管飼喂養(yǎng)與護(hù)理實(shí)踐管飼喂養(yǎng)與護(hù)理實(shí)踐1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

-選擇-放置-給予-觀察內(nèi)容臨床護(hù)理實(shí)踐2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)內(nèi)容臨床護(hù)理實(shí)踐2一、管飼喂養(yǎng)EN作為營(yíng)養(yǎng)支持的首選途經(jīng)，正在不斷發(fā)展與完善。首選EN包括經(jīng)口與經(jīng)鼻喂養(yǎng)（A級(jí)推薦）選擇喂養(yǎng)途經(jīng)的原則：滿足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需求，置管方式簡(jiǎn)單方便，減少對(duì)患者的損害，患者感覺(jué)舒適，利于長(zhǎng)期帶管。3一、管飼喂養(yǎng)EN作為營(yíng)養(yǎng)支持的首選途經(jīng)，正在不斷發(fā)展與完善。長(zhǎng)期

內(nèi)鏡外科手術(shù)

胃管

十二指腸空腸管胃造口

十二指腸空腸空腸造口

需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持短期經(jīng)皮置管

經(jīng)口鼻選擇---途經(jīng)4長(zhǎng)期內(nèi)鏡外科手術(shù)胃管十二指腸管飼喂養(yǎng)預(yù)計(jì)時(shí)間>4周胃腸造口術(shù)鼻胃腸管高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)是

否空?qǐng)鲈炜谖冈炜?/p>

是

否鼻腸管鼻胃管

是否選擇---途經(jīng)（誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估）5管飼喂養(yǎng)預(yù)計(jì)時(shí)間>胃腸高度肺高度肺是否空?qǐng)鲈炜谖冈爝x擇---喂養(yǎng)管6選擇---喂養(yǎng)管6

柔順易曲，且不與其它物質(zhì)起反應(yīng)（惰性材料）不添加柔軟劑，管壁薄但很結(jié)實(shí)42天更換橡膠聚氨酯聚氯乙烯加入柔軟劑管道柔順易曲柔軟劑容易析出長(zhǎng)期放置管道變硬可能含有致癌物每周更換不耐酸,易腐蝕易損壞及彈性喪失管道壁厚每周更換7橡膠聚氨酯聚氯乙烯不耐酸,易腐蝕7導(dǎo)管材質(zhì)的特點(diǎn)8導(dǎo)管材質(zhì)的特點(diǎn)8大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)9大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)9

置入2周后

管頭反折拔出鼻胃管的斷裂10置入2周后管頭反折拔出鼻胃管的斷裂10選擇---營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)液選擇根據(jù)需求選擇營(yíng)養(yǎng)液，可較好的達(dá)到預(yù)計(jì)營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)。

11選擇---營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)液選擇11

標(biāo)準(zhǔn)配方和疾病適應(yīng)型配方1.胃腸道功能正常者：含有膳食纖維整蛋白配方（A級(jí)推薦）2.糖尿病或血糖增高患者：糖尿病適用型配方(A級(jí)推薦)3.低蛋白血癥患者：選擇高蛋白配方（B級(jí)推薦）4.糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥：選擇2+3（需緩慢泵入）（B級(jí)推薦）EN液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型12標(biāo)準(zhǔn)配方和疾病適應(yīng)型配方EN液按氮源分：整蛋白判定喂養(yǎng)管的深度：從鼻尖到耳垂，再?gòu)亩沟絼ν坏木嚯x。多插入5～7cm（全長(zhǎng)為50～60cm）則比較容易確認(rèn)胃內(nèi)水泡音。《護(hù)理技術(shù)讀本》判定胃管固定的位置：?jiǎn)为?dú)使用聽(tīng)診法準(zhǔn)確率為84%，回抽胃內(nèi)容物準(zhǔn)確率50%測(cè)PH值準(zhǔn)確率為56%最好用2種以上方法，或在x線透視下加以確認(rèn)。放置-鼻胃管13判定喂養(yǎng)管的深度：放置-鼻胃管13患者一般情況：女性，71歲，腦梗死，入院后給與鼻飼飲食問(wèn)題發(fā)生經(jīng)過(guò)：鼻飼白奶時(shí),自口、鼻腔溢出，隨即出現(xiàn)口唇紫紺,呼吸微弱,心率、呼吸加快，血氧下降導(dǎo)致的結(jié)果：持續(xù)高熱，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸問(wèn)題的關(guān)鍵：胃管置入深度過(guò)淺，為45cm。病例14病例14放置-鼻腸管鼻腸管放置方法：按照鼻胃管放置技術(shù)將喂養(yǎng)管送入胃內(nèi)讓患者轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位喂養(yǎng)管通過(guò)幽門(mén)的操作方法：a利用管端螺旋頭，借助胃腸蠕動(dòng)自行下降至十二指腸；b利用金屬導(dǎo)絲在透視下推進(jìn)通過(guò)幽門(mén)；c置管前予胃復(fù)安（10mg肌注）加速胃排空，利于導(dǎo)管通過(guò)幽門(mén)。15放置-鼻腸管鼻腸管放置方法：15國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道：用PH指導(dǎo)技術(shù)，在非手術(shù)病人中放置鼻腸管，盲插成功率達(dá)到90%。準(zhǔn)備：預(yù)先潤(rùn)滑好的8Fr聚氨酯導(dǎo)管（導(dǎo)管必須帶導(dǎo)絲和7g的重力頭），病人仰臥位，床頭抬高30°,檢查鼻孔，選擇不堵塞或堵塞少的鼻孔,測(cè)量距離，并用記號(hào)筆標(biāo)注，然后先放置在胃里。再平均分幾次將10ml氣體分別打入胃并抽吸胃內(nèi)容物，周期性排空導(dǎo)管，直到液體出現(xiàn)。用PH試紙測(cè)定抽吸物的PH值，并記錄。降低病人床頭至0°（水平位置），翻轉(zhuǎn)病人直至其完全斜躺在左側(cè)或者右側(cè)。輕輕把管送過(guò)幽門(mén)處。

