骨科圍手術期抗菌藥物的應用藥品保障中心劉浩158100026222015.09.07抗菌藥物預防應用的常見誤區(qū)抗菌譜覆蓋面越廣越好抗菌作用力度越強越好使用時間足夠長至所有臨床癥狀均改善以上均會導致抗菌藥物的過度使用-------

1、細菌耐藥性增加

2、患者醫(yī)療費用增加，

國家醫(yī)藥資源浪費

3、藥物相關不良反應

4、由于藥物性負荷的加重，

延緩疾病的改善

圍手術期抗菌藥物應用涉及的問題問題ADBCE何時開始用藥？要用多長時間？預防用藥有何目的？用藥是預防哪些感染？如何選擇抗菌藥物？什么情況下需要預防用藥？《抗菌藥物臨床應用指導原則》《抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》《普通外科I類（清潔）切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》----淺表切口感染、深部切口感染、手術涉及的器官和腔隙感染。----不能預防術后其他部位感染，如：術后肺部感染、尿路感染、導管相關血流感染。目的在于預防手術部位感染（SSI)圍手術期預防應用抗菌藥物的目的并非所有手術都需要預防用抗菌藥物手術部位感染指圍手術期發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。兩個概念圍手術期是指以手術治療為中心，包含手術前、手術中及手術后的一段時間，具體是指從確定手術治療時起，直到與這次手術有關的治療基本結束為止，具體時間長短可因不同疾病及手術方式而有所不同。圍手術期與手術部位感染這并不等同于一個外科病人的全部住院期（peri-operativeperiod）（SSI）圍手術期預防用藥原則感染發(fā)生機會、后果嚴重程度預防效果循證醫(yī)學證據對細菌耐藥性的影響經濟學評估手術切口類別手術創(chuàng)傷程度手術部位污染機會和程度可能的污染細菌種類手術持續(xù)時間不用用抗菌藥物預防不能代替無菌操作！抗菌藥物預防不能代替術中保溫和血糖控制等其他預防措施！抗菌藥物臨床應用管理的背景抗菌藥物合理使用相關政策《抗菌藥物臨床應用指導原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號《衛(wèi)生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2009】38號《衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2011】56號《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（2012年衛(wèi)生部第84號令，2012年8月1日實施）史上最嚴的“限抗令”《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》。原《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）同時廢止。新、舊版臨床抗菌藥物指導原則的區(qū)別區(qū)別解讀手術預防用藥目的：舊版包括了術后可能出現的全身性感染，而新版則并不將其囊括其中?？梢哉f術后可能出現的全身性感染并不是預防用藥能夠避免的，從某種程度上，這可理解為對醫(yī)生的保護。區(qū)別解讀圍手術期預防應用抗菌藥物品種選擇：舊版僅提出了“需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用”，但未給出詳細具體的推薦。而新版在其基礎上將手術類型全面細化，而且對于同一個外科系統(tǒng)手術類型進行更為詳細的區(qū)分。常見手術預防用抗菌藥物--舊版衛(wèi)生部38號文件

注：1.Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類切口手術常用預防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。3.對β-內酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機構，如進行人工材料植入手術（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預防感染。手術名稱抗菌藥物選擇一般骨科手術第一代頭孢菌素應用人工植入物的骨科手術(骨折內固定術、脊柱融合術、關節(jié)置換術)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松常見圍手術期預防用抗菌藥物的品種選擇--2015版

手術名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇皮瓣轉移術（游離或帶蒂）或植皮術

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素[3]

關節(jié)置換成形術、截骨、骨內固定術、腔隙植骨術、脊柱術（應用或不用植入物、內固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素外固定架植入術

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]截肢術ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

±[5]甲硝唑開放骨折內固定術

Ⅱ圖標注解：[1]所有清潔手術通常不需要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。[2]胃十二指腸手術、肝膽系統(tǒng)手術、結腸和直腸手術、闌尾手術、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產科手術，如果患者對β-內酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林霉素+氨基糖苷類，或氨基糖苷類(硫酸依替米星）+甲硝唑。[3]有循證醫(yī)學證據的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。[4]我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用需嚴加限制。[5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯合應用，或可不聯合應用。手術切口分類--2015版切口類別定義Ⅰ類切口（清潔手術）

手術不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官Ⅱ類切口（清潔－污染手術）

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術，或經以上器官的手術，如經口咽部手術、膽道手術、子宮全切除術、經直腸前列腺手術，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術等Ⅲ類切口（污染手術）

