原發(fā)性小血管炎內(nèi)容基本概念發(fā)病情況病因和發(fā)病機(jī)理ANCA相關(guān)小血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查治療2021/3/102原發(fā)性系統(tǒng)性血管炎以血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為病理特征的一組疾病ANCA--抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體為血清學(xué)診斷工具2021/3/103系統(tǒng)性血管炎命名分類（ChapelHill，1994）大血管巨細(xì)胞（顳）動(dòng)脈炎Takayasu動(dòng)脈炎中血管結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎（經(jīng)典型結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎）Kawasaki病小血管韋格納肉芽腫?。╓egener’sgranulomatosis,WG）變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strausssyndrome,CSS）顯微鏡下型多血管炎（Microscopicpolyangiitis,MPA）過(guò)敏性紫癜原發(fā)性冷球蛋白血癥性血管炎皮膚白細(xì)胞碎裂性血管炎 Jennetteetal.ArthritisRheum1994;37:187-1922021/3/104基本概念發(fā)病情況病因和發(fā)病機(jī)理ANCA相關(guān)小血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查治療2021/3/105ANCA相關(guān)小血管炎西方最常見(jiàn)的自身免疫性疾病之一我國(guó)：常見(jiàn)8年新診斷700例大學(xué)生必修課XinG,etal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62WangY,etal.ExperimentalGerontology2004;39:1401-5.ChenM,etal.PostgradMedJ2005,81:723-72021/3/106我國(guó)ANCA相關(guān)小血管炎的特點(diǎn)顯微鏡下型多血管炎占70-80%腎受累：100%肺受累：391/478（82%）病情危重，BVAS積分高絕大多數(shù)誤漏診？認(rèn)識(shí)不足診斷手段辛崗等。中華風(fēng)濕病雜志2003;7(1):30-33于峰等。中華兒科雜志2003;41(11):831-834Xinetal.ClinDiagnLabImmunol.2004;11(3):559-62Wangetal.ExperimentalGerontology2004;39:1401-1405.ChenM,etal.PostgradMedJ2005,81:723-72021/3/107我科的統(tǒng)計(jì)資料從發(fā)病到檢測(cè)ANCA的時(shí)間（500例患者）：平均237.6天，中位數(shù)為60天1個(gè)月內(nèi)確診者：23.2%3個(gè)月內(nèi)確診者：47.2%1年以上確診者：11.0%最長(zhǎng)1例長(zhǎng)達(dá)4年2021/3/108基本概念發(fā)病情況病因和發(fā)病機(jī)理ANCA相關(guān)小血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查治療2021/3/109病因?qū)W（etiology）病因不清家族聚集傾向感染金黃色葡萄球菌，WG攜帶者復(fù)發(fā)率高8倍清除鼻腔局部攜帶的金葡菌可以減少WG的復(fù)發(fā)環(huán)境因素硅藥物丙基硫氧嘧啶肼苯噠嗪2021/3/1010發(fā)病機(jī)制（pathogenesis）T細(xì)胞的作用肉芽腫形成Th1/Th2轉(zhuǎn)換？