú)法取得信息；(5)文化和語(yǔ)言障礙，影響信息獲取護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第24頁(yè)25二.疼痛（pain)

定義：個(gè)體處于嚴(yán)重痛苦不安和不舒適狀態(tài)診療依據(jù)：(1)主訴疼痛不適；(2)血壓和脈搏改變，呼吸增快或減慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、煩躁不安、痛苦面容，求援言行；(4)防衛(wèi)性和保護(hù)性行為；(5)注意力集中于自我，注意范圍變窄（遠(yuǎn)離社交接觸，對(duì)時(shí)間感知改變，思維過(guò)程改變）；肌張力改變[1、2為必要依據(jù)]

相關(guān)原因：(1)生物、化學(xué)、物理?yè)p傷原因；(2)心理原因.護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第25頁(yè)26

三.焦慮(anxiety)

定義：個(gè)體因某種非特異和不明確原因而引發(fā)一個(gè)含糊憂慮不適感。診療依據(jù)：(1)擔(dān)心、憂郁、無(wú)助感、自卑、退縮、缺乏自信、神經(jīng)質(zhì)、恐懼、易怒、心神不寧、過(guò)分興奮、輕易激動(dòng)、缺乏主動(dòng)性；(2)失眠、坐立不安、手抖、面部擔(dān)心、聲音發(fā)顫、心率加緊、血壓升高、出汗、瞳孔散大；(3)注意力不集中，對(duì)外界事物不關(guān)心，思維紊亂、健忘、集中注意自己、警覺(jué)性增強(qiáng)。相關(guān)原因：(1)相關(guān)生命各種原因（食物、空氣、睡眠、休息、性、排泄等）沖突；(2)自我概念威脅（社會(huì)地位、事業(yè)、財(cái)物、道德倫理等）；(3)健康威脅；(4)死亡威脅；(5)親朋摯友離別、失去威脅；環(huán)境、人際關(guān)系威脅；(7)安全威脅；需要未得到滿足。護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第26頁(yè)27四、活動(dòng)無(wú)耐力

定義：個(gè)體在進(jìn)行必需或希望日常活動(dòng)時(shí)，處于生理上或心理上耐受能力降低狀態(tài)。診療依據(jù)：(1)主訴疲乏或軟弱無(wú)力；(2)活動(dòng)后有異常反應(yīng)，如心率或血壓改變、呼吸困難、發(fā)紺、面色蒼白、出汗、心電圖示心肌缺血或心律失常。相關(guān)原因：(1)供氧障礙性疾病，如心、肺疾病、貧血；(2)慢性消耗性疾病；(3)長(zhǎng)久臥床；(4)工作、生活負(fù)荷過(guò)重；(5)藥品影響。護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第27頁(yè)28五、有感染危險(xiǎn)

定義：個(gè)體處于易受病原體侵犯危險(xiǎn)狀態(tài)診療依據(jù)有下述危險(xiǎn)原因存在：(1)第一道防線不完善，如皮膚損害、組織損傷、體液失衡、纖毛運(yùn)動(dòng)減弱、腸蠕動(dòng)異常；(2)第二道防線不完善，如炎癥反應(yīng)受抑制、白細(xì)胞降低、紅細(xì)胞降低；(3)免疫抑制、免疫缺點(diǎn)、取得性免疫缺點(diǎn)；(4)營(yíng)養(yǎng)不良；(5)慢性疾病；創(chuàng)傷性檢驗(yàn)或治療；(7)藥品原因；預(yù)防知識(shí)缺乏。相關(guān)原因：同診療中危險(xiǎn)原因。護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第28頁(yè)29六、恐懼（fear)

定義：一個(gè)被證實(shí)與有明確起源危險(xiǎn)刺激恐懼感。診療依據(jù)：(1)明確恐懼對(duì)象；(2)懼怕、憂慮和不安感覺(jué)；(3)逃避或失去控制行為能力；(4)攻擊行為、退縮行為、強(qiáng)迫行為；(5)心跳加緊、血壓升高、呼吸急促、皮膚潮紅或蒼白、出汗、瞳孔散大、大小便次數(shù)增多或失禁、暈厥等。相關(guān)原因：(1)軀體部分殘缺或失去功效；(2)疾病晚期或?yàn)l臨死亡；(3)環(huán)境原因；(4)心理原因。護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第29頁(yè)30七、生活自理缺點(diǎn)

（一）沐浴或衛(wèi)生自理缺點(diǎn)（二）穿著或修飾自理缺點(diǎn)（三）入廁自理缺點(diǎn)（四）生活自理缺點(diǎn)護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第30頁(yè)31（一）沐浴或衛(wèi)生自理缺點(diǎn)定義：個(gè)體處于自己進(jìn)行或完成沐浴或衛(wèi)生活動(dòng)能力受損狀態(tài)。診療依據(jù)：(1)不能清洗身體或身體一些部分；(2)不能得到水；(3)不能調(diào)整溫度和水流量。相關(guān)原因：(1)活動(dòng)無(wú)耐力，體力和耐受性下降；(2)神經(jīng)肌肉受損；(3)肌肉骨骼受損；(4)疼痛不適；(5)感知或認(rèn)知受損；嚴(yán)重焦慮、抑郁。

