危重患者侵襲性真菌感染的高危因素與治療詳解演示文稿1第一頁，共七十二頁。（優(yōu)選）危重患者侵襲性真菌感染的高危因素與治療2第二頁，共七十二頁。真菌感染特點(diǎn)臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣：兩高：高發(fā)病率和高死亡率兩低：低臨床診斷率和低實(shí)驗(yàn)室診斷率一快：病情進(jìn)展快3第三頁，共七十二頁。真菌感染4第四頁，共七十二頁。真菌感染危險(xiǎn)因素國外：血液系統(tǒng)腫瘤病人—粒細(xì)胞減少__骨髓移植器官移植ICUHIV感染1抗生素2皮質(zhì)類固醇3腫瘤4手術(shù)5糖尿病國內(nèi)：5第五頁，共七十二頁。高危因素及表現(xiàn)廣譜抗菌藥物應(yīng)用>5一7d仍有發(fā)熱有長時(shí)間或較大劑量激素應(yīng)用史糖尿病免疫低下疾病(如血液病、腫瘤)及放化療后胃腸道手術(shù)后和腹腔感染嚴(yán)重?zé)齻?、?chuàng)傷AKI6第六頁，共七十二頁。肺部真菌感染危險(xiǎn)因素高齡廣譜抗生素應(yīng)用皮質(zhì)類固醇應(yīng)用血液+實(shí)體腫瘤化療中心靜脈插管粒細(xì)胞減少大手術(shù)或大面積燒傷機(jī)械通氣血液透析7第七頁，共七十二頁。真菌感染危險(xiǎn)因素8第八頁，共七十二頁。心臟術(shù)后真菌感染高危因素高齡長時(shí)間使用廣譜抗生素機(jī)械通氣APACHEⅡ高評分急性腎衰中心靜脈置管糖尿病G-桿菌膿毒癥侵入性檢查治療長時(shí)間腸外營養(yǎng)長時(shí)間使用皮質(zhì)激素9第九頁，共七十二頁。念株菌感染的早期表現(xiàn)抗細(xì)菌治療無效的發(fā)熱病原體未能證實(shí)的持續(xù)發(fā)熱粒細(xì)胞減少患者的發(fā)熱不典型的肺部浸潤鵝口瘡：口咽、食道、支氣管粘膜形成白色乳菌斑皮膚念珠菌疹原因不明的肝功能障礙膿毒癥或菌血癥的不典型癥狀干咳或痰液呈膠凍狀，可拉成絲尿中有絮狀物沉淀發(fā)熱皮疹和肌肉觸痛不明原因的器官出血10第十頁，共七十二頁。氣道出血，伴哮喘樣發(fā)作尿道出血，尿渾濁，多泡沫，存放后表面有膜狀物消化道出血，嘔血、黑便引流管內(nèi)出血腹瀉：>1000ml/d不明原因的出血癥狀與DIC鑒別：①器官水平出血，無皮膚瘀斑、針孔滲血；②PT、APTT、TT正?；蚵匝娱L；③D-二聚體正常或略增高；④血小板下降速度較慢。11第十一頁，共七十二頁。分類評估因素12第十二頁，共七十二頁。臨床評估臨床干預(yù)時(shí)機(jī)13第十三頁，共七十二頁。IFI診斷困難IFI臨床表現(xiàn)無特異性IFI缺乏高效的診斷方法影像學(xué)表現(xiàn)有一定特征，但并非絕對指標(biāo)侵襲性手段獲得組織學(xué)標(biāo)本存在較大程度限制，尤其對于ICU患者目前常用的血清學(xué)及分子生物學(xué)方法的敏感性與特異性有待進(jìn)一步提高診斷的基石和金標(biāo)準(zhǔn)以形態(tài)學(xué)為基礎(chǔ)的鏡檢、培養(yǎng)及組織病理學(xué)檢查InternJAntimicrobAgents2008;32Suppl(2)S143–S147Drugs2009;69Suppl.1:21-2814第十四頁，共七十二頁。死亡率與抗真菌治療起始時(shí)間的關(guān)系抗真菌治療起始時(shí)間死亡率Gareyetal.CID2006;43:25-31.延遲治療將嚴(yán)重影響病人的預(yù)后P=.000915第十五頁，共七十二頁。早期經(jīng)驗(yàn)性治療的意義對于高?；颊叩纳畈空婢腥?，越早經(jīng)驗(yàn)性治療，越容易治愈及早治療，可以減少患者念珠菌感染惡化的機(jī)會，及時(shí)挽救患者的生命16第十六頁，共七十二頁。經(jīng)驗(yàn)治療17第十七頁，共七十二頁。經(jīng)驗(yàn)性治療（擬診）EmpiricalTherapy預(yù)防性治療(所有高?；颊?Prophylaxis(EntirePopulationatRisk)目標(biāo)性治療TrueInfections搶先治療（疑似）PreemptiveTherapy侵襲性真菌感染的治療策略18第十八頁，共七十二頁。真菌感染為什么用經(jīng)驗(yàn)性治療Pizzo等報(bào)告：發(fā)熱的中性白細(xì)胞減少癥患者中對1周的合理抗菌治療無反應(yīng)的人群中，高達(dá)33%的發(fā)生了全身真菌感染深度念珠菌和曲霉菌感染的死亡率超過了35-80%1982年，Pizzo等在使用兩性霉素B之后發(fā)表了幾項(xiàng)研究，表明治療后深部真菌感染的發(fā)生率下降，50%的患者可以退熱

