上消化道出血

----護(hù)理查房

2013.12

上消化道出血

1護(hù)理查房流程1.護(hù)理查體2.學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)3.護(hù)理評(píng)估4.護(hù)理診斷5.護(hù)理措施6.健康教育護(hù)理查房流程1.護(hù)理查體2護(hù)理查體生命體征：T：36.43R：20次/分P：86次/分BP：90/50mmHg一般情況：神志清，精神差。急性面容，貧血貌皮膚黏膜：口唇、甲床及結(jié)膜蒼白，皮膚、鞏膜無(wú)黃染腹部視診：腹部膨隆腹部觸診：腹軟，腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝、脾、腎未觸及腹部叩診：移動(dòng)性濁音（+）腹部聽(tīng)診：腸鳴音正常護(hù)理查體生命體征：T：36.43R：20次/分P：86次3

概念：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血

概念：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管4上消化道出血護(hù)理查房1(同名482)課件5常見(jiàn)病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌常見(jiàn)病因消化性潰瘍6臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)7臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)8臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥9臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周?chē)h(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，10臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性2、出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性11

治療

(一）一般急救措施（二）補(bǔ)充血容量（三）止血（四）治療并發(fā)癥（五）治療原發(fā)病治療12（一）一般急救措施1、心理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，必要吸氧5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、Hb、RBC、BUN等。（一）一般急救措施1、心理13立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。

緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。（二）補(bǔ)充血容量——放在一切治療措施之首。立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。（二）補(bǔ)充血容量——放14

1、非曲張靜脈上消化道出血2、食管胃底靜脈曲張破裂出血（三）止血1、非曲張靜脈上消化道出血（三）止血151）藥物治療2）內(nèi)鏡治療3）手術(shù)治療1、非曲張靜脈上消化道出血1）藥物治療1、非曲張靜脈上消化道出血16西米替丁200～400mg雷尼替丁50mg法莫替丁20mgH2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑（1）抑制胃酸分泌藥（2）局部止血藥1）藥物治療奧美拉唑

去甲腎上腺素8mg+冰生理鹽水100ml氫氧化鋁凝膠20ml止血敏、立止血西米替丁200～400mgH2受體拮抗劑（1）抑制17①內(nèi)鏡下藥物噴灑止血②內(nèi)鏡下微波止血③內(nèi)鏡下高頻電凝止血④內(nèi)鏡下激光止血2）內(nèi)鏡治療3）手術(shù)治療①內(nèi)鏡下藥物噴灑止血2）內(nèi)鏡治療3）手術(shù)治療181）藥物：2）三腔氣囊管壓迫止血3）內(nèi)鏡直視下止血4）手術(shù)治療2、食管胃底靜脈曲張破裂出血者1）藥物：2、食管胃底靜脈曲張破裂出血者19（1）血管加壓素（2）生長(zhǎng)抑素：（3）抑制胃酸分泌藥：甲氰米胍1）藥物：（1）血管加壓素1）藥物：20

用于藥物治療無(wú)效時(shí)的暫時(shí)止血，以爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行其他有效治療。

2）三腔氣囊管壓迫止血用于藥物治療無(wú)效時(shí)的暫時(shí)止血，2）三腔氣囊管壓迫213）內(nèi)鏡直視下止血①硬化劑注射:無(wú)水乙醇、魚(yú)肝油酸鈉②食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)3）內(nèi)鏡直視下止血①硬化劑注射:無(wú)水乙醇、魚(yú)肝油酸鈉22TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)-體靜脈分流術(shù)）

介入治療介入治療23氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊胃囊優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):不推薦作24內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定內(nèi)鏡治療優(yōu)點(diǎn):并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):25套扎治療套扎治療26

套扎治療套扎治療27

硬化治療硬化治療28經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門(mén)靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準(zhǔn)備肝移植的患者

介入治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流（TIPS）介29

經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO）是指經(jīng)皮經(jīng)肝插入導(dǎo)管，沿肝內(nèi)門(mén)靜脈右支、門(mén)靜脈干到達(dá)胃冠狀靜脈，然后應(yīng)用栓塞劑將胃冠狀靜脈栓塞。

介入治療經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO）介入治療30（一）是否為嘔血（二）出血量評(píng)估（三）出血病因的評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估31（一）是否為嘔血排除消化道出血以外的因素1、鼻、咽喉、口腔出血2、咯血3、藥物、食物引起的黑糞：如:動(dòng)物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。（一）是否為嘔血排除消化道出血以外的因素1、鼻、咽喉、口腔出32

注意：上消化道大量出血的早期識(shí)別

少數(shù)患者因出血速度快，早期可無(wú)嘔血及黑糞，僅有周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。

直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞，有助于早期診斷。注意：上消化道大量出血的早期33失血量估計(jì)失血量估計(jì)34失血量估計(jì)失血量估計(jì)35

（三）出血病因的評(píng)估1、病史、體征：初步診斷慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛出血前疼痛加劇出血后減輕或緩解急性胃粘膜損害藥物史酗酒史應(yīng)急狀態(tài)消化性潰瘍（三）出血病因的評(píng)估1、病史、體征：初步診斷慢性、周期性36有肝病史，及肝病、門(mén)脈高壓表現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血門(mén)脈高壓性胃病有肝病史，及肝病、門(mén)脈高壓表現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血門(mén)脈高37食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張382、胃鏡檢查:最常用和最可靠的方法