護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第31頁(yè)32（二）穿著或修飾自理缺點(diǎn)定義：個(gè)體處于自己進(jìn)行或完成穿衣或修飾活動(dòng)能力受損狀態(tài)。診療依據(jù)：(1)穿上或脫去必要衣服能力受損；(2)取得衣服或更換衣服附件能力受損；(3)系緊衣服能力受損；(4)不能將自己儀表保持在滿意程度。相關(guān)原因：同上護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第32頁(yè)33（三）入廁自理缺點(diǎn)定義：個(gè)體處于進(jìn)入廁所或完成入廁活動(dòng)能力受損狀態(tài)。診療依據(jù)：(1)不能走向廁所或便桶；(2)不能坐上便桶或從便桶上站起；(3)入廁時(shí)不能松解衣服；(4)不能進(jìn)行必要入廁衛(wèi)生，不能沖洗廁所或便桶。相關(guān)原因：(1)同上；(2)移動(dòng)能力受損；(3)可活動(dòng)狀態(tài)受損。

護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第33頁(yè)34（四）進(jìn)食自理缺點(diǎn)定義：個(gè)體處于自己進(jìn)行或完成進(jìn)食活動(dòng)能力受損狀態(tài)。診療依據(jù)：不能自己將食物從容器中送入口中。相關(guān)原因：同上。護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第34頁(yè)35八、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量

定義：個(gè)體處于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入量超出機(jī)體代謝需要量狀態(tài)。診療依據(jù)：(1)體重超出正常10%，甚者體重超出正常20%；(2)三頭肌皮膚折疊厚度，男性超出15mm、女性超出25mm；(3)***生活方式；(4)不良飲食習(xí)慣，如喜愛(ài)吃零食、在進(jìn)行其它活動(dòng)時(shí)進(jìn)食、集中在晚上進(jìn)食等；(5)受外界原因影響而出現(xiàn)進(jìn)食反應(yīng)，如社交場(chǎng)所；非饑餓內(nèi)在原因反應(yīng)是進(jìn)食，如焦慮、孤獨(dú)時(shí)。[1、2為必要依據(jù)]相關(guān)原因：(1)缺乏基本營(yíng)養(yǎng)知識(shí)；(2)不良飲食習(xí)慣；(3)飽餐習(xí)慣；(4)將進(jìn)食作為應(yīng)對(duì)機(jī)制；(5)活動(dòng)量少；代謝紊亂；(7)藥品副作用是食欲亢進(jìn)。護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第35頁(yè)36

八、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

定義：個(gè)體處于攝入營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足以滿足機(jī)體需要量狀態(tài)。診療依據(jù)：(1)體重較正常下降20%或更多；(2)每日攝入營(yíng)養(yǎng)量低于每日需要量；(3)個(gè)體有引發(fā)攝入不足原因存在，如吞咽和咀嚼能力下降、厭食、味覺(jué)障礙、口腔炎癥、潰瘍、腹痛、腹脹、腹瀉；(4)個(gè)體有營(yíng)養(yǎng)缺乏表現(xiàn)，如眼結(jié)合膜和粘摸蒼白，肌張力減弱，頭發(fā)脫落，血管脆性增加等。[1、2為必要依據(jù)]相關(guān)原因：(1)攝入食物困難；(2)消化食物困難；(3)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙；(4)代謝需要量增多；(5)不能取得充分食物；厭食或食欲減退；(7)缺乏飲食知識(shí)；節(jié)食減肥過(guò)分；(9)嘔吐、腹瀉；(10)異食癖。護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第36頁(yè)37九、體溫過(guò)高（hyperthermia)

定義：個(gè)體體溫高于正常體溫范圍狀態(tài)。診療依據(jù)：(1)體溫高于正常范圍；(2)皮膚溫?zé)?、發(fā)紅；(3)心率增快、呼吸增快；(4)痙攣或驚厥。[1為必要依據(jù)]相關(guān)原因：(1)暴露在熱環(huán)境中；(2)猛烈活動(dòng)；(3)藥品或麻醉；(4)衣著不妥；(5)代謝率增高；疾病或外傷；(7)脫水；出汗能力減低或喪失。護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第37頁(yè)38

十、清理呼吸道無(wú)效定義：個(gè)體處于不能清理呼吸道中分泌物和阻塞物以維持呼吸道通暢狀態(tài)。診療依據(jù)：(1)咳嗽無(wú)效或不咳嗽；(2)無(wú)力排出呼吸道分泌物；(3)肺部有啰音或痰鳴音；(4)呼吸頻率、深度異常；(5)發(fā)紺。[1、2為必要依據(jù)]相關(guān)原因：(1)呼吸道感染，分泌物多而粘稠；(2)支氣管阻塞，如平滑肌痙攣、誤吸異物、腫瘤；(3)疼痛懼怕咳嗽；(4)體質(zhì)虛弱、疲乏而無(wú)力咳嗽；(5)神經(jīng)系統(tǒng)疾病致咳嗽反射減弱；藥品（鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑）影響抑制咳嗽反射；(7)感知或認(rèn)知障礙。護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第38頁(yè)39

