急性冠脈綜合征（ACS)

診治進(jìn)展

急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第1頁ACS概念A(yù)CS在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而斑塊破裂，引發(fā)不完全或完全性堵塞性血栓急性病變，造成冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流量降低一系列病理生理過程臨床綜合征。急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第2頁類型及特點(diǎn)臨床類型：包含：UAP/NSTEMI和STEMI。特點(diǎn)：

發(fā)病急、改變快、死亡率高、可救治。

急性胸痛占多數(shù)。

急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第3頁不穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征非ST段抬高有ST段抬高NQMI QwMI

心肌梗塞NSTEMI急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第4頁ACS分類演變80年代以前透壁/非透壁（心內(nèi)膜下）

80-90年代Q-波/非Q波

90年代以后ST段抬高/非ST段抬高急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第5頁ACS共同病理過程

動(dòng)脈粥樣硬化粥樣斑塊形成粥樣斑塊破裂形成附壁血栓，將發(fā)生不穩(wěn)定心絞痛和ST段不抬高急性心肌梗死。假如形成阻塞性血栓，將發(fā)生ST段抬高急性心肌梗死。

急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第6頁ST段抬高ACSST段不抬高ACSCK-MB或肌鈣蛋白升高肌鈣蛋白升高或正常急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第7頁ACS發(fā)病病理生理機(jī)制覆蓋在斑塊上內(nèi)皮喪失

膠原暴露血小板粘附，聚集結(jié)合纖維蛋白原而變大血栓形成急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第8頁穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊富含平滑肌細(xì)胞厚纖維帽急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第9頁不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊薄，破裂纖維帽及血栓致密巨噬細(xì)胞浸潤急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第10頁ACS發(fā)病機(jī)制ST段抬高：+－

斑塊：不穩(wěn)定斑塊不穩(wěn)定斑塊

血栓類型：紅血栓白（灰）血栓閉塞程度：完全閉塞非完全閉塞治療策略：溶栓（纖溶）抗栓不溶栓

早期PCI

高危病人PCI急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第11頁ACS診療STEMI診療UA/NSTEMI診療急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第12頁ACS診療

30%以上AMI患者未被臨床診療部分患者癥狀不經(jīng)典，未接收合理治療無經(jīng)典癥狀MI患者預(yù)后差婦女和老年人通常癥狀不經(jīng)典急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第13頁STEMI診療標(biāo)準(zhǔn)必須最少具備以下三條標(biāo)準(zhǔn)中兩條：1、缺血性胸痛臨床病史2、心電圖動(dòng)態(tài)演變3、心肌壞死血清心肌標(biāo)識(shí)物濃度動(dòng)態(tài)演變*

