CCSC50江蘇省地方標(biāo)準(zhǔn)臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范成人危重癥患者身體約束Technicalspecificationsforclinicalnursing—Part6：Physicalrestraintincriticallyilladultpatients2025-04-16發(fā)布江蘇省市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)發(fā)出布版Ⅰ前言 Ⅲ引言 Ⅳ 2規(guī)范性引用文件 3術(shù)語(yǔ)和定義 4縮略語(yǔ) 5基本要求 6約束評(píng)估 7約束預(yù)防 8約束替代 9約束實(shí)施 10并發(fā)癥識(shí)別與處理 附錄A（資料性）危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估工具 附錄B（規(guī)范性）危重癥患者身體約束評(píng)估工具 附錄C（資料性）使用約束的相關(guān)因素 附錄D（資料性）治療/設(shè)備類(lèi)型 參考文獻(xiàn) Ⅲ本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。本文件是DB32/T5124《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》的第6部分。DB32/T5124已經(jīng)發(fā)布了以下部分：——第1部分：成人危重癥患者目標(biāo)溫度管理；——第2部分：成人危重癥患者無(wú)創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)；——第3部分：成人危重癥患者有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)；——第4部分：成人危重癥患者漂浮導(dǎo)管置管配合與監(jiān)測(cè)；——第5部分：成人危重癥患者有創(chuàng)機(jī)械通氣氣道濕化；——第6部分：成人危重癥患者身體約束。請(qǐng)注意本文件的某些內(nèi)容可能涉及專(zhuān)利。本文件的發(fā)布機(jī)構(gòu)不承擔(dān)識(shí)別專(zhuān)利的責(zé)任。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)提出并組織實(shí)施。本文件由江蘇省衛(wèi)生健康標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)歸口。本文件起草單位：江蘇省醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)中心、南通大學(xué)附屬醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、南通市第一人民醫(yī)院、徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院、無(wú)錫市第二人民醫(yī)院、鹽城市第三人民醫(yī)院、南通市第三人民醫(yī)院、南通市腫瘤醫(yī)院、泰州市人民醫(yī)院、南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院。Ⅳ引言建立基于循證及臨床需求的DB32/T5124《臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范》能夠指導(dǎo)護(hù)士工作，保證成人危重癥患者相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性、發(fā)現(xiàn)異常的及時(shí)性，以及護(hù)理的有效性，實(shí)現(xiàn)成人危重癥患者相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)和護(hù)理的同質(zhì)化，由以下6個(gè)部分構(gòu)成?！?部分：成人危重癥患者目標(biāo)溫度管理。目的在于規(guī)定護(hù)理的基本要求、實(shí)施與管理、并發(fā)癥預(yù)防與處理等內(nèi)容，保證目標(biāo)溫度管理的有效性和安全性?！?部分：成人危重癥患者無(wú)創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。