臟器功能衰竭急診科劉玉香臟器功能衰竭1一、急性心力衰竭心力衰竭是心排血量絕對或者相對不足，不能滿足組織代謝需要的一種病理生理狀態(tài)。急性心力衰竭是臨床常見的心血管急癥，以急性左心衰竭最常見，發(fā)病迅速，以急性肺水腫，心源性休克，心臟驟停為主要臨床表現(xiàn)（急性右心衰竭很少見，常繼發(fā)于急性大面積肺栓塞或急性右室梗塞）一、急性心力衰竭心力衰竭是心排血量絕對或者相對不足，不能滿足2急性心衰病因1、急性心肌嚴重損害2、后負荷過重3、前負荷過重4、心室充盈受限5、惡性心律失常急性心衰病因1、急性心肌嚴重損害3急性心衰的臨床表現(xiàn)1、急性肺水腫：病人表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難、端坐呼吸、頻率增快，口唇發(fā)紺，大汗，頻繁咳嗽，咳大量白色或者粉紅色泡沫樣痰。雙肺滿布哮鳴音及濕啰音，心率增快，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，心尖部第一心音低鈍，可聞及收縮期雜音和舒張期奔馬律2、心排出量降低：血壓降低，休克，周圍末梢循環(huán)差，皮膚濕冷，因腦、腎等臟器缺血缺氧，病人出現(xiàn)少尿，煩躁不安，意識模糊等表現(xiàn)急性心衰的臨床表現(xiàn)1、急性肺水腫：病人表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸4急性左心衰救治與護理救治原則：降低左房壓和/或左室充盈壓，增加左室心搏量，減少循環(huán)血量和減少肺泡內(nèi)液體滲入，以保證氣體交換急性左心衰救治與護理救治原則：降低左房壓和/或左室充盈壓，增5急性左心衰救治與護理具體措施1、體位：坐位或者半坐位，雙腿下垂，減少靜脈血液回流，必要時四肢輪扎止血帶2、糾正缺氧：吸氧4-6L/分鐘，酒精濕化，以促使肺泡內(nèi)泡沫破裂，如高流量吸氧仍不能使SO2維持在90%以上，考慮使用無創(chuàng)通氣，甚至有創(chuàng)通氣急性左心衰救治與護理具體措施6急性左心衰救治與護理3、鎮(zhèn)靜：首選嗎啡，可以鎮(zhèn)靜，降低緊張情緒，減慢心率，減少心肌耗氧，同時還具有擴張周圍容量血管，減少回心血量，使血液由肺部轉(zhuǎn)移到周圍循環(huán)中的作用，還可以松弛支氣管平滑肌，改善通氣功能。4、利尿劑：速尿20-40mg靜脈推注，可擴張血管及利尿，迅速減少血容量，降低心臟前負荷急性左心衰救治與護理3、鎮(zhèn)靜：首選嗎啡，可以鎮(zhèn)靜，降低緊張情7急性左心衰救治與護理5、緩解支氣管痙攣藥物：氨茶堿，喘定，可緩解支氣管痙攣，增強心肌收縮力，擴張外周血管6、血管擴張劑：首選硝酸甘油，自10微克/分鐘開始，控制收縮壓在100mmHg,逐漸增加劑量，還可以使用酚妥拉明，硝普鈉等以擴張動脈，降低外周血管阻力，減輕心臟后負荷7、強心劑：常選西地蘭0.2-0.4mg稀釋后緩慢靜推，低鉀時需注意容易中毒，心梗急性期24小時內(nèi)不宜使用洋地黃，非洋地黃類強心劑可選多巴胺，多巴酚丁胺，米力農(nóng)，氨力農(nóng)等急性左心衰救治與護理5、緩解支氣管痙攣藥物：氨茶堿，喘定，可8急性左心衰救治與護理8、糖皮質(zhì)激素：可以降低毛細血管通透性，減少滲出，擴張外周血管，解除支氣管痙攣，對急性肺水腫有一定價值，應早期足量應用9、去除病因和誘發(fā)因素：如控制肺部感染，控制高血壓，消除心律失常等10、輔助循環(huán)：IABP,心臟起搏器急性左心衰救治與護理8、糖皮質(zhì)激素：可以降低毛細血管通透性，9急性左心衰護理要點1、病情觀察：嚴密觀察病人生命體征變化，呼吸困難程度、咳嗽與咳痰情況以及肺內(nèi)啰音變化。2、體位：取坐位，并提供依靠物，如高枕，高被，小桌等，以節(jié)省病人體力，注意防止墜床。3、鎮(zhèn)靜：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，并陪伴安慰病人，告訴病人正積極采取措施，消除病人不安，恐懼，煩躁等情緒，減輕心臟負荷4、吸氧5、藥物護理：應用利尿劑應嚴格記錄出入量，觀察電解質(zhì)情況，使用血管擴張劑要注意輸液速度，監(jiān)測血壓，硝普鈉應避光使用，現(xiàn)用現(xiàn)配。急性左心衰護理要點1、病情觀察：嚴密觀察病人生命體征變化，呼10二、急性呼吸衰竭定義：呼吸衰竭是由于呼吸系統(tǒng)或其他疾患導致呼吸功能嚴重障礙，導致機體在呼吸正常大氣壓空氣時發(fā)生的較嚴重的缺氧，或合并有二氧化碳潴留，而產(chǎn)生的一系列生理功能紊亂及代謝障礙的臨床綜合征分類：根據(jù)二氧化碳是否升高，分為I型呼衰（低氧血癥，二氧化碳分壓正常或降低）Ⅱ型呼衰（低氧血癥伴二氧化碳潴留）二、急性呼吸衰竭定義：呼吸衰竭是由于呼吸系統(tǒng)或其他疾患導致呼11急性呼衰的病因1、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病2、胸廓疾病3、呼吸道疾病4、肺實質(zhì)疾病機制：通氣功能障礙；通氣血流比例失調(diào)；彌散障礙急性呼衰的病因1、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病12急性呼衰的表現(xiàn)1、呼吸困難：周圍型呼衰表現(xiàn)為鼻翼煽動，呼吸急促，點頭或提肩呼吸、三凹征、胸腹矛盾運動；中樞型呼衰表現(xiàn)為呼吸頻率和節(jié)律的改變2、發(fā)紺：血氧飽和度低于85%即可觀察到發(fā)紺3、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：急性缺氧表現(xiàn)為神志恍惚、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷等，輕度二氧化碳潴留表現(xiàn)為興奮癥狀，二氧化碳進一步潴留則出現(xiàn)中樞抑制，表現(xiàn)為神志淡漠，嗜睡，昏迷等，稱為肺性腦病4、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：缺氧導致心率增快，血壓升高，肺動脈壓升高，嚴重缺氧導致血壓下降，心律失常，室顫以致心跳驟停，二氧化碳可直接作用血管平滑肌，使血管擴張，表現(xiàn)為淺表靜脈充盈，皮膚溫暖潮濕，脈搏洪大有力5、其他：缺氧及二氧化碳潴留對胃腸道，肝腎功能均有影響，可出現(xiàn)應激性潰瘍消化道出血，轉(zhuǎn)氨酶升高，蛋白尿，血尿素氮升高等急性呼衰的表現(xiàn)1、呼吸困難：周圍型呼衰表現(xiàn)為鼻翼煽動，呼吸急13急性呼衰的表現(xiàn)輔助檢查：血氣分析是診斷呼吸衰竭的主要指標，海平面吸氣時，動脈血氧分壓（PaO2)＜60mmHg,二氧化碳分壓（PaCO2）正常或降低，為I型呼衰；若同時伴有PaCO2＞50mmHg,為Ⅱ型呼衰急性呼衰的表現(xiàn)輔助檢查：血氣分析是診斷呼吸衰竭的主要指標，海14急性呼衰的救治與護理一、救治原則：1、氧療：氧療是糾正缺氧的有效手段，但是使用不當會導致氧中毒，二氧化碳潴留，所以要掌握氧療的正確方法⑴、I型呼衰：短時間吸入高濃度氧，以盡快糾正缺氧，待PaO2升至60mmHg之上后，將氧濃度降至50%以下，以防氧中毒（一般將氧濃度在50%以上定義為高濃度氧，常壓下40%以下是安全的，40-60%有可能引起毒性反應，60%以上必須限制在48小時內(nèi)，最多不超過72小時，純氧吸入只能是短時間應用，比如心肺復蘇或病人轉(zhuǎn)運，最多不超過24小時急性呼衰的救治與護理一、救治原則：15急性呼衰的救治與護理1、氧療：⑵、Ⅱ型呼衰：持續(xù)低流量吸氧，氧濃度低于35%，因該型呼衰的缺氧和二氧化碳潴留主要是由于肺泡通氣量不足引起的，呼吸中樞對二氧化碳的敏感性降低，呼吸驅(qū)動主要依靠低氧，如果給予純氧吸入在短時間內(nèi)糾正低氧，但是無助于二氧化碳的排出，低氧糾正后解除了對呼吸中樞的興奮作用，反而加重二氧化碳潴留。