可判斷出血的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。2、胃鏡檢查:最常用和最可靠的方法可判斷出血的部位、39護(hù)理診斷1、血容量不足：與血容量急速減少有關(guān)2、活動(dòng)無(wú)耐力：與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)3、恐懼：與上消化道大出血有關(guān)4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-與肝硬化門(mén)脈高壓白蛋白丟失有關(guān)護(hù)理診斷1、血容量不足：與血容量急速減少有關(guān)40護(hù)理措施緊急護(hù)理措施一般護(hù)理措施加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理心理護(hù)理護(hù)理措施緊急護(hù)理措施41（一）緊急護(hù)理措施1.迅速取平臥位頭偏向一側(cè)，防窒息2.鎮(zhèn)靜劑（門(mén)脈高壓慎用）3.建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量4.配血、備血5.發(fā)紺者應(yīng)吸氧6.休克者注意保暖、心電監(jiān)護(hù)安慰解釋?zhuān)ㄒ唬┚o急護(hù)理措施安慰42（二）一般護(hù)理措施1、環(huán)境：安靜2、體位：絕對(duì)臥床可適當(dāng)抬高下肢嘔血時(shí)要頭偏一側(cè)

（二）一般護(hù)理措施1、環(huán)境：安靜433、飲食護(hù)理急性大出血：禁水、禁食出血停止24h后：如不繼續(xù)出血，第1-2天可給少量溫?zé)嵋紫魇?，?-4天給予易消化半流食，第5-6天軟食。一周以后普食。原則少量、多餐。3、飲食護(hù)理急性大出血：禁水、禁食44病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者要定時(shí)定量，少食多餐，避免進(jìn)食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物門(mén)脈高壓者：軟食病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者要定時(shí)定量，少食多餐，避免進(jìn)食粗糙、生冷45三、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理1、口腔護(hù)理減少口腔中的血腥味，以免再次引起惡心、嘔吐避免口臭增加患者舒適感三、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理1、口腔護(hù)理462、皮膚護(hù)理皮膚清潔保持床鋪清潔、干燥嘔血、便血后及時(shí)清理用物上消化道出血護(hù)理查房1(同名482)課件47（四）病情觀察1、生命體征2、皮膚顏色及肢端溫度變化3、每日出入量4、嘔血、黑便的量、次數(shù)及性狀5、失血性循環(huán)衰竭的表現(xiàn)6、實(shí)驗(yàn)室檢查：血色素、紅細(xì)胞、尿素氮7、判斷出血是否停止---（后）（四）病情觀察1、生命體征48出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善；3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗49（五）用藥護(hù)理

嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥熟練掌握所用藥物的藥理作用、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)（五）用藥護(hù)理嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥50善寧：止血注意事項(xiàng)首先緩慢靜注0.025mg作為負(fù)荷量而后立即以0.025mg/h的速度持續(xù)靜脈滴注，

盡量通過(guò)“微量泵”給藥換藥間隔盡量不要超過(guò)3分鐘。當(dāng)兩次靜脈給藥間隔大于3-5分鐘的情況下，應(yīng)重新靜脈注射0.025mg，以確保給藥的連續(xù)性。善寧：止血注意事項(xiàng)首先緩慢靜注0.025mg作為負(fù)荷量51（六）心理護(hù)理1、沉著冷靜2、安慰病人3、忙而不亂4、清除血跡（六）心理護(hù)理1、沉著冷靜52健康指導(dǎo)飲食知識(shí)禁酒、戒煙避免服用某些藥物：阿司匹林、消炎痛避免勞累、精神緊張、保持樂(lè)觀情緒定期復(fù)查健康指導(dǎo)飲食知識(shí)53小結(jié)小結(jié)54上消化道出血護(hù)理查房1(同名482)課件55護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求

護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求56

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《57一．患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)原則1.符合病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書(shū)寫(xiě)，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁(yè)數(shù)逐項(xiàng)填寫(xiě)齊全。在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫(huà)雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。一．患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)原則58⑷護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱(chēng)可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫(huà)雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。⑷護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式59例:頂格寫(xiě)年月、日、時(shí)間。年份只寫(xiě)一次，變換年份時(shí)要將年月日寫(xiě)全。如：首次寫(xiě)2009-6-1910AM，以后只寫(xiě)6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開(kāi)始寫(xiě)內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:602.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過(guò)對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語(yǔ)，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問(wèn)題，與疾病相關(guān)的陰性或陽(yáng)性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫(xiě)在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄61入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開(kāi)始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開(kāi)始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持623.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性?xún)?nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過(guò)程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性?xún)?nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過(guò)程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性?xún)?nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。634.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過(guò)程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀64二、一般護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。二、一般護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式652.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡(jiǎn)要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的664.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問(wèn)題，需特殊交代的問(wèn)題。（開(kāi)出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱(chēng)、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。675.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)68三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括693.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽(yáng)性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)及死亡時(shí)間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥705.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫(huà)橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡(jiǎn)明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫(huà)橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，71四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過(guò)護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征。客觀資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡(jiǎn)明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過(guò)程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

