病歷回顧01胃輕癱定義及病因02胃輕癱營(yíng)養(yǎng)治療03病例總結(jié)04學(xué)習(xí)內(nèi)容胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第1頁(yè)01-病歷回顧胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第2頁(yè)姓名：宋相英職業(yè)：職員性別：女住址：山東省聊城市莘縣年紀(jì)：81歲病史陳說(shuō)者：患者家眷婚姻：已婚病區(qū)：16A民族：漢族入院日期：-11-19籍貫：聊城市東昌府區(qū)營(yíng)養(yǎng)治療日期：-11-29住院病歷胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第3頁(yè)診治過(guò)程主訴：反應(yīng)遲鈍、言語(yǔ)欠清楚、右側(cè)肢體無(wú)力1天。入院診療：1.反應(yīng)遲鈍待查2.電解質(zhì)紊亂（低鈉血癥）3.腦梗死后遺癥期4.高血壓病5.冠心病胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第4頁(yè)診治過(guò)程病情改變：-11-20病情危重，意識(shí)障礙逐步加重，胸悶、憋喘轉(zhuǎn)出診療：1.MODS

2.低鈉血癥（低滲性腦病）3.多發(fā)性腦梗死4.高血壓病5.冠心病第一次轉(zhuǎn)入ICU11.23曾出現(xiàn)消化道出血，禁飲食胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第5頁(yè)診治過(guò)程病情改變：.11.25意識(shí)障礙較前好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)出ICU.12.06憋喘、胸悶、血氧飽和度連續(xù)下降，意識(shí)障礙較前加重，第二次轉(zhuǎn)入ICU11.29-12.3曾接收我科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療重復(fù)腹脹、惡心、嘔吐，重復(fù)禁飲食、胃腸減壓胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第6頁(yè)診治過(guò)程病情改變：轉(zhuǎn)入ICU后，患者依然惡心、嘔吐，腹脹較前無(wú)緩解，屢次嘗試腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療均不耐受；12.21置入鼻腸管，12.27開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療（瑞能），.1.4出現(xiàn)消化道出血，禁飲食，1.7臨床死亡12.20曾第2次接收我科EN1天，不能耐受，連續(xù)禁飲食、胃腸減壓胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第7頁(yè)診治過(guò)程入院至第2次轉(zhuǎn)入ICU期間，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能量攝入改變11.29-12.3曾接收我科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療備注

：代表接收我科EN治療期間；AGIⅢ級(jí)；選擇小劑量、低濃度、連續(xù)滴入；胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第8頁(yè)診治過(guò)程第2次轉(zhuǎn)入ICU至死亡期間，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能量攝入改變?nèi)鹉馨倨账匚铱艵N備注患者AGIⅢ-Ⅳ級(jí)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)分大于13分，提議暫停EN，加強(qiáng)PN；胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第9頁(yè)問(wèn)題思索當(dāng)患者重復(fù)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、消化道出血，應(yīng)考慮何診療？又怎樣給予合理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療？

①喂養(yǎng)不耐受綜合征；②胃輕癱；胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第10頁(yè)02-胃輕癱定義及病因胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第11頁(yè)是以胃動(dòng)力下降、胃排空延遲、胃節(jié)律紊亂等為主要特點(diǎn)，但不伴有機(jī)械性梗阻一組綜合征。定義確診胃排空延遲是基礎(chǔ)胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第12頁(yè)胃排空生理BCA定義：胃排空是指胃內(nèi)容物順利排入十二指腸過(guò)程，其依賴于胃十二指腸平滑肌協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)。正常情況下，胃排空過(guò)程受自主神經(jīng)（主要是迷走神經(jīng)）、胃腸激素等調(diào)整。胃運(yùn)動(dòng)分為消化期運(yùn)動(dòng)和消化間期運(yùn)動(dòng)。消化期運(yùn)動(dòng)連續(xù)約2h，包含受納、混和、研磨、排空4個(gè)過(guò)程。胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第13頁(yè)胃排空過(guò)程任何步驟出現(xiàn)障礙以及很多累及這兩方面系統(tǒng)或局部性原因等；如支配胃平滑肌自主神經(jīng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)病變（多數(shù)是全身性病變局部表現(xiàn)）；如胃平滑肌本身病變；胃排空生理胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第14頁(yè)病因?qū)W原發(fā)性或特發(fā)性胃輕癱約1/3胃輕癱病因迄今未能說(shuō)明

