1、1、掌握外科休克的概念、臨床表現(xiàn)、監(jiān)測與治療原則。2、熟悉休克的病因與分類、病理生理。3、了解低血容量性休克、感染性休克的特點(diǎn)。 1、掌握外科休克的概念、臨床表現(xiàn)、監(jiān)測與治療原則。第一節(jié) 概 述 定義：休克 ( shock )是由多種病因引起，但最終共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌注不足所導(dǎo)致的細(xì)胞缺氧、代謝紊亂和功能受損為主要病理生理改變的一種綜合征。外科休克第一節(jié) 概 述 定義：休克 ( shock )是由多種病因 氧供不足和需求增加是休克的本質(zhì)。 產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是休克的特征。 休克是一個(gè)序貫的過程多器官功能障礙綜合征（MODS）或衰竭（MOF）危及患者生命。 氧供不足和需求增加是休克的本質(zhì)

2、。一、病因與分類：通常按病因分為五種，1.低血容量性休克（hypovolemic shock）2.感染性休克（infectious shock） 此二種為外科最常見的休克。一、病因與分類：通常按病因分為五種，1.低血容量性休克（hy3.心源性休克（cardiogenic shock）4.神經(jīng)源性休克（neurogenic shock）5.過敏性休克（anaphylactic shock）3.心源性休克（cardiogenic shock） 有效循環(huán)血量銳減和組織灌注不足，是各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)，其病理生理過程包括微循環(huán)障礙、代謝改變及重要器官繼發(fā)性損害。二、病理生理 有效循環(huán)血量銳減和組

3、織灌注不足，是各類休克共同的 有效循環(huán)血量： 是指單位時(shí)間內(nèi)通過心血管系統(tǒng)進(jìn)行循環(huán)的血量。 它依賴充足的血容量、有效的心搏出量和適宜的周圍血管張力來維持。 有效循環(huán)血量：(一) 微循環(huán)變化1.微循環(huán)缺血期： 特點(diǎn)是微循環(huán)灌少于流，動(dòng)脈血灌注不足，致缺血部位發(fā)生缺血缺氧。機(jī)體代償，包括： 交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺大量釋放入血； (一) 微循環(huán)變化1.微循環(huán)缺血期： 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮，其他體液因子和激素釋放增多。 小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌、微靜脈收縮，動(dòng)靜脈分流增加，血流重新分配，休克代償。相當(dāng)于休克早期。 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)興奮，其他體液因子和激素釋休克

4、各期微循環(huán)變化示意圖休克各期微循環(huán)變化示意圖2.微循環(huán)淤滯期： 特點(diǎn)是微循環(huán)灌多于流。 酸性代謝產(chǎn)物、組織胺、緩激肽、內(nèi)啡肽等作用于小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌，使其開放；毛細(xì)血管后括約肌、微靜脈不敏感，依舊關(guān)閉。2.微循環(huán)淤滯期： 結(jié)果：微循環(huán)內(nèi)淤血，出現(xiàn)淤血性缺氧。有效循環(huán)血量進(jìn)一步減少，休克加重。 此期相當(dāng)于臨床表現(xiàn)的休克期。 結(jié)果：微循環(huán)內(nèi)淤血，出現(xiàn)3.彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)期： 特點(diǎn)是微循環(huán)衰竭，微循環(huán)不灌不流。 出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)變化，形成廣泛微血栓，發(fā)生出血傾向，終至DIC，微循環(huán)衰竭。 相當(dāng)于休克晚期。3.彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)期： （二）代謝障礙： 包括細(xì)胞代謝、

5、能源代謝、蛋白質(zhì)代謝發(fā)生變化及酸堿平衡發(fā)生紊亂，如酸中毒、堿中毒等。（二）代謝障礙： 包括細(xì)胞代謝、能源代謝、蛋白 （三）炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷 各種炎癥介質(zhì)如白介素、腫瘤壞死因子、集落刺激因子、干擾素和血管擴(kuò)張劑一氧化氮（NO）等釋放，引起細(xì)胞損害。 （三）炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷（三）重要器官繼發(fā)性損害心肺腎腦、肝、胃腸道其他，如凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等心、肺、腎衰竭是休克的三大死因（三）重要器官繼發(fā)性損害心心、肺、腎衰竭是休克的三大死因三、臨床表現(xiàn)（一）休克代償期： 即休克早期，表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安、皮膚蒼白、四肢厥冷、心率加快、脈壓差減小、呼吸加快、尿量減少等。三、臨床

