中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南解讀

——更深緩解，更長生存四川省腫瘤醫(yī)院淋巴瘤科李力主要內容多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現多發(fā)性骨髓瘤的診斷、分型、分期及鑒別診斷多發(fā)性骨髓瘤的療效評判標準多發(fā)性骨髓瘤的治療與監(jiān)測多發(fā)性骨髓瘤的臨床表現概況多發(fā)性骨髓瘤（MM）是漿細胞惡性增殖性疾病，骨髓中克隆性漿細胞異常增生，分泌單克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），并導致相關器官或組織損傷（ROTI）常見臨床表現為骨痛、貧血、腎功能不全和感染等MM的臨床表現MM常見的臨床表現與骨髓瘤相關組織、器官損傷有關，包括血鈣增高（Calciumelevation）、腎功能損害（Renalinsufficiency）、貧血（Anemia）、骨質病變（Bonedisease），即CRAB癥狀，及免疫力下降導致的反復細菌感染（12個月內發(fā)作>2次）、高黏滯血癥等靶器官損害等

MM的臨床表現骨骼癥狀：骨痛、局部腫塊、病理性骨折，可合并截癱免疫力下降：反復細菌性肺炎和（或）尿路感染，敗血癥；病毒感染以帶狀皰疹多見貧血：常為單純正細胞正色素性貧血；少數合并白細胞減少和（或）血小板減少高鈣血癥：有嘔吐、乏力、意識模糊、多尿或便秘等癥狀腎功能損害：常常表現為輕鏈管型腎病、蛋白尿、肌酐清除率下降等高黏滯綜合征：可有頭暈、眼花、耳鳴、可突發(fā)意識障礙、手指麻木、冠狀動脈供血不足、慢性心力衰竭等癥狀。此外，部分患者的M蛋白成分為冷球蛋白，可引起微循環(huán)障礙，出現雷諾現象其他：有淀粉樣變性病變者可表現為舌體肥大，腮腺腫大，心臟擴大，腹瀉或便秘，肝、脾大及外周神經病等；晚期患者還可有出血傾向多發(fā)性骨髓瘤的診斷標準、分型、分期及鑒別診斷MM的檢測項目對于臨床疑似MM的患者，應完成必需項目檢測（表1），有條件者可行其他對診斷及預后判斷具有重要價值項目的檢測（表2）

表1多發(fā)性骨髓瘤必需檢測項目檢測項目具體內容血液檢查

血常規(guī)、肝腎功能（包括白蛋白）、電解質（包括鈣離子）、凝血、血清蛋白電泳（包括M蛋白百分數）、血清免疫固定電泳、血清β2微球蛋白（β2-MG）、C反應蛋白（CRP）、外周血涂片（包括外周血漿細胞百分數）、血清免疫球蛋白定量尿液檢查

尿常規(guī)、24h尿輕鏈、尿免疫固定電泳骨髓檢查

骨髓細胞學涂片分類影像學檢查

骨骼平片（包括頭顱、頸椎、胸椎、腰椎、骨盆、股骨、肱骨）其他檢查

胸部CT、心電圖、腹部B超表2對診斷多發(fā)性骨髓瘤(MM)或判斷預后有價值的項目

檢測項目具體內容血液檢查

血清游離輕鏈、心功能不全及懷疑合并心臟淀粉樣變性患者中檢測肌鈣蛋白、N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）尿液檢查

24h尿蛋白定量、尿蛋白電泳（MM腎病及懷疑淀粉樣變性者）骨髓檢查

骨髓活檢+免疫組化（骨髓免疫組化建議應包括抗體：CD5、CD19、CD23、CD25、CD20、CD38、CD56、CD138、κ、λ）流式細胞術（建議至少包括的免疫標記：CD45、CD138、CD38、CD56、CD19、κ、λ，有條件者可增加CD28、CD27、CD117、CD81、CD200）熒光原位雜交技術[建議CD138分選骨髓瘤細胞或同時行胞漿免疫球蛋白染色以區(qū)別漿細胞，檢測位點建議包括：IgH重排、17p-（p53缺失）、13q14缺失、1q21擴增；若FISH檢測IgH重排陽性，則進一步檢測t（4；14）、t（11；14）、t（14；16）、t（14；20）等]影像學檢查CT（平片未能提示而懷疑骨病變者以及需行三維重建者）MRI（懷疑髓外病變、脊髓及脊柱損傷及神經根受壓者）正電子發(fā)射計算機體層成像CT（PET-CT）（懷疑骨病變或髓外病變，評估病變部位增殖代謝情況）其他檢查