目的在于規(guī)定無(wú)創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的基本要求、實(shí)施與管理、并發(fā)癥預(yù)防與處理等內(nèi)容，保證無(wú)創(chuàng)腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性?！?部分：成人危重癥患者有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。目的在于規(guī)定有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的基本要求、實(shí)施與管理、并發(fā)癥預(yù)防與處理等內(nèi)容，保證動(dòng)脈導(dǎo)管留置的有效性與有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性。——第4部分：成人危重癥患者漂浮導(dǎo)管置管配合與監(jiān)測(cè)。目的在于規(guī)定漂浮導(dǎo)管置管護(hù)理的基本要求、配合、維護(hù)、數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)等內(nèi)容，保證導(dǎo)管留置的有效性與數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)的可靠性。——第5部分：成人危重癥患者有創(chuàng)機(jī)械通氣氣道濕化。目的在于規(guī)定濕化基本要求、護(hù)理評(píng)估、濕化方式、實(shí)施與管理、并發(fā)癥識(shí)別與處理等內(nèi)容，保證氣道濕化效果，提高氣道管理質(zhì)量?！?部分：成人危重癥患者身體約束。目的在于規(guī)定基本要求、約束評(píng)估、約束預(yù)防、約束替代、約束實(shí)施、并發(fā)癥識(shí)別及處理等內(nèi)容，保證患者安全，保障患者的尊嚴(yán)和權(quán)益。1臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范第6部分：成人危重癥患者身體約束本文件規(guī)定了成人危重癥患者身體約束的基本要求、約束評(píng)估、約束預(yù)防、約束替代、約束實(shí)施、并發(fā)癥識(shí)別與處理。本文件適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)院為成人危重癥患者實(shí)施身體約束的注冊(cè)護(hù)士，其他醫(yī)務(wù)人員可參照?qǐng)?zhí)行。2規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過(guò)文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對(duì)應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。WS/T367醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范3術(shù)語(yǔ)和定義下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。身體約束physicalrestraint使用相關(guān)用具或設(shè)備附加在或臨近于患者的身體，限制其身體或身體某部位自由活動(dòng)和/或觸及自己身體的某部位。最小化約束minimizingrestraint在最少部位，使用最少用具、最少力度和最少時(shí)間來(lái)限制患者身體或身體某部位的自由活動(dòng)。約束預(yù)防restraintprevention可使患者免于身體約束的干預(yù)措施。注：包括盡早撤除不必要的治療措施或醫(yī)療裝置，控制或減少使用導(dǎo)致譫妄、運(yùn)動(dòng)障礙或跌倒的藥物，改善患者睡眠等。約束替代restraintalternative可用于代替約束用具、減少身體約束的干預(yù)措施。注：包括環(huán)境改變、增加巡視、傾聽(tīng)、陪伴、生理需求滿足、心理安慰、報(bào)警設(shè)施完善、采用轉(zhuǎn)移注意力的個(gè)體活動(dòng)（如音樂(lè)、視頻）、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和譫妄管理等。約束用具restraintdevice用于限制患者身體或身體某部位自由活動(dòng)的工具。2注：包括各種類(lèi)型的約束帶、約束手套、約束衣褲等。4縮略語(yǔ)下列縮略語(yǔ)適用于本文件。5基本要求5.1應(yīng)與醫(yī)師、患者和/或監(jiān)護(hù)人/委托人共同作出約束決策。5.2應(yīng)遵循患者有利原則，滿足患者合理的生理、心理需求并保護(hù)隱私及安全。