大多數(shù)STEMI患者能夠依據(jù)胸痛癥狀及經(jīng)典心電圖改變作出診療，不需要等候心肌壞死標(biāo)志物結(jié)果，以免延誤診治。急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第14頁STEMI診療標(biāo)準(zhǔn)-心電圖胸部不適或提醒STEMI其它癥狀，抵達(dá)急診室后10分鐘內(nèi)行12導(dǎo)ECG檢驗(yàn)最初ECG不能診療，仍有癥狀，每隔5～10分鐘連續(xù)進(jìn)行ECG檢驗(yàn)或連續(xù)12導(dǎo)ST段監(jiān)測(cè)，以檢出可能發(fā)生ST段抬高下壁STEMI病人中，采取右側(cè)ECG導(dǎo)聯(lián)來篩查提醒右室心肌梗死ST段抬高急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第15頁STEMI診療標(biāo)準(zhǔn)-試驗(yàn)室檢驗(yàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)應(yīng)該作為STEMI病人處理一部分而進(jìn)行，但不能延誤再灌注治療實(shí)施。肌鈣蛋白是最正確生物學(xué)標(biāo)志物。對(duì)于12導(dǎo)ECG有ST段抬高而且有STEMI癥狀病人，應(yīng)該盡快開始再灌注治療，而不要等候生物學(xué)標(biāo)志物檢測(cè)結(jié)果。急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第16頁STEMI明確判別診療ST段抬高時(shí)：早期復(fù)極綜合征？急性重癥心肌炎？缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？心肌壞死標(biāo)識(shí)物增高時(shí)：急性重癥心肌炎？還要注意判別：主動(dòng)脈夾層、急性肺動(dòng)脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等。急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第17頁UA診療相對(duì)穩(wěn)定心絞痛，近2月逐步加重近2個(gè)月新出現(xiàn)心絞痛，日常輕度活動(dòng)即引發(fā)心絞痛近2個(gè)月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)心絞痛梗死后心絞痛（AMI24h~1月出現(xiàn)心絞痛）急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第18頁NSTEMI診療經(jīng)典缺血性胸痛＞60min（TIMI-ⅢB）心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無ST段抬高或病理Q波反應(yīng)心肌壞死特異標(biāo)識(shí)物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（>高限兩倍）UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標(biāo)志物前極難判別急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第19頁ACS治療STEMI治療UA/NSTEMI治療急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第20頁普通處理吸氧；連續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動(dòng)控制；患者教育；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分鐘內(nèi)追加1次；嗎啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg靜注，必要時(shí)重復(fù)；保持大便通暢，能夠予腸道潤滑劑，如20%甘露醇80ml或適量，必要時(shí)重復(fù)，但不宜用藩瀉葉；飲食少許多餐，清淡為主；STEMI治療急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第21頁STEMI治療盡快、充分、連續(xù)開通“罪犯”血管

挽救心肌，挽救生命

時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第22頁STEMI治療重點(diǎn)是盡快開始再灌注治療，當(dāng)前主要是用溶栓和PCI方法盡快開通閉塞冠狀動(dòng)脈，盡可能縮小梗死面積，這對(duì)于降低STEMI死亡率至關(guān)主要。當(dāng)前要求進(jìn)門—開始溶栓時(shí)間<30min；進(jìn)門—球囊擴(kuò)張時(shí)間<90minSTEMI治療急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第23頁STEMI再灌注治療標(biāo)準(zhǔn)假如開始PCI治療時(shí)間要比開始藥品纖溶時(shí)間延遲60分鐘以上，那么PCI治療可能并不能降低死亡率。及時(shí)采取適當(dāng)再灌注治療比選擇治療方式更主要

。急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第24頁纖溶治療還是有創(chuàng)性治療？假如在發(fā)病后3小時(shí)內(nèi)就診，而且能及時(shí)行有創(chuàng)性治療，則兩種治療都可急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第25頁首選纖溶治療●

早期就診（出現(xiàn)癥狀≤3小時(shí)）●不能選擇有創(chuàng)性治療導(dǎo)管室被占／沒有導(dǎo)管室難以建立血管通路不能抵達(dá)有經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)管室●不能及時(shí)行有創(chuàng)性治療轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間長醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開始擴(kuò)張時(shí)間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴(kuò)張時(shí)間＞90分鐘急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第26頁無禁忌證，癥狀＜12小時(shí)而且最少2個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或最少2個(gè)鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超出0.1mvSTEMI病人，給予纖溶治療。無禁忌證，癥狀＜12小時(shí)而且新出現(xiàn)或推測(cè)新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯STEMI病人，給予纖溶治療。無禁忌證，癥狀＜12小時(shí)而且ECG結(jié)果符合后壁心肌梗死STEMI病人，給予纖溶治療。無禁忌證，連續(xù)缺血性癥狀在12～24小時(shí)內(nèi)，而且最少2個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)或最少2個(gè)鄰近肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超出0.1mvSTEMI病人，給予纖溶治療。纖溶治療適應(yīng)證急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第27頁絕對(duì)禁忌證:1.既往任何時(shí)間發(fā)生過出血性腦卒中,3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中(3h內(nèi)急性缺血性腦卒中者例外);2.惡性顱內(nèi)腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移瘤);3.可疑主動(dòng)脈夾層;4.活動(dòng)性出血或出血體質(zhì)(月經(jīng)除外);5.3個(gè)月內(nèi)頭面部嚴(yán)重?fù)p傷。