6、表現(xiàn)（一）休克代償期：（二）休克期： 表現(xiàn)為神情淡漠、反應(yīng)遲鈍，甚至意識模糊或昏迷；出冷汗、口唇肢端發(fā)紺；脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降；尿少或無尿。（二）休克期： 如皮膚、粘膜出現(xiàn)瘀斑或消化道出血，提示病情已發(fā)展至DIC階段。 如出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、脈速、煩躁、發(fā)紺，一般吸氧難以改善，提示繼發(fā)ARDS。 如皮膚、粘膜出現(xiàn)瘀斑或消化道出血，提示病情已發(fā)展至DI四、診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1. 脈搏細(xì)速（100次/分）或不能觸知； 外周微循環(huán)灌流不足表現(xiàn)，如面色蒼白、皮膚粘膜紫紺、肢冷、外周靜脈塌陷、神志障礙、尿少等。尿量100次/分2. 血壓 80mmHg，但脈壓20mmHg。 如1有2項(xiàng)，2有1項(xiàng)以上

7、，則可診斷休克。2. 血壓2.0為重度休克。3.血壓和脈搏：后者先于血壓變化 4.呼吸： 呼吸深快表示有代謝性酸中毒。 5.尿量： 反映腎臟血流灌注情況 4.呼吸：（二）血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測1.中心靜脈壓（CVP）： 代表了右心房或上下腔靜脈內(nèi)壓力的變化，CVP正常值為0.490.98kPa(510cmH2O)。其意義為： CVP1.96kPa (20cmH2O)時(shí)，則表示存在充血性心力衰竭；臨床上要迅速強(qiáng)心利尿。 高于1.47kPa (15cmH2O)時(shí)，提示心功能不2.肺動(dòng)脈楔壓（PAWP） 能比CVP更準(zhǔn)確地反映左心功能情況和血容量情況，對防止補(bǔ)液過多引起肺水腫有重要意義。3.心搏出量、心臟指

8、數(shù)及周圍血管阻力2.肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 包括血常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類），各種血生化指標(biāo)（如Na+、K+、Ca+、Cl-），血?dú)夥治?、血乳酸濃度檢查等（三）實(shí)驗(yàn)室檢查 包括血常規(guī)（白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類），各種DIC的檢測包括： 血小板計(jì)數(shù)低于80109/L 凝血酶原時(shí)間比對照組延長3秒以上 血漿纖維蛋白原低于1.5g/L或呈進(jìn)行性下降 3P（血漿魚精蛋白副凝）試驗(yàn)陽性 血涂片中破碎紅細(xì)胞超過2%等。DIC的檢測包括：六、治 療 原則：消除病因，補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒，改善微循環(huán)，保護(hù)重要臟器功能。 搶救中，時(shí)間就是生命，必須分秒必爭。六、治 療 原則：消除病因，補(bǔ)充血容量，糾正酸

9、中毒，改善微一般急救措施 包括積極處理引起休克的原發(fā)傷?。徊扇⌒菘梭w位：頭和軀干抬高2030度，下肢抬高1520度，以增加回心血量，減輕呼吸的負(fù)擔(dān)；及早建立靜脈通道；保持呼吸道通暢，輸氧；留置導(dǎo)尿管，鎮(zhèn)靜、保溫等。一般急救措施 包括積極處理引起休克的原發(fā)傷病；采取休克體具體治療措施：（一）補(bǔ)充血容量 及時(shí)恢復(fù)血流灌注，是抗休克的基本措施。是糾正休克引起的組織低灌注和缺氧的關(guān)鍵，也即抗休克治療的中心環(huán)節(jié)。具體治療措施： 及時(shí)補(bǔ)充血容量，時(shí)間較短的休克，特別是低血容量休克，均可較快地糾正，不需再用其他藥物。故必須迅速建立12條大口徑的靜脈輸液通道，快速輸入平衡鹽溶液，并同時(shí)采血配血。 及時(shí)補(bǔ)充血容

10、量，時(shí)間較短的休克，特別是低血容量休克，均1、液體的種類：原則是先晶體，后膠體，晶膠交替。2、輸液速度：先快后慢3、輸入液量：臨床上常以血壓結(jié)合中心靜脈壓測定來指導(dǎo)輸液。1、液體的種類：原則是先晶體，后膠體，晶膠交替。（二）病因治療 手術(shù)處理原發(fā)病變，這同補(bǔ)充血容量一樣重要。如內(nèi)臟出血的控制，消化道穿孔的修補(bǔ)，壞死腸袢切除和膿液的引流等，在快速補(bǔ)充有效循環(huán)量后，盡早手術(shù)去除原發(fā)病變，才能從根本上控制休克。（二）病因治療（三）糾正酸堿和水電解質(zhì)失衡 休克早期，可因過渡換氣引起碳酸血癥、呼吸性堿中毒。病情發(fā)展，組織持續(xù)灌流量不足和細(xì)胞缺氧而出現(xiàn)代謝性酸中毒。 常用補(bǔ)堿液：5%碳酸氫鈉溶液。 （三）