心臟彩色超聲（心功能不全及懷疑合并心臟淀粉樣變性者）腹部皮下脂肪或受累器官、部位活檢，需行剛果紅染色（懷疑淀粉樣變性者）MM的診斷標準根據2003國際骨髓瘤工作組（IMWG）、2008WHO、2013美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）及對MM的最新定義，診斷有癥狀骨髓瘤和無癥狀骨髓瘤（冒煙型骨髓瘤）的標準如下：診斷標準

—有癥狀骨髓瘤血/尿M蛋白：無血、尿M蛋白量的限制診斷不分泌型MM（未檢測出M蛋白），則需骨髓瘤單克隆漿細胞≥30%或活檢為漿細胞瘤并需要行免疫組化等證實κ或λ輕鏈限制性表達骨髓單克隆漿細胞或者漿細胞瘤：骨髓單克隆漿細胞比例≥10%（在少數情況下，骨髓單克隆漿細胞比例＜10%，但能證實CRAB癥狀由克隆漿細胞引起，也可診斷）和（或）組織活檢證明有漿細胞瘤出現骨髓瘤相關靶器官損害（至少一項或多項）：血鈣增高、腎功能損害、貧血、骨質病變有癥狀MM最重要的標準是確定終末器官的損害，包括：貧血、高鈣血癥、溶骨損害、腎功能不全、高黏血癥、淀粉樣變性或者反復感染診斷標準

—無癥狀（冒煙型）骨髓瘤血清單克隆M蛋白≥30g/L，和（或）骨髓單克隆漿細胞比例≥10%無相關器官及組織的損害（無終末器官損害，包括溶骨改變

）MM的臨床分型12MM的臨床分型分型特點IgG型骨髓瘤

約占MM的半數以上，并分為IgG1-IgG4亞類。該型易發(fā)生感染，但淀粉樣變和高鈣血癥少見。IgG3亞類易導致高粘滯綜合征。IgA型骨髓瘤

約占MM的25%，并分為IgA1與IgA2亞類。該型高鈣血癥、高粘滯綜合征和淀粉樣變的發(fā)生機會較多，易造成腎功能損害，預后差。IgD型骨髓瘤

占2%，輕鏈蛋白尿嚴重，腎衰竭、貧血、高鈣血癥、淀粉樣變較常見，易轉變?yōu)闈{細胞白血病和髓外漿細胞瘤，生存期短，預后差。IgE型骨髓瘤

僅有數例報道，極為罕見。輕鏈型骨髓瘤

約占10%-20%，λ輕鏈型居多，溶骨性病變、腎功能不全、高鈣血癥及淀粉樣變的發(fā)生率高，預后差。非分泌型骨髓瘤

約占1%，血清及尿內不能檢出M蛋白，M蛋白僅存在于漿細胞內，為不分泌型；極少數漿細胞內亦不能測得M蛋白，為不合成型。此類漿細胞在形態(tài)上更加幼稚，臨床上患者相對年輕，骨質破壞更加突出。MM分期：Durie-Salmon（DS）分期體系分期DS分期體系I期滿足所有條件：Hb>100g/L血清鈣≤2.8

mmol/L（12mg/dl）骨骼X線：骨骼結構正?；蚬铝⑿怨菨{細胞瘤血清骨髓瘤蛋白產生率低IgG<50g/LIgA<30g/L本周蛋白<4g/24hII期不符合I和III期的所有患者III期滿足其中一個或多個條件：Hb＜85g/L血清鈣＞2.8mmol/L（12mg/dl）血清或尿骨髓瘤蛋白產生率高：IgG＞70g/LIgA＞50g/L本周蛋白＞12g/24h骨骼檢查中溶骨病變大于3處亞型A腎功能正常：血清肌酐水平<177

