胰島素治療方案解讀1.胰島素起始治療方案2.胰島素優(yōu)化治療方案3.胰島素強(qiáng)化治療方案精選ppt胰島素起始治療方案精選pptLinongJi,etal.ChinJDiabetesMellius,2012,4(7):397-401.覆蓋417家醫(yī)院和143,123名患者的中國T2DM患者，糖化血紅蛋白監(jiān)測網(wǎng)項(xiàng)目調(diào)研結(jié)果：67.7%血糖不達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)(HbA1c<7.0%)不達(dá)標(biāo)(HbA1c≥7.0%)HbA1c≥7%且HbA1c<8%HbA1c≥8%且HbA1c<9%HbA1c≥9%中國2型糖尿病的治療現(xiàn)狀：血糖達(dá)標(biāo)率低精選ppt注：每名患者可能有多種并發(fā)癥AlexeyV.Zilovetal,ADA71stAnnualmeetingAbstract.No:2485GuijunQin.etal,CDS15thAnnualmeetingAbstract.No:341-OPN=10961糖尿病并發(fā)癥患病率A1chieve?研究基線數(shù)據(jù)：

T2DM患者慢性并發(fā)癥患病率較高中國2型糖尿病的治療現(xiàn)狀：慢性并發(fā)癥患病率高精選ppt中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2013;29(1):1-6.面對現(xiàn)狀，如何把握胰島素起始治療時機(jī)？1.新診斷患者HbA1C≥9%2.兩種及以上口服降糖藥次大劑量治療3月后HbA1C≥7%精選ppt2017版2型糖尿病高血糖治療路徑胰島素常規(guī)治療路徑2017年版2013年版1.基礎(chǔ)胰島素起始治療方案：

繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素每晚睡前注射

種類：中效人胰島素長效胰島素類似物2.預(yù)混胰島素起始治療方案：每日2次，早/晚餐前注射

種類：預(yù)混人胰島素預(yù)混胰島素類似物那么，中國人群適合哪種胰島素起始治療方案呢？中國2型糖尿病防治指南2010年版胰島素起始治療的方案精選ppt1.Seino,Y:JapaneseJournalofClinicalMedicine52:2686.2.中國2型糖尿病防治指南2010年版特點(diǎn)：胰島β細(xì)胞分泌能力差，β細(xì)胞功能減退更為嚴(yán)重1血糖異常分布以餐后血糖升高更為突出2胰島素抵抗指標(biāo)低于西方人群2降糖策略：全面改善β細(xì)胞分泌功能缺陷，尤其改善餐時胰島素分泌缺陷，需合理盡早開始胰島素補(bǔ)充和替代治療在控制空腹血糖的同時，要更好地控制餐后血糖中國2型糖尿病患者的特點(diǎn)和降糖策略精選ppt模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌，控制空腹血糖無法改善餐時胰島素分泌缺陷，不能兼顧餐后血糖控制每晚睡前注射方便4:0025507516:0020:0024:004:00午餐晚餐胰島素水平μU/ml8:0012:008:00時間基礎(chǔ)胰島素早餐示意圖生理胰島素分泌基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素的起始方案中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范(2011).第30-31頁.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版).第24頁.起始劑量：0.2U/(kg·d)調(diào)整原則：根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，3~5天調(diào)整1~4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)精選ppt同時提供基礎(chǔ)和餐時胰島素，可兼顧控制空腹和餐后血糖改善β細(xì)胞分泌功能缺陷，尤其改善餐時胰島素分泌缺陷需每日兩次注射4:0025507516:0020:0024:004:00胰島素水平μU/ml8:0012:008:00時間

預(yù)混胰島素

預(yù)混胰島素早餐午餐晚餐示意圖生理胰島素分泌預(yù)混胰島素藥代模擬曲線短效/速效成分中效成分預(yù)混胰島素每日2次的起始方案中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范(2011).第31-2頁.精選ppt胰島素濃度曲線上午下午傍晚睡時早餐宵夜午餐晚餐示意圖預(yù)混人胰島素30R/50R每日兩次注射起始劑量：0.2~0.4U/kg·d按1:1的比例分配到早、晚餐前劑量調(diào)整原則：根據(jù)空腹和晚餐前血糖水平分別