5.3應(yīng)遵循最小化約束原則。5.4應(yīng)先進(jìn)行約束預(yù)防、約束替代，無(wú)效時(shí)再實(shí)施身體約束。6約束評(píng)估6.1評(píng)估時(shí)機(jī)6.1.1應(yīng)每日對(duì)未實(shí)施約束的危重癥患者，進(jìn)行身體約束必要性評(píng)估。6.1.2應(yīng)至少每8h對(duì)實(shí)施約束的危重癥患者，重新進(jìn)行身體約束必要性評(píng)估。6.1.3患者病情、治療、體位等發(fā)生變化時(shí)和實(shí)施侵入性操作前，應(yīng)立即進(jìn)行評(píng)估。6.1.4患者鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、譫妄的評(píng)估結(jié)果（評(píng)估工具見(jiàn)附錄A）發(fā)生變化時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行評(píng)估。6.2評(píng)估工具危重癥患者可選用ICU患者身體約束評(píng)估量表（依據(jù)附錄B）進(jìn)行身體約束必要性評(píng)估。6.3評(píng)估結(jié)果6.3.1評(píng)估結(jié)果為≤8分或昏迷、肌力≤1級(jí)時(shí)，不實(shí)施約束，應(yīng)采用約束預(yù)防。6.3.2評(píng)估結(jié)果為9分~16分時(shí)，應(yīng)優(yōu)先采用約束替代，可在約束替代的基礎(chǔ)上采用間斷性約束或預(yù)防性約束。6.3.3評(píng)估結(jié)果為≥17分時(shí)，可在約束替代的基礎(chǔ)上實(shí)施約束。6.3.4實(shí)施約束前，確認(rèn)患者無(wú)癲癇發(fā)作、嚴(yán)重凝血功能障礙。7約束預(yù)防7.1應(yīng)去除患者使用約束的相關(guān)因素，相關(guān)因素包括但不限于附錄C中所列因素。7.2應(yīng)盡早撤除不必要的治療措施或醫(yī)療裝置。7.3應(yīng)改善患者的睡眠。38約束替代8.1宜為患者提供通風(fēng)和采光條件良好、噪聲小、溫度24℃±1.5℃、相對(duì)濕度30%~60%的環(huán)境。8.2宜為意識(shí)清醒患者提供空間和時(shí)間定位信息。8.3實(shí)施鎮(zhèn)痛時(shí)，對(duì)能自主表達(dá)的患者宜控制NRS評(píng)分<4分；對(duì)于不能表達(dá)但具有軀體運(yùn)動(dòng)功能、行為可觀察的患者宜控制CPOT評(píng)分<3分（評(píng)估工具見(jiàn)附錄A）。8.4實(shí)施鎮(zhèn)靜時(shí)，宜控制RASS評(píng)分在-2分~+1分間（評(píng)估工具見(jiàn)附錄A）。8.5當(dāng)患者RASS評(píng)分≥-2分且存在譫妄危險(xiǎn)因素時(shí)，宜增加巡視、溝通、陪伴等。8.6宜將管道等設(shè)備移到患者視線之外或手不可觸及處，并用物品遮擋管道等。9約束實(shí)施9.1約束準(zhǔn)備9.1.1應(yīng)與患者或監(jiān)護(hù)人和/或委托人簽署成人危重癥患者身體約束知情同意書(shū)，但如出現(xiàn)可能影響患者生命或生命支持措施落實(shí)的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，可先實(shí)施約束，再行告知。9.1.2核對(duì)患者身份、醫(yī)囑。9.1.3患者有抓傷、自行拔管等行為時(shí)，應(yīng)選擇約束帶或約束手套進(jìn)行上肢約束。9.1.4患者躁動(dòng)、有攻擊性行為時(shí)，應(yīng)選擇約束帶進(jìn)行四肢約束。9.1.5患者使用威脅生命的治療/設(shè)備（見(jiàn)附錄D）且有躁動(dòng)和攻擊性行為時(shí)，應(yīng)選擇約束帶和約束衣/約束背心，同時(shí)進(jìn)行四肢和軀干約束。9.1.6應(yīng)選擇大小適宜、性能良好、舒適、安全的約束用具，并專(zhuān)人專(zhuān)用。9.2約束實(shí)施9.2.1應(yīng)避開(kāi)皮膚損傷、水腫、骨折等部位。9.2.2上肢約束宜位于手腕部，下肢約束宜位于踝關(guān)節(jié)上方。9.2.3使用約束帶時(shí)，應(yīng)在無(wú)自帶襯墊的約束帶下墊襯墊。9.2.4使用約束手套時(shí)，應(yīng)確保約束手套內(nèi)無(wú)繩索等任何附帶裝置。9.2.5使用約束衣或約束背心時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者身高、體型選擇。