見證檢測送樣單

填寫示范本

建

材

室

哈爾濱宏順建設(shè)工程質(zhì)量檢測有限公司

刖百

為了規(guī)范送樣單的填寫，避免因施工單位填寫信息不全，導(dǎo)致檢

測報告不能在檢測周期內(nèi)按時出具,我單位現(xiàn)將建筑材料見證檢測的

送樣單，按照DB23/1019-2006《黑龍江省建筑工程資料管理標(biāo)準(zhǔn)》

中檢測報告格式的要求做了統(tǒng)一編寫，以方便施工單位的填寫。

為了使見證檢測送樣單填寫的更加規(guī)范,請各有關(guān)單位在執(zhí)行過

程中，注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，積累資料，并隨時將問題和意見告訴我們，以

便進(jìn)一步提高。

建材室

2009年12月15日

填寫須知

1.凡是在表格中注******的地方都必須填寫；

2.凡是在表格中注???的地方適用時填寫；

3.在需要填寫見證員信息的送樣單必須填寫見證員姓名、單位、

編號。

目錄

1.水泥...............................................................5

2.粉煤灰.............................................................6

3.W....................................................................................................................7

4.碎石、卵石........................................................8

5.混凝土配合比......................................................9

6.砂漿配合比........................................................10

7.混凝土抗壓強(qiáng)度....................................................11

8.混凝土抗?jié)B........................................................12

9.砂漿抗壓強(qiáng)度......................................................13

10.輕集料混凝土空心砌塊.............................................14

11.空心空、空心空、多孔多...........................................15

12.外墻飾面磚........................................................16

13.飾面磚粘結(jié)力試驗(yàn)..................................................17

14.鋼筋材料..........................................................18

15.鋼筋焊件接頭......................................................19

16.機(jī)械連接接頭抗拉強(qiáng)度.............................................20

17.防水卷材..........................................................21

18.聚苯乙烯泡沫塑料板................................................22

19.苯板膠粘劑........................................................23

20.玻璃纖維耐堿網(wǎng)格布................................................24

21.保溫板材與基體粘結(jié)強(qiáng)度現(xiàn)場檢測...................................25

22.混凝土泵送劑......................................................26

23.混凝土防凍劑......................................................27

目錄

24.混凝土防水劑.......................................................28

25.混凝土膨脹劑.......................................................29

26.混凝土早強(qiáng)劑、減水類劑............................................30

27.砂漿防水劑.........................................................31

28.砂漿王、砂漿增塑劑................................................32

29.防水涂料...........................................................33

30.外墻涂料...........................................................34

31.內(nèi)墻涂料...........................................................35

32.電器附件...........................................................36

33.閥門壓力...........................................................37

34.散熱器.............................................................38

35.電線、電纜.........................................................39

36.建筑外窗...........................................................40

37.眄I填土密度.........................................................41

38.土工擊實(shí)...........................................................42

39.回彈法測定混凝土強(qiáng)度..............................................43

40.鋼筋保護(hù)層掃描....................................................44

41.植筋（錨栓）拉拔承載力............................................45

見證送檢委托單

（水泥原材）

委托編號檢測編號

委托單位******委托日期******

工程名稱****次*出廠日期******

使用部位******品種規(guī)格******

產(chǎn)地******代表批量******t

備注：

委托檢測單位（公章）：

見證員（簽字蓋章）：取樣員（簽字蓋章）：

日期：

接樣員（簽字）：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

日期：日期：日期：

注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份工程質(zhì)量檢測用表

見證送檢委托單

（粉煤灰）

委托編號檢測編號

委托單位******委托日期******

工程名稱******檢測日期

使用部位******品種規(guī)格******

生產(chǎn)廠家******代表批量******t

備注：

委托檢測單位（公章）：

見證員（簽字蓋章）：取樣員（簽字蓋章）：

日期：

接樣員（簽字）：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

日期：日期：日期：

注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份工程質(zhì)量檢測用表

見證送檢委托單

（砂子）

委托編號檢測編號

委托單位******委托日期******

工程名稱******檢測日期

使用部位******樣品名稱******

生產(chǎn)廠家******代表批量******

備注：

委托檢測單位（公章）：

見證員（簽字蓋章）：取樣員（簽字蓋章）：

日期：

接樣員（簽字）：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

日期：日期：日期：

注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份工程質(zhì)量檢測用表

見證送檢委托單

（碎石、卵石）

委托編號檢測編號

委托單位******委托日期******

工程名稱******檢測日期

使用部位******樣品名稱******

生產(chǎn)廠家******代表批量******

備注：

委托檢測單位（公章）：

見證員（簽字蓋章）：取樣員（簽字蓋章）：

日期：

接樣員（簽字）：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

日期：日期：日期：

注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份工程質(zhì)量檢測用表

見證送檢委托單

（混凝土配合比）

委托編號檢測編號

委托單位******委托日期******

工程名稱******檢測日期

水泥品種

使用部位************

強(qiáng)度等級

設(shè)計******砂子******

強(qiáng)度等級品種規(guī)格

設(shè)計******石子******

塌落度品種規(guī)格

外加劑摻合料?