RugelesS,GomezG,PorrssC,etal:Sondasdeslimentacionenteral:experienciaconlatecnica

decoiocacionconguiadepH.Kheirurgia1995;1(1):6-29(ArticleinSpanish)1616有創(chuàng)置管技術(shù)1.胃造口技術(shù)：開(kāi)腹手術(shù)，置入胃腔7～10cm2.空腸造口技術(shù)：空腸切開(kāi)插管造口，插入深度10～20cm3.PEG（內(nèi)鏡下造口）：在局麻下操作，胃壁穿刺定位，將套管針刺入胃腔，經(jīng)口由導(dǎo)絲牽拉，自腹壁穿出，固定喂養(yǎng)管放置-胃造口17有創(chuàng)置管技術(shù)放置-胃造口17切口滲漏或感染：最常見(jiàn)，約占30%，局部換藥，保持切口的清潔、干燥；抗生素；切開(kāi)引流PEG維護(hù)切口的護(hù)理：保持導(dǎo)管周圍皮膚清潔干燥，每天碘伏消毒一次，并將管口周圍擦洗干凈維持導(dǎo)管的通暢：營(yíng)養(yǎng)液輸注前后用溫開(kāi)水30ml沖管，及時(shí)將導(dǎo)管夾閉，防止液體返流、堵18切口滲漏或感染：PEG維護(hù)切口的護(hù)理：保持導(dǎo)管周圍皮膚清潔干三種EN給予的特點(diǎn)19三種EN給予的特點(diǎn)19三種EN適應(yīng)癥與禁忌癥20三種EN適應(yīng)癥與禁忌癥201.經(jīng)胃的途徑是進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較推薦的途徑。因?yàn)椋浩浞椒ㄗ顬榉仙韺W(xué)、最容易實(shí)現(xiàn)，最便宜，最省力。2.N-ICU從2007年~2010年3月份共監(jiān)測(cè)88位重癥急性卒中患者，不論是對(duì)照組還是實(shí)驗(yàn)組患者均給予了鼻胃管喂養(yǎng)，喂養(yǎng)深度為55~65cm之間，未見(jiàn)一例顯性誤吸發(fā)生。

推薦21推薦21胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。

推薦意見(jiàn)1：對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)）22胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻病例：男，22歲，嚴(yán)重的胃排空障礙，腹脹，留置鼻腸管后惡心腹脹消失進(jìn)入空腸前已進(jìn)入空腸23病例：男，22歲，嚴(yán)重的胃排空障礙，進(jìn)已23患者男性，83歲，診斷腦梗死，于2008年3月5日入院，入院時(shí)GCS評(píng)分為3分，帶有氣管插管，并給予呼吸機(jī)使用，肢體局部出現(xiàn)水腫。18:胃內(nèi)殘留，50～160ml/d，嘔吐：100～300ml/d，持續(xù)10d，最終予鼻腸管24:給予的鼻腸管，28:已證明到達(dá)十二指腸。24患者男性，83歲，診斷腦梗死，于2008年3月5日入院，入院病例：患者男性，63歲于2008年10月以腦梗死（延髓、橋腦、雙小腦半球病變）收入院，由于患者病情的加重，出現(xiàn)了意識(shí)喪失、呼吸驟停，給予

氣管插管急救后，持續(xù)給予呼吸機(jī)支持4個(gè)月。

患者進(jìn)入ICU后，先后給予了各種藥物進(jìn)行生命支持，但由于胃動(dòng)力差，醫(yī)囑加入胃復(fù)安5mg，tid，并給予鼻腸管的置入，經(jīng)口放置。

