產(chǎn)后出血(chūxiě)的觀察及處理

深圳市人民醫(yī)院(yīyuàn)產(chǎn)科陳少平

255332691第一頁(yè)，共二十四頁(yè)。學(xué)習(xí)(xuéxí)目標(biāo)掌握：產(chǎn)后(chǎnhòu)出血的觀察熟悉：產(chǎn)后出血的處理了解：產(chǎn)后出血的病因2第二頁(yè)，共二十四頁(yè)。定義(dìngyì)

胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)500ml者稱產(chǎn)后出血。發(fā)生在2小時(shí)內(nèi)者占80%以上。分娩24小時(shí)以后(yǐhòu)大出血者為晚期產(chǎn)后出血。是目前我國(guó)產(chǎn)婦死亡的首位原因。發(fā)生占分娩總數(shù)2%-5%.3第三頁(yè)，共二十四頁(yè)。

一、病因(bìngyīn)

以宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素及凝血功能障礙四類(sìlèi)常見(jiàn)，子宮內(nèi)翻者少見(jiàn)4第四頁(yè)，共二十四頁(yè)。（一）產(chǎn)后宮(hòuɡōnɡ)縮乏力

占產(chǎn)后出血原因的70～75%⒈全身性因素分娩時(shí)宮縮乏力，產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)造成產(chǎn)婦極度(jídù)疲勞及全身衰竭所致⒉局部性因素

多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過(guò)多等引起子宮肌纖維過(guò)度伸展；多次分娩而致子宮肌肉退行性變；妊高征或重度貧血致子宮肌層水腫；前置胎盤附著的子宮下段收縮不良；胎盤早剝離而子宮肌層有滲血；或因子宮肌瘤、子宮發(fā)育異常等，影響子宮的收縮、縮復(fù)。3膀胱因素5第五頁(yè)，共二十四頁(yè)。6第六頁(yè)，共二十四頁(yè)。(二)產(chǎn)道(chǎndào)損傷

包括會(huì)陰(huìyīn)、陰道、宮頸及子宮破裂出血7第七頁(yè)，共二十四頁(yè)。（三）胎盤(tāipán)因素

胎盤在胎兒娩出后30分鐘尚未排出者稱胎盤滯留。胎盤滯留、胎盤粘連及部分(bùfen)胎盤和/或胎膜殘留均可影響宮縮，造成產(chǎn)后出血8第八頁(yè)，共二十四頁(yè)。(四)凝血功能障礙

產(chǎn)科情況胎盤早剝、羊水栓塞、死胎等引起(yǐnqǐ)的凝血功能障礙少數(shù)由原發(fā)性血液疾病血小板減少癥、白血病、再生障礙性貧血或重癥病毒性肝炎等引起肝功能異常（ＨＢＶ病毒感染）9第九頁(yè)，共二十四頁(yè)。(五)子宮(zǐgōng)內(nèi)翻

少見(jiàn)，多因第三(dìsān)產(chǎn)程處理不當(dāng)造成，如用力壓迫宮底或猛力牽引臍帶等10第十頁(yè)，共二十四頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)

與體征

臨床表現(xiàn)主要(zhǔyào)為大量陰道流血、休克癥狀體征子宮收縮乏力者子宮軟，宮底上升。按摩子宮時(shí)，收縮增強(qiáng)，停止按摩，收縮減弱。流血為鮮紅色，伴有暗紅色血塊。產(chǎn)道撕裂者，子宮收縮好但有鮮紅色的陰道流血，無(wú)血塊胎盤因素者，胎盤娩出前出血較兇涌，無(wú)血塊凝血功能異常者，持續(xù)性陰道流血，為不凝血，子宮收縮好對(duì)每個(gè)產(chǎn)婦必須作全面仔細(xì)的觀察和分析，以免延誤搶救時(shí)機(jī)11第十一頁(yè)，共二十四頁(yè)。如何觀察(guānchá)出血

病史有無(wú)子宮過(guò)度膨脹：巨大兒、羊水過(guò)多、雙胎產(chǎn)程：有無(wú)異常及難產(chǎn)藥物使用情況：縮宮素，硫酸鎂母親(mǔqīn)：內(nèi)科并發(fā)癥如貧血，肝病12第十二頁(yè)，共二十四頁(yè)。如何觀察(guānchá)出血

身體評(píng)估子宮收縮的強(qiáng)度及宮底的高度按摩推壓宮底部，將積血壓出。觀察陰道出血量與性質(zhì)。操作時(shí)間為胎兒娩出后15分鐘，30分鐘，1小時(shí)，2小時(shí)生命(shēngmìng)體征：ＢＰ↓,ＨＲ、Ｐ快速而弱皮膚的溫度與粘膜顏色陰道檢查產(chǎn)道有無(wú)裂傷，血腫產(chǎn)婦主訴13第十三頁(yè)，共二十四頁(yè)。如何(rúhé)觀察出血