??????

品種摻量品種

備注：

委托檢測單位（公章）：

見證員（簽字蓋章）：取樣員（簽字蓋章）：

日期：

接樣員（簽字）：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

日期：日期：日期：

注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份工程質(zhì)量檢測用表

見證送檢委托單

（砂漿配合比）

委托編號檢測編號

委托單位******委托日期******

工程名稱******檢測日期

水泥品種

使用部位************

強(qiáng)度等級

設(shè)計******砂子******

強(qiáng)度等級品種規(guī)格

設(shè)計摻合料

******???

稠度品種

外加劑

???

品種摻量

備注：

委托檢測單位（公章）：

見證員（簽字蓋章）：取樣員（簽字蓋章）：

日期：

接樣員（簽字）：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

日期：日期：日期：

注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份工程質(zhì)量檢測用表

見證送檢委托單

（混凝土抗壓強(qiáng)度）

委托編號******檢測編號******

委托單位******委托日期******

工程名稱******成型日期******

使用部位******齡期******

設(shè)計******水泥品種******

強(qiáng)度等級強(qiáng)度等級

配合比******砂子******

（質(zhì)量比）品種規(guī)格

水灰（膠）******石子******

比品種規(guī)格

外加劑

水泥用量******???

品種摻量

摻合料

塌落度******???

品種摻量

養(yǎng)護(hù)條件******試件規(guī)格******

備注：

委托檢測單位（公章）：

見證員（簽字蓋章）：取樣員（簽字蓋章）：

日期：

接樣員（簽字）：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

日期：日期：日期：

注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份工程質(zhì)量檢測用表

見證送檢委托單

（混凝土抗?jié)B）

委托編號檢測編號

委托單位******委托日期******

工程名稱******成型日期

使用部位******齡期******

設(shè)計******水泥品種******

抗?jié)B等級強(qiáng)度等級

配合比******砂子******

（質(zhì)量比）品種規(guī)格

水灰（膠）******石子******

比品種規(guī)格

外加劑

水泥用量******???

品種摻量

摻合料

塌落度******???

品種摻量

養(yǎng)護(hù)條件******試件規(guī)格6(175?185)XI50mm

備注：

委托檢測單位（公章）：

見證員（簽字蓋章）：取樣員（簽字蓋章）：

日期：

接樣員（簽字）：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

日期：日期：日期：

注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份工程質(zhì)量檢測用表

見證送檢委托單

（砂漿抗壓強(qiáng)度）

委托編號檢測編號

委托單位******委托日期******

工程名稱******成型日期

使用部位******齡期******

設(shè)計******水泥品種******

強(qiáng)度等級強(qiáng)度等級

配合比******砂子******

（質(zhì)量比）品種規(guī)格

外加劑

水泥用量******???

品種摻量

摻合料

稠度******???

品種摻量

養(yǎng)護(hù)條件******試件規(guī)格******

備注：

委托檢測單位（公章）：

見證員（簽字蓋章）：取樣員（簽字蓋章）：

日期：

接樣員（簽字）：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

日期：日期：日期：

注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份工程質(zhì)量檢測用表

見證送檢委托單

（輕集料混凝土空心砌塊）

委托編號檢測編號

委托單位******委托日期******

工程名稱******檢測日期

使用部位******品種規(guī)格******

生產(chǎn)廠家******強(qiáng)度等級******

代表批量******

備注：

委托檢測單位（公章）：

見證員（簽字蓋章）：取樣員（簽字蓋章）：

日期：

接樣員（奇）:

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

日期：日期：日期：

注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份工程質(zhì)量檢測用表

見證送檢委托單

（空心磚、空心磚、多孔磚）

委托編號檢測編號

委托單位******委托日期******

工程名稱******檢測日期

使用部位******強(qiáng)度等級******

生產(chǎn)廠家******品種規(guī)格******

代表批量******

備注：

委托檢測單位（公章）：

見證員（簽字蓋章）：取樣員（簽字蓋章）：

日期：

接樣員（簽字）：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

日期：日期：日期：

注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)?份工程質(zhì)量檢測用表

見證送檢委托單

（外墻飾面磚）

委托編號檢測編號

委托單位******委托日期******

工程名稱******檢測日期

使用部位******品種規(guī)格******

生產(chǎn)廠家******代表批量******

備注：

委托檢測單位（公章）：

見證員（簽字蓋章）：取樣員（簽字蓋章）：

日期：

接樣員（簽字）：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

日期：日期：日期：

注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份工程質(zhì)量檢測用表

見證送檢委托單

（飾面磚粘結(jié)力試驗(yàn)）

委托編號檢測編號

委托單位******委托日期******

工程名稱******檢測日期

飾面磚

檢測部位************

品種規(guī)格

標(biāo)準(zhǔn)塊

檢測地點(diǎn)************

粘結(jié)時間

飾面磚

基體材料************

粘結(jié)日期

標(biāo)準(zhǔn)件******

粘結(jié)劑

備注：

委托檢測單位（公章）：

見證員（簽字蓋章）：取樣員（簽字蓋章）：

日期：

接樣員（簽字）：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

日期：日期：日期：

注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)?份工程質(zhì)量檢測用表

見證送檢委托單

（鋼筋材料）

委托編號試驗(yàn)編號

委托單位委托日期

工程名稱金色江灣2#樓試驗(yàn)日期

使用部位樁基礎(chǔ)牌號規(guī)格

生產(chǎn)廠家爐批號

代表批量

備注：

委托檢測單位（公章）：

見證員（簽字蓋章）：取樣員（簽字蓋章）：

日期：

接樣員（簽字）：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

日期：日期：日期：

注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份工程質(zhì)量檢測用表

見證送檢委托單

（鋼筋焊件接頭）

委托編號試驗(yàn)編號

委托單位******委托日期******

工程名稱******試驗(yàn)日期

使用部位******牌號規(guī)格******

焊接方法或

生產(chǎn)廠家************

接頭形式

代表批量******爐批號******

焊工名及******

證號

備注：

委托檢測單位（公章）：

見證員（簽字蓋章）：取樣員（簽字蓋章）：

日期：

接樣員（簽字）：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

日期：日期：日期：

注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份工程質(zhì)量檢測用表

見證送檢委托單

（機(jī)械連接接頭抗拉強(qiáng)度）

委托編號試驗(yàn)編號

委托單位******委托日期******

工程名稱******試驗(yàn)日期

使用部位******爐批號******

鋼筋

******代表批量******

牌號規(guī)格

設(shè)計

生產(chǎn)廠家************

接頭等級

備注：

委托檢測單位（公章）：

見證員（簽字蓋章）：取樣員（簽字蓋章）：

日期：

接樣員（簽字）：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

日期：日期：日期：

注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份工程質(zhì)量檢測用表

見證送檢委托單

（防水卷材）

委托編號檢測編號

委托單位******委托日期******

工程名稱******檢測日期

使用部位******名稱種類******

生產(chǎn)廠家******品種規(guī)格******

代表批量******

備注：

（注意填寫準(zhǔn)確使用部位是屋面還是基礎(chǔ)）

委托檢測單位（公章）：

見證員（簽字蓋章）：取樣員（簽字蓋章）：

日期：

接樣員（簽字）：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

日期：日期：日期：

注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份工程質(zhì)量檢測用表

見證送檢委托單

（聚苯乙烯泡沫塑料板）

委托編號檢測編號

委托單位******委托日期******

工程名稱******檢測日期

使用部位******品種規(guī)格******

生產(chǎn)廠家******出廠日期******

代表批量******

備注：

送樣時附帶出廠檢測報告

委托檢測單位（公章）：

見證員（簽字蓋章）：取樣員（簽字蓋章）：

日期：

接樣員（簽字）：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

日期：日期：日期：

注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份工程質(zhì)量檢測用表

見證送檢委托單

（苯板膠粘劑）

委托編號檢測編號

委托單位******委托日期******

工程名稱******檢測日期

使用部位******出廠日期

膠粘劑

生產(chǎn)廠家************

品種

膠漿材料

******代表批量******

及配比

備注：

送樣時帶出廠檢測報告

委托檢測單位（公章）：

見證員（簽字蓋章）：取樣員（簽字蓋章）：

日期：

接樣員（簽字）：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：

日期：日期：日期：

注：此表一式兩份，施工單位和檢測單位各執(zhí)一份工程質(zhì)量檢測用表

見證送檢委托單

（玻璃纖維耐堿網(wǎng)格布）

委托編號檢測編號

委托單位******委托日期******

工程名稱******檢測日期

使用部位******品種規(guī)格******

生產(chǎn)廠家******代表批量******

備注：

委托檢測單位（公章）：

見證員（簽字蓋章）：取樣員（簽字蓋章）：

日期：

接樣員（簽字）：

聯(lián)系電話：聯(lián)系電話：