繼發(fā)性胃輕癱可明確病因成人胃輕癱特發(fā)性：36%糖尿?。?9%手術(shù)后：13%

兒童胃輕癱特發(fā)性：70%藥源性：18%手術(shù)后：12.5%病毒感染后：5.0%糖尿病性：4.0%；胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第15頁(yè)繼發(fā)性胃輕癱病因1.內(nèi)分泌疾病帕金森病、中風(fēng)、脊髓損傷、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤、周圍神經(jīng)病變等。2.神經(jīng)系統(tǒng)疾?、偬悄虿。鹤畛Ｒ?jiàn)，約占1/3，多在患病10年后；②甲狀腺和甲狀旁腺疾病：甲減和甲亢、甲旁減；③其它：Addison病等；3.風(fēng)濕性疾?。河财げ?、皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性肌炎等4.血管病變5.惡性腫瘤和癌旁綜合征6.物理原因：放射治療7.手術(shù)后8.藥品9.病毒感染10.其它疾病胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第16頁(yè)發(fā)病機(jī)制1自主神經(jīng)病變高血糖癥23胃腸激素異常

幽門螺旋桿菌感染654微血管及胃腸平滑肌病變Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ICC）病變發(fā)病機(jī)制胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第17頁(yè)1.自主神經(jīng)病變神經(jīng)細(xì)胞變性，對(duì)動(dòng)力協(xié)調(diào)有主要影響內(nèi)源性抑制性神經(jīng)元數(shù)目降低；迷走神經(jīng)軸突發(fā)生節(jié)段性脫髓鞘病變，使胃基本電節(jié)律傳輸減慢，胃底擔(dān)心性收縮減弱胃排空延遲[1]GolsonML,LoomesKM,OakeyR,etal.DuctalmalformationandpancreatitisinmicecausedbyconditionalJag1deletion[J].Gastroenterology,,136:761-771.胃蠕動(dòng)和分泌功效下降胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第18頁(yè)

2.高血糖癥胃排空延遲抑制消化間期移行性復(fù)合運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生和胃竇部動(dòng)力影響迷走神經(jīng)傳出功效引發(fā)自主神經(jīng)病變胃竇收縮振幅頻率降低，幽門收縮[2]劉云,孫巖,薛綺萍,等.糖尿病胃輕癱診療及發(fā)病機(jī)制[J].世界華人消化雜志,,15:290-293.胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第19頁(yè)胃泌素生長(zhǎng)抑素對(duì)照組糖尿病組單純胃輕癱組DGP組[3]吳波,杜強(qiáng),鄭長(zhǎng)青,等.胃泌素和生長(zhǎng)抑素在糖尿病胃輕癱中作用研究[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),,38:783-785.胃泌素升高、生長(zhǎng)抑素降低是DGP發(fā)生、發(fā)展主要原因。3.胃腸激素異常胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第20頁(yè)幽門螺旋桿菌感染（Hp）ICC數(shù)目降低，ICC間、ICC與平滑肌細(xì)胞以及神經(jīng)末梢之間縫隙連接降低毛細(xì)血管壁結(jié)構(gòu)破壞,造成胃腸道缺血,胃腸細(xì)胞功效受損平滑肌病變，腸道收縮與傳遞功效受到影響、松弛性增加胃腸動(dòng)力下降胃電節(jié)律紊亂4.Cajal間質(zhì)細(xì)胞（ICC）病變5.微血管及胃腸平滑肌病變6.幽門螺旋桿菌感染胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第21頁(yè)流行病學(xué)國(guó)內(nèi)胃輕癱發(fā)病率不詳。國(guó)外報(bào)道顯示男性患病率為9.6/10萬(wàn)，女性為37.8/10萬(wàn)，女性多于男性。隨年紀(jì)增加而增高。25%～55%糖尿病患者發(fā)生胃輕癱，（尤其1型糖尿?。Ｒ妆坏凸兰奥┰\胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第22頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn)①含有胃輕癱癥狀；ACG《胃輕癱臨床管理指南》②排除幽門部器質(zhì)性病變?cè)斐沙隹诠Ｗ?；③確診胃排空延遲；胃輕癱診療需要符合以下3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第23頁(yè)①胃輕癱癥狀嚴(yán)重程度不一，非特異性。存在連續(xù)性噯氣、早飽、飽脹、上腹痛、厭食、惡心、嘔吐等臨床癥狀；嚴(yán)重者可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，但普通患者常無(wú)顯著陽(yáng)性體征。原發(fā)疾病表現(xiàn)胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第24頁(yè)②排除機(jī)械性梗阻內(nèi)窺鏡檢驗(yàn)鋇餐透視胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第25頁(yè)無(wú)線動(dòng)力膠囊（WMC）內(nèi)鏡閃爍攝影：或稱核素掃描，診療金標(biāo)準(zhǔn)，餐后2h胃內(nèi)殘留60%以上或餐后4h胃內(nèi)殘留10%以上，即為胃排空延遲。此檢測(cè)結(jié)果含有高度可重復(fù)性。010203③診療胃排空延遲穩(wěn)定同位素呼吸試驗(yàn)（13C呼氣試驗(yàn)）?在進(jìn)行任何檢測(cè)之前，患者須停用全部影響胃排空藥品，通常須停藥48-72小時(shí)。胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第26頁(yè)03-胃輕癱營(yíng)養(yǎng)治療胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第27頁(yè)治療1.飲食