造成手術部位嚴重污染的手術，包括：手術涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經及時擴創(chuàng)；無菌技術有明顯缺陷如開胸心臟按壓者Ⅳ類切口（污穢－感染手術）

有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術；已有臨床感染或臟器穿孔的手術切口分類是決定是否需要抗菌藥物預防的重要依據圍手術期預防應用抗菌藥物的適應癥手術類別

預防用藥Ⅰ類（清潔）切口一般不用，僅用于高危因素者Ⅱ類（清潔-污染）切口

一般需要，尤其有高危因素者Ⅲ類（污染）切口需要Ⅳ類（污穢-感染）切口抗感染治療患者因素

高齡（≥70歲）、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細菌定植、低氧血癥等。術前處理

術前住院時間過長、用剃刀剃毛、剃毛過早、手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐浴）、對有用藥指征者未用抗菌藥物預防等。容易導致SSI的危險因素

手術情況手術時間長(>3h)、術中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底等。容易導致SSI的危險因素

骨科手術切口分類Ⅰ類切口無細菌污染的手術，多數擇期手術為此類切口，

如閉合骨折切開復位內固定術、關節(jié)鏡手術等

Ⅱ類切口有細菌污染，但程度較輕，如新鮮的開放骨折

Ⅲ類切口重度細菌污染，如開放骨折傷口內有異物或開

放骨折，短時間內未做處理的傷口Ⅳ類切口即明顯感染的手術切口骨科Ⅰ類（清潔）手術

一般不需預防性使用抗菌藥物內固定物取出手術關節(jié)鏡手術四肢閉合性軟組織及骨骼損傷手術（無內固定物）原則上不需使用異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；手術范圍大、時間長、污染機會增加；手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手術等；有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者指征Ⅰ類（清潔）手術圍術期高危因素2015年《抗菌藥物臨床應用指導原則》清潔-污染手術（Ⅱ類切口）：手術部位存在大量人體寄殖菌群，手術時可能污染手術部位引致感染，需預防用抗菌藥物。污染手術（Ⅲ類切口）：已造成手術部位嚴重污染，需預防用抗菌藥物。治療性用藥污穢-感染手術（Ⅳ類切口）：在手術前即已開始治療性應用抗菌藥物，術中、術后繼續(xù)，不屬預防應用范疇。預防用藥適應癥2015年《抗菌藥物臨床應用指導原則》2015版抗菌藥物品種選擇原則根據手術具體情況綜合考慮選用有效、針對性強、安全、使用方便、價格適當的品種盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯合使用頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素；

G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對MRSA選用萬古霉素預防感染時，應嚴格控制用藥持續(xù)時間

不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術期預防用藥嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術期預防用藥

應靜脈滴注，溶媒體積不超過100毫升，一般應30分鐘給藥完畢，以保證有效濃度（除萬古霉素、克林霉素外）。一、二代頭孢菌素為時間依賴性抗菌藥物，需一日多次給藥頭孢唑啉一次1.0g，tid，ivgtt頭孢呋辛一次0.75g～1.5g，tid，ivgtt

預防用藥方法--給藥途徑和劑量肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用。給藥方案給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數為口服給藥。給藥時機：靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內或麻醉開始時給藥萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時間，在手術前1～2小時開始給藥

2015年《抗菌藥物臨床應用指導原則》應于切開皮膚(粘膜)前30分鐘或麻醉誘導時開始給藥（術前30min~1h或1~2h）應趕在污染發(fā)生之前，“嚴陣以待”。應在手術室給藥而不是在病房應召給藥。以保證在發(fā)生細菌污染之前血清及組織中的藥物已達到有效濃度。給藥時機給藥時機預防使用抗菌藥物用藥時機判斷術前給藥時機判斷：切皮時間（麻醉記錄為準）—術前給藥時間（根據醫(yī)院情況，可用醫(yī)囑中用藥記錄、麻醉記錄用藥和手術護理用藥記錄的時間），準確到分。病歷中無法體現或推算出術前給藥時間的，按不合理計算宜在醫(yī)囑記錄中注明：“術前30min”或“術前1~2h”使用或“帶入手術室”，且醫(yī)囑執(zhí)行時間要相符合。舊版38號文件—術中追加給藥抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4h。選擇半衰期短的抗菌藥物時，若手術時間超過3h，或失血量超過1500ml，應補充一個劑量，必要時還可用第三次。舊版38號文件—用藥療程Ⅰ類切口手術（高危因素者）：一般應短程用藥，擇期手術結束后不必再用。手術時間較短（<2小時）的清潔手術，術前用藥一劑即可；若患者有明顯感染高危因素，或應用人工植入物時，可再用一次或數次至24小時，特殊情況可延長至48小時。II類（清潔－污染）切口手術：手術預防用藥時間為24小時，必要時延長至48小時；III類（污染）切口手術：可依據患者情況酌量延長。2015版預防用藥給藥方案維持時間：覆蓋時間包括手術全過程手術時間較短（＜2h）的清潔手術術前給藥一次。手術時間＞3h或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術中應追加一次。I類清潔手術預防用藥不超過24h，心臟手術可視情況延長至48h。II類清潔-污染手術和III類污染手術的預防用藥時間亦為24h，III類污染手術必要時延長至48h。