11、糾正酸堿和水電解質(zhì)失衡 休克早期，可因過渡換氣引起（四）心血管活性藥物的應(yīng)用： 當(dāng)血容量基本補(bǔ)足、酸中毒得到糾正，若循環(huán)狀態(tài)仍無改善，應(yīng)使用心血管活性藥物。 1血管收縮藥：常用的有多巴胺，間羥胺等。 （四）心血管活性藥物的應(yīng)用： 2.血管擴(kuò)張藥 適用證：面色蒼白，皮膚潮濕發(fā)冷，出現(xiàn)淤斑、紫紺的休克患者，血容量已補(bǔ)足，CVP高于正常，脈搏、血壓未能改善，而無充血性心力衰竭者。 常用藥有：(1)抗-受體阻滯藥：酚妥拉明、酚芐明。（2）抗膽鹼能藥物：654-2 2.血管擴(kuò)張藥 適用證：面色蒼白，皮膚潮濕發(fā)冷，出現(xiàn)淤（五）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 主要作用:擴(kuò)張血管，降低外周血管阻力，改善微循環(huán)；穩(wěn)定細(xì)胞

12、膜，防止溶酶體破裂；增強(qiáng)心肌收縮力,增加心輸出量；促進(jìn)糖元異生，使乳酸轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟?，從而糾正酸中毒；提高線粒體功能，防止白細(xì)胞凝集。（五）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 用藥指征： 感染性或嚴(yán)重休克病人，經(jīng)補(bǔ)足血容量、糾正酸中毒、使用血管活性藥后，休克不見好轉(zhuǎn)。常用藥物： 有地塞米松、甲基強(qiáng)的松龍、氫化可的松等。用藥指征：（六）上氧（七）增強(qiáng)心肌收縮力 西地蘭可增強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率。首次緩慢靜脈滴注0.4mg，有效時(shí)可用維持量，每日劑量不超過1.2mg。 （六）上氧（八）抗生素的使用 用藥指征：感染性休克；中、重度低血容量休克。（九）抗DIC治療 抗凝治療 肝素 溶栓治療 尿激酶和鏈激酶。 （八）抗

13、生素的使用 （九）其他藥物 A T P； 氧自由基清除劑：清除氧自由基和活性氧；鈣通道阻滯劑：硝苯吡啶（Nifedipine）等；內(nèi)啡肽拮抗劑：納洛酮（Naloxone）可改善組織灌流量； 前列腺素（PGI2）能改善微循環(huán)。（九）其他藥物 第二節(jié) 低血容量性休克 定義：（Hypovolemic shock） 機(jī)體在短時(shí)間內(nèi)丟失大量全血、血漿或其他液體導(dǎo)致低血容量性休克，包括失血性休克、失液性休克和損傷性休克。第二節(jié) 低血容量性休克 定義：（Hypovolemic sh一、失血性休克和失液性休克病因（一）各種疾病發(fā)展導(dǎo)致出血（二）各種疾病導(dǎo)致大量血漿或體液的喪失 其發(fā)生與失血、失液速度有關(guān)。 一

14、、失血性休克和失液性休克病因治療（一）補(bǔ)充血容量（二）糾正酸堿及水電解質(zhì)失衡（三）病因治療：在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，盡快止血是搶救休克成敗的根本措施。 治療二、損傷性休克病因： 有急性失血、大量血液成分外滲或失液、疼痛可加重或促成休克、暴發(fā)性感染、心臟大血管功能障礙和其他因素等。二、損傷性休克病因：治療（一）輸液輸血（二）糾正酸堿失衡（三）藥物治療（四）創(chuàng)傷處理治療第三節(jié) 感染性休克(Septic shock ) 急性嚴(yán)重感染常可引起感染性休克。致病微生物常為革蘭陰性桿菌和陽性球菌，以及霉菌和病毒等。第三節(jié) 感染性休克(Septic shock ) 感染性休克的特點(diǎn)：由于感染和細(xì)菌內(nèi)毒素的作用，易引發(fā)全身性炎癥反應(yīng)；DIC發(fā)生率高而早；內(nèi)臟損害嚴(yán)重。 感染性休克的特點(diǎn)： 冷休克暖