對此型病人，可在低流量吸氧的基礎上加用呼吸興奮劑，慎用鎮(zhèn)靜劑，必要時建立人工氣道，機械通氣。急性呼衰的救治與護理1、氧療：16急性呼衰的救治與護理2、呼吸興奮劑：常用尼可剎米及洛貝林，如果使用12小時無效應考慮機械通氣3、機械通氣：各種類型的呼衰，只要氧療，藥物治療無效就應及時應用機械通氣，原則是“早上早下”，上機要早，不要拖延到病情危重，病人生命體征不穩(wěn)定時才不得不上；脫機要早，，只要原發(fā)病得到控制，好轉(zhuǎn)，就應及時降低呼吸支持的水平，鍛煉病人自主呼吸，以便脫機4、病因及對癥治療：要尋找病因，積極處理原發(fā)病，如解除氣道梗阻，控制感染，糾正心衰等急性呼衰的救治與護理2、呼吸興奮劑：常用尼可剎米及洛貝林，如17急性呼衰的救治與護理二、護理要點1、病情監(jiān)測⑴臨床監(jiān)測：①觀察意識狀態(tài)，發(fā)紺，皮膚溫濕度，出血傾向，球結(jié)膜有無水腫，呼吸運動的對稱性、呼吸音，啰音等②監(jiān)測生命體征，尤其是呼吸頻率的變化③其他：如尿量，腎功能，有無腹脹，消化道出血，電解質(zhì)變化等⑵儀器監(jiān)測：①血氣分析：是血液氣體和酸堿平衡兩方面的資料，也是調(diào)整呼吸機參數(shù)的依據(jù)。采血后要注意壓迫止血。避免出血或形成血腫②脈搏氧飽和度監(jiān)測：與動脈血氧飽和度有很好的相關(guān)性，且無創(chuàng)，能夠反映病人氧供的情況③呼出二氧化碳分壓監(jiān)測，也能較準確的反映動脈血二氧化碳分壓急性呼衰的救治與護理二、護理要點18急性呼衰的救治與護理二、護理要點2、氧療護理：遵醫(yī)囑氧療，記錄吸氧方式吸氧濃度及吸氧時間，根據(jù)病情決定氧流量3、機械通氣病人的護理：①記錄上機時間，設置的參數(shù)觀察呼吸機的工作狀況及病人情況，如氣道壓，呼吸頻率，潮氣量，呼吸音等，防止人機對抗，氣壓傷等并發(fā)癥②加強人工氣道的管理：如濕化吸痰換藥等③吸痰要嚴格無菌操作，吸痰前后檢查肺部體征，判斷吸痰的效果④避免脫管⑤心理護理：積極采用語音及非語言的溝通方式手勢，寫字板等與病人交流，了解其需求，提供幫助。急性呼衰的救治與護理二、護理要點19三、急性肝衰竭定義：急性肝衰竭是指原來無肝細胞疾病的個體，由多種病因?qū)е赂渭毎罅繅乃阑蚬δ苷系K而導致的一種綜合征，臨床表現(xiàn)為黃疸，凝血功能障礙和肝性腦病三、急性肝衰竭定義：急性肝衰竭是指原來無肝細胞疾病的個體，由20急性肝衰竭的病因1、病毒性肝炎，乙肝最常見2、代謝失常：如Reye綜合征(瑞氏綜合征（Reye綜合癥）也稱為腦病合并脂肪變性（encephalopathywithfattydegenerationoftheviscera），是因多臟器脂肪浸潤所引起的以腦水腫和肝功能障礙為表現(xiàn)的一組癥候群。)，Wilson病(即肝豆狀核變性，常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病。是一種遺傳性銅代謝障礙所致的肝硬化和以基底節(jié)為主的腦部變性疾病。臨床上表現(xiàn)為進行性加重的椎體外系癥狀、肝硬化、精神癥狀、腎功能損害及角膜色素環(huán)K-F環(huán)。本病導致銅代謝障礙。)，妊娠急性脂肪肝3、藥物中毒：利福平，異煙肼，酒精等等都對肝細胞有損害4、工業(yè)中毒：四氯化碳、銻、磷、三氯乙烯，氯仿，硝基苯等均可以引起嚴重的肝損害急性肝衰竭的病因1、病毒性肝炎，乙肝最常見21急性肝衰竭的臨床表現(xiàn)

1、發(fā)?。浩鸩〖保M展快，全身無力，食欲減退2、黃疸：進行性加重，進展速度快3、肝性腦?。涸缙跒樯窠?jīng)，精神改變，煩躁，譫妄，定向力障礙，撲翼樣震顫，晚期出現(xiàn)昏迷4、腦水腫：與肝昏迷很難鑒別，表現(xiàn)為昏迷程度迅速加深，頻繁抽搐，呼吸不規(guī)則，瞳孔異常變化，血壓持續(xù)升高，視乳頭水腫5、凝血功能障礙：與肝臟合成凝血因子減少，DIC，血小板減少等因素有關(guān)系，表現(xiàn)為皮膚，粘膜、內(nèi)臟廣泛出血6、肝腎綜合征：急性肝衰竭引起的急性腎衰，病人表現(xiàn)無尿，少尿，氮質(zhì)血癥，高鉀血癥等，大多為功能性，可以逆轉(zhuǎn)7、其他：如腹水，呼吸衰竭，低血壓、心律失常、繼發(fā)感染等急性肝衰竭的臨床表現(xiàn)

1、發(fā)?。浩鸩〖保M展快，全身無力，食22急性肝衰竭的輔助檢查1、肝炎病毒學檢查：大多數(shù)病人可以檢測到乙肝病毒2、肝功能：轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素均迅速升高，數(shù)日內(nèi)膽紅素升至171微摩爾每升，或每日上升17微摩爾每升，如果膽紅素繼續(xù)上升，轉(zhuǎn)氨酶反而下降，即酶膽分離現(xiàn)象，提示預后不良。3、血生化：可有電解質(zhì)紊亂：低鉀低鈉低鈣低鎂等改變；低血糖：與胰島素滅活減少肝糖原分解和糖異生減少等因素有關(guān)，空腹血糖低于2.2mmol/L；血膽固醇降低：由于肝細胞脂肪代謝障礙，不能正常合成膽固醇，低于2mmol/L時預后不良4、血氣分析：早期因通氣過度呈呼吸性堿中毒，低鉀可以導致代謝性堿中毒，肝腎綜合征時出現(xiàn)代謝性酸中毒5、凝血指標：凝血酶原時間延長，活動度降低，血纖維蛋白原減少，急性肝衰竭合并DIC的診斷標準與一般DIC不同，要求凝血酶原時間>15秒，纖維蛋白原<1.25g/L，血小板<50×109/L急性肝衰竭的輔助檢查1、肝炎病毒學檢查：大多數(shù)病人可以檢測到23急性肝衰竭的救治和護理救治原則時加強支持治療，預防和及時處理并發(fā)癥，維持各臟器功能，為肝細胞再生提供時間1、一般治療：絕對臥床休息，給低脂、低蛋白、高碳水化合物飲食，保證供給足夠的熱量和維生素，每日或隔日輸新鮮血漿、白蛋白，以提高膠體滲透壓，補充凝血因子、攜帶轉(zhuǎn)運膽紅素。2、保肝治療：①細胞活性藥物：如ATP，CoA,肌苷，1,6二磷酸果糖等②胰島素-胰高血糖素療法：胰高血糖素1mg普通胰島素10單位，加入10%葡萄糖250-500ml靜點，每日1-2次③促肝細胞生長素：可以促使肝細胞再生，每日100-120mg④前列腺素E具有改善肝臟微循環(huán)，穩(wěn)定肝細胞膜的作用，可用前列地爾每日20-40微克。急性肝衰竭的救治和護理救治原則時加強支持治療，預防和及時處理24急性肝衰竭的救治和護理3、對癥處理⑴肝性腦?