病例25病例：患者男性，63歲于2008年10月以腦梗死（延髓、橋腦病例：患者男性，GBS患者，特點(diǎn)：右位心、氣管插管偏移，右側(cè)肺有明顯的纖維化。氣管插管后，隨即給予鼻胃管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，但發(fā)現(xiàn)從患者口腔、鼻腔有營(yíng)養(yǎng)液溢出，故改用鼻腸管置入。當(dāng)日給予鼻腸管放置，給予紅霉素半支靜脈輸入，次日導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸。26病例：患者男性，GBS患者，特點(diǎn)：右位心、氣管插管偏移，右側(cè)給予入室前的評(píng)估：奶制品糖原的耐受性、糖尿病史、胃腸道疾病、體重洼田氏飲水試驗(yàn)

1級(jí)（優(yōu)）能順利一次將水飲下

2級(jí)（良）分2次以上能不嗆咳的咽下

3級(jí)（中）能1次咽下，但有嗆咳

4級(jí)（可）分2次以上咽下有嗆咳

5級(jí)（差）頻繁咳嗽，不能全部咽下胃腸道能否安全工作，能，就給予應(yīng)用27給予入室前的評(píng)估：奶制品糖原的耐受性、糖尿病史、胃腸道濃度-從低到高容量-從少到多：由500ml/d1000~1500ml/d速度-從慢到快：由50ml/h80~100ml/h胃腸道有適應(yīng)與耐受的過(guò)程營(yíng)養(yǎng)液輸注原則28胃腸道有營(yíng)養(yǎng)液輸注原則281.危重患者熱量選擇（D級(jí)推薦）急性應(yīng)激期患者：20~25kcal/kg/d

輕癥臥床患者：20~25kcal/kg/d

輕癥非臥床患者：25~35kcal/kg/d2.使用一次性密閉系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)裝置，防止污染與感染的發(fā)生應(yīng)用過(guò)程中的注意事項(xiàng)291.危重患者熱量選擇（D級(jí)推薦）使用一次性密閉系統(tǒng)應(yīng)用過(guò)程中3.給予前抽吸胃內(nèi)容物：胃殘留量>100ml，加用胃復(fù)安、紅霉素等胃動(dòng)力藥（C級(jí)推薦）或暫停喂養(yǎng)（D級(jí)推薦）4.給予營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，每4h喂水/次303.給予前抽吸胃內(nèi)容物：胃殘留量>100ml，加用胃復(fù)安、紅更換膠布翻身吸痰時(shí)需停止喂養(yǎng)確認(rèn)胃管長(zhǎng)度與位置藥液與營(yíng)養(yǎng)液禁止相混喂養(yǎng)時(shí)頭部抬高>30度胃內(nèi)殘留<100ml給藥時(shí)注意充分研碎藥物加強(qiáng)口腔護(hù)理壓瘡返流口腔潰瘍腹瀉降低藥效返流誤吸堵管拔管預(yù)防患者煩躁、精神癥狀

觀察31更換膠布翻身吸痰時(shí)確認(rèn)胃管藥液與營(yíng)養(yǎng)液喂養(yǎng)時(shí)頭部給藥時(shí)注意充鼻部壓瘡病例：鼻胃管的長(zhǎng)期留置，導(dǎo)致患者鼻孔邊緣出現(xiàn)壓瘡。分析：未經(jīng)常更換固定部位膠布固定胃管的方法不適宜患者的并發(fā)癥32鼻部壓瘡病例：鼻胃管的長(zhǎng)期留置，導(dǎo)致患者鼻孔邊緣出現(xiàn)壓瘡。3選擇適宜的方法進(jìn)行固定3333

胃腸管標(biāo)識(shí)妥善固定明確標(biāo)識(shí)34胃腸管標(biāo)識(shí)妥善固定343535營(yíng)養(yǎng)液種類、輸注總量、輸注方法、輸注速度及置管深度。每日的出入量、熱量胃內(nèi)殘留量嘔吐量腹瀉量監(jiān)測(cè)護(hù)理記錄36營(yíng)養(yǎng)液種類、輸注總量、輸注方法、輸注速度及置管深度。監(jiān)測(cè)護(hù)理患者女性60歲，以“腦梗塞”入院，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入，在日間出現(xiàn)喂養(yǎng)過(guò)程中咳嗽，立即停止喂養(yǎng)，抽吸胃內(nèi)殘留160ml。分析：胃內(nèi)殘留>150ML病例分析37病例分析37臨床護(hù)理實(shí)踐-誤吸基本原因：胃排空障礙和喂養(yǎng)管移位胃腸道的動(dòng)力是依靠：1.胃腸的內(nèi)在與外來(lái)神經(jīng)系統(tǒng)來(lái)調(diào)控。2.強(qiáng)烈的交感神經(jīng)興奮將阻斷胃腸推動(dòng)食物的動(dòng)力，易導(dǎo)致胃腸動(dòng)力障礙。3.高血糖對(duì)胃動(dòng)力有抑制作用，并與血糖高低呈正相關(guān)，血糖水平正常時(shí)對(duì)胃動(dòng)力無(wú)影響；