μmol/L（2mg/dl）亞型B腎功能不全：血清肌酐水平≥177

μmol/L（2mg/dl）MM分期：國際分期體系（ISS）分期ISS分期體系I期β2微球蛋白＜3.5mg/L，白蛋白≥35g/LII期不符合Ⅰ和Ⅲ期的所有患者III期β2微球蛋白≥5.5mg/L不同分期MM患者的中位生存時間不同依據ISS分期中位生存時間（月）患者的ISS分期越高，中位生存時間越短MM鑒別診斷MM需與可出現M蛋白的下列疾病鑒別：意義未明的單克隆丙種球蛋白?。∕GUS）華氏巨球蛋白血癥（WM）AL型淀粉樣變性（lightchainamyloidosis）孤立性漿細胞瘤（骨或骨外）POMES綜合征反應性漿細胞增多癥（RP）轉移癌的溶骨性病變漿母細胞性淋巴瘤（PBL）人類皰疹病毒8（HHV8）陽性漿母細胞性淋巴瘤（HHV8PL）MGUS*的診斷要點血清單克隆M蛋白＜30g/L骨髓中單克隆性漿細胞＜10%無漿細胞增殖所致的器官和組織損傷排除其他B細胞增殖性疾病*MGUS：指血清中出現單克隆免疫球蛋白但無漿細胞病或其他相關疾病存在的一種病態(tài)WM的診斷要點血清和（或）尿液中出現單克隆IgM骨髓或其他組織中有淋巴樣漿細胞浸潤常無骨質破壞熒光原位雜交（FISH）檢測常無t（11；14）等IgH易位分子生物學檢測常常有MYD88L265P突變AL型淀粉樣變性的診斷要點單克隆輕鏈變性、沉積造成組織和器官的損傷確認單克隆輕鏈經剛果紅染色證實活檢組織中有淀粉樣物質的沉積診斷為MM繼發(fā)淀粉樣變性（在此基礎上如果達到MM診斷標準），否則診斷為AL型淀粉樣變性孤立性漿細胞瘤（骨或骨外）的診斷要點活檢證實為單個部位的單克隆性漿細胞瘤，X線、MRI和氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層計算機掃描（FDG-PET）檢查證實除原發(fā)灶外無陽性結果，血清和（或）尿M蛋白水平較低多部位骨髓穿刺涂片或骨活檢漿細胞數正常，標本經流式細胞術或PCR檢測無克隆性增生證據無骨髓瘤相關性器官或組織損傷（ROTI）MM的診斷要點：在單克隆漿細胞增生的前提下伴有相關臟器功能的損害RP的診斷要點存在原發(fā)病：如慢性炎癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、轉移癌等漿細胞≤0.30且無形態(tài)異常免疫表型：反應性漿細胞的免疫表型為CD38+CD56-CD19+，而MM為CD38+CD56+CD19-M蛋白鑒定：無單克隆免疫球蛋白或其片段細胞化學染色：漿細胞酸性磷酸酶以及5’核苷酸酶反應多為陰性或弱陽性，MM患者均為陽性IgH基因克隆性重排陰性轉移性癌的溶骨性病變的診斷要點骨痛以靜止及夜間明顯血清堿性磷酸酶常升高多伴有成骨表現，在溶骨缺損周圍有骨密度增加骨髓涂片或活檢可見成堆癌細胞多數患者可查見原發(fā)灶，但部分患者可找不到原發(fā)灶PBL的診斷要點常發(fā)生于HIV陽性或使用免疫抑制劑等導致的免疫缺陷患者發(fā)病部位多局限于口腔等結外器官，病情進展迅速形態(tài)學與免疫表型與MM相似：形態(tài)上表現明顯的漿細胞樣特征，核分裂相易見免疫表型多表達CD38、CD138、VS38c和MUM1，不表達或弱表達CD45、CD20和PAX5，但Ki67指數常較高（＞90%）多伴EB病毒陽性，EB病毒編碼的RNA（EBER）原位雜交檢測陽性，但很少表達LMP1存在克隆性IgH基因重排除部分可能由漿細胞瘤轉化而來病例，一般不存在M蛋白，無骨破壞的影像學證據HHV8PL的診斷要點常由HHV8相關的多中心Castleman病進展而來，易侵犯淋巴結和脾，所有病例HHV8陽性臨床