體液免疫ANCANeutrophil—ANCA—內(nèi)皮細(xì)胞AECA2021/3/1011基本概念發(fā)病情況病因和發(fā)病機(jī)理ANCA相關(guān)小血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查治療原則2021/3/1012診斷標(biāo)準(zhǔn)1990年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)1994年美國(guó)ChapelHill會(huì)議(CHCC)2021/3/1013美國(guó)1990年WG分類診斷標(biāo)準(zhǔn)鼻或口腔炎，痛或無(wú)痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻分泌物胸片示結(jié)節(jié)，固定性浸潤(rùn)或空洞尿沉渣示鏡下血尿（＞5RBC/HP），或RBC管型活檢見(jiàn)動(dòng)脈壁，動(dòng)脈周圍，或血管外部位有肉芽腫性炎癥 有2項(xiàng)陽(yáng)性，即可診斷為WG2021/3/1014ChapelHill會(huì)議WG診斷標(biāo)準(zhǔn)肉芽腫性炎癥，可累及呼吸道，為壞死性血管炎，受累血管為小血管和中等血管（如毛細(xì)血管、小靜脈、微小動(dòng)脈和小動(dòng)脈）2021/3/10151990年美國(guó)PAN及MPA診斷標(biāo)準(zhǔn)體重下降≥4kg網(wǎng)狀青斑睪丸痛或壓痛肌痛、無(wú)力、腿肌壓痛單或多神經(jīng)病變舒張壓≥90mmHg血尿素氮或肌酐升高血清HBV標(biāo)記陽(yáng)性動(dòng)脈造影異?；顧z示中、小動(dòng)脈炎癥10條中至少有3條可以考慮PAN（包括MPA）2021/3/1016ChapelHill會(huì)議MPA診斷標(biāo)準(zhǔn)壞死性血管炎，少或無(wú)免疫沉積，侵犯小血管（如毛細(xì)血管、小靜脈和微小動(dòng)脈）2021/3/10171990年ACR-CSS診斷標(biāo)準(zhǔn)哮喘史血嗜酸性粒細(xì)胞增高＞10%單神經(jīng)炎，多發(fā)性單神經(jīng)炎游走性或一過(guò)性肺浸潤(rùn)副鼻竇炎病理血管壁及周圍嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至肉芽腫形成4/6陽(yáng)性可診斷2021/3/1018ChapelHill會(huì)議CSS診斷標(biāo)準(zhǔn)富含嗜酸性粒細(xì)胞的肉芽腫性炎癥，累及呼吸道，為壞死性血管炎，受累血管為小血管到中等血管，常伴有哮喘和嗜酸性粒細(xì)胞升高2021/3/1019基本概念發(fā)病情況病因和發(fā)病機(jī)理ANCA相關(guān)小血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查治療2021/3/1020肺受累的表現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困難胸片陰影、結(jié)節(jié)和空洞 易誤診為感染、腫瘤和結(jié)核彌漫性肺泡毛細(xì)血管炎肺大出血2021/3/1021韓xx，M/61。病史2個(gè)月，發(fā)燒、乏力、體重下降10kg。關(guān)節(jié)肌肉

痛、咯血。咽鼓管炎7年。被疑為“肺結(jié)核”、“肺癌”或“肺轉(zhuǎn)移癌”2021/3/1022韓xx，M/61。發(fā)現(xiàn)蛋白尿+，血尿+。腎功能正常。C-ANCA/PR3-ANCA陽(yáng)性。診為“WG”，予Pred40mg/dx2周治療前治療2周后2021/3/1023肺活檢-肉芽腫形成2021/3/1024趙xx，F(xiàn)/43入院前3周診為“肺炎”，多種抗菌素?zé)o效入院當(dāng)天大咯血出現(xiàn)Ｉ型呼衰經(jīng)MP沖擊治療后3周2021/3/1025曹xx，F(xiàn)/17，貧血3年，痰中帶血、皮疹。診為“缺鐵性貧血”和“肺間質(zhì)纖維化”。P-ANCA/MPO-ANCA陽(yáng)性治療前雙下肺毛玻璃樣改變治療60天后2021/3/1026F/68，病史4個(gè)月，發(fā)燒、咳嗽、痰中帶血。