38臨床護(hù)理實(shí)踐-誤吸38預(yù)防措施床頭抬高：30°給予的營(yíng)養(yǎng)液量、速度、濃度逐漸增加定時(shí)檢查喂養(yǎng)管的位置：監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留抬高床頭：護(hù)士的依從性39預(yù)防措施床頭抬高：30°抬高床頭：護(hù)士的依從性39病例一般情況：男性,69歲，重癥感染入院，發(fā)生過(guò)程：入院次日11am患者在鼻飼營(yíng)養(yǎng)液過(guò)程中出現(xiàn)嘔吐，11：05分患者嘔吐明顯，立即給予吸痰，清理呼吸道，并從口腔吸出大量營(yíng)養(yǎng)液導(dǎo)致結(jié)果：患者出現(xiàn)意識(shí)加重，呼吸淺快，血氧下降，給與氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸關(guān)鍵問(wèn)題：患者給予了平臥位40病例一般情況：男性,69歲，重癥感染入院，40患者男性，59歲，診斷為腦干梗死，患者神清，發(fā)病后有構(gòu)音不全、球麻痹、吞咽困難的癥狀。7月9日進(jìn)食時(shí)發(fā)生嗆咳，出現(xiàn)誤吸,導(dǎo)致吸入性肺炎，給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給以及護(hù)理上加強(qiáng)了一系列措施，最終7月19日拔管撤機(jī)，轉(zhuǎn)出ICU病房。7月9日

7月11日7月7日病例分析病例41患者男性，59歲，診斷為腦干梗死，患者神清，發(fā)病后有構(gòu)音不文獻(xiàn)報(bào)道腦功能損傷后急性消化道出血的發(fā)生率高達(dá)91%。胃粘膜出血的判定：應(yīng)用隱血試驗(yàn)證實(shí)

消化道出血42消化道出血42

消化道出血的監(jiān)測(cè)護(hù)理監(jiān)測(cè)SU率為49.6%（2006年N-ICU）43消化道出血的監(jiān)測(cè)護(hù)理監(jiān)測(cè)SU率為49.6%（2006年NSU監(jiān)測(cè)

重癥腦功能損傷并發(fā)SU者，可根據(jù)出血后的胃液量，給予不同的方案營(yíng)養(yǎng)，可預(yù)防再出血、大出血及胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生，提高SU出血的好轉(zhuǎn)率及改善患者的預(yù)后。44SU監(jiān)測(cè)重癥腦功能損傷并發(fā)SU者，可根據(jù)出血后的胃消化道出血準(zhǔn)確記錄出血量＜100ml出血量＞100ml立即停止EN遵醫(yī)囑給藥繼續(xù)EN，速度緩慢，或暫停，降低給予速度糞便排血量、顏色、性質(zhì)留取標(biāo)本送檢加強(qiáng)監(jiān)測(cè)45消化道出血準(zhǔn)確記錄出血量＜100ml出血量＞100ml立即停腹瀉定義

由于某種原因使腸蠕動(dòng)過(guò)快、腸粘膜的分泌與吸收功能異常，導(dǎo)致排便次數(shù)>3次/d，糞便量>200g/d,其中水份>糞便總量的85%。46腹瀉定義46腹瀉輸注速度過(guò)快使用營(yíng)養(yǎng)泵從50ml/h勻速泵至80～100ml/h污染管飼物品不潔凈管道未定時(shí)沖洗，營(yíng)養(yǎng)液懸掛、開(kāi)蓋時(shí)間過(guò)久營(yíng)養(yǎng)液配方不耐受乳糖、膳食纖維不足、脂肪吸收不良滲透壓過(guò)高抗生素應(yīng)用菌群失調(diào)，便球桿比倒置或真菌萬(wàn)迅或抗真菌藥物應(yīng)用腹瀉發(fā)生后的處理47腹瀉輸注速使用營(yíng)養(yǎng)泵從勻速泵至污染管飼物品管道未定時(shí)沖洗，營(yíng)腹瀉尋找原因是對(duì)癥處理否措施注意速度、濃度、溫度加強(qiáng)肛周皮膚紅腫、糜爛的護(hù)理，預(yù)防褥瘡的發(fā)生做好患者心理支持，加強(qiáng)心理護(hù)理，遵醫(yī)囑給藥護(hù)理方法48腹尋是對(duì)癥處理否措施加強(qiáng)肛周皮膚紅腫、糜做好患者心理支持，患者男性，22歲，以敗血癥休克收住院。入院后，由于應(yīng)用了各種抗生素，導(dǎo)致胃腸功能紊亂，出現(xiàn)腹瀉。為了防止患者肛周出現(xiàn)紅腫糜爛，護(hù)理上給與肛周涂藥（肛周保護(hù)膜、強(qiáng)生護(hù)臀霜、紫草油等）。水樣便，給與肛管引流，能夠很好的保護(hù)肛周的皮膚護(hù)理方法49患者男性，22歲，以敗血癥休克收住院。護(hù)理方法49患者男性，62歲，由外院以腦梗死伴主動(dòng)脈夾層支架術(shù)后，收入院?；颊咄瑫r(shí)伴有腎功能衰竭、凝血功能障礙等疾病。入院后出現(xiàn)便血，為了準(zhǔn)確記錄便量與監(jiān)測(cè)出血情況，用22號(hào)弗萊氏導(dǎo)尿進(jìn)行引流，效果較好。護(hù)理方法50患者男性，62歲，由外院以腦梗死伴主動(dòng)脈夾層支架術(shù)后，收入院護(hù)理方法51護(hù)理方法51（D級(jí)推薦）水分?jǐn)z入不足——補(bǔ)充水分