Pizzoetal.AmerJourofMed1982,72:101-11119第十九頁，共七十二頁。IDSA指南推薦非粒缺重癥患者：存在侵襲性念珠菌感染高?；颊?，伴有不明原因發(fā)熱的應(yīng)考慮經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療粒缺患者經(jīng)廣譜抗生素治療4-7天后仍發(fā)熱，同時(shí)預(yù)計(jì)粒缺時(shí)間會超過7天時(shí)，也應(yīng)該開始經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療，作為A-1級推薦同時(shí)推薦做侵襲性真菌感染的進(jìn)一步檢查1.ClinicalInfectiousDiseases2009;48:503–35.2.ClinicalInfectiousDiseases2011;52(4):e56–e93.20第二十頁，共七十二頁。2004版IDSA指南：粒缺伴發(fā)熱，懷疑念珠菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療推薦兩性霉素B、或者伊曲康唑、或者伏立康唑2009版IDSA指南：粒缺伴發(fā)熱，懷疑念珠菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療推薦：脂質(zhì)體兩性霉素B或者卡泊芬凈

新的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)新的抗真菌藥上市新的研究發(fā)表IDSA指南：經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的變遷念株菌感染21第二十一頁，共七十二頁。IDSA指南：經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的變遷曲霉感染2008版IDSA指南：粒缺伴發(fā)熱，懷疑曲霉感染的經(jīng)驗(yàn)性治療推薦：兩性霉素B及其脂質(zhì)體、或者卡泊芬凈、或者伊曲康唑、或者伏立康唑新的抗真菌藥上市新的研究發(fā)表2000版IDSA指南：粒缺伴發(fā)熱，懷疑曲霉感染的經(jīng)驗(yàn)性治療推薦：兩性霉素B**與1997版IDSA關(guān)于粒缺腫瘤患者抗生素使用指南相一致22第二十二頁，共七十二頁。ICU患者侵襲性真菌感染的治療策略經(jīng)驗(yàn)性治療的藥物選擇小結(jié)藥物23第二十三頁，共七十二頁?！吨匕Y患者侵襲性真菌感染

的診斷與治療指南》（2007）由于真菌感染的臨床非特異性表現(xiàn)及診斷的困難，經(jīng)驗(yàn)性治療仍然是治療的主流，一旦擬診，就可以進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療24第二十四頁，共七十二頁。經(jīng)驗(yàn)性運(yùn)用抗真菌藥物具有的特性藥物的選擇應(yīng)綜合考慮可能的感染部位、病原真菌種類、患者預(yù)防用藥的種類及藥物的以下特性：中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會《重癥患者侵襲性真菌感染診斷和治療指南》2007版25第二十五頁，共七十二頁。在中國已上市的抗真菌藥物多烯類:兩性霉素B和脂質(zhì)體三唑類:氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑棘白菌素類：卡泊芬凈、米卡芬凈——對于危重患者初始抗真菌治療一般采用靜脈給藥而非口服26第二十六頁，共七十二頁?？拐婢幍目咕VDodds-AshleyES,ClinicalInfectiousDiseases2006;43:S28-39