實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：關(guān)注(guānzhù)ＨＢ,ＰＬＴ凝血功能：出、凝血時(shí)間，纖維蛋白量產(chǎn)前肝功能14第十四頁(yè)，共二十四頁(yè)。五、處理(chǔlǐ)

預(yù)防產(chǎn)后出血評(píng)估產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)觀察，及早發(fā)現(xiàn)，保留靜脈通道（１）止血宮縮乏力性出血

刺激子宮收縮

A按摩子宮是最簡(jiǎn)單有效的促使子宮收縮以減少出血的方法。出血停止后，還須間歇性均勻節(jié)律的按摩，以防子宮再度(zàidù)松弛出血。必要時(shí)可置一手于陰道前穹窿，頂住子宮前壁，另有一手在腹部按壓子宮后壁，同時(shí)進(jìn)行按摩

B保持膀胱空虛15第十五頁(yè)，共二十四頁(yè)。⑵應(yīng)用(yìngyòng)宮縮劑

縮宮素縮宮素10～30U加入(jiārù)晶體液中滴注。亦可經(jīng)腹壁直接注入子宮體部肌層，或經(jīng)陰道注于子宮頸部前列腺素類藥物米索前列醇：舌下含服卡孕栓：塞肛或舌下含服欣母佩：肌注16第十六頁(yè)，共二十四頁(yè)。五、處理(chǔlǐ)

（３）體位：休克體位（４）觀察生命體征：Ｔ.Ｐ.ＢＰ.Ｒ.尿量（５）休息（６）用藥按時(shí)準(zhǔn)確用藥及補(bǔ)充體液，評(píng)價(jià)(píngjià)用藥后的效果輸液原則：先晶后膠，先快后慢。（７）健康教育17第十七頁(yè)，共二十四頁(yè)。宮腔填塞(tiánsāi)

以上治療無(wú)效時(shí)，為保留子宮或?yàn)闇p少術(shù)前失血，可行(kěxíng)宮腔填塞。方法：重新消毒外陰后，一手經(jīng)腹固定子宮底，另一手中、食指或用環(huán)鉗夾持2cm寬的無(wú)菌長(zhǎng)紗布條，自宮底及兩側(cè)角向?qū)m腔填塞，要塞緊填滿，不留空隙，以達(dá)到壓迫止血的目的。紗條亦有刺激子宮收縮作用。如出血停止，紗條可于24～48小時(shí)后取出。填塞后需用抗生素預(yù)防感染，取出前應(yīng)注射宮縮劑。

18第十八頁(yè)，共二十四頁(yè)。護(hù)理(hùlǐ)原則一般護(hù)理開(kāi)放靜脈通道生命(shēngmìng)體征觀察完善相關(guān)檢查?？谱o(hù)理子宮收縮情況陰道流血量19第十九頁(yè)，共二十四頁(yè)。病例(bìnglì)分析一林洋30歲，G1P0，孕38周，于5月20日20：00出現(xiàn)規(guī)律宮縮，于5月21日15：00順產(chǎn)一男嬰，重4.5KG，16：40發(fā)現(xiàn)陰道出血600ML，子宮收縮不良，宮底升高至臍上，即開(kāi)通靜脈通道，予20u催產(chǎn)素＋５％ＧＳ５００ＭＬ靜滴，持續(xù)按摩子宮，軟產(chǎn)道(chǎndào)檢查未發(fā)現(xiàn)異常。２０分鐘后子宮收縮變硬成球型，陰道出血不多。20第二十頁(yè)，共二十四頁(yè)。病例(bìnglì)分析二楊陽(yáng)31歲,Ｇ5Ｐ2孕40周，于６月２日6:30出現(xiàn)規(guī)律宮縮，于10:20順產(chǎn)一女嬰，重2.5ＫＧ，于12:30發(fā)現(xiàn)陰道(yīndào)出血約750ＭＬ，膀胱區(qū)充盈，子宮輪廓不清。予導(dǎo)尿，導(dǎo)出尿量900ＭＬ后子宮收縮良好，陰道出血減少。21第二十一頁(yè)，共二十四頁(yè)。病例(bìnglì)分析三初產(chǎn)婦，25歲，孕足月出現(xiàn)規(guī)律性宮縮，1小時(shí)后來(lái)院，由于宮縮過(guò)強(qiáng)，立即將產(chǎn)婦躺在產(chǎn)床，未來(lái)得及消毒及保護(hù)會(huì)陰，胎兒急速娩出，見(jiàn)陰道有較多血流出。腹部(fùbù)檢查：子宮收縮良好。問(wèn)：1此產(chǎn)婦出血原因可能是？

2采取什么措施可以預(yù)防產(chǎn)后出血？

第二十二頁(yè)，共二十四頁(yè)。

謝

謝23第二十三頁(yè)，共二十四頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)產(chǎn)后出血的觀察及處理。以宮縮乏力、軟產(chǎn)道損傷、胎盤因素及凝血功能障礙四類常見(jiàn)，子宮內(nèi)翻者少見(jiàn)。多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過(guò)多等引起