、贉p少腸道毒物的產(chǎn)生和吸收：生理鹽水清潔灌腸，白醋30-50ml保留灌腸，禁忌用肥皂水灌腸②導瀉劑：33%硫酸鎂30-60ml/天或甘露醇25-50g③乳果糖每次5g,每日3-4次④應用抗生素口服⑤促進毒物代謝：谷氨酸鈉，精氨酸等⑥糾正氨基酸譜紊亂：支鏈氨基酸500ml每日靜點⑵維持水電解質(zhì)平衡：每日液體入量為前一日出量加不顯性失水500-800ml，一般每日補充氯化鈉6-8g以及鈣和鎂急性肝衰竭的救治和護理3、對癥處理25急性肝衰竭的救治和護理3、對癥處理⑶腦水腫：給予甘露醇靜點，每6小時一次或與速尿交替使用⑷肝腎綜合征：按照急性腎衰竭治療⑸出血：①預防應激性潰瘍：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑②補充維生素K1，新鮮血漿等③合并DIC要早期肝素治療每日50-100mg,監(jiān)測APTT以調(diào)整用量使之延長1.5-2倍，繼發(fā)纖溶亢進時加用抗纖溶藥物⑹預防感染：全身使用有效抗生素預防腸道，腹腔，肺部的感染4、其他：血液凈化以排除代謝毒物；肝移植等急性肝衰竭的救治和護理3、對癥處理26急性肝衰竭的救治和護理護理要點：1、合理休息，充足睡眠2、正確飲食：給低脂低蛋白高碳水化合物高維生素飲食，禁酒，避免進食粗糙堅硬或刺激性食物，不進食增加肝臟解毒負荷的食物和藥物3、密切觀察病情：每日記錄血壓，出入量，意識狀態(tài)及體溫，觀察有無感染，及時發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎等并發(fā)癥，密切觀察有無皮膚出血點，瘀斑等，對突發(fā)性格異常及其他神經(jīng)體征的病人，要謹防肝性腦病，慎用各種易誘發(fā)肝性腦病的藥物4、皮膚護理：保持皮膚清潔衛(wèi)生，防止受壓和破損，有皮膚瘙癢者及時給予止癢處理，不得手抓，以免感染5、腹水病人的護理：取半臥位，定期測量腹圍，記錄液體出入量和體重；應用低鹽或無鹽飲食，注意監(jiān)測生化指標，避免電解質(zhì)紊亂，大量腹水時可酌情放腹水，一次放液量不超過3000-5000ml，同時補充白蛋白急性肝衰竭的救治和護理護理要點：27四、急性腎功能衰竭定義：急性腎衰竭是一組由不同原因引起的綜合征，主要表現(xiàn)為腎小球濾過率急劇下降，臨床上出現(xiàn)水鹽代謝紊亂，酸堿失衡和代謝產(chǎn)物潴留，四、急性腎功能衰竭定義：急性腎衰竭是一組由不同原因引起的綜合28急性腎功能衰竭的病因1、腎前性急性腎衰竭：各種腎前性因素（大出血，脫水，大量腹水，嚴重水腫，心功能衰竭等）導致機體血管內(nèi)有效血容量不足時，為保證心、腦等重要臟器的供血，腎血管收縮，腎血流灌注減少，腎小球濾過率降低，腎小管內(nèi)原尿減少，，引起血尿素氮，尿比重升高，血肌酐僅稍高于正常，如果迅速去除病因，腎功能可迅速恢復，如果致病因素持續(xù)存在，可導致腎臟結(jié)構(gòu)發(fā)生損害，成為腎性腎衰竭，則預后不佳急性腎功能衰竭的病因1、腎前性急性腎衰竭：各種腎前性因素（大29急性腎功能衰竭的病因2、腎性急性腎衰竭：由各種腎實質(zhì)性疾病或腎前性腎衰竭發(fā)展而來。常見于：①腎小管疾病，是急性腎衰竭的主要病因。缺血缺氧，腎毒性藥物，異型輸血，高鈣血癥等均可損傷腎小管，引起急性腎衰竭②腎小球疾?。阂娪诟餍图边M性腎小球腎炎，急性彌漫性狼瘡性腎炎等③腎間質(zhì)疾病等急性腎功能衰竭的病因2、腎性急性腎衰竭：由各種腎實質(zhì)性疾病或30急性腎功能衰竭的病因3、腎后性急性腎衰竭：各種原因引起的急性尿路梗阻，梗阻上方壓力升高，壓迫腎實質(zhì)使腎功能急劇下降，可見于結(jié)石、腫瘤、血塊、壞死腎組織、肥大的前列腺引起的尿路梗阻，以及輸尿管外腫瘤壓迫，纖維組織粘連引起的梗阻急性腎功能衰竭的病因3、腎后性急性腎衰竭：各種原因引起的急性31急性腎衰的臨床表現(xiàn)1、少尿期：持續(xù)2-3天到3-4周，平均10天左右，超過1個月，提示腎損害嚴重，有廣泛的腎皮質(zhì)壞死。①尿量明顯減少：少于400ml/天為少尿，少于100ml/天為無尿②水電解質(zhì)紊亂：全身水腫，體重增加，血壓升高，并出現(xiàn)低鈉低鈣、高鉀等電解質(zhì)紊亂③循環(huán)系統(tǒng)：心包炎，心力衰竭，高血壓，高血鉀抑制心臟出現(xiàn)房室傳導阻滯，心率減慢甚至心跳驟停，是少尿期的首位死因④呼吸系統(tǒng)：肺含水量增加，肺泡及間質(zhì)纖維素滲出，均可導致呼吸困難⑤消化系統(tǒng)：厭食、惡心、嘔吐、腹脹、消化道出血等是最早出現(xiàn)的癥狀⑥神經(jīng)系統(tǒng)：可因神經(jīng)毒素潴留、腦水腫而出現(xiàn)神志模糊、抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀⑦血液系統(tǒng)：貧血、血小板數(shù)量減少，功能障礙，各種凝血因子缺乏，有嚴重的出血傾向。急性腎衰的臨床表現(xiàn)1、少尿期：持續(xù)2-3天到3-4周，平均132急性腎衰的臨床表現(xiàn)2、多尿期：持續(xù)1-3周，尿量增加甚至超過正常，每日達3000-5000ml，病人可能出現(xiàn)脫水，血壓下降，血尿素氮、肌酐仍可進一步升高，并可能出現(xiàn)感染，其他臟器功能衰竭等并發(fā)癥3、恢復期：大約需要3個月到1年，少尿期越長，恢復所需要的時間也越長，部分病人遺留有不同程度的腎功能損害急性腎衰的臨床表現(xiàn)2、多尿期：持續(xù)1-3周，尿量增加甚至超過33急性腎衰竭的救治和護理一、預防⑴去除誘因：迅速糾正休克，恢復有效血容量，縮短腎臟缺血缺氧的時間，有效控制感染，慎用腎毒性藥物⑵利尿劑沖刷治療：如休克糾正后仍無尿，提示腎細胞已受傷，有發(fā)展成為腎小管壞死的危險，應用甘露醇、速尿等利尿劑可增加尿量，減少腎小管堵塞，降低管內(nèi)壓，增加腎小球濾過率，但要注意利尿劑的腎毒性作用⑶藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可抑制血管緊張素Ⅱ生成，阻滯管-球反饋，時激肽酶增加，改善腎血流；前列腺素E可以增加腎血流及腎小球濾過率；鈣離子拮抗劑可以減少鈣離子內(nèi)流，擴張腎血管，增加腎血流，對缺血性急性腎衰竭有預防作用急性腎衰竭的救治和護理一、預防34急性腎衰竭的救治和護理二、治療1、少尿期⑴、嚴格限制液體入量：量出為入，每日入量≤前一天尿量+腎外丟失量（嘔吐、大便、引流等）+500ml（不顯性失水），參考體溫、濕度的影響，以每日體重減輕0.5kg以下為限，體重丟失過多有脫水的危險⑤⑥⑦⑧⑵、糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂：高鉀時少尿期主要的死亡原因，應將血鉀控制在6mmol/L以下，可采取以下措施：①限制鉀的入量②減少組織分解，避免輸入庫存血③促進鉀由細胞外向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：5%碳酸氫鈉100-200ml靜點，糾正酸中毒，滴注50%高滲葡萄糖50ml+胰島素10單位④拮抗鉀離子：鈉、鈣離子均可以起到拮抗鉀離子的作用，可緩慢推注10%葡萄糖酸鈣10-20ml，靜滴3%氯化鈉溶液⑶、營養(yǎng)支持：積極有效的營養(yǎng)支持有利于損傷細胞的再生修復，減少自身組織的分解，延緩血尿素氮、肌酐上升的速度。