診為“支擴(kuò)”、“肺間質(zhì)纖維化”2021/3/1027頭頸部受累的表現(xiàn)眼色素膜炎、結(jié)膜炎等“紅眼病”、畏光流淚、視力下降耳耳鳴，聽(tīng)力下降鼻鼻炎，副鼻竇炎，鼻息肉，鼻甲肥大膿性或血性分泌物，鼻出血咽喉咽鼓管炎，聲門下狹窄耳痛，呼吸困難，聲音嘶啞2021/3/1028胡xx，M/31，”WG”12年鼻竇中大量軟組織填充2021/3/1029胡xx，M/31，”WG”12年，“聲門下狹窄”聲門下氣管內(nèi)纖維組織形成，氣道狹窄2021/3/1030聽(tīng)力圖左耳聾、右耳高頻區(qū)聽(tīng)力下降2021/3/1031眼受累表現(xiàn)為“紅眼病”2021/3/1032小血管炎腎損害臨床表現(xiàn)血尿、蛋白尿急性腎衰竭可緩慢發(fā)生可為急進(jìn)性腎炎多為非少尿性2021/3/1033小血管炎腎損害病理檢查免疫病理和電鏡—微量或陰性光鏡腎小球袢壞死新月體，多新舊不等腎小動(dòng)脈10%-50%可有小動(dòng)脈纖維素樣壞死腎間質(zhì)-小管炎癥，偶見(jiàn)肉芽腫樣病變2021/3/1034局灶節(jié)段纖維素樣壞死2021/3/1035肉芽腫形成2021/3/1036新月體形成2021/3/1037腎臟小動(dòng)脈纖維素樣壞死2021/3/1038中等動(dòng)脈纖維素樣壞死（腎臟弓狀動(dòng)脈和小葉間動(dòng)脈）2021/3/1039小管間質(zhì)炎2021/3/1040其他臟器受累外周神經(jīng)系統(tǒng)多發(fā)性單神經(jīng)炎感覺(jué)過(guò)敏、遲鈍關(guān)節(jié)肌肉痛皮膚---皮疹，潰瘍，壞疽，結(jié)節(jié)，網(wǎng)狀青斑消化道---食道炎，潰瘍，出血前列腺炎，睪丸炎2021/3/1041外周神經(jīng)炎和肌肉萎縮2021/3/1042正常腓腸神經(jīng)x200腓腸神經(jīng)內(nèi)小動(dòng)脈炎x200有髓神經(jīng)纖維變性、崩解x400正常腓腸神經(jīng)x4002021/3/1043董x，M/40，因腹痛、尿淀粉酶高診為“胰腺炎”，但血淀粉酶正常。后出現(xiàn)鏡下血尿、腎病綜合征。腎活檢為局灶壞死性腎小球腎炎應(yīng)用激素前胃鏡檢查為食道炎、胃炎應(yīng)用強(qiáng)的松后2.5個(gè)月復(fù)查胃鏡正常2021/3/1044臨床應(yīng)懷疑ANCA相關(guān)小血管炎中老年，消耗性全身炎癥反應(yīng)多系統(tǒng)受累肺腎綜合征久治不愈的肺炎不明原因的貧血ESR快、CRP陽(yáng)性活檢ANCA，抗GBM抗體協(xié)助診斷2021/3/1045基本概念發(fā)病情況病因和發(fā)病機(jī)理ANCA相關(guān)小血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查治療2021/3/1046實(shí)驗(yàn)室檢查一般指標(biāo)ESR多增快，甚至大于100mm/hCRP（+）Hb低，WBC和PLT高特異性指標(biāo)-ANCA診斷，指導(dǎo)治療，判斷復(fù)發(fā)2021/3/1047ANCA檢測(cè)方法IIF法cANCA-WG pANCA-MPA 抗原特異性ELISA法抗PR3抗體--WG抗MPO抗體—MPA建議同時(shí)應(yīng)用上述兩種方法特異性達(dá)99%Hagenetal.KidneyInt1998;53:7432021/3/1048藥物引起的ANCA陽(yáng)性性血管炎及其靶抗原常見(jiàn)藥物丙基硫氧嘧啶（PTU）肼苯噠嗪普魯卡因酰胺其它臨床表現(xiàn)類似系統(tǒng)性小血管炎2021/3/1049PTU誘發(fā)的ANCA郭曉慧等。中華醫(yī)學(xué)雜志2003；83（11）：932-935分組例數(shù)IIF-ANCA(%)IIF-ANA(%)未治療組341（2.9%）1（2.9%）PTU組6214（22.6%）0MMI組7705（6.5%）PTU和MMI組437（16.2%）7（16.2%）合計(jì)21622（10.2%）13（6.0%）Gaoetal.EndocrineResearch2004;30(2):205-132021/3/1050ANCA靶抗原分組IIF陽(yáng)性數(shù)MPOPR3LFHLEAZUCGBPI未治療組20000000PTU143395321MMI50032001PTU&MMI121052110合計(jì)3343179432郭曉慧等。