27第二十七頁，共七十二頁。多烯大環(huán)內(nèi)酯類：兩性霉素B的特點(diǎn)AmB及其脂質(zhì)衍生物具有完全相同的抗真菌譜和活性在中國，AmB仍然是毛霉感染的唯一治療藥物（泊沙康唑即將在中國上市）副作用包括腎毒性、肝毒性、神經(jīng)或心血管功能障礙等LFAmB顯著降低AmB的腎毒性但仍然存在輸液相關(guān)的不良反應(yīng)三種LFAmB具有不同的藥動學(xué)特征和不良反應(yīng)發(fā)生率，不可隨意相互替換L-AmB：脂質(zhì)體兩性霉素B；ABLC：兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物；ABCD：兩性霉素B膠質(zhì)分散體LFAmB對大多數(shù)念珠菌病而言，無證據(jù)證實(shí)LFAmB的療效優(yōu)于AmB-dLFAmB不宜用于泌尿系念珠菌感染低的腎組織濃度和尿濃度；有治療失敗的動物試驗(yàn)證據(jù)和臨床報(bào)道L-AmB治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的療效可能優(yōu)于AmB-d28第二十八頁，共七十二頁。兩性霉素B在2000年以前，傳統(tǒng)的兩性霉素B脫氧膽酸鹽一直是曲霉病初始治療的金標(biāo)準(zhǔn)考慮到臨床安全性問題，IDSA建議多烯類不再適合于危重患者經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的一線選擇除非沒有其他更好的選擇成功的案例一樣存在，只是風(fēng)險(xiǎn)更高選擇棘白菌素類抗真菌藥物臨床上的勝算更大29第二十九頁，共七十二頁。三唑類藥物的特點(diǎn)（1）氟康唑念珠菌血癥：與AmB-d相似的療效粘膜念珠菌?。貉什俊⑹车兰瓣幍滥钪榫〉臉?biāo)準(zhǔn)治療CNS感染：良好的腦脊液穿透性眼內(nèi)感染：良好的玻璃體穿透性泌尿系感染：尿液濃度是血漿濃度的10-20倍對克柔念珠菌、曲霉無抗菌活性，光滑念珠菌敏感性下降伊曲康唑通常用于念珠菌粘膜感染的治療，尤其是氟康唑治療失敗者評價(jià)伊曲康唑治療侵襲性念珠菌感染的資料較少多用于真菌感染的預(yù)防，特別是霉菌的預(yù)防副作用：心臟毒性，有負(fù)性肌力作用30第三十頁，共七十二頁。三唑類藥物的特點(diǎn)（2）伏立康唑?qū)φ衬じ腥竞颓忠u性感染均有效良好的腦脊液和玻璃體穿透性主要用于耐藥念珠菌感染的治療克柔念珠菌氟康唑耐藥，伏立康唑敏感的光滑念珠菌確診侵襲性曲霉感染的一線推薦但經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療的適應(yīng)癥未獲得FDA批準(zhǔn)31第三十一頁，共七十二頁。三唑類與免疫抑制劑間相互作用三唑類藥物是細(xì)胞色素P450同工酶的抑制劑，能使CYP3A4的作用底物如環(huán)孢素、他克莫司和西羅莫司等免疫抑制劑血藥濃度升高，導(dǎo)致藥物副作用發(fā)生過度的免疫抑制腎毒性神經(jīng)毒性DoddsAshleyES,Pharmacotherapy2010;30(8):842–85432第三十二頁，共七十二頁。AdaptedfromfluconazoleUSPrescribingInformation;ItraconazoleUSPrescribingInformation;VoriconazoleUSPrescribingInformation氟康唑伊曲康唑伏立康唑環(huán)孢素↑環(huán)孢素AUC(92%),Cmax(60%),Cmin(157%)↑環(huán)孢素血藥濃度↑環(huán)孢素AUC(1,7fold)他克莫司↑他克莫司血藥濃度(5fold)↑他克莫司血藥濃度↑他克莫司AUC(3fold),Cmax(2fold)西羅莫司↑西羅莫司血藥濃度↑西羅莫司血藥濃度↑西羅莫司AUC(11fold),Cmax(7fold)三唑類抗真菌藥物

