抗凝治療在卒中治療中的地位王擁軍首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院北京市腦血管病搶救治療中心中國卒中培訓中心抗凝治療在卒中治療中的地位王擁軍2005

FirstoralDTI1993

FirstcommerciallyavailableLMWH1998

FirstcommerciallyavailableDTI2001

FirstcommerciallyavailablesyntheticfactorXainhibitor抗凝治療的腳步(UA)

1940s

Heparinavailablecommercially1954

Warfarinavailable

commerciallyORALAGENTSINJECTABLEAGENTS19301940195019601970198019902000200550YearsAC=anticoagulant;DTI=directthrombininhibitor;LMWH=low-molecular-weightheparin.ACManagementServices2005

FirstoralDTI1993

First缺血性卒中抗凝治療的風險和效益平衡風險效益缺血性卒中抗凝治療的風險和效益平衡風險效益急性缺血性卒中抗凝治療Counsell,C;Sandercock,PLow-molecular-weightheparinsorheparinoidsversusstandardunfractionatedheparinforacuteischemicstrokeCochraneReview2005;(1)急性缺血性卒中抗凝治療Counsell,C;Sander隨訪結束時的死亡或致殘OR=0.9995%CI0.93-1.04隨訪結束時的死亡或致殘OR=0.99治療期間所有原因的死亡OR=0.9995%CI0.90-1.09治療期間所有原因的死亡OR=0.99最后隨訪時所有原因的死亡OR=1.0595%CI0.98-1.12最后隨訪時所有原因的死亡OR=1.05治療期間的深靜脈血栓OR=0.2195%CI0.15-0.29治療期間的深靜脈血栓OR=0.21治療期間癥狀性肺栓塞OR=0.6095%CI0.44-0.81治療期間癥狀性肺栓塞OR=0.60治療期間卒中的復發(fā)OR=0.7695%CI=0.65-0.88治療期間卒中的復發(fā)OR=0.76治療期間癥狀性腦出血OR=2.5295%CI=1.92-3.30治療期間癥狀性腦出血OR=2.52治療期間或隨訪時卒中復發(fā)和癥狀性腦出血OR=0.9795%CI=0.85-1.11治療期間或隨訪時卒中復發(fā)和癥狀性腦出血OR=0.97治療期間大灶腦出血OR=2.9995%CI2.24-3.99治療期間大灶腦出血OR=2.99ASA指南(2003):抗凝對于急性缺血性卒中病人不推薦常規(guī)抗凝改善神經預后和預防卒中復發(fā)（A）。對中到重度卒中不推薦急性期抗凝，因為顱內出血危險性增多（A）。對于使用rtPA病人前24小時不使用抗凝治療（A）。ASA指南(2003):抗凝對于急性缺血性卒中病人不推薦常規(guī)研究機構：在覆蓋二百萬人口的四間香港醫(yī)院開展研究對象：20個月內從312例患者中篩選308例患者(年齡<80歲，發(fā)病<48小時)研究方法：隨機、安慰劑對照、雙盲的觀察NEJM，1995;333,1588-1593中風臨床研究LMWH治療中風研究(FISS)研究機構：在覆蓋二百萬人口的四間香港醫(yī)院開展NEJM，199主要終點6個月死亡或“功能結果差”次要終點10天內死亡10天內出現并發(fā)癥(包括梗塞灶出血變化)3個月內死亡或“功能結果差” 用藥方法觀察目的速碧林0.4ml(4100AXaIU)bid.sc.×10天