表現為免疫缺陷、淋巴結腫大和脾大，常伴有Kaposi肉瘤形態(tài)學表現為小片融合的HHV8潛伏期核抗原（LANA-1）陽性的漿母細胞膨脹性生長，完全破壞淋巴結和脾臟結構免疫表型：核染色LANA-1陽性并限制性強表達λ輕鏈cIgM，CD20+/-、CD79a-、CD138-、CD38-/+、CD27-、EBER-；而濾泡間漿細胞cIgM陰性，cIgA陽性，表達多種輕鏈型，LANA-1陰性無IGV基因突變總結多發(fā)性骨髓瘤（MM）是漿細胞惡性增殖性疾病，診斷MM時要與MGUS、WM、RP、轉移癌的溶骨性病變等疾病進行鑒別依照增多的異常免疫球蛋白類型可將MM分為IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。根據輕鏈類型分為κ、λ型MM的分期有Durie-Salmon（DS）分期體系和國際分期體系（ISS）兩種類型，并且在ISS分期中，MM患者的分期級別越高，中位生存時間越短多發(fā)性骨髓瘤的療效評判標準概況中國MM的療效標準國際骨髓瘤工作組（IMWG*）的療效標準歐洲骨髓移植協(xié)作組（EBMT）的療效標準完全緩解（CR）部分緩解（PR）微小緩解（MR）無變化（NC）平臺期CR后復發(fā)PD（對未獲得CR的患者）嚴格意義的CR（sCR）CR非常好的PR（VGPR）PR疾病穩(wěn)定(SD)PD臨床復發(fā)CR后復發(fā)*IMWG是新近推出的但該標準未被最后確認，目前EBMT標準應用更加普遍EBMT療效標準參數需滿足的條件完全緩解（CR）免疫固定電泳檢測血清和尿中單克隆M蛋白消失，持續(xù)6周以上（存在寡克隆區(qū)帶伴寡克隆免疫重建的不排除CR）骨髓穿刺涂片和（或）骨髓活檢中漿細胞<5%。如果M蛋白持續(xù)陰性達6周，則無需重復骨髓檢測（不分泌型骨髓瘤患者必須至少間隔6周后重復骨髓檢測以確定CR）溶骨性病變的數目和大小沒有增加（發(fā)生壓縮性骨折不排除緩解）軟組織漿細胞瘤消失部分緩解（PR）血清單克隆M蛋白減少≥50%[不分泌型MM患者骨髓穿刺涂片和（或）骨髓活檢切片漿細胞減少≥50%]，持續(xù)6周以上24h尿輕鏈減少≥90%或降至200mg，至少持續(xù)6周影像學或臨床檢查軟組織漿細胞瘤大小減少≥50%溶骨性病變的數量和大小沒有增加（發(fā)生壓縮性骨折不排除緩解）微小緩解（MR）血清單克隆M蛋白減少25%~49%[不分泌型MM患者骨髓穿刺涂片和（或）骨髓活檢切片漿細胞減少25%~49%]，持續(xù)6周以上24h尿輕鏈減少50%~89%，但仍超過200mg/24h，持續(xù)6周以上影像學或臨床檢查軟組織漿細胞瘤大小減少25%~49%溶骨性病變的數量和大小沒有增加（發(fā)生壓縮性骨折不排除緩解）無變化（NC）未達到MR或疾病進展（PD）的標準平臺期各項指標穩(wěn)定（判斷療效時，各指標變化在25%以內），維持至少3個月EBMT的療效標準參數需滿足的條件（須至少符合以下一項）CR后復發(fā)免疫固定電泳或常規(guī)電泳檢查血或尿M蛋白再次出現（需排除寡克隆免疫重建）骨髓穿刺涂片或骨髓活檢切片漿細胞比例≥5%出現新的溶骨性病變或軟組織漿細胞瘤，或殘留骨病變擴大（發(fā)生壓縮性骨折可能不表明疾病進展）排除其他原因引的高鈣血癥（校正后血鈣>2.65mmol/L或11.5mg/dl）PD（對未獲得CR的患者）血清單克隆M蛋白水平升高>25%（升高的絕對值須≥5g/L）24h尿輕鏈增加>25%（增加絕對值須>200mg/24h）；骨髓穿刺涂片或骨髓活檢切片漿細胞比例增高>25%（增加絕對值至少≥10%）現存骨病變或軟組織漿細胞瘤增大出現新的溶骨性病變或