膳食纖維不足——添加膳食纖維或改為含膳食纖維營(yíng)養(yǎng)配方

活動(dòng)量不夠——增加床下或床上活動(dòng)

必要時(shí)予以通便藥物或低壓灌腸

ICU護(hù)理措施人工協(xié)助患者排便開(kāi)塞露應(yīng)用（老年人腹瀉）應(yīng)用吸痰管插入患者直腸據(jù)肛門(mén)10~15cm,將開(kāi)塞露打入吸痰管內(nèi)胃動(dòng)力藥物的應(yīng)用（舒麗啟能、胃復(fù)安）

便秘52（D級(jí)推薦）ICU護(hù)理措施便營(yíng)養(yǎng)輸注方式胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生2007-2010年3月，通過(guò)對(duì)200例卒中患者營(yíng)養(yǎng)支持的觀察，進(jìn)行了醫(yī)護(hù)操作培訓(xùn)前后執(zhí)行度與并發(fā)癥發(fā)生的效果53營(yíng)養(yǎng)輸注方式胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生2007-2010年3眼勤手勤腦勤早期發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)的風(fēng)險(xiǎn)早期給予安全的營(yíng)養(yǎng)早期解決營(yíng)養(yǎng)的問(wèn)題腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持54眼勤手勤腦勤腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持54正規(guī)操作密切監(jiān)測(cè)嚴(yán)格喂養(yǎng)安全喂養(yǎng)！依據(jù)指南55正規(guī)操作密切監(jiān)測(cè)嚴(yán)格喂養(yǎng)安全喂養(yǎng)！依據(jù)指南55管飼喂養(yǎng)與護(hù)理實(shí)踐管飼喂養(yǎng)與護(hù)理實(shí)踐56腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

-選擇-放置-給予-觀察內(nèi)容臨床護(hù)理實(shí)踐57腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)內(nèi)容臨床護(hù)理實(shí)踐2一、管飼喂養(yǎng)EN作為營(yíng)養(yǎng)支持的首選途經(jīng)，正在不斷發(fā)展與完善。首選EN包括經(jīng)口與經(jīng)鼻喂養(yǎng)（A級(jí)推薦）選擇喂養(yǎng)途經(jīng)的原則：滿足腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需求，置管方式簡(jiǎn)單方便，減少對(duì)患者的損害，患者感覺(jué)舒適，利于長(zhǎng)期帶管。58一、管飼喂養(yǎng)EN作為營(yíng)養(yǎng)支持的首選途經(jīng)，正在不斷發(fā)展與完善。長(zhǎng)期

內(nèi)鏡外科手術(shù)

胃管

十二指腸空腸管胃造口

十二指腸空腸空腸造口

需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持短期經(jīng)皮置管

經(jīng)口鼻選擇---途經(jīng)59長(zhǎng)期內(nèi)鏡外科手術(shù)胃管十二指腸管飼喂養(yǎng)預(yù)計(jì)時(shí)間>4周胃腸造口術(shù)鼻胃腸管高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)高度肺吸入風(fēng)險(xiǎn)是

否空?qǐng)鲈炜谖冈炜?/p>

是

否鼻腸管鼻胃管

是否選擇---途經(jīng)（誤吸風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估）60管飼喂養(yǎng)預(yù)計(jì)時(shí)間>胃腸高度肺高度肺是否空?qǐng)鲈炜谖冈爝x擇---喂養(yǎng)管61選擇---喂養(yǎng)管6

柔順易曲，且不與其它物質(zhì)起反應(yīng)（惰性材料）不添加柔軟劑，管壁薄但很結(jié)實(shí)42天更換橡膠聚氨酯聚氯乙烯加入柔軟劑管道柔順易曲柔軟劑容易析出長(zhǎng)期放置管道變硬可能含有致癌物每周更換不耐酸,易腐蝕易損壞及彈性喪失管道壁厚每周更換62橡膠聚氨酯聚氯乙烯不耐酸,易腐蝕7導(dǎo)管材質(zhì)的特點(diǎn)63導(dǎo)管材質(zhì)的特點(diǎn)8大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)64大家有疑問(wèn)的，可以詢問(wèn)和交流可以互相討論下，但要小聲點(diǎn)9