---對免疫抑制劑的血藥濃度影響大33第三十三頁，共七十二頁。臨床用藥調(diào)整當(dāng)開始唑類治療時(shí)，減少免疫抑制劑的劑量逐級減量的方法當(dāng)開始氟康唑或伊曲康唑治療時(shí)，他克莫司的劑量第一天減少50%，第三天減少70%，第14天減少75%唑類治療停止后，唑類與免疫抑制劑的藥物相互作用持續(xù)時(shí)間的數(shù)據(jù)有限免疫抑制劑水平至少需要7-10天恢復(fù)根據(jù)減量的方案，相應(yīng)增加免疫抑制劑的劑量有免疫抑制劑治療濃度不達(dá)標(biāo)的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致移植排斥反應(yīng)或者GVHD發(fā)展（移植物抗宿主?。﹪?yán)密動態(tài)監(jiān)測免疫抑制劑的濃度MahnkeCB,PediatrTransplant2003;7:474-8SaadAH,Pharmacother2006;26:1730-4434第三十四頁，共七十二頁。ClinicalInfectiousDiseases2006;43:S28–39肝腎功能不全患者抗真菌藥物的劑量調(diào)整

---中重度腎功能損害的患者，三唑類靜脈給藥受限AmB及其脂質(zhì)衍生物氟康唑伊曲康唑伏立康唑卡泊芬凈肝功能不全慎用慎用肝硬化患者半衰期延長，應(yīng)調(diào)整劑量輕中度肝硬化患者，負(fù)荷劑量不變維持劑量減半*中度肝功能不全時(shí)，負(fù)荷劑量不變,維持劑量減半*腎功能不全重度腎功能不全患者應(yīng)用最小量：0.02mg/kg。累積劑量>4g可引起腎功能不可逆的損害。肌酐清除率<50ml/min，劑量減半*肌酐清除率<30ml/min時(shí)，不推薦靜脈給藥*肌酐清除率<50ml/min時(shí)，不推薦靜脈給藥無需調(diào)整劑量35第三十五頁，共七十二頁。棘白菌素的特點(diǎn)對念珠菌和霉菌有廣譜抗菌活性耐受性好，副作用少對腎功能不全的患者，無需劑量調(diào)整對于腎替代治療和體外膜肺氧合患者，無需劑量調(diào)整局限性只有5%的卡泊芬凈透過血腦屏障對尿道、腦脊髓液和大腦組織穿透性弱不推薦用于尿路真菌感染或真菌性腦膜炎36第三十六頁，共七十二頁。藥物卡泊芬凈1阿尼芬凈2米卡芬凈環(huán)孢霉素↑卡泊芬凈AUC(35%)↑阿尼芬凈AUC(22%)↓16%環(huán)孢霉素清除他克莫司↓他克莫司AUC0-12(20%),Cmax(16%),C12hr(26%);他克莫司藥物濃度監(jiān)測無無硝苯地平NodataNodata↑硝苯地平AUC(18%)Cmax(43%)硝苯地平藥物濃度監(jiān)測西羅莫司NodataNodata↑西羅莫司AUC(21%)西羅莫司藥物濃度監(jiān)測利福平↓卡泊芬凈穩(wěn)態(tài)血藥濃度無無注：建議與利福平合用時(shí)將卡泊芬凈調(diào)整至70mg/d。

AdaptedfromCaspofunginUSPrescribingInformation;MicafunginUSPrescribingInformation;AnidulafunginUSPrescribingInformation.JClinPharmacol2005;45:954-60棘白菌素類藥物與免疫抑制劑相互作用少37第三十七頁，共七十二頁。

血液透析和血液濾過時(shí)抗真菌藥物劑量的調(diào)整藥物名稱CVVHCVVHD或CVVHDFIHD氟康唑200～400mgq24h400～800mgq24h每次血透后給藥一次伏立康唑4mg/kgpoq12h4mg/kgpoq12h伊曲康唑－－血液透析前給藥卡泊芬凈無需調(diào)整劑量兩性霉素B兩性霉素B脫氧膽酸鹽兩性霉素脂質(zhì)復(fù)合體兩性霉素B脂質(zhì)體0.4～1.0mg/kgq12h0.4～1.0mg/kgq12h3～5mg/kgq24h3～5mg/kgq24h3～5mg/kgq24h3～5mg/kgq24h表1CVVH、CVVHD及CVVHDF時(shí)抗真菌藥物劑量調(diào)整

