1、a-b卒中急診救治環(huán)節(jié)的優(yōu)化-ppt課件a-b卒中急診救治環(huán)節(jié)的優(yōu)化-ppt課件“時間就是大腦”卒中就是急癥缺血性卒中出血性卒中“時間就是大腦”卒中就是急癥缺血性卒中卒中治療6-8HOURS呼叫急救服務(wù)ER 卒中小組腦影像卒中治療完全康復(fù)卒中發(fā)作二期預(yù)防卒中治療6-8HOURS呼叫ER 卒中小組腦影像完全康復(fù)卒中卒中生存鏈“8D”院前Detection 發(fā)現(xiàn) 識別卒中的癥狀和體征Dispatch 派遣撥打急救電話，EMS 優(yōu)先派遣Delivery 轉(zhuǎn)運迅速運輸，院前通知醫(yī)院院內(nèi)Door 到院立即急診分診Data 檢查急診評估，迅速進(jìn)行實驗室和CT 檢查Decision 決策診斷和決定適合的治療

2、Drug 用藥給予適當(dāng)?shù)乃幬锖推渌深A(yù)措施Dispositon 安置及時收入卒中單元、重癥監(jiān)護(hù)室或轉(zhuǎn)診卒中生存鏈“8D”院前Detection 發(fā)現(xiàn) 識別卒中的癥急性卒中患者診療思路判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性卒中？確定發(fā)病時間基于不同發(fā)病時間處理策略急性卒中患者診療思路判定是否卒中？判定是出血性卒中還是缺血性急性卒中患者 判定是否卒中？ FASTFacial Weakness (面部無力）能笑嗎？嘴歪嗎？Arm Weakness （上肢無力）雙上肢可以上舉嗎？Speech problems （語言問題）能清楚說話和理解語言嗎？Test all three symptoms （檢查

3、上述所有癥狀）急性卒中患者 判定是否卒中？ 急性卒中患者 CT平掃高密度：腦出血低密度：腦梗死判定是出血性卒中還是缺血性卒中？ 急性卒中患者 CT平掃高密度：腦出血低密度：腦梗死判定是出血早期神經(jīng)影像學(xué)評估定性(是否缺血性卒中?)定部位(前循環(huán)還是后循環(huán)?)定范圍(梗死范圍?)定時期(舊病灶還是新病灶?)定病因(可能的病因/發(fā)病機(jī)制?)早期神經(jīng)影像學(xué)評估定性(是否缺血性卒中?)定部位(前循環(huán)還是頭CT的判讀早期缺血無論其范圍如何都應(yīng)溶栓島帶征尾狀核/豆?fàn)詈?基底節(jié)模糊腦溝消失明顯低密度（梗死）超過1/3大腦中動脈流域時不溶栓病灶的清晰程度（clarity）和范圍（extent）決定溶栓的安全性

4、早期缺血性改變（early infarct signs）是模糊的，明顯低密度（frank hypodensity/clear hypodensity）是清晰的，二者是病變發(fā)展不同的階段早期缺血性改變即使超過MCA流域的1/3，仍然是安全的，可以溶栓。如果明顯低密度超過MCA流域的1/3，溶栓后出血的風(fēng)險增高8倍，禁止溶栓頭CT的判讀早期缺血無論其范圍如何都應(yīng)溶栓明顯低密度（梗死）缺血性卒中基于發(fā)病時間患者分類及其處理 發(fā)病3小時內(nèi)一般處理判定有無靜脈溶栓的適應(yīng)征和禁忌征無禁忌征：標(biāo)準(zhǔn)靜脈溶栓有禁忌征：阿司匹林150300mg/d發(fā)病39小時一般處理多模式影像學(xué)判定有無可挽救腦組織（半暗帶）有半