9.2.6保持約束松緊度適當(dāng)，以能容納1~2橫指為宜，并保持約束肢體及各關(guān)節(jié)處于功能體位。9.2.7應(yīng)將約束用具固定在如床欄等不可移動(dòng)的物體上且患者的手不可觸及。9.2.8確保患者能隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員取得聯(lián)系，如呼叫器的位置適宜；對(duì)無(wú)法主動(dòng)聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員的患者應(yīng)有人員監(jiān)測(cè)等。9.2.9應(yīng)每2h松解約束用具，檢查約束部位皮膚情況并協(xié)助患者改變體位。松解期間應(yīng)專(zhuān)人看護(hù)并注意患者肢體的活動(dòng)范圍。9.2.10在協(xié)助患者翻身前后，應(yīng)妥善安置各種管道和被約束的肢體。9.2.11指導(dǎo)或幫助患者進(jìn)行約束范圍內(nèi)的肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)，如踝泵運(yùn)動(dòng)等。9.3動(dòng)態(tài)觀察9.3.1每1h觀察約束的有效性。9.3.2每1h觀察約束部位及遠(yuǎn)端肢體的皮膚顏色、溫度、感覺(jué)、局部血運(yùn)情況等，當(dāng)患者約束部位出現(xiàn)紅腫、瘀斑、破損等并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)調(diào)整約束方式或部位，并及時(shí)告知醫(yī)生。49.3.3患者躁動(dòng)時(shí)，應(yīng)立即觀察約束的有效性，約束用具對(duì)導(dǎo)管、儀器等的影響，并及時(shí)處理躁動(dòng)。9.3.4患者治療措施調(diào)整后，應(yīng)立即觀察約束的有效性。9.4約束解除9.4.2如為多部位約束時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者情況逐一解除。9.4.3一次性約束用具使用后應(yīng)按醫(yī)療廢物處理，重復(fù)使用的約束用具使用后應(yīng)按產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)處理并符合WS/T367要求。9.5約束記錄9.5.1每次評(píng)估后，應(yīng)記錄評(píng)估結(jié)果。9.5.2記錄約束預(yù)防、約束替代措施實(shí)施后的效果。9.5.3記錄約束的原因、約束部位、方式、用具、開(kāi)始約束時(shí)間、實(shí)施效果、停止時(shí)間、導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)實(shí)施者等信息。9.5.4每1h記錄約束部位及遠(yuǎn)端的皮膚顏色、溫度、感覺(jué)、局部血運(yùn)情況等。10并發(fā)癥識(shí)別與處理通等。10.2發(fā)現(xiàn)患者約束部位遠(yuǎn)端的肢體活動(dòng)障礙、動(dòng)脈搏動(dòng)異常、肢端變冷、蒼白、疼痛、感覺(jué)減弱或缺失、麻木、皮膚腫脹、皮下淤血、皮膚破損等時(shí)，應(yīng)立即松開(kāi)或更換約束部位并報(bào)告醫(yī)生。10.3穿戴約束衣或約束背心或取俯臥位的患者出現(xiàn)面色、呼吸異常時(shí)，應(yīng)立即調(diào)整約束策略并報(bào)告醫(yī)生。10.4發(fā)現(xiàn)管道移位時(shí)，應(yīng)立即根據(jù)情形做緊急處理并匯報(bào)醫(yī)生。5（資料性）危重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)估工具A.1數(shù)字評(píng)分法（NRS）見(jiàn)圖A.1。A.2重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT）見(jiàn)表A.1。