中華醫(yī)學(xué)雜志2003；83（11）：932-935Gaoetal.EndocrineResearch2004;30(2):205-132021/3/1051PTU-ANCA靶抗原ANCAAgMPOLFHLECGAZUPR3BPI有血管炎者（n=5）5/54/54/54/54/52/51/5無(wú)血管炎者（n=3）01/32/31/3000徐旭東等中華內(nèi)科雜志2002;41(6):404-4072021/3/1052何XX，F(xiàn)/20甲亢2年余，應(yīng)用PTU治療6個(gè)月前發(fā)現(xiàn)貧血Hb9.9g/L5個(gè)月前心慌、突眼加重，PTU加量至300mg/d，后出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、皮疹。2個(gè)月前發(fā)燒，咳嗽、咯血，血尿和蛋白尿，Hb最低為3.5g/L，不能走動(dòng)。出現(xiàn)“眼紅”，耳堵、聽(tīng)力下降發(fā)病以來(lái)體重下降4kg2002-12-82021/3/10532002-12-11，入院前1天2021/3/1054腎活檢：局灶壞死性新月體腎炎2021/3/10552021/3/10562002-12-8，入院前4天2002-12-16，入院后4天2021/3/1057李x，F(xiàn)/76，PTU引起的ANCA陽(yáng)性血管炎，肺間質(zhì)纖維化。治療前后CT的變化2021/3/1058治療前后肺通氣功能的變化（1個(gè)月）治療前治療后靜息PO2（mmHg）51.476.8限制性通氣功能障礙+-彌散功能DLCOSB30.2%49.5%2021/3/1059PTU可誘發(fā)ANCAPTU可誘發(fā)ANCA陽(yáng)性小血管炎PTU引起的ANCA為多克隆，滴度高停用PTU或應(yīng)用免疫抑制治療可達(dá)到臨床緩解，ANCA滴度下降，但可長(zhǎng)期陽(yáng)性徐旭東等。中華內(nèi)科雜志2002;41(6):404-407郭曉慧等。中華醫(yī)學(xué)雜志2003:83(11):932-935Gaoetal.EndocrineResearch2004;30(2):205-13YeHetal.ClinExpImmunol2004;138(1):179-1822021/3/1060基本概念發(fā)病情況病因和發(fā)病機(jī)理ANCA相關(guān)小血管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查治療2021/3/1061治療原則誘導(dǎo)治療：3--12個(gè)月維持治療：1-2年不推薦單獨(dú)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素2003UpToDate6/032021/3/1062誘導(dǎo)治療：糖皮質(zhì)激素和CTX強(qiáng)的松劑量：1mg/kg·d，4-6周10-15mg/d維持CTX口服：2-3mg/kg·d靜點(diǎn)：0.5-1.0g/m2上述劑量直到病情緩解monthstoonetotwoyears2003UpToDate6/032021/3/1063口服激素聯(lián)合口服CTX一線誘導(dǎo)緩解治療方案緩解率85~90%完全緩解：75%時(shí)間3-12個(gè)月，少數(shù)需要2年CTX毒副作用大2003UpToDate6/032021/3/1064新月體性腎炎纖維素樣壞死肺出血MP沖擊的適應(yīng)癥2021/3/1065血漿置換的適應(yīng)癥合并抗GBM抗體肺出血ARF依賴透析2021/3/1066血漿置換--HammersmithRCT48名ANCA相關(guān)小血管炎伴ARFScr<500Scr>500但不用透析依賴透析隨機(jī)分為兩組藥物：Pred60mg/d+CTX2-3mg/kg/d+AZA1mg/kg/d藥物+PE，每次4L，至少4次Puseyetal.KidneyInt1991;40:757-7632021/3/1067病例藥物+PE藥物Scr<500179/97/8Scr>500但不用透析125/57/7依賴透析1910/113/8Pusey：Kidney-Int1991（40）：757-7631個(gè)月后腎功能改善的情況2021/3/1068RCT小血管炎伴Scr大于500umol/L的患者血漿置換vsMP沖擊?