調(diào)整早餐前和晚餐前胰島素劑量3~5天調(diào)整一次，每次調(diào)整的劑量為1~4單位，直到血糖達(dá)標(biāo)中國2型糖尿病防治指南2010年版預(yù)混人胰島素的使用方法精選ppt諾和銳?30產(chǎn)品說明書空腹/餐前血糖(mmol/L)胰島素劑量調(diào)整(U)<4.4-24.4~6.1保持當(dāng)前劑量6.2~7.8+27.9~10+4>10+6門冬胰島素30每日兩次注射起始劑量：口服降糖藥治療不達(dá)標(biāo)早、晚各6U起始應(yīng)用預(yù)混人胰島素

等劑量轉(zhuǎn)化，初始采用原方案采用基礎(chǔ)胰島素

相同日劑量轉(zhuǎn)化，早、晚餐前劑量1:1分配劑量調(diào)整：原則同預(yù)混人胰島素，調(diào)整指南如下：預(yù)混胰島素類似物的使用方法精選ppt小結(jié)目前，我國2型糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)率低，慢性并發(fā)癥發(fā)病率高，須及早合理起始胰島素治療預(yù)混胰島素類似物每日兩次全面控制空腹和餐后血糖，低血糖風(fēng)險低，是適合中國人群的胰島素起始方案精選ppt胰島素優(yōu)化治療方案精選ppt隨著糖尿病病程進(jìn)展，胰島β細(xì)胞功能進(jìn)行性下降020406080100-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10123456年胰島功能

(%)50%25%糖尿病確診之前10-15年確診糖尿病Adaped

fromUKPDS16Group.Diabetes1995;44:1249–58精選ppt1.HolmanRRetal.NEnglJMed2007;357(17):1716–1730.2.DavidsonMBetal.EndocrPract2011;17:395–403.4-T研究：234例T2DM患者，采用基礎(chǔ)胰島素+OADs治療1年Davidson(2011)：785例T2DM患者，采用基礎(chǔ)胰島素+OADs治療14周基礎(chǔ)胰島素治療達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)，需加用第二種胰島素超過60%起始基礎(chǔ)胰島素治療的患者，一年內(nèi)需加用第二種胰島素以實(shí)現(xiàn)HbA1C達(dá)標(biāo)4-T研究1Davidson(2011)2精選pptHbA1C水平由餐后及空腹血糖共同決定MonnierL,etal.DiabetesCare2003;26:881–5.餐后血糖空腹血糖50%55%60%70%50%45%40%30%30%70%<7.37.3–8.48.5–9.29.3–10.2>10.2020406080100對HbA1C

的貢獻(xiàn)(%)HbA1c的范圍(%)精選pptNakagamiT,etal.Diabetologia.2004;47:385-94.餐后高血糖導(dǎo)致心血管死亡風(fēng)險增加空腹血糖(mmol/L)經(jīng)2小時血糖校正2小時血糖(mmol/L)

經(jīng)空腹血糖校正心血管死亡多變量風(fēng)險率(%)心血管死亡全因死亡DECODA研究（N=6817）P=0.81P=0.83P<0.001P=0.001精選pptIDF建議應(yīng)重視餐后高血糖的控制GuidelineforManagementofPostMealGlucoseinDiabetes,IDF2011精選ppt研究顯示，同時控制空腹和餐后血糖，

可使94%的患者HbA1c達(dá)標(biāo)

WoerleHJ,etal.DiabetesResClinPract2007,77:280-285.64%94%0%20%40%60%80%100%空腹血糖<5.6mmol/L空腹<5.6mmol/L+餐后<7.8mmol/L達(dá)到HbA1C＜7.0%的患者比例164例HbA1C≥7.5%糖尿病患者隨機(jī)分為FPG嚴(yán)格控制組及FPG+PPG同時嚴(yán)格控制組精選ppt由基礎(chǔ)胰島素轉(zhuǎn)換為預(yù)混胰島素的方案劑量推薦：《門冬胰島素30治療的最新共識》IntJClinPract.2009Nov;63(11):1571-7