延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48h，耐藥菌感染機會增加。

減少毒副作用不易誘導產生耐藥菌株不易引起腸道菌群紊亂減輕病人經濟負擔可以選用單價較高但效果較好的抗菌藥物減少護理工作量短程預防用藥的優(yōu)點手術治療用藥，注意病歷書寫手術治療用藥不計入預防用藥比例術后感染確需使用抗菌藥物進行治療時，需在病程記錄中寫明使用原因。根據病情需要確定相應療程。根據可能感染病原菌選擇相應的藥物，無需按照預防選藥。用藥原因療程病原菌特殊（侵入性）診療操作抗菌藥物預防應用的建議

診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物經皮椎間盤摘除術及臭氧、激光消融術建議使用第一、二代頭孢菌素注：1.操作前半小時靜脈給藥。2.手術部位感染預防用藥有循證醫(yī)學證據的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用應嚴加限制。2015年《抗菌藥物臨床應用指導原則》開放性骨折骨折端經過軟組織與皮膚或黏膜破口相通的骨折稱為開放骨折。如果骨折附近存在開放傷口，除非已經明確排除了開放骨折，否則應該按開放骨折原則處理。1一級推薦（1）受傷后應盡早全身性使用抗革蘭氏陽性菌的抗生素。（2）對于Ⅲ型開放性骨折，應該加用抗革蘭氏陰性菌的抗生素。（3）有糞便或潛在的梭狀芽胞桿菌污染傷口的患者（如農業(yè)相關的損傷），應該使用大劑量的青霉素。（4）氟喹諾酮類抗生素并沒有比頭孢菌素和氨基糖甙類抗生素有優(yōu)勢，而且此類抗生素對骨折愈合有不良影響，在Ⅲ型開放性骨折中易增加感染的風險。2011EAST開放性骨折預防性使用抗生素實踐管理指南（更新版）

JTrauma，2011,70（3）：751-754.2二級推薦（1）開放性骨折的抗生素使用應持續(xù)72h，對于軟組織已覆蓋創(chuàng)面者的使用不應超過24h。（2）Ⅱ型和Ⅲ型開放性骨折，使用1次/d的氨基糖苷類抗生素是安全有效的。2011EAST開放性骨折預防性使用抗生素實踐管理指南（更新版）

JTrauma，2011,70（3）：751-754.

抗菌藥物的組織濃度組織分布濃度高的抗菌藥物骨克林霉素、林可霉素、磷霉素、環(huán)丙沙星、氧氟沙星前列腺氟喹諾酮、紅霉素、SMZ、四環(huán)素膽汁頭孢哌酮、頭孢曲松、哌拉西林、氨芐西林、林可霉素、利福平等漿膜腔大多藥物可入，除包裹積液或膿稠腦脊液很容易透過：氯霉素、磺胺藥、甲硝唑、利福平等較易透過：多數青霉素類藥物、頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢噻肟）、美羅培南、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、氨曲南、萬古霉素、阿米卡星等肺頭孢替安、頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、阿奇霉素、羅紅霉素、克拉霉素、克林霉素、氧氟沙星、莫西沙星分代/代表藥物G+菌G-菌厭氧菌腎毒性一代頭孢頭孢唑林++++-+++二代頭孢頭孢呋辛++++±++三代頭孢頭孢曲松++++±+四代頭孢頭孢吡肟++++++++一~四代頭孢抗菌活性及腎毒性比較

第三代頭孢菌素抗菌譜比較（1）

細菌革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌

MRSA,MRSCoN

肺炎鏈球菌鏈球菌A.B.C.G組糞腸球菌革蘭陰性菌克雷白菌大腸埃希氏菌流感嗜血桿菌頭孢噻肟＋±0＋＋0＋＋＋頭孢哌酮＋±0＋＋0＋＋＋頭孢曲松＋±0＋＋0＋＋＋頭孢唑肟＋±