5、暗帶：靜脈動脈溶栓機(jī)械取栓無半暗帶：阿司匹林150300mg/d發(fā)病9小時以上一般處理系統(tǒng)評價病人病因診斷和發(fā)病機(jī)制診斷基于病因和發(fā)病機(jī)制的治療和二級預(yù)防康復(fù)缺血性卒中基于發(fā)病時間患者分類及其處理 發(fā)病3小時內(nèi)一般處缺血性卒中溶栓現(xiàn)狀中國腦血管病事件急診登記數(shù)據(jù)庫研究Cerebrovascular events Acute care Register Database Study in China CARDs - China缺血性卒中溶栓現(xiàn)狀中國腦血管病事件急診登記數(shù)據(jù)庫研究Cer急診溶栓綠色通道職責(zé)分工接診、篩選、啟動溶栓流程肘正中靜脈采血化驗記錄信息，陪患者去CT室頭顱CT檢查排除出血知情

6、同意、溶栓決策實施溶栓操作和監(jiān)測神經(jīng)功能監(jiān)測和影像復(fù)查溶栓二線溶栓護(hù)士溶栓二線影像人員分診護(hù)士檢驗人員急診一線急診研究生急診溶栓綠色通道職責(zé)分工接診、篩選、啟動溶栓流程肘正中靜脈采常規(guī)溶栓時間要求10分鐘判定是否卒中開放肘正中靜脈，輸生理鹽水抽血化驗（血常規(guī)、凝血象等）開取檢查15分鐘通知卒中溶栓團(tuán)隊25分鐘 完成CT掃描45分鐘拿到CT報告拿到所有血液化驗報告60分鐘用上針對性治療藥物常規(guī)溶栓時間要求10分鐘判定是否卒中開放肘正中靜脈，輸生理鹽缺血性卒中溶栓治療的目標(biāo)早期恢復(fù)供血縮短缺血損害的時間縮小梗死體積恢復(fù)可逆性損害的缺血組織改善神經(jīng)損害缺血性卒中溶栓治療的目標(biāo)早期恢復(fù)供血縮小梗死體積

7、恢復(fù)可逆性損溶栓注意事項rt-PA 輸注0.9mg/kg（最大劑量90mg），先團(tuán)注10%（1min），其余量靜滴（持續(xù)60min）定時進(jìn)行神經(jīng)功能檢查，在輸注rtPA 過程中每15min 一次，此后每30min 一次檢查6 小時，然后每小時一次直至rtPA 治療后24 小時 如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心或嘔吐，停藥，查急診CT 定時測量血壓，最初2小時每15min 一次，隨后的6 小時每30min 一次，最后每小時一次直至溶栓治療后24 小時如果收縮壓185 mmHg 或舒張壓110 mmHg，要提高測血壓的頻率；給予降壓藥以維持血壓等于或低于這些水平溶栓后24小時，在開始使用抗凝

8、劑或抗血小板藥前復(fù)查CT溶栓注意事項rt-PA 輸注0.9mg/kg（最大劑量90m溶栓的獲益來自時間NNTNNH0 90 mins3.66591 180 mins4.338181 270 mins5.930271 360 mins19.314Stroke 2009;40:2079-20840246302010 0Time (hours)BenefitHarm溶栓的獲益來自時間NNTNNH0 90 mins3.6縮短延誤措施影像檢查醫(yī)生陪同患者做CT或核磁即做即讀片，不需要等報告化驗檢查疑似急性卒中后立即抽血化驗知情同意前得到快速血液檢查結(jié)果其他結(jié)果在用藥前得到就地治療急診監(jiān)護(hù)下用藥備藥、后付

9、費等預(yù)案的制定縮短延誤措施影像檢查醫(yī)生陪同患者做CT或核磁即做即讀片，不需知情同意溶栓期間 密切監(jiān)測神經(jīng)功能狀態(tài), BP, HR 測血壓q15min2h，其后q30min6h，其后q60min16h 測脈搏和呼吸q1h12h，其后q2h12h 神經(jīng)功能評分q1h6h，其后q3h72h 卒中小組或值班醫(yī)生需密切觀察病情變化，及時判斷有無顱內(nèi)出血或全身出血征象如果病情出現(xiàn)惡化后及時復(fù)查CT，否則在24h復(fù)查CT治療過程中的風(fēng)險控制知情同意溶栓期間 密切監(jiān)測神經(jīng)功能狀態(tài), BP, HR 溶栓中及溶栓后癥狀性腦出血的識別及處理疑診的依據(jù)1. 神經(jīng)功能惡化2. 新發(fā)頭痛3. 惡心、嘔吐4. 血壓急性升高