0.4ml(4100AXaIU)qd.sc.×10天安慰劑皮下注射，持續(xù)10天NEJM，1995;333,1588-1593中風臨床研究LMWH治療中風研究(FISS)主要終點用藥方法觀察目的速碧林0.4ml(4100AXaI100%80%60%40%20%0%大劑量 小劑量 安慰劑患者百分比生活自理生活不能自理(功能差)死亡NEJM，1995;333,1588-1593每個治療組患者治療6個月的結果中風臨床研究LMWH治療中風研究(FISS)100%大劑量 小劑量 安慰劑患者百分比生活自理NEJM，1治療急性缺血性中風患者，速碧林0.4ml，每天二次是安全和有效的。每5個病人中有1個病人可以避免死亡或生活依賴結論NEJM，1995;333,1588-1593中風臨床研究LMWH治療中風研究(FISS)治療急性缺血性中風患者，速碧林0.4ml，每天二次是安全和有神經科醫(yī)生靜脈肝素的使用美國加拿大Stroke2002;33:1575神經科醫(yī)生靜脈肝素的使用美國加拿大Stroke2002;3美國神經科醫(yī)生使用靜脈肝素的變化美國神經科醫(yī)生使用靜脈肝素的變化HeparinmaybeusefulinselectedpatientswithbrainischemiaLouisR.Caplan,MD不應該給所有缺血性卒中病人使用肝素在所有確定的卒中亞型肝素評價不適當需要用現代化的腦和血管影響評價肝素在心源性卒中的應用肝素可以有效地預防深靜脈血栓和肺栓塞依據血栓栓塞的病理生理機制和臨床經驗，可以得出肝素可以預防深靜脈血栓的發(fā)生、發(fā)展和栓塞在沒有確定形試驗之前，我在下列情況使用肝素：大動脈嚴重狹窄和閉塞、有高度復發(fā)危險的心源性卒中、腦靜脈系統(tǒng)血栓Stroke2003;34:230Heparinmaybeusefulinselec誰使用了抗凝劑?Anselletal;ACForumSurvey2000誰使用了抗凝劑?Anselletal;ACForum誰使用了抗凝劑?Anselletal;ACForumSurvey2000誰使用了抗凝劑?Anselletal;ACForum急性局灶腦綜合癥CT低密度或正常缺血性卒中心臟原因（AF,VHD,AMI,LV血栓心源性栓塞無心源原因DD/MRA/AG腔隙綜合癥NO易栓狀態(tài)隱匿性梗死大動脈粥樣硬化小血管腔隙其他原因NO血管炎CT/MRI+小/深梗死或正常NO無卒中NO如CT/MRI陰性，TIA出血或出血性梗死<1小時高密度-+卒中診斷流程急性局灶CT低密度缺血性心臟原因心源性無心源DD/MRA腔隙心源性栓塞抗凝治療建議疾病抗凝治療建議心房纖顫是瓣膜狹窄適用于心房纖顫、左房擴張、和/或年齡>40y急性心肌梗塞大的前壁心肌梗塞，超聲發(fā)現血栓—抗凝3-6個月慢性左室動脈瘤不擴張性心肌病特發(fā)性卻血性是，尤其是伴心房纖顫無肯定作用超聲發(fā)現左室血栓無肯定作用超聲發(fā)現左房血栓一般推薦，無研究心源性栓塞抗凝治療建議疾病抗凝治療建議心房纖顫是瓣膜狹窄適用心源性栓塞抗凝治療建議疾病抗凝治療建議瓣膜置換機械性生物性是建議置換后抗凝3個月。對于在手術時有心房纖顫合左房血栓、全身栓塞病史要長期使用二尖瓣脫垂不主動脈粥樣硬化斑塊無肯定作用心房階段性動脈瘤無肯定作用卵圓孔未閉無肯定作用，如果有靜脈血栓時建議使用自發(fā)回聲增強無肯定作用心源性栓塞抗凝治療建議疾病抗凝治療建議瓣膜置換二尖瓣脫垂不主心源性栓塞抗凝治療建議疾病抗凝治療建議心內膜炎天然瓣膜生物性，竇性心律機械瓣膜不不是非細菌性血栓性心內膜炎可用肝素，不用華發(fā)令僧帽環(huán)鈣化不主動脈狹窄不心臟腫瘤不心源性栓塞抗凝治療建議疾病抗凝治療建議心內膜炎非細菌性血栓性誰使用了抗凝劑?Anselletal;ACForumSurvey2000誰使用了抗凝劑?Anselletal;ACForumMechanismofStrokeinAFMechanismofStrokeinAFAFIncreasesStrokeRiskbyNearly500%Wolfetal.Stroke.1991;22:983-988.Adaptedwithpermission.Riskratio=4.8P<0.001AFIncreasesStrokeRiskbyNePatientsWithAFAreMoreLikelytoDieWithin1YearofaStrokeKaarisaloetal.Stroke.1997;28:311-315.PatientsWithAFAreMoreLikeSevereDisabilityIsIncreasedinPatientsWithStrokeDuetoAFLinetal.Stroke.1996;27:1760-1764.SevereDisabilityIsIncreasedAdaptedfromHart.AnnInternMed.1999;131:492;withpermission.OralAnticoagulationwithAdjusted-Dose