纖溶治療禁忌癥急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第28頁纖溶治療禁忌癥相對(duì)禁忌癥1.入院時(shí)嚴(yán)重且未控制高血壓或慢性控制差高血壓(>180/110mmHg);2.3個(gè)月以前發(fā)生過缺血性腦卒中;3.3周內(nèi)曾行外科大手術(shù),創(chuàng)傷性或較長時(shí)間心肺復(fù)蘇(>10min);4.活動(dòng)性消化性潰瘍或2～4周內(nèi)發(fā)生過內(nèi)臟出血;5.近期(<2周)在不能壓迫部位大血管穿刺;6.妊娠;7.正在使用抗凝劑治療;急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第29頁首選有創(chuàng)性治療

●有經(jīng)驗(yàn)豐富導(dǎo)管室及手術(shù)隊(duì)伍醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開始擴(kuò)張時(shí)間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴(kuò)張時(shí)間＜90分鐘●STEMI所致高危原因心原性休克Killp分類≥3?！窭w溶禁忌證，包含出血和顱內(nèi)出血危險(xiǎn)增加●就診晚,出現(xiàn)癥狀時(shí)間超出3小時(shí)●STEMI診療可疑急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第30頁越早打開IRA效果越好N=104n=109n=76n=140n=93急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第31頁1.波立維片300-600mgpost!2.阿司匹林片300mg嚼服！3.低分子肝素0.4mlih或普通肝素4000uivst!4.IIb/IIIa(欣維林）10mliv后靜脈wb!(準(zhǔn)備介入治療及高?；颊呤褂茫?.其它：β受體阻滯劑、ACEI、他汀類降脂藥品等已證實(shí)能夠降低STEMI死亡率。STEMI藥品治療急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第32頁

介入治療前準(zhǔn)備術(shù)前談話，風(fēng)險(xiǎn)通知。碘過敏皮試。聯(lián)絡(luò)介入醫(yī)生及導(dǎo)管室。急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第33頁

溶栓PK急診介入溶栓時(shí)間窗≤3hPCI≥3h＜12h急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第34頁再通率為60~80%且殘留狹窄再通者中達(dá)TIMI血流3級(jí)者約為50~60%再通者中，TIMI血流2級(jí)者再梗塞率高臨床缺乏可靠再灌注指標(biāo)不是全部AMI患者都適合于溶栓（約25%）1~2%出血并發(fā)癥心肌缺血發(fā)生率高心源性休克效果差

溶栓效果差急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第35頁成功率高，90~95%降低腦卒中發(fā)生率降低重復(fù)心肌缺血減低再次住院和死亡縮短住院時(shí)間增加EF直接PCI優(yōu)點(diǎn)急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第36頁STEMI再灌注治療ST抬高急性MI有導(dǎo)管室、有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生，1小時(shí)內(nèi)可手術(shù)是否大面積MI小面積無禁忌溶栓禁忌直接PCI直接PCI或溶栓溶栓治療轉(zhuǎn)院行PCI急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第37頁溶栓無再通病情不穩(wěn)定早期藥品治療造影大面積心梗小面積心梗TIMI血流晚期TIMI1級(jí)TIMI2級(jí)TIMI3級(jí)補(bǔ)救性PCI考慮支架，Ⅱb/Ⅲa，IABP不能PCI者考慮CABG同左血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者擇期PCI急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第38頁ST段抬高AMI綠色通道

生命通道

救命通道幸福通道

不是通向天堂通道急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第39頁NSTEMI/UA治療NSTEMI/UA時(shí)應(yīng)該用抗栓(抗血小板)治療和抗凝治療。前者預(yù)防血小板深入聚集，后者預(yù)防聚集血小板激活凝血瀑布進(jìn)而形成紅色血栓。急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第40頁

抗凝治療：推薦抗凝治療（普通肝素、低分子肝素、fondaparinux、比伐盧定

）用于全部患者（I-A）*NSTEMI/UA抗栓是一項(xiàng)主要辦法，但禁忌溶栓治療！

NSTEMI/UA藥品治療急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第41頁NSTEMI/UA藥品治療抗血小板治療：