10、5. 癲癇發(fā)作處理1. 停藥2. 查CT3. 配血4. 預(yù)訂冷沉淀物和血小板溶栓中及溶栓后癥狀性腦出血的識別及處理疑診的依據(jù)1. 神經(jīng) 患者 男性,74歲,主因“突發(fā)左側(cè)肢體無力3小時”于2019-6-20入院?，F(xiàn)病史:患者于3小時前騎自行車途中突發(fā)左側(cè)肢體無力摔倒在地,過程中無意識喪失、無惡心嘔吐、 無大小便失禁,送至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院,行頭顱CT未見明顯異常,行輸液保守治療,具體用藥不詳,患者癥狀無好轉(zhuǎn)?；颊邽樾羞M(jìn)一步治療,送至我院就診。 患者 男性,74歲,主因“突發(fā)左側(cè)肢體無力3小時”于MRA:右側(cè)ICA及MCA未見顯影 治療方案:支架取栓；指征:NIHSS評分(11分)及影像學(xué)檢查提示大血管

11、閉塞;ASPECTS(MRI):7分;距離發(fā)病3.5小時。MRA:右側(cè)ICA及MCA未見顯影 治療方案:支架取栓；指征經(jīng)Navien導(dǎo)管抽吸血栓，同時置入支架經(jīng)Navien導(dǎo)管抽吸血栓，同時置入支架術(shù)后36小時 CTA 血流通暢術(shù)后36小時 CTA 血流通暢腦出血時間窗的概念尚有爭議，國內(nèi)目前習(xí)慣：超早期為：36h；急性期為27 d；亞急性期為830 d。腦出血時間窗的概念尚有爭議，國內(nèi)目前習(xí)慣：超超早期手術(shù)（3h內(nèi)）解除了血腫占位效應(yīng)，減輕腦水腫和細(xì)胞毒性腦損害，神經(jīng)功能損害輕，腦機(jī)能恢復(fù)好。但再出血和死亡率明顯高。超早期手術(shù)（5-7h）血腫形成已較致密，血腫周圍腦組織開始出現(xiàn)水腫、變性，炎

12、性細(xì)胞侵入，此時若及時清除血腫可使部分神經(jīng)細(xì)胞水腫減輕而得以挽救。因此療效好、死亡率低的特點。早期組（7-24h）早期療效較好，死亡率較低，由于神經(jīng)元受壓時間長，變性、壞死嚴(yán)重，腦機(jī)能恢復(fù)差，出院6m隨訪生活質(zhì)量低于超早期組。腦出血去骨瓣減壓術(shù)治療超超早期手術(shù)（3h內(nèi)）解除了血腫占位效應(yīng)，減輕腦水腫和細(xì)微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)暨血腫碎吸術(shù)微創(chuàng)顱內(nèi)血腫抽吸引流術(shù)暨血腫碎吸術(shù)患者王XX，男，39歲，主因“突發(fā)右側(cè)肢體無力伴意識障礙3.5小時”于2019/08/02入搶。既往史：高血壓，未規(guī)律服藥，平素血壓控制差查體：血壓 195/123mmHg，神志昏睡，刺激可睜眼，查體不合作。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直

13、徑2.0mm，對光反射遲鈍。左側(cè)肢體可見自主活動，右側(cè)肢體刺激微動，右側(cè)巴氏征陽性GCS 8分 ICH 評分 4分患者王XX，男，39歲，主因“突發(fā)右側(cè)肢體無力伴意識障礙3.病例影像病例影像完善頭顱CTA檢查未見異常給予頭CT定位行顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)引出血液20毫升常規(guī)給予尿激酶血腫腔內(nèi)注射完善頭顱CTA檢查未見異常術(shù)后即刻影像術(shù)后即刻影像術(shù)后第九天影像術(shù)后第九天影像術(shù)后第十天神志轉(zhuǎn)清查體：血壓 137/84mmHg，神清，構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射遲鈍。左側(cè)肢體肌力5級，右上肢肌力1級，右下肢肌力2級GCS 15分轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室術(shù)后第十天神志轉(zhuǎn)清術(shù)后第二十四天影像術(shù)后第二十四天影像蛛網(wǎng)膜下腔出血占腦血管疾病的12-22%