WarfarinReducesStrokeinAFAdaptedfromHart.AnnIntern誰使用了抗凝劑?Anselletal;ACForumSurvey2000誰使用了抗凝劑?Anselletal;ACForumASA指南(2003):靜脈血栓腦卒中肺栓塞的機會是10%。下肢靜脈血栓在中重度卒中病人占1/3到一半。對于不能活動的病人建議皮下抗凝劑（A），間斷彈力襪（A）。不能使用抗凝劑者使用阿斯匹林（A和B）。ASA指南(2003):靜脈血栓腦卒中肺栓塞的機會是10%。不作預防情況下，內、外科總的

DVT的危險性和發(fā)生率病人組 DVT發(fā)生率 95%CI (加權平均數)卒中 54% 49%-59%擇期髖關節(jié)置換術 51% 47%-54%多發(fā)創(chuàng)傷 48% 43%-53%脊髓損傷 38% 31%-66%全膝關節(jié)置換術 34% 30%-39%后路前列腺切除術 30% 26%-34%普外科 25% 24%-27%婦產科手術 24% 16%-34%心肌梗死 24% 18%-30%普通內科 27% 19%-36%神經外科 22% 20%-28%老年科(>65歲) 9% 5-15%75%-80%20%-25%發(fā)病危險性不作預防情況下，內、外科總的

DVT的危險性和發(fā)生率病人組 腦出血增加仍是抗凝治療的危害腦出血增加仍是抗凝治療的危害什么樣的病人容易在抗凝治療時顱內出血？

淀粉樣血管病什么樣的病人容易在抗凝治療時顱內出血？

淀粉樣血管病什么樣的病人容易在抗凝治療時顱內出血？

微出血(microbleed)什么樣的病人容易在抗凝治療時顱內出血？

微出血(microb結論抗凝治療不能改善卒中神經功能的恢復，對亞裔卒中病人可能減少早期死亡和致殘抗凝治療可以有效預防和治療心源性卒中抗凝治療可以防治房顫相關卒中的復發(fā)抗凝治療可以有效預防卒中相關的深靜脈血栓磁共振自選回波技術和磁敏感成像可以檢出顱內微出血，從而降低抗凝所致腦出血結論抗凝治療不能改善卒中神經功能的恢復，對亞裔卒中病人可能減ThanksThanks抗凝治療在卒中治療中的地位王擁軍首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院北京市腦血管病搶救治療中心中國卒中培訓中心抗凝治療在卒中治療中的地位王擁軍2005

FirstoralDTI1993

FirstcommerciallyavailableLMWH1998

FirstcommerciallyavailableDTI2001

FirstcommerciallyavailablesyntheticfactorXainhibitor抗凝治療的腳步(UA)

1940s

Heparinavailablecommercially1954

Warfarinavailable

commerciallyORALAGENTSINJECTABLEAGENTS19301940195019601970198019902000200550YearsAC=anticoagulant;DTI=directthrombininhibitor;LMWH=low-molecular-weightheparin.ACManagementServices2005