--對(duì)于NSTE-ACS全部患者，只要沒有禁忌癥，均推薦使用阿司匹林，起始負(fù)荷劑量為160-325mg，維持劑量為75-100mg(I-A)。--對(duì)于全部患者，推薦馬上首給氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量，然后天天75mg維持量(I-A)。只要沒有出血嚴(yán)重危險(xiǎn)，氯吡格雷應(yīng)該維持使用12個(gè)月(I-A)。--對(duì)阿司匹林禁忌全部患者都應(yīng)使用氯吡格雷替換(I-B)。--對(duì)考慮行侵入干預(yù)或PCI患者，氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量能夠快速起到抗血小板功效(IIa-B)。

--對(duì)于正在使用氯吡格雷患者需搭橋時(shí)，假如臨床條件允許，則氯吡格雷應(yīng)最少停用5天(IIa-C)。

急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第42頁抗缺血治療：--在沒有禁忌癥情況下，推薦使用倍他受體阻滯劑，尤其是對(duì)有高血壓或心動(dòng)過速患者（I-B）。

--對(duì)偶發(fā)心絞痛急癥處理，靜滴或舌下含服硝酸酯類藥能夠緩解癥狀（I-C）。對(duì)于已經(jīng)接收硝酸酯類藥和倍他受體阻滯劑患者，鈣通道阻滯劑也主要是用于緩解癥狀；鈣通道阻滯劑亦可用于對(duì)倍他受體阻滯劑禁忌患者，和由血管痙攣引發(fā)心絞痛亞組患者（I-B）。

--不應(yīng)使用硝苯地平或其它二氫吡啶類藥，除非與倍他受體阻滯劑聯(lián)合使用(III-B)。

NSTEMI/UA藥品治療急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第43頁NSTEMI/UA藥品治療長久藥品治療：

他汀使用（降脂及強(qiáng)化降脂）。

倍他受體阻滯劑及ACEI使用（尤其適合用于左室功效減低患者）。

醛固酮受體阻滯劑。

急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第44頁NSTEMI／UA患者有以下高危特征之一，應(yīng)早期PCI：(1)強(qiáng)化抗缺血治療后，仍有靜息或低活動(dòng)量復(fù)發(fā)性心肌缺血(2)cTnT或cTnI升高(3)新出現(xiàn)ST段下移(4)復(fù)發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴心衰表現(xiàn)，奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多，或新出現(xiàn)或惡化二尖瓣關(guān)閉不全NSTEMI/UAPCI治療急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第45頁(5)無創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)有高危表現(xiàn)(6)左室收縮功效障礙(LVEF<0.40)(7)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(8)連續(xù)性室性心動(dòng)過速(9)6個(gè)月內(nèi)做過PCI，或既往有CABGNSTEMI/UA治療急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第46頁NSTEMI/UA治療干預(yù)對(duì)策—PCI

中高危病人早期干預(yù)

低危病人保守治療

急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第47頁病例分析患者：男性，70歲，高血壓病史10年，無糖尿病史及吸煙史。主訴：暈厥1次3小時(shí)。查體：神志清，BP85/60mmHg，HR54bpm，律齊。急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第48頁心電圖急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第49頁病例分析1.患者診療？2.處理？急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第50頁病例分析3.患者抵達(dá)導(dǎo)管室后突發(fā)神志不清，小便失禁，最大可能？處理？急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第51頁病例分析4.心電監(jiān)護(hù)提醒室顫，經(jīng)電除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律伴III度房事傳導(dǎo)阻滯，緊急暫時(shí)起搏器植入，并冠脈造影檢驗(yàn)提醒右冠100%全閉，予球囊擴(kuò)張后支架植入，術(shù)后血流恢復(fù)，TIMI血流3級(jí)。術(shù)后應(yīng)重點(diǎn)觀察內(nèi)容？急性冠脈綜合癥ACS診治進(jìn)展專家講座第52頁病