臨床實(shí)踐指導(dǎo)總劑量按1:1轉(zhuǎn)換早晚餐前劑量按1:1分配每周調(diào)整1次劑量停用磺脲類，繼續(xù)二甲雙胍治療基礎(chǔ)胰島素1~2次/日HbA1C7~8%HbA1C＞8%FPG＞6mmol/LFPG

4~6mmol/L調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量使得FPG＜6mmol/L轉(zhuǎn)換為門冬胰島素30一日2次一日1/2次基礎(chǔ)胰島素轉(zhuǎn)換為門冬胰島素30的簡單守則精選ppt基礎(chǔ)胰島素?fù)Q為門冬胰島素30一日2次

顯著改善血糖控制高妍,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2010,26(12):1019-22.16周、多中心、非隨機(jī)、開放、單組治療達(dá)標(biāo)性研究評估每日2次門冬胰島素30聯(lián)合二甲雙胍對使用每日1次或2次基礎(chǔ)胰島素血糖控制欠佳的T2DM的療效和安全性每日胰島素劑量(Mean±SD)(U)43.5±16.126.5±9.8p=NSP<0.01平均HbA1c值(%)n=293基線門冬胰島素30精選pptBHI30,biphasicinsulinaspart30;BIAsp30,biphasicinsulinaspart30示意圖預(yù)混人胰島素作用曲線不能模擬

生理性胰島素作用曲線預(yù)混人胰島素30R生理性胰島素作用曲線精選pptDavidsonJA,

etal.ClinTher.2009;31(8):1641-51.Meta分析：門冬胰島素30

vs預(yù)混人胰島素，

重度和夜間低血糖分別降低55%和50%夜間重度共納入9項(xiàng)隨機(jī)臨床對照研究患者應(yīng)用預(yù)混胰島素治療大于12周，

采用相同的胰島素治療方案共有1674名患者進(jìn)入分析精選ppt1.諾和銳?30使用說明書2.Unnikrishnanetal,IJCP2009,63(11):1571-1577使用預(yù)混人胰島素30R的患者如何轉(zhuǎn)換為門冬胰島素30優(yōu)化治療可能需要優(yōu)化治療的人群血糖控制不佳，特別是餐后高血糖者血糖波動大，反復(fù)發(fā)生低血糖希望餐時注射更為靈活方便簡單的1:1轉(zhuǎn)換方案等劑量轉(zhuǎn)換，初始采用原方案劑量調(diào)整：空腹/餐前血糖(mmol/L)胰島素劑量調(diào)整(U)<4.4-24.4~6.1保持當(dāng)前劑量6.2~7.8+27.9~10+4>10+6精選ppt小結(jié)隨著病程延長，胰島β細(xì)胞分泌功能持續(xù)衰退，糖尿病患者的胰島素治療方案需進(jìn)一步優(yōu)化，其中：起始基礎(chǔ)胰島素治療不達(dá)標(biāo)的患者可將基礎(chǔ)胰島素方案轉(zhuǎn)換為門冬胰島素30一日2次，全面改善患者的血糖控制采用等劑量轉(zhuǎn)換，早、晚餐前劑量按1:1分配由預(yù)混人胰島素轉(zhuǎn)換為門冬胰島素30一日2次優(yōu)化治療后可顯著降低低血糖風(fēng)險采用等劑量轉(zhuǎn)換，初始采用原方案精選ppt胰島素強(qiáng)化治療方案精選ppt強(qiáng)化治療對糖尿病并發(fā)癥的相關(guān)風(fēng)險性1.DCCTResearchGroup.NEnglJMed.1993;329:977–986.

2.DCCTResearchGroup.Diabetes.1995;44:968–983.

3.OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28:103–117.