一般急性腎衰竭病人每日需要能量為30-45kcal/kg,使用葡萄糖及脂肪乳雙能源供熱急性腎衰竭的救治和護理二、治療35急性腎衰竭的救治和護理二、治療1、少尿期⑷、對癥處理：針對患者出現(xiàn)的心力衰竭、高血壓、貧血、感染等采取對癥處理措施⑸、透析：凡藥物保守治療無效，出現(xiàn)下列情況者，應進行透析治療①急性肺水腫②高鉀血癥，血鉀>6.5mmol/L③血尿素氮>21.4mmol/L,或肌酐>442μmmol/L④高分解狀態(tài)，每日血肌酐升高超過176.8μmmol/L或者尿素氮升高超過8.9mmol/L⑤無尿2天以上或少尿4天以上⑥酸中毒，二氧化碳結(jié)合力低于13mmol/L，PH<7.25⑦少尿2天以上，伴有下列情況任何一項者：體液潴留，如眼結(jié)膜水腫，心音呈奔馬律、中心靜脈壓升高、尿毒癥癥狀如持續(xù)嘔吐、煩躁、嗜睡；高血鉀，血鉀>6.0mmol/L,心電圖有高鉀改變急性腎衰竭的救治和護理二、治療36急性腎衰竭的救治和護理二、治療2、多尿期：尿量雖然增多，但腎功能尚未恢復，尿素氮、肌酐仍有所上升，此期仍應重視原發(fā)病和感染、消化道出血等并發(fā)癥的治療，同時，由于尿量增多，要注意由此帶來的脫水、電解質(zhì)紊亂問題3、恢復期：無特殊處理，要避免使用腎毒性藥物急性腎衰竭的救治和護理二、治療37急性腎衰竭的救治和護理三、透析療法1、血液透析2、連續(xù)性腎臟替代治療3、腹膜透析急性腎衰竭的救治和護理三、透析療法38急性腎衰竭的護理要點1、病情觀察：注意評估病人的意識狀態(tài)、貧血及尿毒癥面容，有無血壓升高、水腫情況、呼出氣有無尿味，皮膚是否干燥并有抓痕，有無惡心，嘔吐、腹瀉、呼吸困難，心律是否規(guī)整，有無心包摩擦音等，每日稱量體重，記錄出入量2、對癥護理：⑴消化系統(tǒng)：注意口腔護理，每日早晚及餐后協(xié)助病人漱口，保持口腔清潔，減少惡心感，防止細菌生長；少量多餐；夜間睡前飲水1-2次，以免夜間脫水使尿素氮升高；觀察嘔吐物和大便顏色，發(fā)現(xiàn)消化道出血及時處理急性腎衰竭的護理要點1、病情觀察：注意評估病人的意識狀態(tài)、貧39急性腎衰竭的護理要點⑵神經(jīng)系統(tǒng)：注意觀察病人神志變化，保持病房安靜，以利于病人休息，使用鎮(zhèn)靜藥需防止蓄積中毒。⑶心血管系統(tǒng)：觀察血壓、心律，注意降壓藥物的不良反應，出現(xiàn)心功能不全、急性肺水腫時，及時報告醫(yī)師⑷呼吸系統(tǒng)：注意觀察病人有無胸悶，呼吸困難，若出現(xiàn)深大呼吸伴嗜睡，提示代謝性酸中毒⑸造血系統(tǒng)：貧血嚴重者起坐，下床動作宜緩慢，并給予必要的協(xié)助，有出血傾向者應避免使用抑制凝血藥物及纖溶藥物⑹皮膚護理：勤用溫水擦洗，避免搔抓，水腫病人注意防止褥瘡急性腎衰竭的護理要點⑵神經(jīng)系統(tǒng)：注意觀察病人神志變化，保持病40急性腎衰竭的護理要點3、心理護理和健康教育：急性腎衰竭病人往往病情危重，且治療費用較高，病人對透析療法存在恐懼和絕望，應多與病人溝通，講解疾病相關(guān)知識，樹立信心，配合治療4、合理營養(yǎng)：應早期進行營養(yǎng)管理，攝取高熱量、高維生素、高鈣、低磷和優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，適當限制鈉鹽和鉀鹽。對伴有高分解代謝，腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足需要者，可經(jīng)胃腸道外補充熱量，以減慢血氮質(zhì)升高速度，增加抗感染能力5、血液透析病人的護理及腹膜透析病人的護理急性腎衰竭的護理要點3、心理護理和健康教育：急性腎衰竭病人往41多臟器功能障礙綜合征（MODS）定義：由創(chuàng)傷、休克或感染等嚴重病損打擊所誘發(fā)，機體出現(xiàn)與原發(fā)病損無直接關(guān)系的序貫或同時發(fā)生的多個器官的功能障礙稱為多器官功能障礙綜合征（MODS）本綜合征在概念上強調(diào)：1、原發(fā)致病因素是急性的，且較嚴重2、致病因素不是導致器官損傷的直接原因，而是經(jīng)過體內(nèi)某個過程所介導，逐漸發(fā)展而來3、器官功能障礙為多發(fā)的、進行性的，是一個動態(tài)的過程4、器官功能障礙為可逆的，經(jīng)過及時的干預，功能有望恢復。多臟器功能障礙綜合征（MODS）定義：由創(chuàng)傷、休克或感染等嚴42MODS的病因和發(fā)病機制一、病因：1、嚴重創(chuàng)傷：第一次、二次世界大戰(zhàn)中傷員死因多為休克復蘇后出現(xiàn)的急性腎功能衰竭，越南戰(zhàn)爭中美軍的主要死因為急性呼吸衰竭即ARDS，而大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷和大手術(shù)后也常見病人出現(xiàn)MODS2、休克：各臟器常因有效循環(huán)灌注不足發(fā)生缺血缺氧，代謝產(chǎn)物蓄積，從而影響、損害各器官的功能。而在休克復蘇后，還會由于血流的再灌注，產(chǎn)生大量的氧自由基，也會導致MODS的發(fā)生3、嚴重感染：感染也是MODS最常見的一個誘發(fā)因素，腹腔感染，敗血癥，重癥肺炎等很容易導致MODSMODS的病因和發(fā)病機制一、病因：43MODS的病因和發(fā)病機制二、發(fā)病機制1、全身炎癥反應啟動嚴重創(chuàng)傷休克和感染過程可以造就啟動全身炎癥反應的環(huán)境和許多刺激物，如氧自由基、細菌和內(nèi)毒素、壞死組織、凝血因子激活、補體活化等。在上述環(huán)境和刺激物作用下，中性粒細胞、淋巴細胞、單核巨細胞等炎性細胞被激活、釋放一系列化學或具有生物活性的炎性物質(zhì)，主要有兩類：一類有直接的生物活性；一類無生物學毒性，但能作為調(diào)節(jié)因子對器官和系統(tǒng)的功能活動產(chǎn)生深刻的影響，通常被稱為細胞因子，這些炎性介質(zhì)廣泛作用于各個系統(tǒng)，是機體全身出現(xiàn)一系列的生理反應，稱為全身炎癥反應MODS的病因和發(fā)病機制二、發(fā)病機制44MODS的病因和發(fā)病機制2、全身炎癥反應的失控全身炎癥反應的本質(zhì)上是機體抗病的一種保護性反應，其在發(fā)揮保護功能的同時也對機體造成損傷（比如有直接生物毒性的炎性介質(zhì)在殺滅病原微生物的同時，也使自身細胞和組織受損）。如果刺激因素過于強烈，或機體反應過于激烈，炎癥會持續(xù)發(fā)展甚至失去控制，從而由對機體的保護變?yōu)閾p傷，最后形成MODSMODS的病因和發(fā)病機制2、全身炎癥反應的失控45MODS的病因和發(fā)病機制3、全身炎癥反應失控的原因⑴兩次打擊或雙相預激假說⑵腸道細菌毒素移位⑶遺傳因素MODS的病因和發(fā)病機制3、全身炎癥反應失控的原因46MODS的病因和發(fā)病機制三、危險因素早期的危險因素（與第一次打擊有關(guān)）包括組織損傷的嚴重程度、休克或缺血再灌注損傷的嚴重程度、全身炎癥反應的嚴重程度第二次打擊有關(guān)的危險因素有再次手術(shù)、院內(nèi)感染、輸注長時間貯存的血液制品等三是特殊宿主因素如年齡、并存疾病、宿主生理狀況等MODS的病因和發(fā)病機制三、危險因素47MODS的診斷標準應具備兩條：全身炎癥反應綜合征（SIRS)+器官功能不全1、SIRS的診斷標準：具備以下兩項或兩項以上即可診斷SIRS：①體溫>38度或<36度②心率>90次/分③呼吸>20次/分或PaCO2<4.3kPa④血象，白細胞>12×109或者<4×109或者不成熟白細胞>10%

