暈厥

漳州市醫(yī)院急診科定義暈厥是由于一過性的全腦供血不足，導(dǎo)致急性發(fā)作的、短暫性的、自限性的意識喪失。患者因肌張力消失而倒地或不能維持正常姿勢，可于短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)。意識喪失時(shí)間若超過10~20秒，有些患者可發(fā)生抽搐。起病急劇隨后迅速自發(fā)地完全恢復(fù)。準(zhǔn)確的持續(xù)時(shí)間很難確定，通常不超過20秒。

暈厥的病理生理機(jī)制腦代謝率極高，腦組織占人體體重的2%，耗氧量卻達(dá)20%。能源儲備如氧氣、糖、ATP卻十分有限。使得大腦需要持續(xù)的能量和氧氣供給。能量和氧氣供給依賴于供的血液量，正常全腦的血流量為800~1200/min，血流量受下列因素影響：平均動脈壓、平均靜脈壓、顱內(nèi)壓、腦血流阻力（主要為腦血管阻力及血液粘稠度）。腦的灌注壓大概就是平均動脈壓與平均顱內(nèi)壓之差。腦血管的自身調(diào)節(jié)能力?？稍谙鄬^寬的灌注壓力范圍內(nèi)，維持腦血流的穩(wěn)定。平均動脈壓的維持受心率、心排血量和和血管阻力影響，當(dāng)這三者變化時(shí)，且超過機(jī)體的代償能力時(shí)，不能保證正常的腦血流的供應(yīng)則造成患者意識喪失。短暫意識喪失的分類

真正或明顯的短暫意識喪失暈厥神經(jīng)調(diào)節(jié)性直立性低血壓作為原發(fā)病因的心律失常器質(zhì)性心臟病或心肺疾病腦血管疾病非暈厥伴有意識喪失或障礙的類似暈厥疾病，如：癲癇發(fā)作等。不伴有意識喪失或障礙的類似暈厥疾病，如：精神性“暈厥”（軀體癥狀化疾病）、跌倒。典型的暈厥可分為三期一、暈厥前期自主神經(jīng)癥狀明顯，如面色蒼白、惡心、出汗、頭暈、眩暈、耳鳴、上腹部不適、打哈欠、肢端冷，常有黑蒙，以及輕度肌張力減弱致患者軀體搖擺。持續(xù)數(shù)秒鐘。二、暈厥期意識喪失及肌張力消失，患者可倒地，大多數(shù)血壓下降，瞳孔散大及對光反射減弱，角膜反射消失，可有遺尿。此期通常數(shù)秒，若意識喪失時(shí)間過長，則可發(fā)生抽搐。暈厥病因一、神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥（VVS,又稱反射性暈厥）二、直立性低血壓性暈厥三、心臟性（心血管性）暈厥2、VVS特點(diǎn)：1.發(fā)作前往往有明顯的誘因，如疼痛、恐懼、情緒不穩(wěn)、緊張、見血、注射、小手術(shù)、天氣悶熱、擁擠場所、疲勞、久站、饑餓、失眠等。2.發(fā)作幾乎都在站立位或坐位發(fā)生，幾乎不會在臥位中出現(xiàn)。3.有典型的暈厥3期。暈厥過后30分鐘內(nèi)不應(yīng)讓患者坐起或站立，否則或可再發(fā)。二、直立性低血壓性暈厥導(dǎo)致直立性低血壓的常見原因有：1.全身性疾?。撼鲅?、腹瀉、嘔吐、阿狄森病;2.單純自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常：生化改變主要是在臥位時(shí)血中去甲腎上腺素水平降低。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。篠hy-Drager（夏伊-德雷格）綜合征綜合征，腦干病變，Parkinson病，脊髓病，多發(fā)性腦梗塞;4.周圍和自律神經(jīng)病變：糖尿病，淀粉樣變性，骨髓癆，類腫瘤綜合征，酒精和營養(yǎng)性疾病;5.藥物：吩噻嗪和其他抗精神病藥，單胺氧化酶抑制劑，三環(huán)類抗抑郁藥，抗高血壓藥，左旋多巴，血管擴(kuò)張劑，β-阻滯劑，鈣通道阻滯劑

直立性低血壓性暈厥的主要表現(xiàn)是患者從臥位或久蹲位突然轉(zhuǎn)為直立位的短暫時(shí)間內(nèi)，常常出現(xiàn)頭暈、眩暈、眼花、下肢發(fā)軟，嚴(yán)重者發(fā)生暈厥。特點(diǎn)是：1.通常無誘因2.暈厥前期和暈厥后期均不明顯3.意識喪失時(shí)間短4.血壓急驟下降，心率無大改變（繼發(fā)于低血容量者可有心動加速）5.立即臥床癥狀可緩解三、心臟性（心血管性）暈厥1、作為心臟性最常見病因的心律失常心動過緩，包括竇房結(jié)功能障礙、房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病、植入抗心律失常器械功能障礙。心動過速，如陣發(fā)性室上性、室性心動過速和藥物誘發(fā)的心律失常。2、其它器質(zhì)性心臟病或心肺疾病梗阻性心臟瓣膜病急性心肌梗死/缺血肥厚型梗阻性心肌病心房粘液瘤或心房腫瘤心包疾病/心包填塞急性主動脈夾層分離血管盜血綜合征（主動脈弓綜合癥）肺動脈栓塞/肺動脈高壓診斷