四、客觀性、主觀性資料722.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行觀察分析、73護(hù)理問(wèn)題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護(hù)理問(wèn)題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并74

★要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫(xiě)，做過(guò)的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫(xiě)記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫(xiě)什么，不要將計(jì)劃性?xún)?nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫(xiě)在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開(kāi)包一個(gè)，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說(shuō)話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫(xiě)，做過(guò)的事項(xiàng)也75◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過(guò)程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)76◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，對(duì)病歷予以封存，保證原始病歷記錄的真實(shí)性”。所以要求及時(shí)補(bǔ)記防止患者家屬在其搶救中對(duì)搶救程序、技術(shù)、用藥等措施提出異議。◆條例中規(guī)定“在發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)情況下，77五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問(wèn)題

(現(xiàn)存問(wèn)題、高危問(wèn)題、合作性問(wèn)題）

采取護(hù)理措施及評(píng)價(jià)效果形式記錄，記錄中也應(yīng)真實(shí)反應(yīng)陰性體征，為舉證資料作以支持。

五、護(hù)理記錄的陳述要以存在問(wèn)題(現(xiàn)存78現(xiàn)存問(wèn)題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.8℃，遵醫(yī)囑安痛定2ml肌注，給溫水擦浴，協(xié)助飲水300ml。30分鐘后測(cè)體溫37.8℃，安靜入睡。高危問(wèn)題：內(nèi)引流術(shù)后一周，腹部引流管口滲出腹水約100ml，更換傷口敷料；病人消瘦，活動(dòng)困難，協(xié)助病人活動(dòng)變換體位，觀察骶尾部皮膚無(wú)壓紅，皮膚完好。幫助整理床單位。合作性問(wèn)題：病人于3PM排出柏油樣大便一次約200ml，主訴心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知醫(yī)生遵醫(yī)囑建立靜脈通道，由莫菲氏管給予立止血1ku，急合血600ml，安慰病人囑臥床休息，監(jiān)測(cè)Bp、P、R及嚴(yán)密觀察大便顏色?，F(xiàn)存問(wèn)題：病人主訴發(fā)燒、鼻塞、咳嗽、全身灼熱感，測(cè)體溫38.792019-2-1310Am

患者主訴因胃疼3個(gè)月，半月前來(lái)我院門(mén)診行胃鏡檢查,診斷胃癌,于今日9AM由家屬陪同步行入院。二級(jí)護(hù)理，指導(dǎo)患者半流質(zhì)并做入院教育，患者主訴糖尿病史兩年，未用降糖藥物，靠飲食調(diào)節(jié)可將血糖控制在正常范圍?；颊哂嗅t(yī)療保險(xiǎn)，暫時(shí)無(wú)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，家屬給有效的心理支持。按常規(guī)進(jìn)行各項(xiàng)檢查。 劉華2-1511AM患者胸片、心電圖回報(bào)正常。血糖值為9.6mmol/L，遵醫(yī)囑每日測(cè)血糖4次口服優(yōu)降糖2.5mg每日一次，并請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)師與患者共同制定糖尿病飲食，4PM測(cè)血糖值7.8mmol/L。劉華2-2110AM術(shù)前記錄患者準(zhǔn)備明日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)。術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備已做，青霉素皮試（+）,利君呱舒皮試（—），已向患者做好手術(shù)前配合教育，患者情緒穩(wěn)定，主訴能全力配合，患者血糖控制在5.9~6.3mmol/L之間，遵醫(yī)囑停止口服降糖藥，今晚洗腸一次，10PM開(kāi)始禁食水，明晨置營(yíng)養(yǎng)管、尿管。劉華2-221pm術(shù)后記錄患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除術(shù)，于12N返回病房。詳細(xì)記錄見(jiàn)危重患者護(hù)理單。劉華第1頁(yè)例：

一般患者護(hù)理記錄姓名王娜性別女年齡

40科別外科床號(hào)

15病案號(hào)

286322019-2-1310Am患者主訴因胃疼80[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護(hù)士陪同下于10AM由重癥監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)入普通病房。傷口無(wú)滲液、腹稍脹未排氣。保留營(yíng)養(yǎng)管，引流少量膽汁樣液體，保留左右腹腔引流管，均為少量血水液流出。尿管已拔能自解小便。血糖控制在6.3-10.5mmol／L之間，遵醫(yī)囑繼續(xù)給予0.9%鹽水500ml胰島素36u靜脈慢滴維持。[例]轉(zhuǎn)出記錄：患者今日術(shù)后第四天，在護(hù)士陪同下于10A81[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合。患者現(xiàn)已能進(jìn)軟食，進(jìn)食后無(wú)腹脹不適主訴。已恢復(fù)生活自理能力。準(zhǔn)備明日上午出院，已做出院指導(dǎo)。[例]出院記錄：患者住院25天，傷口Ⅰ期愈合。患者現(xiàn)已能進(jìn)軟82例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切除術(shù)，于12N手術(shù)完畢返回病房。平臥位未清醒，給予氧氣吸入4L／分鐘。接心電監(jiān)護(hù)示波竇率，體溫36.2℃、脈搏88次／分鐘、呼吸20次／分鐘、血壓130／80mmHg、血氧飽合度97%。傷口無(wú)滲出，保留營(yíng)養(yǎng)管、左右雙側(cè)腹腔引流管及尿管并連接引流袋。回病房靜脈輸液通暢65滴／分鐘?；颊哂刑悄虿∈纷襻t(yī)囑4小時(shí)測(cè)量血糖一次觀察血糖變化。例：手術(shù)后記錄:患者于今日8AM在靜脈麻醉下行全胃切除+脾切83練習(xí)題1.護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的原則2.病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范3.護(hù)理記錄的分類(lèi)及基本要求練習(xí)題1.護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)的原則84上消化道出血護(hù)理查房1(同名482)課件85