注：CVVH、CVVHD及CVVHDF時(shí)，置換液、透析液均為1L/h對于接受任何一種CRRT模式的患者，伏立康唑和伊曲康唑均不建議使用非腸道給藥劑型。重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南ChinJIntemMed,November2007.VOL46,NO.1138第三十八頁，共七十二頁。棘白菌素類藥物是可疑真菌性膿毒癥或膿毒性休克患者經(jīng)驗(yàn)性治療理想選擇腎功能損害患者無需劑量調(diào)整

副作用少SDD或耐氟康唑光滑念珠菌增加PappasPG,KauffmanCA,AndesD,etal.ClinInfectDis.2009;48(5):503-35.棘白菌素類藥物的優(yōu)勢39第三十九頁，共七十二頁。抗真菌藥物的劑量重度膿毒癥或膿毒癥休克的患者，其藥代動力學(xué)PK參數(shù)可能發(fā)生改變分布容積升高蛋白結(jié)合率改變藥物分布改變藥物清除增加因?yàn)樗幋鷦恿W(xué)參數(shù)的改變，膿毒癥患者可能需要較高劑量的抗真菌藥物治療支持這一觀點(diǎn)的數(shù)據(jù)非常有限PappasPG,ClinInfectDis.2007;45:883–93.BettsRF,ClinInfectDis2009;48:1676–1684.40第四十頁，共七十二頁。侵襲性念珠菌的聯(lián)合治療TreatmentEnrolledpatientpopulationTherapeuticlinedosageFavorableresponseratemycologicalfailureratesurvivalrateAmB+FluvsFlu219(112vs107)

Nonneutropenic

Centralcatheter:82%vs93%

C.albicans68%,C.glabrata20%,C.parapsilosis15%1stline-Flu800mg/day,IVfor5days,thenPO-AmB0,7mg/kg/day69%vs56%

(p=0,043)6%vs17%

(p=0,02)39%vs40%

(p>0,05)關(guān)于侵襲性念珠菌感染的聯(lián)合治療研究和文獻(xiàn)不多2009版IDSA念珠菌治療指南推薦念珠菌血癥、念珠菌骨關(guān)節(jié)炎、念珠菌食道炎采用單藥治療CNS念珠菌病：LAmB+Flucytosine(B-III)念珠菌眼內(nèi)炎：AmB+Flucytosine(A-III)念珠菌心內(nèi)膜炎：AmB/LAmB±Flucytosine(B-III)RexJH,ClinInfectDis.2003;36:1221–841第四十一頁，共七十二頁。侵襲性曲霉感染的聯(lián)合治療（1）TreatmentEnrolledpatientpopulationStudydesign

TherapeuticlinedosageFavourableresponseratesurvivalrateCaspo+VoricovsAmB(Abelcet?)87