4.UKProspectiveDiabetesStudyGroup(UKPDS)33:Lancet.1998;352:837–853.DCCT1,2Kumamoto3UKPDS4HbA1c9%to7%9%to7%8%to7%視網(wǎng)膜病變

63%

69%

17~21%腎病

54%

70%

24~33%神經(jīng)病變

60%——微血管病變

41%*—

16%**無統(tǒng)計學(xué)意義精選ppt胰島素強(qiáng)化治療的目標(biāo)潘長玉主譯.Joslin糖尿病學(xué)(第14版).人民衛(wèi)生出版社;2007年5月:681-683.精選ppt胰島素強(qiáng)化治療的“適應(yīng)癥”初診2型糖尿病患者伴高血糖明顯消瘦難以分型的糖尿病患者口服降糖藥失效伴明顯高血糖者1型糖尿病患者糖尿病急性并發(fā)癥嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥糖尿病患者在急性應(yīng)激狀態(tài)（嚴(yán)重感染、手術(shù)、外傷等）時計劃受孕和已孕的糖尿病婦女或需胰島素治療妊娠糖尿病患者1.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版).第24-25頁.2.陳家倫主編.臨床內(nèi)分泌學(xué).上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2011年8月;第1067頁.精選ppt胰島素強(qiáng)化治療方案胰島素強(qiáng)化治療方案方案評價模擬生理性胰島素分泌長期應(yīng)用更方便多次皮下注射胰島素(MDI)每日3次預(yù)混胰島素類似物餐時+基礎(chǔ)胰島素人胰島素餐時+基礎(chǔ)方案人胰島素基礎(chǔ)+胰島素類似物餐時方案胰島素類似物餐時+基礎(chǔ)方案持續(xù)皮下胰島素輸注(CSII)1.中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版).第24-25頁.2.Bestpractice&researchclinicalgastroenterogy2002；3(16)：475－492更接近更方便精選ppt每日三次預(yù)混胰島素類似物治療方案中國2型糖尿病防治指南2010年版門冬胰島素30產(chǎn)品說明書劑量調(diào)整指南空腹/餐前血糖(mmol/L)胰島素劑量調(diào)整(U)<4.4-24.4~6.1保持當(dāng)前劑量6.2~7.8+27.9~10+4>10+6

由預(yù)混人胰島素30R/50R或門冬胰島素30BID轉(zhuǎn)換為

門冬胰島素30TID先采用等劑量轉(zhuǎn)換原則將BID的早餐前劑量分配到早餐和午餐前給藥，安全轉(zhuǎn)換起始劑量：劑量調(diào)整：一般3~5天調(diào)整一次劑量調(diào)整依據(jù)調(diào)整的劑量調(diào)整劑量所依據(jù)的血糖水平早餐前注射前一天的午餐前血糖午餐前注射前一天的晚餐前血糖晚餐前注射早餐前血糖精選ppt門冬胰島素30一天三次注射模式圖一天三次注射中效部分疊加少，且午餐一般從小劑量開始由于一天三次注射平均了全天的注射劑量，基礎(chǔ)也平均三次給藥，基礎(chǔ)胰島素的鋪墊可能也更加平坦門冬胰島素30午餐白天夜間晚餐早餐精選pptHbA1c(%)時間(周)基線Tid:9.6%Bid:9.5%終點(diǎn)Bid:7.0%Tid:6.7%HbA1c=7.0Tid改變：2.82%Bid改變：2.52%門冬胰島素30Bid門冬胰島素

30TidYangwenyingetal.DiabetesCare2008;31:852-856門冬胰島素30注射次數(shù)增加，HbA1C達(dá)標(biāo)率隨之提高精選ppt門冬胰島素30BID轉(zhuǎn)換為TID：降糖療效更顯著且不增加低血糖事件發(fā)生率YangW,etal.DiabetesCare.2008;31:852-6.不增加低血糖發(fā)生率HbA1c顯著降低HbA1C降幅（%）BIDTIDBIAsp30BIAsp30P<0.01-2.81-2.48-2.3-2.4-2.5-2.6-2.7-2.8-2.2-2.9發(fā)生率(事件/患者/年)BIDBIAsp30TIDBIAsp300.81.280.961.41.21.00.60.40.20.0總體低血糖輕度低血糖1.270.89精選ppt李焱等.中華內(nèi)分泌代謝雜志.2008;24:620-622門冬胰島素30

每日三次注射與基礎(chǔ)-餐時方案的

有效性和安全性相似精選ppt餐時+基礎(chǔ)胰島素治療方案短效：常規(guī)人胰島素；中效：NPH；速效：速效胰島素類似物；長效：長效胰島素類似物中國2型糖尿病防治指南2010年版徐曼音主編.糖尿病學(xué)(第2版)