上消化道出血

----護(hù)理查房

2013.12

上消化道出血

86護(hù)理查房流程1.護(hù)理查體2.學(xué)習(xí)疾病相關(guān)知識(shí)3.護(hù)理評(píng)估4.護(hù)理診斷5.護(hù)理措施6.健康教育護(hù)理查房流程1.護(hù)理查體87護(hù)理查體生命體征：T：36.43R：20次/分P：86次/分BP：90/50mmHg一般情況：神志清，精神差。急性面容，貧血貌皮膚黏膜：口唇、甲床及結(jié)膜蒼白，皮膚、鞏膜無(wú)黃染腹部視診：腹部膨隆腹部觸診：腹軟，腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，肝、脾、腎未觸及腹部叩診：移動(dòng)性濁音（+）腹部聽(tīng)診：腸鳴音正常護(hù)理查體生命體征：T：36.43R：20次/分P：86次88

概念：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管，胃，十二指腸，胰，膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血

概念：指Treitz韌帶（屈式韌帶）以上的消化道，包括食管89上消化道出血護(hù)理查房1(同名482)課件90常見(jiàn)病因消化性潰瘍食管胃底靜脈曲張破裂急性糜爛出血性胃炎胃癌常見(jiàn)病因消化性潰瘍91臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)2、均有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位、量及速度3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)92臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)93臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開(kāi)始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥94臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38℃，可持續(xù)3～5天；2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周?chē)h(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；3、若發(fā)熱超過(guò)39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，95臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周?chē)h(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性2、出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血；3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止；4、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常；臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性96

治療

(一）一般急救措施（二）補(bǔ)充血容量（三）止血（四）治療并發(fā)癥（五）治療原發(fā)病治療97（一）一般急救措施1、心理2、休息：提高下肢的平臥位，頭偏一側(cè)3、環(huán)境4、保持呼吸道通暢，必要吸氧5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)：Bp、P、R、尿量、神志、嘔血與黑糞量、Hb、RBC、BUN等。（一）一般急救措施1、心理98立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。

緊急輸血指征：（1）體位改變出血暈厥、Bp下降、心率增快（2）SBP<90mmHg（或較基礎(chǔ)壓下降25%）（3）Hb<70g/L或血細(xì)胞比容低于25%。（二）補(bǔ)充血容量——放在一切治療措施之首。立即配血，快速輸液，必要時(shí)緊急輸血。（二）補(bǔ)充血容量——放99

1、非曲張靜脈上消化道出血2、食管胃底靜脈曲張破裂出血（三）止血1、非曲張靜脈上消化道出血（三）止血1001）藥物治療2）內(nèi)鏡治療3）手術(shù)治療1、非曲張靜脈上消化道出血1）藥物治療1、非曲張靜脈上消化道出血101西米替丁200～400mg雷尼替丁50mg法莫替丁20mgH2受體拮抗劑質(zhì)子泵抑制劑（1）抑制胃酸分泌藥（2）局部止血藥1）藥物治療奧美拉唑

去甲腎上腺素8mg+冰生理鹽水100ml氫氧化鋁凝膠20ml止血敏、立止血西米替丁200～400mgH2受體拮抗劑（1）抑制102①內(nèi)鏡下藥物噴灑止血②內(nèi)鏡下微波止血③內(nèi)鏡下高頻電凝止血④內(nèi)鏡下激光止血2）內(nèi)鏡治療3）手術(shù)治療①內(nèi)鏡下藥物噴灑止血2）內(nèi)鏡治療3）手術(shù)治療1031）藥物：2）三腔氣囊管壓迫止血3）內(nèi)鏡直視下止血4）手術(shù)治療2、食管胃底靜脈曲張破裂出血者1）藥物：2、食管胃底靜脈曲張破裂出血者104（1）血管加壓素（2）生長(zhǎng)抑素：（3）抑制胃酸分泌藥：甲氰米胍1）藥物：（1）血管加壓素1）藥物：105

用于藥物治療無(wú)效時(shí)的暫時(shí)止血，以爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行其他有效治療。

2）三腔氣囊管壓迫止血用于藥物治療無(wú)效時(shí)的暫時(shí)止血，2）三腔氣囊管壓迫1063）內(nèi)鏡直視下止血①硬化劑注射:無(wú)水乙醇、魚(yú)肝油酸鈉②食管曲張靜脈套扎術(shù)(EVL)3）內(nèi)鏡直視下止血①硬化劑注射:無(wú)水乙醇、魚(yú)肝油酸鈉107TIPS（經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)-體靜脈分流術(shù)）