置入2周后

管頭反折拔出鼻胃管的斷裂65置入2周后管頭反折拔出鼻胃管的斷裂10選擇---營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)液選擇根據(jù)需求選擇營(yíng)養(yǎng)液，可較好的達(dá)到預(yù)計(jì)營(yíng)養(yǎng)的目標(biāo)。

66選擇---營(yíng)養(yǎng)液營(yíng)養(yǎng)液選擇11

標(biāo)準(zhǔn)配方和疾病適應(yīng)型配方1.胃腸道功能正常者：含有膳食纖維整蛋白配方（A級(jí)推薦）2.糖尿病或血糖增高患者：糖尿病適用型配方(A級(jí)推薦)3.低蛋白血癥患者：選擇高蛋白配方（B級(jí)推薦）4.糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥：選擇2+3（需緩慢泵入）（B級(jí)推薦）EN液按氮源分：整蛋白型、氨基酸型、短肽型67標(biāo)準(zhǔn)配方和疾病適應(yīng)型配方EN液按氮源分：整蛋白判定喂養(yǎng)管的深度：從鼻尖到耳垂，再?gòu)亩沟絼ν坏木嚯x。多插入5～7cm（全長(zhǎng)為50～60cm）則比較容易確認(rèn)胃內(nèi)水泡音?！蹲o(hù)理技術(shù)讀本》判定胃管固定的位置：?jiǎn)为?dú)使用聽(tīng)診法準(zhǔn)確率為84%，回抽胃內(nèi)容物準(zhǔn)確率50%測(cè)PH值準(zhǔn)確率為56%最好用2種以上方法，或在x線透視下加以確認(rèn)。放置-鼻胃管68判定喂養(yǎng)管的深度：放置-鼻胃管13患者一般情況：女性，71歲，腦梗死，入院后給與鼻飼飲食問(wèn)題發(fā)生經(jīng)過(guò)：鼻飼白奶時(shí),自口、鼻腔溢出，隨即出現(xiàn)口唇紫紺,呼吸微弱,心率、呼吸加快，血氧下降導(dǎo)致的結(jié)果：持續(xù)高熱，氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸問(wèn)題的關(guān)鍵：胃管置入深度過(guò)淺，為45cm。病例69病例14放置-鼻腸管鼻腸管放置方法：按照鼻胃管放置技術(shù)將喂養(yǎng)管送入胃內(nèi)讓患者轉(zhuǎn)為右側(cè)臥位喂養(yǎng)管通過(guò)幽門(mén)的操作方法：a利用管端螺旋頭，借助胃腸蠕動(dòng)自行下降至十二指腸；b利用金屬導(dǎo)絲在透視下推進(jìn)通過(guò)幽門(mén)；c置管前予胃復(fù)安（10mg肌注）加速胃排空，利于導(dǎo)管通過(guò)幽門(mén)。70放置-鼻腸管鼻腸管放置方法：15國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道：用PH指導(dǎo)技術(shù)，在非手術(shù)病人中放置鼻腸管，盲插成功率達(dá)到90%。準(zhǔn)備：預(yù)先潤(rùn)滑好的8Fr聚氨酯導(dǎo)管（導(dǎo)管必須帶導(dǎo)絲和7g的重力頭），病人仰臥位，床頭抬高30°,檢查鼻孔，選擇不堵塞或堵塞少的鼻孔,測(cè)量距離，并用記號(hào)筆標(biāo)注，然后先放置在胃里。再平均分幾次將10ml氣體分別打入胃并抽吸胃內(nèi)容物，周期性排空導(dǎo)管，直到液體出現(xiàn)。用PH試紙測(cè)定抽吸物的PH值，并記錄。降低病人床頭至0°（水平位置），翻轉(zhuǎn)病人直至其完全斜躺在左側(cè)或者右側(cè)。輕輕把管送過(guò)幽門(mén)處。