FirstoralDTI1993

First缺血性卒中抗凝治療的風險和效益平衡風險效益缺血性卒中抗凝治療的風險和效益平衡風險效益急性缺血性卒中抗凝治療Counsell,C;Sandercock,PLow-molecular-weightheparinsorheparinoidsversusstandardunfractionatedheparinforacuteischemicstrokeCochraneReview2005;(1)急性缺血性卒中抗凝治療Counsell,C;Sander隨訪結束時的死亡或致殘OR=0.9995%CI0.93-1.04隨訪結束時的死亡或致殘OR=0.99治療期間所有原因的死亡OR=0.9995%CI0.90-1.09治療期間所有原因的死亡OR=0.99最后隨訪時所有原因的死亡OR=1.0595%CI0.98-1.12最后隨訪時所有原因的死亡OR=1.05治療期間的深靜脈血栓OR=0.2195%CI0.15-0.29治療期間的深靜脈血栓OR=0.21治療期間癥狀性肺栓塞OR=0.6095%CI0.44-0.81治療期間癥狀性肺栓塞OR=0.60治療期間卒中的復發(fā)OR=0.7695%CI=0.65-0.88治療期間卒中的復發(fā)OR=0.76治療期間癥狀性腦出血OR=2.5295%CI=1.92-3.30治療期間癥狀性腦出血OR=2.52治療期間或隨訪時卒中復發(fā)和癥狀性腦出血OR=0.9795%CI=0.85-1.11治療期間或隨訪時卒中復發(fā)和癥狀性腦出血OR=0.97治療期間大灶腦出血OR=2.9995%CI2.24-3.99治療期間大灶腦出血OR=2.99ASA指南(2003):抗凝對于急性缺血性卒中病人不推薦常規(guī)抗凝改善神經預后和預防卒中復發(fā)（A）。對中到重度卒中不推薦急性期抗凝，因為顱內出血危險性增多（A）。對于使用rtPA病人前24小時不使用抗凝治療（A）。ASA指南(2003):抗凝對于急性缺血性卒中病人不推薦常規(guī)研究機構：在覆蓋二百萬人口的四間香港醫(yī)院開展研究對象：20個月內從312例患者中篩選308例患者(年齡<80歲，發(fā)病<48小時)研究方法：隨機、安慰劑對照、雙盲的觀察NEJM，1995;333,1588-1593中風臨床研究LMWH治療中風研究(FISS)研究機構：在覆蓋二百萬人口的四間香港醫(yī)院開展NEJM，199主要終點6個月死亡或“功能結果差”次要終點10天內死亡10天內出現并發(fā)癥(包括梗塞灶出血變化)3個月內死亡或“功能結果差” 用藥方法觀察目的速碧林0.4ml(4100AXaIU)bid.sc.×10天