介入治療介入治療108氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊胃囊優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)缺點(diǎn):不推薦作109內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定內(nèi)鏡治療優(yōu)點(diǎn):并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):110套扎治療套扎治療111

套扎治療套扎治療112

硬化治療硬化治療113經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門(mén)靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準(zhǔn)備肝移植的患者

介入治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流（TIPS）介114

經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO）是指經(jīng)皮經(jīng)肝插入導(dǎo)管，沿肝內(nèi)門(mén)靜脈右支、門(mén)靜脈干到達(dá)胃冠狀靜脈，然后應(yīng)用栓塞劑將胃冠狀靜脈栓塞。

介入治療經(jīng)皮經(jīng)肝胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTO）介入治療115（一）是否為嘔血（二）出血量評(píng)估（三）出血病因的評(píng)估護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估116（一）是否為嘔血排除消化道出血以外的因素1、鼻、咽喉、口腔出血2、咯血3、藥物、食物引起的黑糞：如:動(dòng)物血、炭粉、鐵劑、鉍劑、中藥等。（一）是否為嘔血排除消化道出血以外的因素1、鼻、咽喉、口腔出117

注意：上消化道大量出血的早期識(shí)別

少數(shù)患者因出血速度快，早期可無(wú)嘔血及黑糞，僅有周?chē)h(huán)衰竭表現(xiàn)。

直腸指檢可發(fā)現(xiàn)尚未排出的黑糞，有助于早期診斷。注意：上消化道大量出血的早期118失血量估計(jì)失血量估計(jì)119失血量估計(jì)失血量估計(jì)120

（三）出血病因的評(píng)估1、病史、體征：初步診斷慢性、周期性、節(jié)律性上腹痛出血前疼痛加劇出血后減輕或緩解急性胃粘膜損害藥物史酗酒史應(yīng)急狀態(tài)消化性潰瘍（三）出血病因的評(píng)估1、病史、體征：初步診斷慢性、周期性121有肝病史，及肝病、門(mén)脈高壓表現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血門(mén)脈高壓性胃病有肝病史，及肝病、門(mén)脈高壓表現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血門(mén)脈高122食管胃底靜脈曲張食管胃底靜脈曲張1232、胃鏡檢查:最常用和最可靠的方法

可判斷出血的部位、病因，及內(nèi)鏡下止血治療。2、胃鏡檢查:最常用和最可靠的方法可判斷出血的部位、124護(hù)理診斷1、血容量不足：與血容量急速減少有關(guān)2、活動(dòng)無(wú)耐力：與失血性周?chē)h(huán)衰竭有關(guān)3、恐懼：與上消化道大出血有關(guān)4、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量-與肝硬化門(mén)脈高壓白蛋白丟失有關(guān)護(hù)理診斷1、血容量不足：與血容量急速減少有關(guān)125護(hù)理措施緊急護(hù)理措施一般護(hù)理措施加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理病情觀察用藥護(hù)理心理護(hù)理護(hù)理措施緊急護(hù)理措施126（一）緊急護(hù)理措施1.迅速取平臥位頭偏向一側(cè)，防窒息2.鎮(zhèn)靜劑（門(mén)脈高壓慎用）3.建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量4.配血、備血5.發(fā)紺者應(yīng)吸氧6.休克者注意保暖、心電監(jiān)護(hù)安慰解釋?zhuān)ㄒ唬┚o急護(hù)理措施安慰127（二）一般護(hù)理措施1、環(huán)境：安靜2、體位：絕對(duì)臥床可適當(dāng)抬高下肢嘔血時(shí)要頭偏一側(cè)

（二）一般護(hù)理措施1、環(huán)境：安靜1283、飲食護(hù)理急性大出血：禁水、禁食出血停止24h后：如不繼續(xù)出血，第1-2天可給少量溫?zé)嵋紫魇?，?-4天給予易消化半流食，第5-6天軟食。一周以后普食。原則少量、多餐。3、飲食護(hù)理急性大出血：禁水、禁食129病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者要定時(shí)定量，少食多餐，避免進(jìn)食粗糙、生冷、辛辣等刺激性食物門(mén)脈高壓者：軟食病情穩(wěn)定后，指導(dǎo)患者要定時(shí)定量，少食多餐，避免進(jìn)食粗糙、生冷130三、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理1、口腔護(hù)理減少口腔中的血腥味，以免再次引起惡心、嘔吐避免口臭增加患者舒適感三、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理1、口腔護(hù)理1312、皮膚護(hù)理皮膚清潔保持床鋪清潔、干燥嘔血、便血后及時(shí)清理用物上消化道出血護(hù)理查房1(同名482)課件132（四）病情觀察1、生命體征2、皮膚顏色及肢端溫度變化3、每日出入量4、嘔血、黑便的量、次數(shù)及性狀5、失血性循環(huán)衰竭的表現(xiàn)6、實(shí)驗(yàn)室檢查：血色素、紅細(xì)胞、尿素氮7、判斷出血是否停止---（后）（四）病情觀察1、生命體征133出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見(jiàn)改善；3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測(cè)定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗134（五）用藥護(hù)理

嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥熟練掌握所用藥物的藥理作用、注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)（五）用藥護(hù)理嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥135善寧：止血注意事項(xiàng)首先緩慢靜注0.025mg作為負(fù)荷量而后立即以0.025mg/h的速度持續(xù)靜脈滴注，

盡量通過(guò)“微量泵”給藥換藥間隔盡量不要超過(guò)3分鐘。當(dāng)兩次靜脈給藥間隔大于3-5分鐘的情況下，應(yīng)重新靜脈注射0.025mg，以確保給藥的連續(xù)性。善寧：止血注意事項(xiàng)首先緩慢靜注0.025mg作為負(fù)荷量136（六）心理護(hù)理1、沉著冷靜2、安慰病人3、忙而不亂4、清除血跡（六）心理護(hù)理1、沉著冷靜137健康指導(dǎo)飲食知識(shí)禁酒、戒煙避免服用某些藥物：阿司匹林、消炎痛避免勞累、精神緊張、保持樂(lè)觀情緒定期復(fù)查健康指導(dǎo)飲食知識(shí)138小結(jié)小結(jié)139上消化道出血護(hù)理查房1(同名482)課件140護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求

護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求141

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》明確規(guī)定患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理報(bào)告、檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單及護(hù)理記錄。以上病歷資料作為客觀性病歷資料提供給患者。

2019年9月1日起衛(wèi)生部頒布的《142一．患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)原則1.符合病歷書(shū)寫(xiě)的基本規(guī)范⑴護(hù)理記錄是護(hù)士針對(duì)患者所進(jìn)行的一系列護(hù)理活動(dòng)的真實(shí)反映。因此護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的原則。⑵護(hù)理記錄使用藍(lán)色水筆書(shū)寫(xiě)，不能遺失、涂改或偽造。⑶文字工整、字跡清楚、描述準(zhǔn)確、語(yǔ)句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。各眉欄項(xiàng)目、頁(yè)數(shù)逐項(xiàng)填寫(xiě)齊全。在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)在錯(cuò)字上用藍(lán)色水筆畫(huà)雙線（=），不可采用刮、貼、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。一．患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)原則143⑷護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式中文譯名的癥狀、體癥、疾病名稱(chēng)可使用原文。⑸護(hù)理記錄應(yīng)由注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)并簽全名。如護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士書(shū)寫(xiě)后，必須由帶老師或值班注冊(cè)護(hù)士審閱、修改后簽名。上級(jí)護(hù)士有審查修改下級(jí)護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的責(zé)任，若修改內(nèi)容，應(yīng)在原文下方采用紅色水筆記錄，并在需修改的文字上畫(huà)雙線，保持原記錄清晰可辨。修改后應(yīng)注明修改日期及簽字。⑹因搶救危重患者未能及時(shí)記錄時(shí)，值班人員應(yīng)在搶救后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)機(jī)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。⑷護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，通用的外文縮寫(xiě)或無(wú)正式144例:頂格寫(xiě)年月、日、時(shí)間。年份只寫(xiě)一次，變換年份時(shí)要將年月日寫(xiě)全。如：首次寫(xiě)2009-6-1910AM，以后只寫(xiě)6-20時(shí)間，時(shí)間具體到分鐘第二行空兩個(gè)格開(kāi)始寫(xiě)內(nèi)容。另起一行并在行末尾簽全名。例:1452.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄，連貫有序，體現(xiàn)護(hù)理記錄的連續(xù)性⑴護(hù)理記錄應(yīng)通過(guò)對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量及查閱病歷資料等評(píng)估方法，準(zhǔn)確地描述所獲得的病史、癥狀、體征、檢查結(jié)果等反映病情變化的客觀資料并做好記錄。避免使用含糊不清或難以衡量的主觀判斷用詞，如：患者血壓偏高、生命體征平穩(wěn)、一夜睡眠尚可等均為不規(guī)范用語(yǔ)，如需描述應(yīng)記錄具體數(shù)值。⑵護(hù)理記錄應(yīng)在收集資料的基礎(chǔ)上客觀反映患者現(xiàn)存、潛在高危及合作性護(hù)理問(wèn)題，與疾病相關(guān)的陰性或陽(yáng)性體征，檢查結(jié)果等有針對(duì)性地制定并實(shí)施護(hù)理措施，及時(shí)評(píng)價(jià)效果，準(zhǔn)確記錄。切忌將計(jì)劃性、尚未實(shí)施的護(hù)理措施及未執(zhí)行的醫(yī)囑寫(xiě)在護(hù)理記錄中，非執(zhí)行人員不能代為記錄。⑶護(hù)理記錄應(yīng)反映護(hù)理人員對(duì)患者的連續(xù)性整體的病情觀察及效果評(píng)價(jià)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)病情變化時(shí)應(yīng)及時(shí)記錄。