軟組織漿細胞瘤（發(fā)生壓縮性骨折可能不表明疾病進展）排除其他原因引起的高鈣血癥（校正后血鈣>2.65mmol/L或11.5mg/dl）EBMT的療效標準IMWG的療效標準參數需滿足的條件嚴格意義的CR（sCR）滿足CR標準的同時要求游離輕鏈（FLC）比率正常和（或）經免疫組化、免疫熒光證實骨髓中無單克隆漿細胞CR血清和尿免疫固定電泳陰性，軟組織漿細胞瘤消失，骨髓中漿細胞≤5%非常好的PR（VGPR）血清和尿免疫固定電泳陽性但一般蛋白電泳檢測不出，或血清M蛋白降低≥90%并且尿M蛋白<100mg/24hPR血清M蛋白減少≥50%，24h尿M蛋白減少≥90%或降至<200mg/24h如果血清和尿中M蛋白無法檢測，要求受累FLC與非受累FLC之間的差值縮小≥50%如果血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可測定，并基線骨髓漿細胞比例≥30%時，則要求骨髓內漿細胞數目減少≥50%除了上述標準外，如果基線存在軟組織漿細胞瘤，則要求漿細胞瘤大小縮小≥50%疾病穩(wěn)定（SD）不符合CR、VGPR、PR及PD標準。SD不再推薦作為療效指標，最好用疾病進展時間（TTP）來評價SDIMWG的療效標準意義說明快速識別治療是否獲得緩解在完整的Ig水平降低前數周游離輕鏈水平濃度即降低評估殘留疾病的敏感性更高即使免疫固定電泳為陰性，游離輕鏈水平仍可能持續(xù)異常劑量減少在減量或者提前中斷治療之后評價療效是否充分早期復發(fā)標志物在免疫固定轉變?yōu)殛栃灾皵翟驴勺R別是否復發(fā)識別游離輕鏈逃逸定期監(jiān)測游離輕鏈可檢測是否存在游離輕鏈逃逸預后價值有研究表明基線游離輕鏈對于新診斷的進展型MM具有預后意義，獲得sCR的MM患者延緩疾病復發(fā)，生存預后更佳sCR的臨床意義NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncology?MultipleMyeloma.V1.2011.JagannathS.ClinLymphomaMyeloma.2007；7(8):518-523.參數需滿足的條件（須至少符合以下一項）PD*血清M蛋白（升高絕對值須達到5g/L）尿M蛋白（升高絕對值須≥200mg/24h）如果血清和尿M蛋白無法檢出，血清受累FLC與非受累FLC之間的差值（增加絕對值須>100mg/L）骨髓漿細胞比例（增加絕對值至少≥10%）出現新的溶骨性病變或軟組織漿細胞瘤，或者現存骨病變或軟組織漿細胞瘤增大出現僅與漿細胞異常增殖相關的高鈣血癥（校正后血鈣>2.65mmol/L或11.5mg/dl）包括原發(fā)性疾病進展和治療中或治療后的疾病進展，用于計算包括CR患者在內的所有患者TTP和無疾病進展生存（PFS）臨床復發(fā)出現新的骨病變或者軟組織漿細胞瘤明確的骨病變或者軟組織漿細胞瘤增大。明確增大定義為取所有可測量病灶中增大最明顯者，病灶兩垂徑乘積較前較前增大50%以上并至少增大1cm2高鈣血癥（≥2.65mmol/L或11.5mg/dl）Hb下降≥20g/L血肌酐上升≥177μmol/L（2mg/dl）臨床復發(fā)為PD和（或）終末器官功能障礙（CRAB特征）的直接征象；不用于計算TTP或PFS，但用于臨床或有選擇性地進行檢查CR后復發(fā)免疫固定電泳或常規(guī)電泳檢查血或尿M蛋白再次出現骨髓漿細胞比例≥5%出現PD的任何其他指征（如新出現的漿細胞瘤、溶骨性病變或高鈣血癥）CR后復發(fā)僅用于研究終點為無疾病生存（DFS）的臨床研究IMWG的療效標準*至少符合以下一項比基線值升高≥25%MM的探索性的療效標準免疫表型