RugelesS,GomezG,PorrssC,etal:Sondasdeslimentacionenteral:experienciaconlatecnica

decoiocacionconguiadepH.Kheirurgia1995;1(1):6-29(ArticleinSpanish)7116有創(chuàng)置管技術(shù)1.胃造口技術(shù)：開(kāi)腹手術(shù)，置入胃腔7～10cm2.空腸造口技術(shù)：空腸切開(kāi)插管造口，插入深度10～20cm3.PEG（內(nèi)鏡下造口）：在局麻下操作，胃壁穿刺定位，將套管針刺入胃腔，經(jīng)口由導(dǎo)絲牽拉，自腹壁穿出，固定喂養(yǎng)管放置-胃造口72有創(chuàng)置管技術(shù)放置-胃造口17切口滲漏或感染：最常見(jiàn)，約占30%，局部換藥，保持切口的清潔、干燥；抗生素；切開(kāi)引流PEG維護(hù)切口的護(hù)理：保持導(dǎo)管周圍皮膚清潔干燥，每天碘伏消毒一次，并將管口周圍擦洗干凈維持導(dǎo)管的通暢：營(yíng)養(yǎng)液輸注前后用溫開(kāi)水30ml沖管，及時(shí)將導(dǎo)管夾閉，防止液體返流、堵73切口滲漏或感染：PEG維護(hù)切口的護(hù)理：保持導(dǎo)管周圍皮膚清潔干三種EN給予的特點(diǎn)74三種EN給予的特點(diǎn)19三種EN適應(yīng)癥與禁忌癥75三種EN適應(yīng)癥與禁忌癥201.經(jīng)胃的途徑是進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)比較推薦的途徑。因?yàn)椋浩浞椒ㄗ顬榉仙韺W(xué)、最容易實(shí)現(xiàn)，最便宜，最省力。2.N-ICU從2007年~2010年3月份共監(jiān)測(cè)88位重癥急性卒中患者，不論是對(duì)照組還是實(shí)驗(yàn)組患者均給予了鼻胃管喂養(yǎng)，喂養(yǎng)深度為55~65cm之間，未見(jiàn)一例顯性誤吸發(fā)生。

推薦76推薦21胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。

推薦意見(jiàn)1：對(duì)不耐受經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)或有返流和誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)。（B級(jí)）77胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻病例：男，22歲，嚴(yán)重的胃排空障礙，腹脹，留置鼻腸管后惡心腹脹消失進(jìn)入空腸前已進(jìn)入空腸78病例：男，22歲，嚴(yán)重的胃排空障礙，進(jìn)已23患者男性，83歲，診斷腦梗死，于2008年3月5日入院，入院時(shí)GCS評(píng)分為3分，帶有氣管插管，并給予呼吸機(jī)使用，肢體局部出現(xiàn)水腫。18:胃內(nèi)殘留，50～160ml/d，嘔吐：100～300ml/d，持續(xù)10d，最終予鼻腸管24:給予的鼻腸管，28:已證明到達(dá)十二指腸。79患者男性，83歲，診斷腦梗死，于2008年3月5日入院，入院病例：患者男性，63歲于2008年10月以腦梗死（延髓、橋腦、雙小腦半球病變）收入院，由于患者病情的加重，出現(xiàn)了意識(shí)喪失、呼吸驟停，給予

氣管插管急救后，持續(xù)給予呼吸機(jī)支持4個(gè)月。

患者進(jìn)入ICU后，先后給予了各種藥物進(jìn)行生命支持，但由于胃動(dòng)力差，醫(yī)囑加入胃復(fù)安5mg，tid，并給予鼻腸管的置入，經(jīng)口放置。

病例80病例：患者男性，63歲于2008年10月以腦梗死（延髓、橋腦病例：患者男性，GBS患者，特點(diǎn)：右位心、氣管插管偏移，右側(cè)肺有明顯的纖維化。氣管插管后，隨即給予鼻胃管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，但發(fā)現(xiàn)從患者口腔、鼻腔有營(yíng)養(yǎng)液溢出，故改用鼻腸管置入。當(dāng)日給予鼻腸管放置，給予紅霉素半支靜脈輸入，次日導(dǎo)管進(jìn)入十二指腸。81病例：患者男性，GBS患者，特點(diǎn)：右位心、氣管插管偏移，右側(cè)給予入室前的評(píng)估：奶制品糖原的耐受性、糖尿病史、胃腸道疾病、體重洼田氏飲水試驗(yàn)

1級(jí)（優(yōu)）能順利一次將水飲下

2級(jí)（良）分2次以上能不嗆咳的咽下

3級(jí)（中）能1次咽下，但有嗆咳

4級(jí)（可）分2次以上咽下有嗆咳

5級(jí)（差）頻繁咳嗽，不能全部咽下胃腸道能否安全工作，能，就給予應(yīng)用82給予入室前的評(píng)估：奶制品糖原的耐受性、糖尿病史、胃腸道濃度-從低到高容量-從少到多：由500ml/d1000~1500ml/d速度-從慢到快：由50ml/h80~100ml/h胃腸道有適應(yīng)與耐受的過(guò)程營(yíng)養(yǎng)液輸注原則83胃腸道有營(yíng)養(yǎng)液輸注原則281.危重患者熱量選擇（D級(jí)推薦）急性應(yīng)激期患者：20~25kcal/kg/d