2.護(hù)理記錄應(yīng)采用護(hù)理程序方法，順時(shí)間進(jìn)程準(zhǔn)確、客觀記錄146入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開(kāi)始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持記錄的完整，使之了解病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。各班交接的連續(xù)性護(hù)理記錄內(nèi)容的連續(xù)性入院至出院連續(xù)性從入院收集資料開(kāi)始至出院實(shí)施指導(dǎo)必須保持1473.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性?xún)?nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。⑴診療過(guò)程時(shí)間（住院、手術(shù)、分娩、搶救、死亡等時(shí)間）及藥物治療性?xún)?nèi)容（藥名、劑量、用法、給藥時(shí)間、用藥后反應(yīng)等）應(yīng)與醫(yī)療記錄、醫(yī)囑內(nèi)容一致。⑵根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理常規(guī)的內(nèi)容準(zhǔn)確記錄，要求護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)與體溫單、醫(yī)囑單等相關(guān)內(nèi)容保持一致。⑶護(hù)理記錄描述的內(nèi)容與醫(yī)療記錄相關(guān)，如醫(yī)療病歷診斷為左心衰竭，護(hù)理記錄描述與左心衰竭相關(guān)的癥狀、體征，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療及護(hù)理措施等內(nèi)容。

病歷是由醫(yī)護(hù)人員共同完成的病歷資料，因此保持各種診療記錄在患者治療過(guò)程中的一致性是十分重要的?；颊咧髟V、病情變化、病程記錄、治療措施等必須同步。使病歷作為一份完整資料，準(zhǔn)確反映患者從入院到出院過(guò)程中醫(yī)護(hù)人員所進(jìn)行的診治護(hù)理一致性。3.護(hù)理記錄中，關(guān)鍵性?xún)?nèi)容必須與醫(yī)療記錄相一致。1484.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀、體征等病情變化，予以客觀描述并做好記錄。5.如患者在住院過(guò)程中發(fā)生突發(fā)事件，應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀記錄。4.對(duì)護(hù)理記錄護(hù)士應(yīng)根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)，準(zhǔn)確地評(píng)估、動(dòng)態(tài)觀察其癥狀149二、一般護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式⑴一級(jí)護(hù)理中對(duì)病情不穩(wěn)定患者，每班應(yīng)有病情小結(jié)，對(duì)病情較穩(wěn)定的患者，每周至少記錄3次，并視病情變化隨時(shí)進(jìn)行病情記錄。⑵二級(jí)護(hù)理中對(duì)病情穩(wěn)定患者，每周至少有病情記錄1-2次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。⑶三級(jí)護(hù)理的患者每周至少有病情小結(jié)記錄1次，若有病情變化應(yīng)及時(shí)記錄。二、一般護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求1.護(hù)理記錄可采取階段性的小結(jié)形式1502.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的患者，則不再使用一般患者護(hù)理記錄單，但兩種記錄單應(yīng)緊密銜接，避免遺漏或脫節(jié)。3.新入院患者護(hù)理記錄應(yīng)在患者入院后24h內(nèi)完成。記錄內(nèi)容包括：患者主訴；簡(jiǎn)要病史；入院時(shí)間；診斷；入院方式；入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓、病情，護(hù)理級(jí)別；飲食；入院時(shí)生理、心理、社會(huì)文化等方面的情況；采取的護(hù)理措施及執(zhí)行醫(yī)囑等情況。并要求三班連續(xù)性。2.對(duì)于病重、病危搶救及大手術(shù)等需要建立危重患者護(hù)理記錄單的1514.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。⑴術(shù)前記錄:一般在術(shù)前1日記錄。記錄內(nèi)容：患者擬定手術(shù)名稱(chēng)、麻醉方法、術(shù)前準(zhǔn)備、患者心理狀態(tài)、癥狀控制情況、采取護(hù)理措施及術(shù)中和術(shù)后需注意的問(wèn)題，需特殊交代的問(wèn)題。（開(kāi)出手術(shù)醫(yī)囑后，三班觀察并記錄）⑵術(shù)后記錄:患者返回病房處置后應(yīng)立即記錄。記錄內(nèi)容：患者手術(shù)時(shí)間、麻醉方法、手術(shù)名稱(chēng)、返回病房時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、意識(shí)狀態(tài)、體位、生命體征、各種引流管情況、傷口出血情況、治療、護(hù)理措施、效果等。（手術(shù)后班班交接記錄，并根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄）