實(shí)驗(yàn)組：接受7次血漿置換對(duì)照組：MP沖擊3次，15mg/kg研究終點(diǎn)：病情誘導(dǎo)緩解EUVAS--MEPEX研究2021/3/1069初步結(jié)果：隨訪3個(gè)月兩組病人死亡率均為16%血漿置換組腎臟存活率高（85.2%vs63.5%）進(jìn)展：資料正在最后的分析中2021/3/1070其他誘導(dǎo)緩解治療方案CTX靜脈點(diǎn)滴MTX2021/3/1071每月靜點(diǎn)CTXvs每日口服 “InfurtherefforttolowertheburdenofCTXexposureandassociatedtoxicity,theuseofpulsedratherthancontinuousadministrationhasbeenproposed”NDT2004,19(Aug):1964-19682021/3/1072A組B組CTX0.7g/m2iv，q3w至緩解，q4w,4mq5w,4mq6w至2年2mg/kg/d，至緩解，每4m減1/4病例數(shù)27236m時(shí)緩解率24/27（88.9%)18/23(78.3%)結(jié)束時(shí)緩解率（60m）18/27(66.7%)13/23(56.5%)副反應(yīng)發(fā)生率66.7%69.6%感染40.7%69.6%*卡氏肺囊蟲(chóng)感染11.1%30.4%死亡9/27(33.3)10/23(43.5)復(fù)發(fā)59.2%13%*Guillevinetal.Arthritis&Rheum1997;40(12):2187-98CTX：靜點(diǎn)vs口服—RCT（1）2021/3/1073RCT（2）47名小血管炎病人（WG或MPA），隨機(jī)分組激素+每日口服CTX（2mg/kg）激素+每月靜點(diǎn)CTX（0.75g/m2）CTX用至病情緩解至少6個(gè)月后停藥，隨訪3年。 兩組存活率、緩解率、緩解時(shí)間、復(fù)發(fā)率、腎臟預(yù)后均無(wú)顯著性差別CTX每月靜點(diǎn)組WBC減少發(fā)生率低（P<0.01）嚴(yán)重感染發(fā)生率低（P<0.05）性腺抑制發(fā)生率低（P<0.05）累積劑量?。?6.4±3.7vs38.4±10.4，P<0.05）Haubitzetal.Arthritis&Rheum1998,41(10):1835-18442021/3/1074EUVAS的CYCLOPS研究RCT非致命性小血管炎患者（Scr150~500）誘導(dǎo)緩解治療靜點(diǎn)CTX與口服CTX比較實(shí)驗(yàn)組（N=80）：激素+間斷靜點(diǎn)CTX對(duì)照組（N=80）：激素+每日口服CTX2021/3/1075隨訪已完成，資料正在收集和整理中。部分研究結(jié)果 捷克：18/28人完成實(shí)驗(yàn)，7人靜點(diǎn)，11人口服口服組死亡率高（4/11vs1/7）緩解率相似，靜脈組1人復(fù)發(fā)初步印象靜脈組累積量低（17gvs34g）靜脈組感染率低，但復(fù)發(fā)率高2021/3/1076激素聯(lián)合MTX “ThetoxicityassociatedwithCTXadministrationhaspromptedstudiesofalternativeimmuno-suppression,suchasMTXastherapyforpatientswithearlyornorenaldisease.”NDT2004,19(Aug):1964-19682021/3/1077EUVAS---NORAM研究(Non-RenalWegener'sgranulomatosistreatedAlternativelywithMethotrexate)RCT研究，無(wú)腎臟受累強(qiáng)的松：1mg/kg/d,4wMTX：15~25mg/w，12個(gè)月CTX：