輕癥臥床患者：20~25kcal/kg/d

輕癥非臥床患者：25~35kcal/kg/d2.使用一次性密閉系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)裝置，防止污染與感染的發(fā)生應(yīng)用過(guò)程中的注意事項(xiàng)841.危重患者熱量選擇（D級(jí)推薦）使用一次性密閉系統(tǒng)應(yīng)用過(guò)程中3.給予前抽吸胃內(nèi)容物：胃殘留量>100ml，加用胃復(fù)安、紅霉素等胃動(dòng)力藥（C級(jí)推薦）或暫停喂養(yǎng)（D級(jí)推薦）4.給予營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中，每4h喂水/次853.給予前抽吸胃內(nèi)容物：胃殘留量>100ml，加用胃復(fù)安、紅更換膠布翻身吸痰時(shí)需停止喂養(yǎng)確認(rèn)胃管長(zhǎng)度與位置藥液與營(yíng)養(yǎng)液禁止相混喂養(yǎng)時(shí)頭部抬高>30度胃內(nèi)殘留<100ml給藥時(shí)注意充分研碎藥物加強(qiáng)口腔護(hù)理壓瘡返流口腔潰瘍腹瀉降低藥效返流誤吸堵管拔管預(yù)防患者煩躁、精神癥狀

觀察86更換膠布翻身吸痰時(shí)確認(rèn)胃管藥液與營(yíng)養(yǎng)液喂養(yǎng)時(shí)頭部給藥時(shí)注意充鼻部壓瘡病例：鼻胃管的長(zhǎng)期留置，導(dǎo)致患者鼻孔邊緣出現(xiàn)壓瘡。分析：未經(jīng)常更換固定部位膠布固定胃管的方法不適宜患者的并發(fā)癥87鼻部壓瘡病例：鼻胃管的長(zhǎng)期留置，導(dǎo)致患者鼻孔邊緣出現(xiàn)壓瘡。3選擇適宜的方法進(jìn)行固定8833

胃腸管標(biāo)識(shí)妥善固定明確標(biāo)識(shí)89胃腸管標(biāo)識(shí)妥善固定349035營(yíng)養(yǎng)液種類、輸注總量、輸注方法、輸注速度及置管深度。每日的出入量、熱量胃內(nèi)殘留量嘔吐量腹瀉量監(jiān)測(cè)護(hù)理記錄91營(yíng)養(yǎng)液種類、輸注總量、輸注方法、輸注速度及置管深度。監(jiān)測(cè)護(hù)理患者女性60歲，以“腦梗塞”入院，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸入，在日間出現(xiàn)喂養(yǎng)過(guò)程中咳嗽，立即停止喂養(yǎng)，抽吸胃內(nèi)殘留160ml。分析：胃內(nèi)殘留>150ML病例分析92病例分析37臨床護(hù)理實(shí)踐-誤吸基本原因：胃排空障礙和喂養(yǎng)管移位胃腸道的動(dòng)力是依靠：1.胃腸的內(nèi)在與外來(lái)神經(jīng)系統(tǒng)來(lái)調(diào)控。2.強(qiáng)烈的交感神經(jīng)興奮將阻斷胃腸推動(dòng)食物的動(dòng)力，易導(dǎo)致胃腸動(dòng)力障礙。3.高血糖對(duì)胃動(dòng)力有抑制作用，并與血糖高低呈正相關(guān)，血糖水平正常時(shí)對(duì)胃動(dòng)力無(wú)影響；

93臨床護(hù)理實(shí)踐-誤吸38預(yù)防措施床頭抬高：30°給予的營(yíng)養(yǎng)液量、速度、濃度逐漸增加定時(shí)檢查喂養(yǎng)管的位置：監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留抬高床頭：護(hù)士的依從性94預(yù)防措施床頭抬高：30°抬高床頭：護(hù)士的依從性39病例一般情況：男性,69歲，重癥感染入院，發(fā)生過(guò)程：入院次日11am患者在鼻飼營(yíng)養(yǎng)液過(guò)程中出現(xiàn)嘔吐，11：05分患者嘔吐明顯，立即給予吸痰，清理呼吸道，并從口腔吸出大量營(yíng)養(yǎng)液導(dǎo)致結(jié)果：患者出現(xiàn)意識(shí)加重，呼吸淺快，血氧下降，給與氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸關(guān)鍵問(wèn)題：患者給予了平臥位95病例一般情況：男性,69歲，重癥感染入院，40患者男性，59歲，診斷為腦干梗死，患者神清，發(fā)病后有構(gòu)音不全、球麻痹、吞咽困難的癥狀。7月9日進(jìn)食時(shí)發(fā)生嗆咳，出現(xiàn)誤吸,導(dǎo)致吸入性肺炎，給予氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的供給以及護(hù)理上加強(qiáng)了一系列措施，最終7月19日拔管撤機(jī)，轉(zhuǎn)出ICU病房。7月9日

7月11日7月7日病例分析病例96患者男性，59歲，診斷為腦干梗死，患者神清，發(fā)病后有構(gòu)音不文獻(xiàn)報(bào)道腦功能損傷后急性消化道出血的發(fā)生率高達(dá)91%。胃粘膜出血的判定：應(yīng)用隱血試驗(yàn)證實(shí)

消化道出血97消化道出血42

消化道出血的監(jiān)測(cè)護(hù)理監(jiān)測(cè)SU率為49.6%（2006年N-ICU）98消化道出血的監(jiān)測(cè)護(hù)理監(jiān)測(cè)