MODS的診斷標準應具備兩條：全身炎癥反應綜合征（SIRS)48MODS的診斷標準2、器官功能障礙的診斷標準：迄今為止國內(nèi)外對MODS還沒有一致的公認的診斷及嚴重程度評分標準，為了著眼早期治療，重視其發(fā)展趨勢更為重要，只要病人器官功能不斷惡化并超出目前公認的正常范圍，即可認為發(fā)生了器官功能不全MODS的診斷標準2、器官功能障礙的診斷標準：49圖片：器官功能障礙衰竭的標準圖片：器官功能障礙衰竭的標準50MODS的救治與護理一、監(jiān)測：1、氧代謝和組織氧和的監(jiān)測：氧輸送和氧利用2、動脈乳酸監(jiān)測：與機體氧債低灌注程度和休克的嚴重性有十分密切的關(guān)系3、混合靜脈血氧飽和度的監(jiān)測:肺動脈或右心房的血75%4、胃腸粘膜內(nèi)PH值的監(jiān)測：胃腸道內(nèi)粘膜屏障損傷，造成細菌或內(nèi)毒素移位，是MODS的重要誘因，胃腸道灌注損害發(fā)生最早而恢復最晚，甚至在血流動力學恢復后胃腸道仍然處于缺血缺氧狀態(tài)MODS的救治與護理一、監(jiān)測：51MODS的救治與護理二、防治：目前MODS的治療策略仍然以支持治療為主，以贏得進一步治療的時機，但是很難改變病人的預后，應該采取一切措施消除誘發(fā)全身炎癥反應的可能因素，主要有以下措施：1、早期復蘇，提高復蘇質(zhì)量2、清除氧自由基，防止再灌注損傷3、控制感染：盡量減少侵入性診療操作；加強病房管理；嚴格無菌操作；改善病人的免疫功能；合理使用抗生素；外科處理（早期清創(chuàng)）；選擇性消化道去污染MODS的救治與護理二、防治：目前MODS的治療策略仍然以52MODS的救治與護理4、增加氧輸送5、盡早使用胃腸道進食：早期經(jīng)胃腸道攝食可以減少創(chuàng)傷后感染發(fā)生率，但是這種效應必須在傷后24-48小時內(nèi)攝食才有可能獲得，同時也是保護胃腸道粘膜屏障的重要措施，PH值控制在4-5之間為宜，硫糖鋁是粘膜保護劑，不抑制胃酸分泌，是很好的預防和治療應激性潰瘍的藥物6、中醫(yī)藥支持：當歸，大黃，生脈等MODS的救治與護理4、增加氧輸送53MODS的救治與護理三、護理重點1、了解MODS的發(fā)生病因2、了解各系統(tǒng)器官功能衰竭的典型表現(xiàn)和非典型變化：如非少尿性腎衰竭，非心源性肺水腫3、加強病情觀察：意識，生命體征，及漂浮導管心電圖等監(jiān)護設備顯示的各項指標的變化4、保證營養(yǎng)與熱量的攝入：盡量的通過腸內(nèi)營養(yǎng)途徑補充熱量，維生素及微量元素的補充也要重視5、防止感染：常見的又呼吸道，泌尿系統(tǒng)，靜脈導管及皮膚的感染等，要定時翻身，拍背，加強呼吸道管理，嚴格無菌操作，防止交叉感染。MODS的救治與護理三、護理重點54謝謝謝謝55臟器功能衰竭急診科劉玉香臟器功能衰竭56一、急性心力衰竭心力衰竭是心排血量絕對或者相對不足，不能滿足組織代謝需要的一種病理生理狀態(tài)。急性心力衰竭是臨床常見的心血管急癥，以急性左心衰竭最常見，發(fā)病迅速，以急性肺水腫，心源性休克，心臟驟停為主要臨床表現(xiàn)（急性右心衰竭很少見，常繼發(fā)于急性大面積肺栓塞或急性右室梗塞）一、急性心力衰竭心力衰竭是心排血量絕對或者相對不足，不能滿足57急性心衰病因1、急性心肌嚴重損害2、后負荷過重3、前負荷過重4、心室充盈受限5、惡性心律失常急性心衰病因1、急性心肌嚴重損害58急性心衰的臨床表現(xiàn)1、急性肺水腫：病人表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難、端坐呼吸、頻率增快，口唇發(fā)紺，大汗，頻繁咳嗽，咳大量白色或者粉紅色泡沫樣痰。雙肺滿布哮鳴音及濕啰音，心率增快，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，心尖部第一心音低鈍，可聞及收縮期雜音和舒張期奔馬律2、心排出量降低：血壓降低，休克，周圍末梢循環(huán)差，皮膚濕冷，因腦、腎等臟器缺血缺氧，病人出現(xiàn)少尿，煩躁不安，意識模糊等表現(xiàn)急性心衰的臨床表現(xiàn)1、急性肺水腫：病人表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸59急性左心衰救治與護理救治原則：降低左房壓和/或左室充盈壓，增加左室心搏量，減少循環(huán)血量和減少肺泡內(nèi)液體滲入，以保證氣體交換急性左心衰救治與護理救治原則：降低左房壓和/或左室充盈壓，增60急性左心衰救治與護理具體措施1、體位：坐位或者半坐位，雙腿下垂，減少靜脈血液回流，必要時四肢輪扎止血帶2、糾正缺氧：吸氧4-6L/分鐘，酒精濕化，以促使肺泡內(nèi)泡沫破裂，如高流量吸氧仍不能使SO2維持在90%以上，考慮使用無創(chuàng)通氣，甚至有創(chuàng)通氣急性左心衰救治與護理具體措施61急性左心衰救治與護理3、鎮(zhèn)靜：首選嗎啡，可以鎮(zhèn)靜，降低緊張情緒，減慢心率，減少心肌耗氧，同時還具有擴張周圍容量血管，減少回心血量，使血液由肺部轉(zhuǎn)移到周圍循環(huán)中的作用，還可以松弛支氣管平滑肌，改善通氣功能。4、利尿劑：速尿20-40mg靜脈推注，可擴張血管及利尿，迅速減少血容量，降低心臟前負荷急性左心衰救治與護理3、鎮(zhèn)靜：首選嗎啡，可以鎮(zhèn)靜，降低緊張情62急性左心衰救治與護理5、緩解支氣管痙攣藥物：氨茶堿，喘定，可緩解支氣管痙攣，增強心肌收縮力，擴張外周血管6、血管擴張劑：首選硝酸甘油，自10微克/分鐘開始，控制收縮壓在100mmHg,逐漸增加劑量，還可以使用酚妥拉明，硝普鈉等以擴張動脈，降低外周血管阻力，減輕心臟后負荷7、強心劑：常選西地蘭0.2-0.4mg稀釋后緩慢靜推，低鉀時需注意容易中毒，心梗急性期24小時內(nèi)不宜使用洋地黃，非洋地黃類強心劑可選多巴胺，多巴酚丁胺，米力農(nóng)，氨力農(nóng)等急性左心衰救治與護理5、緩解支氣管痙攣藥物：氨茶堿，喘定，可63急性左心衰救治與護理8、糖皮質(zhì)激素：可以降低毛細血管通透性，減少滲出，擴張外周血管，解除支氣管痙攣，對急性肺水腫有一定價值，應早期足量應用9、去除病因和誘發(fā)因素：如控制肺部感染，控制高血壓，消除心律失常等10、輔助循環(huán)：IABP,心臟起搏器急性左心衰救治與護理8、糖皮質(zhì)激素：可以降低毛細血管通透性，64急性左心衰護理要點1、病情觀察：嚴密觀察病人生命體征變化，呼吸困難程度、咳嗽與咳痰情況以及肺內(nèi)啰音變化。2、體位：取坐位，并提供依靠物，如高枕，高被，小桌等，以節(jié)省病人體力，注意防止墜床。