危重患者(huànzhě)的病情觀察第一頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察我們的工作(gōngzuò)場所------急診ICU第二頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）又稱加強(qiáng)醫(yī)療病房，是利用先進(jìn)(xiānjìn)的醫(yī)療設(shè)備對(duì)急危重癥病人和大手術(shù)后的病人進(jìn)行連續(xù)的病情觀察，并根據(jù)病情變化隨時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的診斷、治療及護(hù)理，是挽救病人生命的重要場所。第三頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察急診(jízhěn)ICU工作人員的組成

護(hù)士(hùshi)阿姨第四頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察護(hù)士是監(jiān)護(hù)病房中接觸病人時(shí)間最長，次數(shù)最多的人。扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)有助于我們更加全面、系統(tǒng)的去觀察病人的病情變化，從體征到癥狀，從心理到生理，都要面面俱到，這樣才能及時(shí)準(zhǔn)確的給醫(yī)生提供第一手的資料，使病人盡早得到最正確的診斷(zhěnduàn)、治療和護(hù)理。同時(shí)有利于整體護(hù)理的實(shí)施和提高護(hù)理質(zhì)量。第五頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察病情(bìngqíng)重病情(bìngqíng)復(fù)雜變化(biànhuà)快ICU病人的病情特點(diǎn)ICU病人的病情特點(diǎn)第六頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察護(hù)士通過對(duì)病人的一般情況、生命體征、意識(shí)、尿量等的觀察結(jié)合病人的病情病種，去提高護(hù)理工作的預(yù)見性，找準(zhǔn)護(hù)理工作的方向和明確護(hù)理工作的傾向性，從而(cóngér)提高工作效率，保證護(hù)理工作質(zhì)量。第七頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察病情觀察(guānchá)的八個(gè)方面生命(shēngmìng)體征一般(yībān)情況心率呼吸血壓血氧飽和度意識(shí)尿液體溫第八頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察病人的一般(yībān)情況一般情況發(fā)育與體型飲食與營養(yǎng)姿勢與步態(tài)皮膚與粘膜面容與表情體位第九頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察皮膚與粘膜皮膚(pífū)溫、濕度皮膚(pífū)顏色皮膚彈性(tánxìng)與水腫皮疹與脫屑皮下出血第十頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察生命(shēngmìng)體征的監(jiān)測生命體征是護(hù)理人員最常收集的、也是最基本最重要的資料，具有重要的臨床意義。通常我們(wǒmen)是利用心電監(jiān)護(hù)儀獲得病人的基本信息，從而去了解和判斷病人的一般情況。報(bào)警(bàojǐng)即求救信號(hào)！第十一頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察

對(duì)于(duìyú)獲得的信息我們要準(zhǔn)確、清晰的表示在我們的護(hù)理記錄單上。第十二頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察體溫(tǐwēn)的觀察通常情況下我們是通過測量病人的腋溫來掌握(zhǎngwò)病人的體溫情況。正常范圍36℃--37℃低熱37.5℃—37.9℃中等熱38℃—38.9℃高熱39℃—40.9℃超高熱?41℃第十三頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察體溫(tǐwēn)的觀察要點(diǎn)1、按時(shí)監(jiān)測體溫，了解病人(bìngrén)的情況。2、體溫每增高1℃，病人的心率加快10--13次/分，呼吸加快2--4次/分，基礎(chǔ)代謝率增加8--13%。所以通過心電監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)病人心率突然加快，呼吸急促，畏寒、發(fā)抖，除了按時(shí)測量體溫外，我們需要及時(shí)的給病人加測體溫，以了解病人的病情變化。第十四頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察3、老年病人、各類炎癥患者，急性心肌梗死等病人，我們需要密切測量病人的體溫以掌握其病情(bìngqíng)的發(fā)展方向。第十五頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察脈搏(màibó)的觀察脈搏的正常范圍60—100次/分。通常情況下病人的心率(xīnlǜ)和脈率一致，脈搏短絀的病人，脈率小于心率(xīnlǜ)。HR:66次/分第十六頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察異常(yìcháng)脈搏分HRP-R間期＜0.06秒，HR:134次/分竇性心動(dòng)過速竇性心動(dòng)過緩第十七頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察提早(tízǎo)的P波房早室早第十八頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察二聯(lián)律三聯(lián)律第十九頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)第二十頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察心室撲動(dòng)Ⅲ房室(fánɡshì)傳導(dǎo)阻滯第二十一頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察心率、心律(xīnlǜ)的觀察要點(diǎn)1、加強(qiáng)對(duì)心衰、心肌梗死病人，心率(xīnlǜ)、心電波形的觀察。2、加強(qiáng)既往或一直存在各種心律失常病人的觀察。3、心肺復(fù)蘇術(shù)后病人生命體征的觀察。4、加強(qiáng)對(duì)老年病人、心功能不全病人的觀察。第二十二頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察5、了解病人(bìngrén)的基礎(chǔ)心率、心律，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況。6、了解靜脈及口服藥物對(duì)病人心率及心律的影響，觀察時(shí)做到心中有數(shù)（如利多卡因、胺碘酮、美托洛爾等）。第二十三頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察呼吸(hūxī)的觀察正常成人呼吸：16—20次/分?；颊咝乩黄鹨环鼮?次。觀察呼吸的節(jié)律、性質(zhì)(xìngzhì)、聲音、形式（胸式或腹式）、深淺、有無特殊氣味，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱等。第二十四頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察異常(yìcháng)呼吸的觀察頻率異常呼吸急促大于24次/分呼吸過緩小于10次/分第二十五頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察