Organtransplantrecipients:100%Prospective

1stlineVorico12mg/kg/dayloadingdose,8mg/kg/daymaintenance

Caspo70mg/dayloadingdose,50mg/daymaintenance

Abelcet?5-7,4mg/kg/day

67,5%vs51%Significativefor:A.fumigatus

renalfailureCaspo+VoricovsVorico47

HM100%Retrospective

2ndlineVorico12mg/kg/dayloadingdose,8mg/kg/daymaintenance

Caspo70mg/dayloadingdose,50mg/daymaintenance

63%vs32%

(p=0,048)Caspo+ItracovsCaspo+VoricovsCaspo+AmB53

HM85%Prospective

2ndline

43%vs60%vs50%

Caspo+LAmB48

HM100%Retrospective

1stline:35%

2ndline:65%Caspo70mg/dayloadingdose,50mg/daymaintenance

LAmB5mg/kg/day53%1stline

35%2ndline65%Caspo+LAmB30

HM87%Retrospective

2ndline

60%

Caspo+LAmBvsLAmB30

HMProspective

1stlineLAmB3mg/kg/dayor10mg/kg67%vs27%100%vs80%(ns)Itrco+AmBvsAmB21

HM76%Retrospective

1stlineAmB1mg/kg/day

Itraco400mg/day82%vs50%73%vs50%Itrco+LAmB112

HM100%Retrospective

1stlineLAmB5mg/kg/day

Itraco400mg/day

9%vs24%(ns)Gellen-DautremerJ,Larevuedemedecininterne,2010;31:72-8142第四十二頁，共七十二頁。侵襲性曲霉感染的聯(lián)合治療（2）關(guān)于侵襲性曲霉感染的聯(lián)合治療研究較多入組的患者主要是惡性血液病及器官移植患者大多數(shù)免疫功能受損/抑制容易發(fā)生侵襲性曲霉感染目前較普遍的聯(lián)合方案棘白菌素（卡泊芬凈）+AmB或LAmB棘白菌素（卡泊芬凈）+伏立康唑Gellen-DautremerJ,Larevuedemedecininterne,2010;31:72-812008版IDSA曲霉治療指南：不推薦聯(lián)合治療作為一線治療，挽救性治療時(shí)可以考慮43第四十三頁，共七十二頁。侵襲性真菌病的治療療程念珠菌血癥首次血培養(yǎng)結(jié)果陰性后再治療14天，念珠菌血癥相關(guān)體征和癥狀消失侵襲性肺曲霉菌病無確定療程，建議至少治療6-12周免疫抑制患者：持續(xù)治療直至免疫功能恢復(fù)可能并發(fā)免疫抑制的治愈患者，再次進(jìn)行抗真菌治療可防止感染復(fù)發(fā)(A-III)經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療的療程尚未確定臨床病情好轉(zhuǎn)、免疫功能恢復(fù)1。IDSAGuidelinsforCandidiasis.CID2009:482。IDSAGuidelinesforAspergillosis,.CID2008:4644第四十四頁，共七十二頁。總結(jié)對于非粒缺的ICU患者，最新的IDSA指南推薦采取經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療策略(A-I)對于ICU患者而言，理想的抗真菌藥物選擇適當(dāng)?shù)目咕V(能覆蓋常見的酵母菌和霉菌)較好的抗菌活性和有效性良好的安全性：對肝腎功能損害影響較小性價(jià)比高抗真菌藥物使用要考慮藥物相互作用、血液透析和患者肝腎功能等因素的影響，從而發(fā)揮最佳的藥效，降低不良反應(yīng)的發(fā)生45第四十五頁，共七十二頁。單藥治療首選IDSA指南推薦侵襲性真菌感染采用單藥治療雖然有回顧性研究顯示侵襲性真菌感染的聯(lián)合治療療效優(yōu)于單藥治療，但是臨床研究獻(xiàn)并不多危及生命、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者以及補(bǔ)救性治療應(yīng)選用聯(lián)合治療念珠菌血癥和肺曲霉菌病治療的療程要足夠46第四十六頁，共七十二頁。啟示盡管真菌感染診斷不易，但臨床上經(jīng)常還是有蛛絲馬跡可循，實(shí)驗(yàn)室也還有可以改進(jìn)之處關(guān)鍵是臨床上要有足夠的認(rèn)識早期、足夠和恰當(dāng)?shù)目拐婢幬镏委熌軌蚋纳普婢腥镜念A(yù)后47第四十七頁，共七十二頁。靈活運(yùn)用臨床危重病人治療中注意真菌感染的高危因素，時(shí)時(shí)評估；注重臨床表現(xiàn)與特異性實(shí)驗(yàn)室輔助檢查；掌握預(yù)防治療、搶先治療、經(jīng)驗(yàn)性治療、目標(biāo)治療與降階梯治療；熟悉了解指南，在臨床實(shí)踐中個體化應(yīng)用。48第四十八頁，共七十二頁。

臨床病例復(fù)習(xí)49第四十九頁，共七十二頁。臨床病例患者，胡XX，女，58歲，病案號295171風(fēng)心病史10余年，心衰加重1月入院病史特點(diǎn)長期心功能不全、心源性惡液質(zhì)：38kg（瘦小）左房大量附壁血栓：腦栓塞病史MS合并肺動脈高壓心臟擴(kuò)大心胸比：0.67超聲：淤血性肝腫大合并冠心?。篖AD單支病變(LAD70%)50第五十頁，共七十二頁。入院診斷

風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄（重）

三尖瓣關(guān)閉不全（重）左房大量附壁血栓（腦栓塞）肺動脈高壓心房纖顫心臟擴(kuò)大（CTR0.67）冠心病單支病變(LAD70%)心功能Ⅲ級51第五十一頁，共七十二頁。手術(shù)及二開止血手術(shù)：全麻低溫CPB下行MVR（27#StJude）+TVP+左房血栓清除＋CABG（LAD－LIMA）術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU左房大量混合性血栓約350g：粘連致密術(shù)