0.4ml(4100AXaIU)qd.sc.×10天安慰劑皮下注射，持續(xù)10天NEJM，1995;333,1588-1593中風臨床研究LMWH治療中風研究(FISS)主要終點用藥方法觀察目的速碧林0.4ml(4100AXaI100%80%60%40%20%0%大劑量 小劑量 安慰劑患者百分比生活自理生活不能自理(功能差)死亡NEJM，1995;333,1588-1593每個治療組患者治療6個月的結果中風臨床研究LMWH治療中風研究(FISS)100%大劑量 小劑量 安慰劑患者百分比生活自理NEJM，1治療急性缺血性中風患者，速碧林0.4ml，每天二次是安全和有效的。每5個病人中有1個病人可以避免死亡或生活依賴結論NEJM，1995;333,1588-1593中風臨床研究LMWH治療中風研究(FISS)治療急性缺血性中風患者，速碧林0.4ml，每天二次是安全和有神經科醫(yī)生靜脈肝素的使用美國加拿大Stroke2002;33:1575神經科醫(yī)生靜脈肝素的使用美國加拿大Stroke2002;3美國神經科醫(yī)生使用靜脈肝素的變化美國神經科醫(yī)生使用靜脈肝素的變化HeparinmaybeusefulinselectedpatientswithbrainischemiaLouisR.Caplan,MD不應該給所有缺血性卒中病人使用肝素在所有確定的卒中亞型肝素評價不適當需要用現代化的腦和血管影響評價肝素在心源性卒中的應用肝素可以有效地預防深靜脈血栓和肺栓塞依據血栓栓塞的病理生理機制和臨床經驗，可以得出肝素可以預防深靜脈血栓的發(fā)生、發(fā)展和栓塞在沒有確定形試驗之前，我在下列情況使用肝素：大動脈嚴重狹窄和閉塞、有高度復發(fā)危險的心源性卒中、腦靜脈系統(tǒng)血栓Stroke2003;34:230Heparinmaybeusefulinselec誰使用了抗凝劑?Anselletal;ACForumSurvey2000誰使用了抗凝劑?Anselletal;ACForum誰使用了抗凝劑?Anselletal;ACForumSurvey2000誰使用了抗凝劑?Anselletal;ACForum急性局灶腦綜合癥CT低密度或正常缺血性卒中心臟原因（AF,VHD,AMI,LV血栓心源性栓塞無心源原因DD/MRA/AG腔隙綜合癥NO易栓狀態(tài)隱匿性梗死大動脈粥樣硬化小血管腔隙其他原因NO血管炎CT/MRI+小/深梗死或正常NO無卒中NO如CT/MRI陰性，TIA出血或出血性梗死<1小時高密度-+卒中診斷流程急性局灶CT低密度缺血性心臟原因心源性無心源DD/MRA腔隙心源性栓塞抗凝治療建議疾病抗凝治療建議心房纖顫是瓣膜狹窄適用于心房纖顫、左房擴張、和/或年齡>40y急性心肌梗塞大的前壁心肌梗塞，超聲發(fā)現血栓—抗凝3-6個月慢性左室動脈瘤不擴張性心肌病特發(fā)性卻血性是，尤其是伴心房纖顫無肯定作用超聲發(fā)現左室血栓無肯定作用超聲發(fā)現左房血栓一般推薦，無研究心源性栓塞抗凝治療建議疾病抗凝治療建議心房纖顫是瓣膜狹窄適用心源性栓塞抗凝治療建議疾病抗凝治療建議瓣膜置換機械性生物性是建議置換后抗凝3個月。對于在手術時有心房纖顫合左房血栓、全身栓塞病史要長期使用二尖瓣脫垂不主動脈粥樣硬化斑塊無肯定作用心房階段性動脈瘤無肯定作用卵圓孔未閉無肯定作用，如果有靜脈血栓時建議使用自發(fā)回聲增強無肯定作用心源性栓塞抗凝治療建議疾病抗凝治療建議瓣膜置換二尖瓣脫垂不主心源性栓塞抗凝治療建議疾病抗凝治療建議心內膜炎天然瓣膜生物性，竇性心律機械瓣膜不不是非細菌性血栓性心內膜炎可用肝素，不用華發(fā)令僧帽環(huán)鈣化不主動脈狹窄不心臟腫瘤不心源性栓塞抗凝治療建議疾病抗凝治療建議心內膜炎非細菌性血栓性誰使用了抗凝劑?Anselletal;ACForumSurvey2000誰使用了抗凝劑?Anselletal;ACForumMechanismofStrokeinAFMechanismofStrokeinAFAFIncreasesStrokeRiskbyNearly500%Wolfetal.Stroke.1991;22:983-988.Adaptedwithpermission.Riskratio=4.8P<0.001AFIncreasesStrokeRiskbyNePatientsWithAFAreMoreLikelytoDieWithin1YearofaStrokeKaarisaloetal.Stroke.1997;28:311-315.PatientsWithAFAreMoreLikeSevereDisabilityIsIncreasedinPatientsWithStrokeDuetoAFLinetal.Stroke.1996;27:1760-1764.SevereDisabilityIsIncreasedAdaptedfromHart.A