3、鎮(zhèn)靜：遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，并陪伴安慰病人，告訴病人正積極采取措施，消除病人不安，恐懼，煩躁等情緒，減輕心臟負荷4、吸氧5、藥物護理：應用利尿劑應嚴格記錄出入量，觀察電解質(zhì)情況，使用血管擴張劑要注意輸液速度，監(jiān)測血壓，硝普鈉應避光使用，現(xiàn)用現(xiàn)配。急性左心衰護理要點1、病情觀察：嚴密觀察病人生命體征變化，呼65二、急性呼吸衰竭定義：呼吸衰竭是由于呼吸系統(tǒng)或其他疾患導致呼吸功能嚴重障礙，導致機體在呼吸正常大氣壓空氣時發(fā)生的較嚴重的缺氧，或合并有二氧化碳潴留，而產(chǎn)生的一系列生理功能紊亂及代謝障礙的臨床綜合征分類：根據(jù)二氧化碳是否升高，分為I型呼衰（低氧血癥，二氧化碳分壓正常或降低）Ⅱ型呼衰（低氧血癥伴二氧化碳潴留）二、急性呼吸衰竭定義：呼吸衰竭是由于呼吸系統(tǒng)或其他疾患導致呼66急性呼衰的病因1、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病2、胸廓疾病3、呼吸道疾病4、肺實質(zhì)疾病機制：通氣功能障礙；通氣血流比例失調(diào)；彌散障礙急性呼衰的病因1、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病67急性呼衰的表現(xiàn)1、呼吸困難：周圍型呼衰表現(xiàn)為鼻翼煽動，呼吸急促，點頭或提肩呼吸、三凹征、胸腹矛盾運動；中樞型呼衰表現(xiàn)為呼吸頻率和節(jié)律的改變2、發(fā)紺：血氧飽和度低于85%即可觀察到發(fā)紺3、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：急性缺氧表現(xiàn)為神志恍惚、煩躁、譫妄、抽搐、昏迷等，輕度二氧化碳潴留表現(xiàn)為興奮癥狀，二氧化碳進一步潴留則出現(xiàn)中樞抑制，表現(xiàn)為神志淡漠，嗜睡，昏迷等，稱為肺性腦病4、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)：缺氧導致心率增快，血壓升高，肺動脈壓升高，嚴重缺氧導致血壓下降，心律失常，室顫以致心跳驟停，二氧化碳可直接作用血管平滑肌，使血管擴張，表現(xiàn)為淺表靜脈充盈，皮膚溫暖潮濕，脈搏洪大有力5、其他：缺氧及二氧化碳潴留對胃腸道，肝腎功能均有影響，可出現(xiàn)應激性潰瘍消化道出血，轉(zhuǎn)氨酶升高，蛋白尿，血尿素氮升高等急性呼衰的表現(xiàn)1、呼吸困難：周圍型呼衰表現(xiàn)為鼻翼煽動，呼吸急68急性呼衰的表現(xiàn)輔助檢查：血氣分析是診斷呼吸衰竭的主要指標，海平面吸氣時，動脈血氧分壓（PaO2)＜60mmHg,二氧化碳分壓（PaCO2）正?；蚪档?，為I型呼衰；若同時伴有PaCO2＞50mmHg,為Ⅱ型呼衰急性呼衰的表現(xiàn)輔助檢查：血氣分析是診斷呼吸衰竭的主要指標，海69急性呼衰的救治與護理一、救治原則：1、氧療：氧療是糾正缺氧的有效手段，但是使用不當會導致氧中毒，二氧化碳潴留，所以要掌握氧療的正確方法⑴、I型呼衰：短時間吸入高濃度氧，以盡快糾正缺氧，待PaO2升至60mmHg之上后，將氧濃度降至50%以下，以防氧中毒（一般將氧濃度在50%以上定義為高濃度氧，常壓下40%以下是安全的，40-60%有可能引起毒性反應，60%以上必須限制在48小時內(nèi)，最多不超過72小時，純氧吸入只能是短時間應用，比如心肺復蘇或病人轉(zhuǎn)運，最多不超過24小時急性呼衰的救治與護理一、救治原則：70急性呼衰的救治與護理1、氧療：⑵、Ⅱ型呼衰：持續(xù)低流量吸氧，氧濃度低于35%，因該型呼衰的缺氧和二氧化碳潴留主要是由于肺泡通氣量不足引起的，呼吸中樞對二氧化碳的敏感性降低，呼吸驅(qū)動主要依靠低氧，如果給予純氧吸入在短時間內(nèi)糾正低氧，但是無助于二氧化碳的排出，低氧糾正后解除了對呼吸中樞的興奮作用，反而加重二氧化碳潴留。對此型病人，可在低流量吸氧的基礎上加用呼吸興奮劑，慎用鎮(zhèn)靜劑，必要時建立人工氣道，機械通氣。急性呼衰的救治與護理1、氧療：71急性呼衰的救治與護理2、呼吸興奮劑：常用尼可剎米及洛貝林，如果使用12小時無效應考慮機械通氣3、機械通氣：各種類型的呼衰，只要氧療，藥物治療無效就應及時應用機械通氣，原則是“早上早下”，上機要早，不要拖延到病情危重，病人生命體征不穩(wěn)定時才不得不上；脫機要早，，只要原發(fā)病得到控制，好轉(zhuǎn)，就應及時降低呼吸支持的水平，鍛煉病人自主呼吸，以便脫機4、病因及對癥治療：要尋找病因，積極處理原發(fā)病，如解除氣道梗阻，控制感染，糾正心衰等急性呼衰的救治與護理2、呼吸興奮劑：常用尼可剎米及洛貝林，如72急性呼衰的救治與護理二、護理要點1、病情監(jiān)測⑴臨床監(jiān)測：①觀察意識狀態(tài)，發(fā)紺，皮膚溫濕度，出血傾向，球結(jié)膜有無水腫，呼吸運動的對稱性、呼吸音，啰音等②監(jiān)測生命體征，尤其是呼吸頻率的變化③其他：如尿量，腎功能，有無腹脹，消化道出血，電解質(zhì)變化等⑵儀器監(jiān)測：①血氣分析：是血液氣體和酸堿平衡兩方面的資料，也是調(diào)整呼吸機參數(shù)的依據(jù)。采血后要注意壓迫止血。避免出血或形成血腫②脈搏氧飽和度監(jiān)測：與動脈血氧飽和度有很好的相關(guān)性，且無創(chuàng)，能夠反映病人氧供的情況③呼出二氧化碳分壓監(jiān)測，也能較準確的反映動脈血二氧化碳分壓急性呼衰的救治與護理二、護理要點73急性呼衰的救治與護理二、護理要點2、氧療護理：遵醫(yī)囑氧療，記錄吸氧方式吸氧濃度及吸氧時間，根據(jù)病情決定氧流量3、機械通氣病人的護理：①記錄上機時間，設置的參數(shù)觀察呼吸機的工作狀況及病人情況，如氣道壓，呼吸頻率，潮氣量，呼吸音等，防止人機對抗，氣壓傷等并發(fā)癥②加強人工氣道的管理：如濕化吸痰換藥等③吸痰要嚴格無菌操作，吸痰前后檢查肺部體征，判斷吸痰的效果④避免脫管⑤心理護理：積極采用語音及非語言的溝通方式手勢，寫字板等與病人交流，了解其需求，提供幫助。急性呼衰的救治與護理二、護理要點74三、急性肝衰竭定義：急性肝衰竭是指原來無肝細胞疾病的個體，由多種病因?qū)е赂渭毎罅繅乃阑蚬δ苷系K而導致的一種綜合征，臨床表現(xiàn)為黃疸，凝血功能障礙和肝性腦病三、急性肝衰竭定義：急性肝衰竭是指原來無肝細胞疾病的個體，由75急性肝衰竭的病因1、病毒性肝炎，乙肝最常見2、代謝失常：如Reye綜合征(瑞氏綜合征（Reye綜合癥）也稱為腦病合并脂肪變性（encephalopathywithfattydegenerationoftheviscera），是因多臟器脂肪浸潤所引起的以腦水腫和肝功能障礙為表現(xiàn)的一組癥候群。)，Wilson病(即肝豆狀核變性，常染色體隱性遺傳的銅代謝障礙疾病。是一種遺傳性銅代謝障礙所致的肝硬化和以基底節(jié)為主的腦部變性疾病。臨床上表現(xiàn)為進行性加重的椎體外系癥狀、肝硬化、精神癥狀、腎功能損害及角膜色素環(huán)K-F環(huán)。本病導致銅代謝障礙。)，妊娠急性脂肪肝3、藥物中毒：利福平，異煙肼，酒精等等都對肝細胞有損害4、工業(yè)中毒：四氯化碳、銻、磷、三氯乙烯，氯仿，硝基苯等均可以引起嚴重的肝損害急性肝衰竭的病因1、病毒性肝炎，乙肝最常見76急性肝衰竭的臨床表現(xiàn)