十一、睡眠型態(tài)紊亂定義：個(gè)體因睡眠時(shí)間和/或睡眠質(zhì)量發(fā)生改變，而引發(fā)了不適或干擾了期望生活方式。診療依據(jù)：(1)難以入眠和/或難以維持睡眠狀態(tài)（早睡、睡眠中止）；(2)主訴感到?jīng)]有休息好；(3)有行為表現(xiàn)，如易怒、不安、倦怠、無(wú)精打采、經(jīng)常打呵欠、定向力差；(4)有體癥出現(xiàn)，如眼有黑圈、眼瞼下垂、面無(wú)表情等。[1、2為必要依據(jù)]相關(guān)原因：(1)疾病原因，如心肺疾病致供氧不足，神經(jīng)衰弱等；(2)心理應(yīng)激；(3)工作、生活、學(xué)習(xí)負(fù)荷過(guò)重；(4)環(huán)境改變；(5)焦慮、恐懼。護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第39頁(yè)40

十二、氣體交換受損定義：個(gè)體處于在肺泡和肺毛細(xì)血管之間氧和二氧化碳交換降低狀態(tài)。診療依據(jù)：(1)呼吸困難，呈端坐呼吸、三點(diǎn)式呼吸（坐位、兩手放在膝蓋上、上身向前彎曲）、吹氣樣呼吸；(2)低氧血癥，高碳酸血癥，氧飽和度降低；(3)缺氧表現(xiàn)，疲乏無(wú)力、精神不振、嗜睡、煩躁不安、頭痛、失眠、心悸、尿少、蛋白尿、血尿素氮增高、血肌酐增高、發(fā)紺、意識(shí)障礙等。[1、2為必要依據(jù)]相關(guān)原因：(1)肺部感染引發(fā)呼吸道分泌物多而粘稠，影響通氣；(2)呼吸道機(jī)械性梗阻；(3)肺部病變廣泛使用有效肺組織降低；(4)肺彈性降低；(5)肺表面活性物質(zhì)降低；血紅蛋白變性，攜氧能力降低；(7)供氧不足。護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第40頁(yè)41

十三、有皮膚完整性受損危險(xiǎn)定義：個(gè)體皮膚處于受損害危險(xiǎn)狀態(tài)。診療依據(jù)有下述危險(xiǎn)原因存在：(1)環(huán)境溫度過(guò)高或過(guò)低；(2)機(jī)械原因；(3)化學(xué)原因；(4)放射治療；(5)感覺(jué)障礙；軀體活動(dòng)障礙；(7)環(huán)境潮濕；大小便失禁；(9)營(yíng)養(yǎng)不良，消瘦或肥胖；(10)血液循環(huán)不良；(11)免疫原因；(12)代謝原因；(13)藥品原因；(14)年紀(jì)原因。相關(guān)原因：同診療依據(jù)中危險(xiǎn)原因。護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第41頁(yè)42

十四、便秘定義：個(gè)體處于正常排便習(xí)慣發(fā)生改變狀態(tài)，其特征為排便次數(shù)降低和/或排出干、硬糞便。診療依據(jù)：(1)每七天排便次數(shù)少于3次；(2)排出干硬成型糞便；(3)排便時(shí)費(fèi)勁；(4)腸蠕動(dòng)減弱；(5)直腸有壓迫感、飽滿感；腹部可觸及硬塊；(7)肛診是可觸及糞塊；其它，食欲減退、腹痛、背痛、頭痛、日常生活受干擾、使用緩瀉劑。[1、2為必要依據(jù)]相關(guān)原因：(1)液體攝入量不足；(2)飲食中缺乏粗纖維；(3)活動(dòng)量少；(4)日常生活規(guī)律改變；(5)藥品影響（濫用緩瀉劑或藥品副作用）；害怕排便時(shí)疼痛（痔、肛裂）；(7)妊娠；神經(jīng)性疾病致感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙；(9)代謝障礙；(10)應(yīng)激事件致情緒不穩(wěn)定。護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第42頁(yè)43

十五、軀體移動(dòng)障礙定義：個(gè)體處于獨(dú)立移動(dòng)軀體能力受限狀態(tài)。診療依據(jù)：(1)不能有目標(biāo)地在環(huán)境內(nèi)移動(dòng)，包含床上活動(dòng)、移動(dòng)和行走；(2)移動(dòng)受到強(qiáng)制性約束，如醫(yī)囑限制活動(dòng)，因牽引或石膏固定而不能移動(dòng)；(3)肌肉萎縮或無(wú)力或控制能力下降；(4)活動(dòng)范圍受限；(5)對(duì)試圖移動(dòng)猶豫不決；活動(dòng)協(xié)調(diào)功效障礙。[1、2為必要依據(jù)]相關(guān)原因：(1)肌力下降；(2)疼痛；(3)感知或認(rèn)知受損；(4)神經(jīng)肌肉受損；(5)肌肉骨骼損傷；嚴(yán)重抑郁、焦慮。護(hù)理診斷專(zhuān)題知識(shí)專(zhuān)家講座第43頁(yè)44