4.手術(shù)患者護(hù)理記錄，有以下幾種。1525.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)科原因做好病情小結(jié)。（按患者入院基本要求記錄，如轉(zhuǎn)入時(shí)間、方式等）6.出院記錄：一般于出院前1～2天對(duì)即將出院患者進(jìn)行出院指導(dǎo)，記錄內(nèi)容包括患者一般情況、住院天數(shù)、康復(fù)情況、出院時(shí)間、出院指導(dǎo)（如飲食、用藥、管道護(hù)理、活動(dòng)、休息）等。5.轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出記錄：患者轉(zhuǎn)入或轉(zhuǎn)出科室時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者病情及轉(zhuǎn)153三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括患者姓名、科室、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期、時(shí)間、出入量、體溫、脈搏、呼吸、血壓、需監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)生理指標(biāo)、護(hù)理措施、效果及護(hù)士簽名等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。重癥監(jiān)護(hù)病房可根據(jù)其監(jiān)護(hù)的特殊需要設(shè)重癥監(jiān)護(hù)記錄單。2.對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，如病情穩(wěn)定，每班可以記錄1～2次。三、危重患者護(hù)理記錄要求1.應(yīng)用危重患者護(hù)理記錄單，內(nèi)容包括1543.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作及特殊檢查等時(shí)間，并根據(jù)相關(guān)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)，詳細(xì)描述其生命體征、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化、與疾病相關(guān)的陽(yáng)性、陰性體征等，還應(yīng)記錄各種儀器監(jiān)測(cè)指標(biāo)以及檢查結(jié)果、皮膚、管道、護(hù)理措施及效果等。因故不能及時(shí)記錄時(shí)，應(yīng)在搶救后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。4.死亡患者應(yīng)重點(diǎn)記錄搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)及死亡時(shí)間。3.患者一旦發(fā)生病情變化，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄病情變化、搶救、用藥1555.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，出量包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等。6.危重患者護(hù)理記錄應(yīng)有小結(jié)。小結(jié)內(nèi)容包括患者生命體征、意識(shí)、特殊用藥并根據(jù)專(zhuān)科特點(diǎn)記錄病情變化、護(hù)理措施、效果、總結(jié)記錄出入量等。小結(jié)記錄時(shí)間：7am～7pm用藍(lán)色水筆畫(huà)橫線總結(jié)12h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用藍(lán)色水筆簡(jiǎn)明扼要地記錄12h病情變化；7pm～7am用紅色水筆在其下畫(huà)橫線總結(jié)24h出入量，在橫線下病情記錄欄內(nèi)用紅色水筆總結(jié)當(dāng)班病情變化。5.準(zhǔn)確記錄出入量，入量包括每餐所進(jìn)食物、飲水量、輸液量等，156四、客觀性、主觀性資料

1.客觀性病歷資料：通過(guò)護(hù)士對(duì)患者的觀察、交談、測(cè)量（實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、測(cè)量生命體征、記錄出入量）等方法，所得到的數(shù)據(jù)、癥狀、體征?？陀^資料是指記錄患者的癥狀、體征、病史、輔助檢查結(jié)果、醫(yī)囑等客觀情況的資料。

護(hù)理記錄中必須記錄護(hù)士親自觀察到的和患者實(shí)際發(fā)生的事情，患者實(shí)際得到的治療、護(hù)理及護(hù)理效果需詳實(shí)記錄在護(hù)理記錄中。要求護(hù)理記錄既簡(jiǎn)明易懂，又能表達(dá)護(hù)理過(guò)程，使護(hù)理記錄更切實(shí)際。

四、客觀性、主觀性資料1572.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行觀察分析、判斷推理得出的結(jié)論。即反應(yīng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者及診治護(hù)理等情況的主觀認(rèn)識(shí)。2.主觀性病歷資料：醫(yī)護(hù)人員在治療或護(hù)理過(guò)程中進(jìn)行觀察分析、158護(hù)理問(wèn)題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并頻繁的小量排尿，查體膀胱膨脹叩濁由于逼尿肌松弛而引起的尿道壓力增高便秘患者主訴已三日未解大便，腹部稍有脹痛感因活動(dòng)量少腸蠕動(dòng)減慢而引起排便困難失眠患者主訴難以入睡，每晚入眠3-4小時(shí)失眠與環(huán)境改變有關(guān)出血患者心率130次／分鐘，左腹腔引流管流出血性液達(dá)200ml患者返回病房患者主訴心情好與化療引起的骨髓抑制血小板降低有關(guān)術(shù)中順利、一般情況好、患者安返病房患者心理狀態(tài)良好例：護(hù)理問(wèn)題客觀資料主觀資料尿潴留患者主訴排尿困難并159

★要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫(xiě)，做過(guò)的事項(xiàng)也不要漏記，不能由別人代寫(xiě)記錄，護(hù)理記錄要求護(hù)士做什么寫(xiě)什么，不要將計(jì)劃性?xún)?nèi)容、尚未實(shí)施的措施寫(xiě)在記錄中。例：甲狀腺癌根治術(shù)后伴喉頭水腫

1．床旁備氣管切開(kāi)包一個(gè)，密切觀察呼吸變化

2．囑患者安靜少說(shuō)話保持聲帶休息狀態(tài)

3．定時(shí)更換舒適體位，保持舒適狀態(tài)（抬高床頭45°）

4．按需給予吸氧（持續(xù)氧氣吸入3L／分）

5．如果患者不能自主咳痰需給予吸痰★要求護(hù)士在記錄中沒(méi)有做過(guò)的事情不要寫(xiě)，做過(guò)的事項(xiàng)也160◆條例規(guī)定“在特殊情況下，為了爭(zhēng)取時(shí)間采取口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍醫(yī)生確認(rèn)無(wú)誤，護(hù)士可執(zhí)行并認(rèn)真記錄”。由于危重患者搶救成功率難以保證極易發(fā)生醫(yī)療糾紛，因此記錄患者的病情變化及搶救過(guò)程是判定責(zé)任的重要依據(jù)?！魲l