1、發(fā)病：起病急，進展快，全身無力，食欲減退2、黃疸：進行性加重，進展速度快3、肝性腦?。涸缙跒樯窠?jīng)，精神改變，煩躁，譫妄，定向力障礙，撲翼樣震顫，晚期出現(xiàn)昏迷4、腦水腫：與肝昏迷很難鑒別，表現(xiàn)為昏迷程度迅速加深，頻繁抽搐，呼吸不規(guī)則，瞳孔異常變化，血壓持續(xù)升高，視乳頭水腫5、凝血功能障礙：與肝臟合成凝血因子減少，DIC，血小板減少等因素有關(guān)系，表現(xiàn)為皮膚，粘膜、內(nèi)臟廣泛出血6、肝腎綜合征：急性肝衰竭引起的急性腎衰，病人表現(xiàn)無尿，少尿，氮質(zhì)血癥，高鉀血癥等，大多為功能性，可以逆轉(zhuǎn)7、其他：如腹水，呼吸衰竭，低血壓、心律失常、繼發(fā)感染等急性肝衰竭的臨床表現(xiàn)

1、發(fā)病：起病急，進展快，全身無力，食77急性肝衰竭的輔助檢查1、肝炎病毒學檢查：大多數(shù)病人可以檢測到乙肝病毒2、肝功能：轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素均迅速升高，數(shù)日內(nèi)膽紅素升至171微摩爾每升，或每日上升17微摩爾每升，如果膽紅素繼續(xù)上升，轉(zhuǎn)氨酶反而下降，即酶膽分離現(xiàn)象，提示預后不良。3、血生化：可有電解質(zhì)紊亂：低鉀低鈉低鈣低鎂等改變；低血糖：與胰島素滅活減少肝糖原分解和糖異生減少等因素有關(guān)，空腹血糖低于2.2mmol/L；血膽固醇降低：由于肝細胞脂肪代謝障礙，不能正常合成膽固醇，低于2mmol/L時預后不良4、血氣分析：早期因通氣過度呈呼吸性堿中毒，低鉀可以導致代謝性堿中毒，肝腎綜合征時出現(xiàn)代謝性酸中毒5、凝血指標：凝血酶原時間延長，活動度降低，血纖維蛋白原減少，急性肝衰竭合并DIC的診斷標準與一般DIC不同，要求凝血酶原時間>15秒，纖維蛋白原<1.25g/L，血小板<50×109/L急性肝衰竭的輔助檢查1、肝炎病毒學檢查：大多數(shù)病人可以檢測到78急性肝衰竭的救治和護理救治原則時加強支持治療，預防和及時處理并發(fā)癥，維持各臟器功能，為肝細胞再生提供時間1、一般治療：絕對臥床休息，給低脂、低蛋白、高碳水化合物飲食，保證供給足夠的熱量和維生素，每日或隔日輸新鮮血漿、白蛋白，以提高膠體滲透壓，補充凝血因子、攜帶轉(zhuǎn)運膽紅素。2、保肝治療：①細胞活性藥物：如ATP，CoA,肌苷，1,6二磷酸果糖等②胰島素-胰高血糖素療法：胰高血糖素1mg普通胰島素10單位，加入10%葡萄糖250-500ml靜點，每日1-2次③促肝細胞生長素：可以促使肝細胞再生，每日100-120mg④前列腺素E具有改善肝臟微循環(huán)，穩(wěn)定肝細胞膜的作用，可用前列地爾每日20-40微克。急性肝衰竭的救治和護理救治原則時加強支持治療，預防和及時處理79急性肝衰竭的救治和護理3、對癥處理⑴肝性腦?、贉p少腸道毒物的產(chǎn)生和吸收：生理鹽水清潔灌腸，白醋30-50ml保留灌腸，禁忌用肥皂水灌腸②導瀉劑：33%硫酸鎂30-60ml/天或甘露醇25-50g③乳果糖每次5g,每日3-4次④應用抗生素口服⑤促進毒物代謝：谷氨酸鈉，精氨酸等⑥糾正氨基酸譜紊亂：支鏈氨基酸500ml每日靜點⑵維持水電解質(zhì)平衡：每日液體入量為前一日出量加不顯性失水500-800ml，一般每日補充氯化鈉6-8g以及鈣和鎂急性肝衰竭的救治和護理3、對癥處理80急性肝衰竭的救治和護理3、對癥處理⑶腦水腫：給予甘露醇靜點，每6小時一次或與速尿交替使用⑷肝腎綜合征：按照急性腎衰竭治療⑸出血：①預防應激性潰瘍：H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑②補充維生素K1，新鮮血漿等③合并DIC要早期肝素治療每日50-100mg,監(jiān)測APTT以調(diào)整用量使之延長1.5-2倍，繼發(fā)纖溶亢進時加用抗纖溶藥物⑹預防感染：全身使用有效抗生素預防腸道，腹腔，肺部的感染4、其他：血液凈化以排除代謝毒物；肝移植等急性肝衰竭的救治和護理3、對癥處理81急性肝衰竭的救治和護理護理要點：1、合理休息，充足睡眠2、正確飲食：給低脂低蛋白高碳水化合物高維生素飲食，禁酒，避免進食粗糙堅硬或刺激性食物，不進食增加肝臟解毒負荷的食物和藥物3、密切觀察病情：每日記錄血壓，出入量，意識狀態(tài)及體溫，觀察有無感染，及時發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎等并發(fā)癥，密切觀察有無皮膚出血點，瘀斑等，對突發(fā)性格異常及其他神經(jīng)體征的病人，要謹防肝性腦病，慎用各種易誘發(fā)肝性腦病的藥物4、皮膚護理：保持皮膚清潔衛(wèi)生，防止受壓和破損，有皮膚瘙癢者及時給予止癢處理，不得手抓，以免感染5、腹水病人的護理：取半臥位，定期測量腹圍，記錄液體出入量和體重；應用低鹽或無鹽飲食，注意監(jiān)測生化指標，避免電解質(zhì)紊亂，大量腹水時可酌情放腹水，一次放液量不超過3000-5000ml，同時補充白蛋白急性肝衰竭的救治和護理護理要點：82四、急性腎功能衰竭定義：急性腎衰竭是一組由不同原因引起的綜合征，主要表現(xiàn)為腎小球濾過率急劇下降，臨床上出現(xiàn)水鹽代謝紊亂，酸堿失衡和代謝產(chǎn)物潴留，四、急性腎功能衰竭定義：急性腎衰竭是一組由不同原因引起的綜合83急性腎功能衰竭的病因1、腎前性急性腎衰竭：各種腎前性因素（大出血，脫水，大量腹水，嚴重水腫，心功能衰竭等）導致機體血管內(nèi)有效血容量不足時，為保證心、腦等重要臟器的供血，腎血管收縮，腎血流灌注減少，腎小球濾過率降低，腎小管內(nèi)原尿減少，，引起血尿素氮，尿比重升高，血肌酐僅稍高于正常，如果迅速去除病因，腎功能可迅速恢復，如果致病因素持續(xù)存在，可導致腎臟結(jié)構(gòu)發(fā)生損害，成為腎性腎衰竭，則預后不佳急性腎功能衰竭的病因1、腎前性急性腎衰竭：各種腎前性因素（大84急性腎功能衰竭的病因2、腎性急性腎衰竭：由各種腎實質(zhì)性疾病或腎前性腎衰竭發(fā)展而來。常見于：①腎小管疾病，是急性腎衰竭的主要病因。缺血缺氧，腎毒性藥物，異型輸血，高鈣血癥等均可損傷腎小管，引起急性腎衰竭②腎小球疾?。阂娪诟餍图边M性腎小球腎炎，急性彌漫性狼瘡性腎炎等③腎間質(zhì)疾病等急性腎功能衰竭的病因2、腎性急性腎衰竭：由各種腎實質(zhì)性疾病或85急性腎功能衰竭的病因3、腎后性急性腎衰竭：各種原因引起的急性尿路梗阻，梗阻上方壓力升高，壓迫腎實質(zhì)使腎功能急劇下降，可見于結(jié)石、腫瘤、血塊、壞死腎組織、肥大的前列腺引起的尿路梗阻，以及輸尿管外腫瘤壓迫，纖維組織粘連引起的梗阻急性腎功能衰竭的病因3、腎后性急性腎衰竭：各種原因引起的急性86急性腎衰的臨床表現(xiàn)1、少尿期：持續(xù)2-3天到3-4周，平均10天左右，超過1個月，提示腎損害嚴重，有廣泛的腎皮質(zhì)壞死。