表A.1重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具觀察指標(biāo)條目描述評(píng)分面部表情放松、中性的表情觀察不到肌肉的緊張0表情緊張表現(xiàn)出皺眉頭、眉毛下垂、眼窩緊縮、輕微的面肌收縮或其他改變（如在傷害性操作過(guò)程中出現(xiàn)睜眼或流淚）1臉部扭曲表情痛苦出現(xiàn)上述所有面部運(yùn)動(dòng)并有眼瞼緊閉（可以表現(xiàn)出張口或緊咬氣管插管）2身體活動(dòng)沒(méi)有活動(dòng)根本不動(dòng)（不一定是沒(méi)有疼痛）或正常體位（運(yùn)動(dòng)不指向疼痛位點(diǎn)或不是為了保護(hù)的目的而動(dòng)）0防衛(wèi)活動(dòng)緩慢、小心的活動(dòng)，觸摸或者摩擦痛處，通過(guò)活動(dòng)獲取別人注意1躁動(dòng)不安拔管，試圖坐起，肢體亂動(dòng)/翻滾，不聽(tīng)指令，攻擊醫(yī)護(hù)人員，試圖爬離病床2對(duì)呼吸機(jī)的順應(yīng)性（氣管插管患者）耐受呼吸機(jī)或活動(dòng)無(wú)報(bào)警，通氣順暢0咳嗽但耐受咳嗽，可觸發(fā)報(bào)警但自動(dòng)停止報(bào)警1人機(jī)對(duì)抗不同步：人機(jī)對(duì)抗，頻繁報(bào)警2發(fā)聲（無(wú)氣管插管患者）—正常腔調(diào)講話或不發(fā)聲0—1—2肌肉緊張度放松被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無(wú)抵抗0被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)有抵抗1僵硬強(qiáng)烈抵抗，導(dǎo)致不能完成被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2總分0分~8分，0分代表無(wú)痛，8分代表最痛。6A.3Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分見(jiàn)表A.2。表A.2Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分分值狀態(tài)臨床癥狀+4有攻擊性有暴力行為+3非常躁動(dòng)試著拔除呼吸管、鼻胃管、靜脈通路+2躁動(dòng)焦慮身體劇烈移動(dòng)，無(wú)法配合呼吸機(jī)+1不安焦慮焦慮或緊張，但身體只有輕微移動(dòng)0清醒平靜清醒自然狀態(tài)-1昏昏欲睡沒(méi)有完全清醒，喚醒后可維持清醒狀態(tài)超過(guò)10s-2輕度鎮(zhèn)靜沒(méi)有完全清醒，喚醒后無(wú)法維持清醒狀態(tài)超過(guò)10s-3中度鎮(zhèn)靜對(duì)聲音有反應(yīng)-4深度鎮(zhèn)靜對(duì)身體刺激有反應(yīng)-5昏迷對(duì)聲音及身體刺激都沒(méi)有反應(yīng)實(shí)施淺鎮(zhèn)靜時(shí)，鎮(zhèn)靜目標(biāo)值為RASS-2分~+1分。A.4ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法（CAM-ICU）見(jiàn)表A.3。表A.3ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法（CAM-ICU）特征陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)特征1：意識(shí)狀態(tài)急性改變或波動(dòng)患者的意識(shí)狀態(tài)是否與其基線狀況不同？或在過(guò)去的24h內(nèi)，患者的意識(shí)狀態(tài)是否有任何波動(dòng)？表現(xiàn)為鎮(zhèn)靜量表（如RASS）、GCS或既往譫妄評(píng)估得分的波動(dòng)任何問(wèn)題答案為“是”特征2：注意力障礙數(shù)字法檢查注意力指導(dǎo)語(yǔ)：跟患者說(shuō)：“我要給您讀10個(gè)數(shù)字，任何時(shí)候當(dāng)您聽(tīng)到數(shù)字‘8’，就捏一下我的手。”然后用正常的語(yǔ)調(diào)朗讀下列數(shù)字，每個(gè)數(shù)字間隔3秒。6859838847當(dāng)讀到數(shù)字“8”患者沒(méi)有捏手或讀到其他數(shù)字時(shí)患者做出捏手動(dòng)作，均計(jì)為錯(cuò)誤錯(cuò)誤數(shù)>2特征3：意識(shí)水平改變?nèi)绻鸕ASS的實(shí)際得分不是0分（清醒且平靜）為陽(yáng)性RASS不為“0”特征4：思維混亂7表A.3ICU譫妄診斷的意識(shí)狀態(tài)評(píng)估法(CAM-ICU)（續(xù)）特征陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)是非題（1）石頭是否能浮在水面上？（2）海里是否有魚(yú)？（4）您是否能用榔頭釘釘子？