CR(ImmunophenotypicCR,ICR)：多參數流式細胞術(至少4色)檢測骨髓10^4個單個核細胞中有<1個惡性漿細胞(敏感度為10^-4)分子水平緩解

(MolecularCR,MCR)：等位基因特異性寡核苷酸雜交PCR(ASO-PCR)方法檢測10^5個單個核細胞中有<1個腫瘤細胞為陰性(敏感度為10^-5)PET-CT緩解(PET-CR)：PET-CR是指原先高的SUV轉陰；(PET-PR是指原先增高的SUV值減少20%以上，但未完全轉陰；如增加50%以上的局部病變或新出現的損害或新的髓外病變出現，認為是疾病復發(fā)或進展總結中國MM的療效標準參照歐洲骨髓移植協(xié)作組（EBMT）和國際骨髓瘤工作組（IMWG）的療效標準，其中EBMT標準的應用更為廣泛對于不同類型的MM患者而言，緩解程度與預后相關。獲得CR，預示著MM患者能夠獲得更好的長期預后，包括：生存期、至進展時間、和無治療間隔總結中國MM的療效標準參照歐洲骨髓移植協(xié)作組（EBMT）和國際骨髓瘤工作組（IMWG）的療效標準，其中EBMT標準的應用更為廣泛對于不同類型的MM患者而言，緩解程度與預后相關。獲得CR，預示著MM患者能夠獲得更好的長期預后，包括：生存期、至進展時間、和無治療間隔多發(fā)性骨髓瘤的治療與監(jiān)測MM的治療原則對有癥狀的MM應采用系統(tǒng)治療，包括誘導?鞏固治療(含造血干細胞移植)以及維持治療,達到MR及以上療效時可用原方案繼續(xù)治療，直到獲得最大程度的緩解(不建議在治療有效的病人變更治療方案；未獲得MR的患者，應變更治療方案對適合自體造血干細胞移植的患者，應盡量采用含新藥的誘導治療+造血干細胞移植；誘導治療中避免使用干細胞毒性藥物(如烷化劑和亞硝基脲類藥物)所有適合臨床試驗者，可考慮進人臨床試驗MM的隨訪監(jiān)測無癥狀骨髓瘤：每3個月復査相關指標?包括肌酐?白蛋白?乳酸脫氫酶?鈣?β2微球蛋白?血清免疫球蛋白定量?血清蛋白電泳及血清免疫固定電泳?24h尿總蛋白?尿蛋白電泳及尿免疫固定電泳。血清FLC有助于判斷疾病進展?骨骼檢査每年1次或有臨床癥狀時進行孤立性漿細胞瘤：孤立性漿細胞瘤分為骨型或骨外型，需排除MM?隨訪和監(jiān)測開始每4周進行1次，如果漿細胞瘤治療后M蛋白完全消失后每3~6個月進行1次，或在有臨床癥狀時進行相關檢査?如M蛋白持續(xù)存在,繼續(xù)每4周1次的監(jiān)測?每6~12個月進行影像學檢査有癥狀骨髓瘤：誘導治療期間每2~3個療程進行療效評估(不分泌型骨髓瘤的療效評估需行骨髓檢査；FLC有助于療效評估，尤其對于不分泌型骨髓瘤；骨骼檢査每個月1次或根據臨床癥狀進行MM的治療無癥狀骨髓瘤：不建議化療，除非進行臨床試驗孤立性漿細胞瘤的治療：骨型漿細胞瘤對受累野進行放療(45Gy或更大劑量)骨外型漿細胞瘤先對受累野進行放療(45Gy或更大劑量)，如有必要行手術治療?疾病進展為MM者按MM治療有癥狀骨髓瘤的治療目錄誘導治療自體造血干細胞移植鞏固治療維持治療異基因造血干細胞移植原發(fā)耐藥MM的治療MM復發(fā)的治療支持治療誘導治療：適合造血干細胞移植患者PAD±T：硼替佐米/阿霉素/地塞米松±沙利度胺BCD：硼替佐米/環(huán)磷酰胺/地塞米松BD±T：硼替佐米/地塞米松±沙利度胺TAD：沙利度胺/阿霉素/地塞米松TD：沙利度胺/地塞米松TCD：沙利度胺/環(huán)磷酰胺/地塞米松VAD：長春新堿/阿霉素/地塞米松適合造血干細胞移植患者可選以上方案之一誘導治療3~4個療程，達到PR及更好療效者，進行干細胞動員誘導治療：不適合造血干細胞移植患者MPV：馬法蘭*/潑尼松/硼替佐米MPT：馬法蘭/潑尼松/沙利度胺MP：馬法蘭/潑尼松M2：長春新堿/卡莫司汀/馬法蘭/環(huán)磷酰胺/潑尼松不適合造血干細胞移植患者（除以上方案外）治療持續(xù)至直至獲得PR及以上療效*目前馬法蘭尚未在中國上市，馬法蘭在血肌酐≧177μmo/L者需根據肌酐清除率調整劑量誘導治療：療效評估誘導治療期間每個療程復查M蛋白定量及相關的血液學指標；血清游離輕鏈可用于早期療效判定及非分泌型骨髓瘤療效判定。骨骼事件相關檢查每6個月1次；如果疾病進程中出現新的骨相關事件，根據需要檢查一般在化療2~4個療程后對疾病進行療效評價，達到MR及以上療效時可用原方案繼續(xù)治療，直到獲得最大程度的緩解進入平臺期；不建議在治療有效的患者變更治療方案。未獲得MR的患者，應該變更治療方案鞏固治療誘導治療或自體造血干細胞移植獲得最大療效后可考慮原方案鞏固2~4個療程維持治療在非移植的患者在取得最佳療效后到達平臺期再進行維持治療接受自體造血干細胞移植者在移植后血象恢復后進行。如果在誘導治療或干細胞移植后行鞏固治療，維持治療在鞏固治療后進行?？蛇x用來那度胺、沙利度胺單獨或聯合硼替佐米；潑尼松單獨或聯合沙利度胺；干擾素等移植治療類型內容自體造血干細胞移植自體造血干細胞移植可以提高緩解率，并改善患者無事件生存期，尤其使高?；颊攉@益明顯，為適合移植患者的標準治療。腎功能不全及老年并非移植禁忌證早期移植無事件生存期長于晚期移植。原發(fā)耐藥或對誘導治療耐藥患者自體造血干細胞移植可作為挽救治療策略。所有適合移植的患者建議在移植前采集足夠2次移植所需的干細胞?對于第一次造血干細胞移植后獲得CR或VGPR的患者,可不進行序貫第二次移植；第一次造血干細胞移植后未達到VGPR的患者可行序貫移植；序貫移植一般在第一次移植后6個月內進行異基因干細胞移植對MM患者可以進行自體-降低預處理方案的異基因干細胞移植降低預處理方案的異基因干細胞移植一般在自體干細胞移植后半年內進行清髓性異基因造血干細胞移植移可在年輕患者中進行，常用于難治復發(fā)患者原發(fā)耐藥*MM的治療換用未用過的新的方案，如能獲得PR及以上療效者，條件合適者盡快行自體造血干細胞移植；符合臨床試驗者，進人臨床試驗?有以下方案可供選擇，未使用過的新方案：?

