小兒(xiǎoér)川崎病的診治進展史林東

第一頁，共五十六頁。一.病因(bìngyīn)和發(fā)病機制第二頁，共五十六頁。病因(bìngyīn)不清

＊感染：細菌、病毒、立克次體等。

＊遺傳(yíchuán)背景:家族發(fā)病、雙胎發(fā)病。第三頁，共五十六頁。感染(gǎnrǎn)----免疫--全身血管炎癥

1.細菌(xìjūn)超抗原2.粘附分子3.B細胞多克隆活化4.細胞凋亡第四頁，共五十六頁。發(fā)病(fābìng)機制超抗原

↓

T淋巴細胞↑（凋亡↓）

↓

IL-1，IL-6，TNF-α↑（P53↓）

↓↓

B淋巴細胞多克隆活化（凋亡↓）

↓↓

自身抗體

↓↓

血管內(nèi)皮細胞炎癥(yánzhèng)因子

↓↓

粘附分子

↓↓

血管壁損害

第五頁，共五十六頁。二.病理(bìnglǐ)改變

第六頁，共五十六頁。分期病程特異性病理變化死因I急性期1-９日小血管炎，較小的冠狀動脈急性心內(nèi)膜炎及周圍血管炎，全心炎心力衰竭心律失常II亞急性期12-25日較大的冠狀動脈炎，冠狀動脈瘤和血栓,冠狀動脈內(nèi)膜增生，全心炎同I期，心肌梗塞冠脈破裂，III恢復(fù)期28-31日冠狀動脈肉芽增生，血管內(nèi)膜增厚，小血管炎消失心肌梗塞IV后遺癥期40日-4年較大的冠狀動脈疤痕形成狹窄，在鈣化,及血管再通，心內(nèi)膜及心肌纖維化.心肌梗塞

心血管相關(guān)(xiāngguān)病變的病理分期第七頁，共五十六頁。三.臨床表現(xiàn)第八頁，共五十六頁。(－）急性期：

發(fā)病～11天左右。表現(xiàn):1．

發(fā)熱:2．

眼結(jié)膜充血：3．

口、咽部改變：4．

手、足硬性(yìngxìng)水腫：5．

皮疹：6.淋巴結(jié)病變:死亡多與心肌炎有關(guān),第九頁，共五十六頁。結(jié)合(jiéhé)膜炎

草莓(cǎoméi)舌

第十頁，共五十六頁?？诖桨椓?jūnliè)肢端硬性(yìngxìng)腫脹第十一頁，共五十六頁。肢端膜狀脫屑頸淋巴結(jié)腫大第十二頁，共五十六頁。皮膚(pífū)多型紅斑卡介苗接種(jiēzhòng)處紅斑第十三頁，共五十六頁。第十四頁，共五十六頁。第十五頁，共五十六頁。注意(zhùyì)與鏈球菌感染后脫皮第十六頁，共五十六頁。第十七頁，共五十六頁。(二）亞急性期約為病后11～21天冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)瘤、二尖瓣功能不全、遲發(fā)性關(guān)節(jié)炎、膽囊水腫、血小板增多（＞50Ox109/L）和冠狀動脈血栓形成死亡原因多為心肌梗塞、動脈瘤破裂、心肌炎；第十八頁，共五十六頁。(三）恢復(fù)期約為病后21～60天。并發(fā)冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)和外周動脈瘤。死亡病例多為心肌梗塞、缺血性心臟病。第十九頁，共五十六頁。四.實驗室檢查(jiǎnchá)第二十頁，共五十六頁。(一)常規(guī)(chángguī)檢查1．

血常規(guī)2．

尿常規(guī)3．

紅細胞沉降率（ESR）4．

抗鏈球菌“O”（ASO）5．

C-反應(yīng)蛋白(dànbái)6．

腦脊液（CSF）檢查7．

血培養(yǎng)第二十一頁，共五十六頁。（二）免疫學(xué)檢查(jiǎnchá)