通過對病史、體格檢查、測量立臥位血壓和心電圖，可對以下的5種原因引起的暈厥做出診斷。1、出現(xiàn)突發(fā)事件，如恐懼、劇烈疼痛、緊張、醫(yī)療器械檢查、情緒低落、演奏樂器或長期站立并伴有典型的暈厥3期癥狀，則提示診斷血管迷走神經(jīng)性暈厥。2、如果在排尿、排便、咳嗽或吞咽期間或之后發(fā)生暈厥，則提示診斷情境性暈厥。4、當(dāng)癥狀發(fā)生時(shí)，心電圖提示急性心肌缺血（有或沒有心肌梗死），則考慮診斷心肌缺血相關(guān)性暈厥。5、心律失常相關(guān)性暈厥的心電圖表現(xiàn)如下：

—竇性心動過緩<40次/分，或反復(fù)竇房阻滯，或竇性停搏>3秒

—莫氏II度2型或III度房室傳導(dǎo)組滯

—交替性左右束支傳導(dǎo)組滯

—快速的陣發(fā)性室上性心動過速或室性心動過速

—因心臟停搏而安置的起搏器發(fā)生故障超聲心動圖最常見的是二尖瓣脫垂，其它異常有瓣膜?。ㄗ畛Ｒ娭鲃用}狹窄），心肌病，心肌梗死（階段性室壁運(yùn)動異常）、浸潤性心臟病（如淀粉樣變性）、心臟腫瘤、動脈瘤、左心房血栓等。心電監(jiān)護(hù)ECG監(jiān)測用于明確暈厥與心電圖異常（慢或快性心律失常）之間的關(guān)系。必要時(shí)行Holter監(jiān)測。電生理檢查1、侵襲性電生理檢查用于心律失常性暈厥診斷的確定，用于評估心律失常的確切特性。2、高危險(xiǎn)職業(yè)，需排除心臟源性暈厥。3、對于ECG正常和沒有心臟疾病和沒有心悸患者，電生理檢查不作為常規(guī)檢查方法。如果不能確定是心源性暈厥，則進(jìn)一步行神經(jīng)調(diào)節(jié)性暈厥的評估：

頸動脈按摩和直立傾斜試驗(yàn)頸動脈按摩操作時(shí)需心電監(jiān)護(hù)和持續(xù)血壓監(jiān)測。按摩時(shí)間5—10秒鐘。在臥位和立位都需重復(fù)執(zhí)行。按摩期間或之后出現(xiàn)心臟停搏>3秒鐘或收縮壓下降≥50mmHg，患者癥狀誘發(fā)者為試驗(yàn)陽性。在缺乏其他鑒別診斷時(shí)，陽性反應(yīng)有助于暈厥的病因診斷。頸動脈竇按摩是發(fā)現(xiàn)頸動脈竇過敏綜合征暈厥的一種檢查方法，可分為心臟抑制型（如心臟停搏）和血管抑制型（收縮壓下降）及混合型。直立傾斜試驗(yàn)

現(xiàn)在，直立傾斜試驗(yàn)被認(rèn)為是識別血管迷走性暈厥的一種有效激發(fā)試驗(yàn)，而且可以作為反復(fù)發(fā)作不明原因暈厥療效的評估手段之一。但由于方法學(xué)本身存在上述問題，判斷結(jié)果要結(jié)合臨床，如果臨床表現(xiàn)是典型的血管迷走性暈厥，試驗(yàn)結(jié)果是陰性也不能排除診斷。反之，如果采用的是比較激進(jìn)的方案，需要警惕假陽性。事實(shí)上，傾斜試驗(yàn)評價(jià)的是心血管系統(tǒng)的自主神經(jīng)調(diào)節(jié)功能，對于神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的診斷都有價(jià)值，并不局限于血管迷走性暈厥。直立傾斜試驗(yàn)的適應(yīng)人群1.從事高危險(xiǎn)性工作的患者，如高空作業(yè)、坑道作業(yè)、駕駛車輛等，不明原因的單次發(fā)作暈厥患者。2.反復(fù)發(fā)作但無明顯器質(zhì)性心臟病的患者3.存在器質(zhì)性心臟病，但通過一定的檢查方法已排除暈厥的其他原因。4.臨床上提示可能為神經(jīng)反射性暈厥的患者。心導(dǎo)管和造影適應(yīng)證當(dāng)暈厥被懷疑是由心肌缺血直接或間接引起時(shí)，則推薦冠脈造影用于診斷，并以確定最適治療方案。冠脈造影很少單獨(dú)用于暈厥病因的診斷。其它檢查腦電圖對于高度懷疑癲癇的病人（如：有癲癇發(fā)作史），腦電圖診斷是有益的。CT和MRI

CT和MRI對于排除腦血管疾病和腦干部位的病變引起的意識喪失的所幫助。神經(jīng)和精神評估適應(yīng)癥

神經(jīng)系統(tǒng)評估用于那些有意識障礙而非暈厥的患者。如果是原因不明的暈厥，可能是自主性功能障礙或腦血管盜血綜合癥，則神經(jīng)系統(tǒng)評估是有正當(dāng)理由的。當(dāng)癥狀提示精神性暈厥（軀體癥狀化疾病）或患者有精神病時(shí)，推薦精神評估。

除上述情況的其他所有暈厥患者，神經(jīng)和精神系統(tǒng)檢查不于推薦。治療的一般原則暈厥患者治療主要目標(biāo)預(yù)防暈厥發(fā)作，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)和提高生存質(zhì)量。主要是根據(jù)以下的特異臨床情況決定：引起暈厥