治療2.藥品治療5.中醫(yī)治療3.胃電起搏4.外科治療6.干細(xì)胞移植以飲食治療為主，其它伎倆為輔心理治療胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第28頁(yè)控制血糖低脂、低纖維飲食少許多餐腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)首要目標(biāo)是維持水、電解質(zhì)平衡飲食治療胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第29頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證患者3-6個(gè)月內(nèi)體重下降最少10%和（或）重復(fù)因難治性癥狀而入院治療。腸外營(yíng)養(yǎng)指南指出，不優(yōu)先考慮采取腸外營(yíng)養(yǎng)治療胃輕癱。喂養(yǎng)路徑幽門后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果優(yōu)于胃內(nèi)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。01030204EN時(shí)機(jī)及標(biāo)準(zhǔn)？ACG《胃輕癱臨床管理指南》胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第30頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)機(jī)可嘗試性少許給予，防止過(guò)早、過(guò)快；方式可采取經(jīng)專用營(yíng)養(yǎng)泵連續(xù)滴入方式，不提議大劑量推注；速度降低/控制速度，可從20ml/h開(kāi)始，逐步遞增至目標(biāo)需要量；指南中未明確指出胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第31頁(yè)[8]廖勇.糖尿病性胃輕癱診治進(jìn)展[J].《中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新》,,3(9):142-144.胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第32頁(yè)胃電起搏治療胃電起搏原理：經(jīng)過(guò)外源性電刺激作用于消化道平滑肌，恢復(fù)胃正常慢波，也可促進(jìn)乙酰膽堿釋放及Ca2+通道開(kāi)放，造成峰電位出現(xiàn)而加強(qiáng)平滑肌收縮。指南認(rèn)為：如遇難治性癥狀，尤其是惡心、嘔吐，能夠考慮采取胃電刺激療法；但該療法僅在DGP患者中能夠改進(jìn)癥狀和加速胃排空，而對(duì)特發(fā)性胃輕癱（IG）和手術(shù)后胃輕癱(PSG)無(wú)效。胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第33頁(yè)外科治療a.手術(shù)方法有幽門成形術(shù)、胃大部切除術(shù)、胃造口等。Watkins等發(fā)覺(jué)胃切除術(shù)能顯著緩解DGP所致難治性嘔吐，且無(wú)反彈。b.胰腺移植術(shù)不但能夠改進(jìn)自主神經(jīng)及視網(wǎng)膜并發(fā)癥出現(xiàn)，消化道癥狀也有對(duì)應(yīng)改進(jìn)。c.指南認(rèn)為，幽門成形術(shù)和胃空腸吻合術(shù)可被用來(lái)治療難治性胃輕癱，（僅用于一些經(jīng)過(guò)慎重選擇患者）。胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第34頁(yè)中醫(yī)中藥治療含有促動(dòng)力作用中藥制劑能改進(jìn)患者消化道癥狀針刺足三里等穴位能增強(qiáng)患者胃肌電活動(dòng)規(guī)律性針灸作為治療選擇之一，可增加胃排空、減輕癥狀，但在指南中證據(jù)等級(jí)和推薦級(jí)別不高。干細(xì)胞移植可能成為糖尿病胃輕癱最有效治療伎倆，但當(dāng)前尚局限于動(dòng)物試驗(yàn)。胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第35頁(yè)04-病例總結(jié)胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第36頁(yè) 營(yíng)養(yǎng)治療適應(yīng)證患者無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食，能量及營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足NRS6分，SGAB級(jí)（-11-29）NRS7分，SGAC級(jí)（-12-20）營(yíng)養(yǎng)診療：急性疾病相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良首選EN，必要時(shí)可聯(lián)合PN胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第37頁(yè)目標(biāo)基礎(chǔ)代謝：1072kcal/d重癥急性應(yīng)激期患者能量供給20～25kcal/kg.d;輕癥非臥床患者能量供給25～35kcal/kg.d，應(yīng)同時(shí)考慮患者應(yīng)激、活動(dòng)、體溫系數(shù)；目標(biāo)能量：1200kcal/d脂肪普通不超出總能量35％蛋白質(zhì)1g/kg·d，分解代謝疊/k加增至1.2～1.5gg·d；碳水化合物約占總能量50-55%，膳食纖維補(bǔ)充身高153cm，體重55kg，BMI23.5kg/m2參考《卒中患者吞咽障礙和營(yíng)養(yǎng)管理中國(guó)教授共識(shí)-版》胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)治療專家講座第38頁(yè)胃輕癱診療惡心、嘔吐、腹脹等臨床癥狀及體征符合，但缺乏特異性；怎樣排除機(jī)械性梗阻？怎樣診療胃排空延遲?患者不能耐受檢驗(yàn)，卻缺乏診療金標(biāo)準(zhǔn)!!？胃輕癱的診療和營(yíng)養(yǎng)