1．

體液免疫：1）

免疫球蛋白：IgG↑,IgM↑2）

補體：正?；蛏愿?）

免疫復(fù)合物（CIC）：IgGCIC↑4）

抗內(nèi)皮細胞抗體：↑2．

細胞(xìbāo)免疫：TS↓,TH↑,TH/TS↑

B細胞多克隆活化.Ig↑3．

白細胞介素2:↑第二十二頁，共五十六頁。（三）物理檢查1．

胸部(xiōnɡbù)X拍片檢查2．

心電圖檢查3．

超聲心動圖檢查4．

心血管造影檢查第二十三頁，共五十六頁。超聲心動圖檢查(jiǎnchá)冠狀動脈擴張心肌炎，心包炎瓣膜關(guān)閉不全血栓(xuèshuān)形成及閉塞性病變

第二十四頁，共五十六頁。五.診斷(zhěnduàn)第二十五頁，共五十六頁。診斷(zhěnduàn)指標1．發(fā)熱持續(xù)5天以上，抗生素治療無效。2．眼結(jié)合膜充血、非化膿性。3．口唇或口腔變化中至少有下述改變中的一條：①口唇發(fā)紅、干躁、皸裂；②舌乳頭(rǔtóu)突起、楊梅舌；③口、咽粘膜充血。4．四肢的變化至少有下述中的一條：①手和（或）足硬性水腫；②手掌、趾底潮紅；③指、足尖蛻皮。5．全身有多形性紅色皮疹，無水皰及結(jié)痂。6.頸淋巴腫大，多為雙側(cè)性。第二十六頁，共五十六頁。診斷(zhěnduàn)標準

有以上五項即可診斷，如只有(zhǐyǒu)四項主要癥狀但超聲心動圖或心血管造影證實有冠狀動脈瘤或擴張也可診斷為本癥。第二十七頁，共五十六頁。不完全KD診斷(zhěnduàn)方法1、具有KD診斷標準的第1項，同時具有其它5項中的2或3項，臨床評價。2、臨床特征不符合(fúhé)KD者，繼續(xù)觀察體溫、評價臨床特征；符合KD者并排除滲出性結(jié)膜炎、非特異性淋巴結(jié)病等，評價ESR、CRP。3、如ESR≥40mm/L和（或）CRP≥30mg/L，符合下列3項或3項以上，可診斷不完全KD：①ALB≤30g/L②貧血③ALT＞45U/L④病程7日后PLT≥450×10^9/L⑤WBC≥15×10^9/⑥尿WBC≥10個/HP。第二十八頁，共五十六頁。不完全KD診斷(zhěnduàn)方法4、如果不符合3項，但二維超聲心動圖有下述的陽性發(fā)現(xiàn)之一，也可診斷不完全KD：①冠狀動脈擴張②冠狀動脈左前降支或右冠狀動脈z積分≥2.5③符合以下3條或3條以上：冠狀動脈回聲增強，左心室功能下降，二尖瓣反流，心包積液，冠狀動脈左前降支或右冠狀動脈z積分2~2.5。5、如ESR≤40mm/L和（或）CRP≤30mg/L，觀察發(fā)熱(fārè)，如又發(fā)熱(fārè)2日，在評價臨床特征是否符合KD。返回第2項。如不再發(fā)熱，觀察有無脫皮。6、無脫皮者，排除KD；有脫皮者，進行二維超聲心動圖檢查，有上述陽性發(fā)現(xiàn)之一，可診斷不完全KD。第二十九頁，共五十六頁。六.鑒別(jiànbié)診斷

第三十頁，共五十六頁。（一）

滲出性多形紅斑（二）

猩紅熱（三）

嬰兒(yīngér)型結(jié)節(jié)性多動脈炎（四）

幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(五)系統(tǒng)性紅斑性狼瘡

第三十一頁，共五十六頁。七.心血管的并發(fā)癥第三十二頁，共五十六頁。

（一）冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)瘤

第三十三頁，共五十六頁。正常(zhèngcháng)冠狀動脈大小

正常(zhèngcháng)冠狀動脈大小

<3歲<2.5mm

<9歲<3.0mm

<14歲<3.5mm

第三十四頁，共五十六頁。1.冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)瘤的分級級別最大直徑

特征-無血管瘤輕度<4mm近端血管瘤，局限性中度4-8mm單個，多個和廣泛性重度>8mm多過，廣泛，彌漫性正常第三十五頁，共五十六頁。2.冠狀動脈瘤的高危(ɡāowēi)因素①男性，1歲以下患兒；②發(fā)熱超過2周以上；③血沉大于1O0mm/h或血沉增快持續(xù)(chíxù)達4周以上；④有體動脈瘤，首次丙球無反應(yīng)。第三十六頁，共五十六頁。(二)并發(fā)(bìngfā)心肌梗死

1.高危(ɡāowēi)因素：①冠脈瘤的最大徑＞8mm以上；②冠脈瘤形態(tài)為囊狀、念珠狀、香腸狀；③急性期發(fā)熱持續(xù)21天以上；④急性期使用皮質(zhì)激素；⑤多發(fā)為2歲以上。第三十七頁，共五十六頁。2.并發(fā)心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)特點：①多在安靜或睡眠中突然發(fā)生；②多表現(xiàn)為休克，心力衰竭，煩躁,消化道癥狀，主訴胸痛者少③無癥狀者占較大比例(bǐlì),為川崎病并發(fā)心肌梗死的特征；④心肌梗死的預(yù)后與再梗死次數(shù)及阻塞部位有關(guān)。第三十八頁，共五十六頁。(三)并發(fā)冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)狹窄病變1.多導(dǎo)致缺血性心臟病,常無癥狀。2.診斷:主要依靠負荷心電圖。放射性核素心肌顯像。血管(xuèguǎn)內(nèi)超聲技術(shù)。3.死因:多為心肌梗塞或心衰。第三十九頁，共五十六頁。（四)其它(qítā)1.