執(zhí)行指令：跟患者說(shuō)：“伸出這幾根手指”（檢查者在患者面前伸出2根手指然后說(shuō)：“現(xiàn)在用另一只手伸出同樣多的手指”（這次檢查者不做示范）如果患者只有一只手能動(dòng)，第二個(gè)指令改為要求患者再增加一個(gè)手指如果患者不能成功執(zhí)行全部指令，記錄1個(gè)錯(cuò)誤錯(cuò)誤總數(shù)>1CAM-ICU總體評(píng)估：特征1和特征2同時(shí)為陽(yáng)性，再加上特征3或特征4其中一項(xiàng)為陽(yáng)性，即為CAM-ICU陽(yáng)性符合標(biāo)準(zhǔn)：陽(yáng)性（譫妄存在不符合標(biāo)準(zhǔn)：陰性（譫妄不存在）注：RASS為Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分，GCS為Glasgow昏迷評(píng)分。8（規(guī)范性）危重癥患者身體約束評(píng)估工具ICU患者身體約束評(píng)估見(jiàn)表B.1。表B.1ICU患者身體約束評(píng)估量表項(xiàng)目7分6分5分4分3分2分1分MAAS分級(jí)/意識(shí)危險(xiǎn)躁動(dòng)，拉扯氣管插管，在床上翻來(lái)翻去，攻擊醫(yī)務(wù)人員，試圖翻越床欄躁動(dòng)，試圖坐起或?qū)⒅w伸出床沿，不能始終服從指令/意識(shí)睡、譫妄或模糊狀態(tài)煩躁但能配合，擺弄床單或插管，不能蓋好被令/意識(shí)處于昏睡狀態(tài)床單或衣從指令字有反應(yīng)僅對(duì)惡性刺激有反應(yīng)無(wú)反應(yīng)/昏迷或神智清，完全配合肌力分級(jí)—肌力5級(jí)：正常肌力肌力4級(jí)：能作對(duì)抗阻力動(dòng)作，但較正常差肢體能抬但不能對(duì)抗阻力肌力2級(jí)：肢體能在床面移能抬起肉可收縮，不能產(chǎn)生動(dòng)作全癱瘓導(dǎo)管危險(xiǎn)分級(jí)——開(kāi)套管（<7d手術(shù)及介入操作置入的導(dǎo)管—一般有創(chuàng)操作下置入導(dǎo)管PICC等）—?dú)鈱?dǎo)管、外周靜脈留置針約束等級(jí)完全約束：≥17分；預(yù)防性約束：12~16分；間斷性約束：9~11分；無(wú)約束：≤8分或昏迷、肌力≤1級(jí)注1：預(yù)防性約束是指針對(duì)意識(shí)處于嗜睡或譫妄、模糊狀態(tài)以及意識(shí)清楚但焦慮不安、不配合的患者，約束患者肢體，給予肢體較大的活動(dòng)度，但無(wú)法觸及導(dǎo)管及跨越床欄。注2：間斷性約束是指針對(duì)意識(shí)清醒能配合的患者，在患者睡眠和護(hù)士不在床旁或患者主動(dòng)要求約束時(shí)使用。9（資料性）使用約束的相關(guān)因素使用約束的相關(guān)因素見(jiàn)表C.1。表C.1使用約束的相關(guān)因素類(lèi)型相關(guān)因素疾病相關(guān)因素急性疾病發(fā)作、感染、疼痛、軀體移動(dòng)障礙、電解質(zhì)紊亂、侵入性操作種類(lèi)≥3種生理因素心理因素環(huán)境因素藥物因素導(dǎo)致譫妄、運(yùn)動(dòng)障礙或跌倒的藥物（資料性）治療/設(shè)備類(lèi)型治療/設(shè)備類(lèi)型見(jiàn)表D.1。表D.1治療/設(shè)備類(lèi)型治療/設(shè)備類(lèi)型內(nèi)容威脅生命的治療/設(shè)備顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)或留置腦室引流管、腰大池引流管、胸腔導(dǎo)管、心包引流管、T管、鼻膽管、鼻胰管、恥骨上導(dǎo)尿管（膀胱造瘺氣管插管/切開(kāi)導(dǎo)管、機(jī)械通氣，三腔二囊管，肺動(dòng)脈導(dǎo)管、臨時(shí)起搏器及電極、主動(dòng)脈球囊反搏，動(dòng)脈導(dǎo)管、體外膜肺氧合、連續(xù)腎臟替代治療管路、脈搏指數(shù)連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、靜脈滴注維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的藥物（例如：血管活性非威脅生命的治療/設(shè)備留置普通引流管、直腸造瘺袋/肛管、胃造口引流管、氧氣面罩或鼻導(dǎo)管、監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)、脈搏血氧［1］T/CNAS04—2019住院患者身體約束護(hù)理-團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)[S].中華護(hù)理學(xué)會(huì)，2019.［3］韓曉玲，何金愛(ài)，耿冰冰，等.重癥腦卒中介入治療圍術(shù)期患