潮式呼吸間歇樣呼吸嘆息樣呼吸節(jié)律(jiélǜ)異常第二十六頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察吸氣性呼吸困難呼氣性呼吸困難混合性呼吸困難呼吸困難的類型第二十七頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察異常的呼吸(hūxī)氣味糖尿病酮癥酸中毒常伴爛蘋果味尿毒癥多伴有氨味肝性腦病伴有肝腥味有機(jī)磷中毒(zhòngdú)多伴有蒜味支氣管擴(kuò)張和肺膿腫常伴有惡臭味第二十八頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察呼吸(hūxī)觀察的要點(diǎn)1、著重觀察病人有無自感胸悶、呼吸費(fèi)力、不能平臥、煩躁、發(fā)紺、鼻翼煽動(dòng)、張口呼吸、點(diǎn)頭呼吸等。2、加強(qiáng)對(duì)藥物中毒患者(huànzhě)，特別是大劑量有機(jī)磷藥物患者(huànzhě)呼吸頻率和深度的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理可能出現(xiàn)的呼吸衰竭。第二十九頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察3、加強(qiáng)對(duì)老年患者、嚴(yán)重肺部感染患者、心力衰竭等患者呼吸的觀察，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。4、加強(qiáng)對(duì)重癥肌無力患者呼吸的觀察。5、加強(qiáng)對(duì)機(jī)械通氣患者痰液量、血樣飽和度等的觀察。6.加強(qiáng)對(duì)意識(shí)(yìshí)障礙患者呼吸的觀察。第三十頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察血壓(xuèyā)的觀察血壓的正常(zhèngcháng)范圍正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg。第三十一頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察體位影響：立位＞坐位＞

臥位

部位影響：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。

測量時(shí)袖帶寬度要合適，太窄測得數(shù)(déshù)偏高，太寬測得數(shù)(déshù)偏低。纏繞過緊測得數(shù)(déshù)偏低，過松測得數(shù)(déshù)偏高。

第三十二頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察血壓觀察(guānchá)的要點(diǎn)1.應(yīng)用升壓藥物(yàowù)（去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等），降壓藥物(yàowù)（硝酸甘油、硝普鈉等）時(shí)密切測量病人的血壓，掌握血壓的變化趨勢和波動(dòng)范圍，以便隨時(shí)增減用藥劑量。2.急性心肌梗死病人利用硝酸甘油擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，改善心肌供血時(shí)密切注意血壓變化，以免低血壓的發(fā)生。第三十三頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察3.急性呼吸衰竭病人，心衰病人等，氣管插管后密切關(guān)注血壓的變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理低血壓。4.休克病人的血壓監(jiān)測。5、懷疑夾層的病人要密切監(jiān)測雙上臂的血壓。6.血液(xuèyè)透析病人避免監(jiān)測存在透析瘺的手臂。第三十四頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察血氧飽和度的觀察(guānchá)血氧飽和度(SPO2)是血液中被氧結(jié)合的氧合血紅蛋白(HbO2)的容量占全部可結(jié)合的血紅蛋白(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的濃度，它是呼吸(hūxī)循環(huán)的重要生理參數(shù)。正常值為95-100%。

第三十五頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察意識(shí)(yìshí)的評(píng)估

患者能夠認(rèn)識(shí)(rènshi)自己及周圍環(huán)境，并能做出正常的反應(yīng)。第三十六頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察意識(shí)的觀察(guānchá)--瞳孔1、正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)(liǎnɡcè)等大等圓，邊緣整齊，在自然光線下直徑2～5mm，對(duì)光反射靈敏。2、雙側(cè)瞳孔散大：瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大，見于顱內(nèi)壓增高，瀕死狀態(tài)等。3、

雙側(cè)瞳孔縮?。和字睆?lt;2mm，稱為瞳孔縮小，常見于嗎啡、巴比妥類中毒等。

第三十七頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察4、一側(cè)瞳孔散大：見于動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，小腦幕切跡疝。5、一側(cè)瞳孔縮小：見于腦疝發(fā)生早期(zǎoqī)、頸交感神經(jīng)麻痹。6、雙側(cè)瞳孔大小不等：提示顱內(nèi)病變，如腦外傷，腦腫瘤等。第三十八頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察意識(shí)的觀察(guānchá)--格拉斯哥評(píng)分正常人的昏迷(hūnmí)指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。輕度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。。第三十九頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察意識(shí)障礙(zhàngài)的分類意識(shí)障礙昏迷淺昏迷中昏迷深昏迷昏睡嗜睡譫妄意識(shí)模糊第四十頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察尿液的觀察(guānchá)—尿量正常成人24小時(shí)尿量1000ml—2000ml,平均1500ml。多尿：24小時(shí)尿量超過2500ml。少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。無尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無尿者。應(yīng)及早進(jìn)行(jìnxíng)透析治療。

第四十一頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察尿液的顏色(yánsè)血尿：尿呈洗肉水色(shuǐsè)。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色。膽紅素尿：尿呈黃褐色。乳糜尿：尿呈乳白色。第四十二頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察尿液的性質(zhì)(xìngzhì)是否(shìfǒu)有沉淀物，沉淀物的顏色，量等。第四十三頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察常見的排尿(páiniào)異常

尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱(pángguāng)訓(xùn)練，防止感染。

尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時(shí)行導(dǎo)尿。第四十四頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察病情觀察是臨床護(hù)理工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是護(hù)理工作中最薄弱和欠缺的環(huán)節(jié)，作為一名監(jiān)護(hù)室護(hù)士，我們應(yīng)該孜孜不倦(zīzībùjuàn)，繼續(xù)努力，在工作中積累經(jīng)驗(yàn)，讓經(jīng)驗(yàn)幫助工作，努力把病情觀察這項(xiàng)工作做得到位、精細(xì)！

第四十五頁，共四十七頁。危重患者的病情觀察第四十六頁