心肌炎。2.

心包炎。3.

心臟瓣膜病變。4

心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的損害。5

充血性心力衰竭(xīnlìshuāijié)。6心臟以外的血管病變。

第四十頁，共五十六頁。八.治療(zhìliáo)

第四十一頁，共五十六頁。(－）急性期治療(zhìliáo)控制全身血管炎癥，防止冠脈瘤及血栓。1.阿司匹林:首選,抗炎、抗血小板。2.丙種球蛋白：1）

效果。2）適應(yīng)證。3）方法(fāngfǎ)。4）

副作用。3.皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素。（二線用藥，甲強龍30mg/kg.d,2-3小時靜滴）第四十二頁，共五十六頁。丙球無反應(yīng)(fǎnyìng)性治療標準治療后48小時患兒體溫仍>38℃；或者給藥2-7天甚至兩周(liǎnɡzhōu)內(nèi)再次發(fā)熱；并仍有至少一項川崎病臨床表現(xiàn)。第四十三頁，共五十六頁。急性期治療(zhìliáo)4.蛋白酶抑制藥：烏司他丁5、TNF-α抑制藥：英夫利昔單抗6、免疫抑制藥：環(huán)孢素A7、血漿(xuèjiāng)置換第四十四頁，共五十六頁。(二）急性期后治療(zhìliáo)抗血栓為主。1)阿司匹林:抗血栓與劑量有關(guān)。2)氟比洛芬:肝損害少為其特點。3)噻氯匹定:為強力(qiánɡlì)抗血小板藥。4)潘生丁:ESR/PLT正常，無冠脈異常，6-8周。

第四十五頁，共五十六頁。(三）心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)發(fā)作時溶栓療法:尿激酶和重組組織型纖熔酶原激活劑(rt-PA)。1）預(yù)防出血，應(yīng)進行凝血機制監(jiān)測。2）血栓溶解藥的并發(fā)癥主要是出血。3)應(yīng)用rt－PA前多主張先給予(jǐyǔ)肝素治療。第四十六頁，共五十六頁。(四)心導(dǎo)管治療技術(shù)(jìshù):經(jīng)應(yīng)穿刺冠狀動脈內(nèi)成形術(shù)（PTCA）。(五)外科手術(shù)治療:旁路移植手術(shù)。(六)它并發(fā)癥的處理：1．心肌炎：2．心包炎：3.瓣膜病變：

第四十七頁，共五十六頁。九.預(yù)后(yùhòu)第四十八頁，共五十六頁。1.年齡<2歲者其冠脈瘤多可消失，而>3歲者多難以消失。2.冠脈瘤為梭形、小的易消失，囊狀者難以消失。3.冠狀動脈瘤大于8mm者易發(fā)生心肌梗塞。4.左冠脈主干或多條冠脈梗塞(gěngsè)易致死亡。第四十九頁，共五十六頁。

＊為自限性疾病，多數(shù)預(yù)后良好

＊未經(jīng)有效治療(zhìliáo)者冠狀動脈瘤發(fā)生率為

15%～25%

＊多數(shù)冠狀動脈瘤于1～2年內(nèi)消失，

但可留有管壁增厚和功能異常

＊復(fù)發(fā)率為1%～2%

第五十頁，共五十六頁。

＊無冠狀動脈瘤者：出院后1、3、6、12、24月作全面檢查，

（體格檢查、EKG、UKG）

＊有冠狀動脈瘤者：病變(bìngbiàn)明顯時密切動態(tài)隨訪,恢復(fù)期應(yīng)6～12月一次長期隨訪第五十一頁，共五十六頁。第五十二頁，共五十六頁?？偨Y(jié)(zǒngjié)第五十三頁，共五十六頁。川崎病的關(guān)鍵(guānjiàn)治療關(guān)鍵：1．阿司匹林和潘生丁。2.大劑量(jìliàng)丙種球蛋白靜脈注射。預(yù)后關(guān)鍵:冠狀