來那度胺+地塞米松(RD)?

來那度胺+硼替佐米+地塞米松(RVD)?

來那度胺+潑尼松+馬法蘭(MPR)?

來那度胺+環(huán)磷酰胺+地塞米松(RCD)?

來那度胺+阿霉素+地塞米松(RAD)?

地塞米松+環(huán)磷酰胺+依托泊苷+順鉑±硼替佐米(DCEP±B)?

地塞米松+沙利度胺+順鉑+阿霉素+環(huán)磷酰胺+依托泊苷±硼替佐米(DT-PACE±B)?

大劑量環(huán)磷酰胺(HD-CTX)符合臨床試驗者，進入臨床試驗*原發(fā)耐藥：部分患者對一線治療方案無反應，甚至在治療中疾病仍進展

MM復發(fā)的治療MM復發(fā)移植后復發(fā)化療后復發(fā)緩解后半年以內復發(fā)，換用以前未用過的新方案緩解后半年以上復發(fā)，可以試用原誘導緩解的方案或換用以前未用過的新方案（參照原發(fā)耐藥中的方案）條件合適者進行自體或異基因造血干細胞移植異基因造血干細胞移植后復發(fā)：供體淋巴細胞輸注；使用以前未使用的、含新藥的方案自體造血干細胞移植后復發(fā)：如果有凍存的干細胞，行第二次自體造血干細胞移植；使用以前未使用的、含新藥的方案；年輕患者有同胞相合供者考慮行異基因造血干細胞移植支持治療MM最常見的癥狀是與貧血、腎功能不全、感染或骨破壞相關的癥狀MM的支持治療包括：骨病高鈣血癥腎功能不全貧血感染凝血/血栓高粘滯血癥骨病的治療使用口服或靜脈雙膦酸鹽：包括氯屈膦酸、唑來膦酸或帕米膦酸二鈉。雙膦酸鹽適于所有活動性MM的患者?無癥狀性骨髓瘤不建議使用雙膦酸鹽，除非進行臨床試驗?靜脈制劑使用時嚴格掌握輸注速度?靜脈使用雙膦酸鹽建議發(fā)病前2年每個月1次，2年之后每3個月1次或根據利弊權衡?口服雙膦酸鹽可以長期使用?出現了新的骨相關事件,重新計算使用時間?使用前后注意監(jiān)測腎功能,并根據腎功能調整藥物劑量?