2mg/kg/d，3-6M→1.5mg/kg/dCTX累積至少20g12m時(shí)停藥，觀察到18個(gè)月研究終點(diǎn)：誘導(dǎo)緩解率deGrootK,etal.Arthritis&Rheum2005,52:2461-92021/3/1078初步結(jié)果6個(gè)月的緩解率相似MTX：83%CTX：84%MTX的復(fù)發(fā)率高M(jìn)TX的副作用小deGrootK,etal.Arthritis&Rheum2005,52:2461-92021/3/1079目前激素聯(lián)合MTX誘導(dǎo)緩解的評(píng)價(jià)用于非致命性的血管炎腎功能正?；蚪咏＃⊿cr<177μmol/L）適用于CTX禁忌者補(bǔ)充葉酸UpToDate20032021/3/1080卡氏肺囊蟲(chóng)（PCP）的預(yù)防TMP-SMX（160+800mg，Tiw）Arthritis&Rheum1995,38(5):608-613UpToDate2003Arthritis&Rheum1999,42(12):2666-26732021/3/1081應(yīng)用CTX避免兩種極端： 用到累積量6-8g之后不再繼續(xù)使用； 過(guò)分使用，特別是在誘導(dǎo)緩解完成之后仍然繼續(xù)使用2021/3/1082誘導(dǎo)緩解治療總結(jié)激素和CTX為一線方案不推薦單獨(dú)使用激素激素應(yīng)及時(shí)減量激素聯(lián)合MTX可以用于輕型患者血漿置換有助于ARF患者脫離透析注意卡氏肺囊蟲(chóng)感染2021/3/1083維持緩解治療小劑量激素細(xì)胞毒藥物2021/3/1084依賴免疫抑制藥物CTXAZAMTXMMF萊氟米特其它：CsA等2021/3/1085CTX:0.6-0.8g靜點(diǎn)，每2-3月一次，1-2年CTX維持緩解減少?gòu)?fù)發(fā)鑒于其副作用，不建議在維持緩解期長(zhǎng)期應(yīng)用2021/3/1086免疫抑制藥物CTXAZA：目前用于維持期證據(jù)最強(qiáng)的藥物MTXMMF萊氟米特其它：CsA等2021/3/1087EUVAS--CYCAZAREM研究RCT以AZA替代CTX維持緩解入選病人：在應(yīng)用激素+CTX治療3~6個(gè)月后達(dá)到誘導(dǎo)緩解的血管炎患者Jayneetal.NEnglJMed2003;349:36-442021/3/1088誘導(dǎo)緩解治療（3-6m）CTX：2mg/kg/dx3-6mPred：1/mg/d---12周0.25mg/kg/d維持治療1（--12m）---分組CTX：1.5mg/kg/dx6-9mAZA:2.0mg/kg/dx6-9mPred:10mg/d維持治療2（--18m）AZA:1.5mg/kg/dPred:7.5mg/d隨訪18個(gè)月研究終點(diǎn)：復(fù)發(fā)Jayneetal.NEnglJMed2003;349:36-44CTX累計(jì)9-27gCTX再累計(jì)9-27g2021/3/1089研究結(jié)果： 144/155（93%）緩解，8例死亡（7例在3個(gè)月內(nèi)）維持期AZACTXNo.7173復(fù)發(fā)(%)11(15.5)10(13.7)p=0.65嚴(yán)重副作用(%)8(11)7(10)P=0.94結(jié)論：在維持緩解階段，應(yīng)用AZA的復(fù)發(fā)率與繼續(xù)應(yīng)用CTX的復(fù)發(fā)率相似Jayneetal.NEnglJMed2003;349:36-442021/3/1090免疫抑制藥物CTXAZAMTXMMF萊氟米特其它：CsA等2021/3/1091關(guān)于MTX用于維持期的總體評(píng)價(jià)可以應(yīng)用于維持治療限于Scr<177μmol/L者補(bǔ)充葉酸。UpToDate20032021/3/1092免疫抑制藥物CTXAZAMTXMMF萊氟米特其它：CsA等2021/3/1093Nowack1999年的研究11名經(jīng)激素+CTX誘導(dǎo)緩解的病人，改用MMF（2g/d）+激素維持緩解，隨訪15個(gè)月。結(jié)果：10人病情均保持穩(wěn)定，只有1人在第14個(gè)月時(shí)