①尿量明顯減少：少于400ml/天為少尿，少于100ml/天為無尿②水電解質(zhì)紊亂：全身水腫，體重增加，血壓升高，并出現(xiàn)低鈉低鈣、高鉀等電解質(zhì)紊亂③循環(huán)系統(tǒng)：心包炎，心力衰竭，高血壓，高血鉀抑制心臟出現(xiàn)房室傳導阻滯，心率減慢甚至心跳驟停，是少尿期的首位死因④呼吸系統(tǒng)：肺含水量增加，肺泡及間質(zhì)纖維素滲出，均可導致呼吸困難⑤消化系統(tǒng)：厭食、惡心、嘔吐、腹脹、消化道出血等是最早出現(xiàn)的癥狀⑥神經(jīng)系統(tǒng)：可因神經(jīng)毒素潴留、腦水腫而出現(xiàn)神志模糊、抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀⑦血液系統(tǒng)：貧血、血小板數(shù)量減少，功能障礙，各種凝血因子缺乏，有嚴重的出血傾向。急性腎衰的臨床表現(xiàn)1、少尿期：持續(xù)2-3天到3-4周，平均187急性腎衰的臨床表現(xiàn)2、多尿期：持續(xù)1-3周，尿量增加甚至超過正常，每日達3000-5000ml，病人可能出現(xiàn)脫水，血壓下降，血尿素氮、肌酐仍可進一步升高，并可能出現(xiàn)感染，其他臟器功能衰竭等并發(fā)癥3、恢復期：大約需要3個月到1年，少尿期越長，恢復所需要的時間也越長，部分病人遺留有不同程度的腎功能損害急性腎衰的臨床表現(xiàn)2、多尿期：持續(xù)1-3周，尿量增加甚至超過88急性腎衰竭的救治和護理一、預防⑴去除誘因：迅速糾正休克，恢復有效血容量，縮短腎臟缺血缺氧的時間，有效控制感染，慎用腎毒性藥物⑵利尿劑沖刷治療：如休克糾正后仍無尿，提示腎細胞已受傷，有發(fā)展成為腎小管壞死的危險，應用甘露醇、速尿等利尿劑可增加尿量，減少腎小管堵塞，降低管內(nèi)壓，增加腎小球濾過率，但要注意利尿劑的腎毒性作用⑶藥物：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑可抑制血管緊張素Ⅱ生成，阻滯管-球反饋，時激肽酶增加，改善腎血流；前列腺素E可以增加腎血流及腎小球濾過率；鈣離子拮抗劑可以減少鈣離子內(nèi)流，擴張腎血管，增加腎血流，對缺血性急性腎衰竭有預防作用急性腎衰竭的救治和護理一、預防89急性腎衰竭的救治和護理二、治療1、少尿期⑴、嚴格限制液體入量：量出為入，每日入量≤前一天尿量+腎外丟失量（嘔吐、大便、引流等）+500ml（不顯性失水），參考體溫、濕度的影響，以每日體重減輕0.5kg以下為限，體重丟失過多有脫水的危險⑤⑥⑦⑧⑵、糾正酸堿、電解質(zhì)紊亂：高鉀時少尿期主要的死亡原因，應將血鉀控制在6mmol/L以下，可采取以下措施：①限制鉀的入量②減少組織分解，避免輸入庫存血③促進鉀由細胞外向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：5%碳酸氫鈉100-200ml靜點，糾正酸中毒，滴注50%高滲葡萄糖50ml+胰島素10單位④拮抗鉀離子：鈉、鈣離子均可以起到拮抗鉀離子的作用，可緩慢推注10%葡萄糖酸鈣10-20ml，靜滴3%氯化鈉溶液⑶、營養(yǎng)支持：積極有效的營養(yǎng)支持有利于損傷細胞的再生修復，減少自身組織的分解，延緩血尿素氮、肌酐上升的速度。一般急性腎衰竭病人每日需要能量為30-45kcal/kg,使用葡萄糖及脂肪乳雙能源供熱急性腎衰竭的救治和護理二、治療90急性腎衰竭的救治和護理二、治療1、少尿期⑷、對癥處理：針對患者出現(xiàn)的心力衰竭、高血壓、貧血、感染等采取對癥處理措施⑸、透析：凡藥物保守治療無效，出現(xiàn)下列情況者，應進行透析治療①急性肺水腫②高鉀血癥，血鉀>6.5mmol/L③血尿素氮>21.4mmol/L,或肌酐>442μmmol/L④高分解狀態(tài)，每日血肌酐升高超過176.8μmmol/L或者尿素氮升高超過8.9mmol/L⑤無尿2天以上或少尿4天以上⑥酸中毒，二氧化碳結(jié)合力低于13mmol/L，PH<7.25⑦少尿2天以上，伴有下列情況任何一項者：體液潴留，如眼結(jié)膜水腫，心音呈奔馬律、中心靜脈壓升高、尿毒癥癥狀如持續(xù)嘔吐、煩躁、嗜睡；高血鉀，血鉀>6.0mmol/L,心電圖有高鉀改變急性腎衰竭的救治和護理二、治療91急性腎衰竭的救治和護理二、治療2、多尿期：尿量雖然增多，但腎功能尚未恢復，尿素氮、肌酐仍有所上升，此期仍應重視原發(fā)病和感染、消化道出血等并發(fā)癥的治療，同時，由于尿量增多，要注意由此帶來的脫水、電解質(zhì)紊亂問題3、恢復期：無特殊處理，要避免使用腎毒性藥物急性腎衰竭的救治和護理二、治療92急性腎衰竭的救治和護理三、透析療法1、血液透析2、連續(xù)性腎臟替代治療3、腹膜透析急性腎衰竭的救治和護理三、透析療法93急性腎衰竭的護理要點1、病情觀察：注意評估病人的意識狀態(tài)、貧血及尿毒癥面容，有無血壓升高、水腫情況、呼出氣有無尿味，皮膚是否干燥并有抓痕，有無惡心，嘔吐、腹瀉、呼吸困難，心律是否規(guī)整，有無心包摩擦音等，每日稱量體重，記錄出入量2、對癥護理：⑴消化系統(tǒng)：注意口腔護理，每日早晚及餐后協(xié)助病人漱口，保持口腔清潔，減少惡心感，防止細菌生長；少量多餐；夜間睡前飲水1-2次，以免夜間脫水使尿素氮升高；觀察嘔吐物和大便顏色，發(fā)現(xiàn)消化道出血及時處理急性腎衰竭的護理要點1、病情觀察：注意評估病人的意識狀態(tài)、貧94急性腎衰竭的護理要點⑵神經(jīng)系統(tǒng)：注意觀察病人神志變化，保持病房安靜，以利于病人休息，使用鎮(zhèn)靜藥需防止蓄積中毒。⑶心血管系統(tǒng)：觀察血壓、心律，注意降壓藥物的不良反應，出現(xiàn)心功能不全、急性肺水腫時，及時報告醫(yī)師⑷呼吸系統(tǒng)：注意觀察病人有無胸悶，呼吸困難，若出現(xiàn)深大呼吸伴嗜睡，提示代謝性酸中毒⑸造血系統(tǒng)：貧血嚴重者起坐，下床動作宜緩慢，并給予必要的協(xié)助，有出血傾向者應避免使用抑制凝血藥物及纖溶藥物⑹皮膚護理：勤用溫水擦洗，避免搔抓，水腫病人注意防止褥瘡急性腎衰竭的護理要點⑵神經(jīng)系統(tǒng)：注意觀察病人神志變化，保持病95急性腎衰竭的護理要點3、心理護理和健康教育：急性腎衰竭病人往往病情危重，且治療費用較高，病人對透析療法存在恐懼和絕望，應多與病人溝通，講解疾病相關(guān)知識，樹立信心，配合治療4、合理營養(yǎng)：應早期進行營養(yǎng)管理，攝取高熱量、高維生素、高鈣、低磷和優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，適當限制鈉鹽和鉀鹽。對伴有高分解代謝，腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足需要者，可經(jīng)胃腸道外補充熱量，以減慢血氮質(zhì)升高速度，增加抗感染能力5、血液透析病人的護理及腹膜透析病人的護理急性腎衰竭的護理要點3、心理護理和健康教育：急性腎衰竭病人往96多臟器功能障礙綜合征（MODS）定義：由創(chuàng)傷、休克或感染等嚴重病損打擊所誘發(fā)，機體出現(xiàn)與原發(fā)病損無直接關(guān)系的序貫或同時發(fā)生的多個器官的功能障礙稱為多器官功能障礙綜合征（MODS）本綜合征在概念上強調(diào)：1、原發(fā)致病因素是急性的，且較嚴重