1、 甲狀腺功能亢進(jìn)癥 Hyperthyroidism教學(xué)目的和要求掌握 1.甲狀腺毒癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥和Graves病的定義 2.Graves病:體液免疫機(jī)制 典型臨床表現(xiàn) 診斷及鑒別診斷 藥物治療原則及不良反應(yīng) 3.甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)及處理原則熟悉 1.甲狀腺功能亢進(jìn)癥特殊的臨床表現(xiàn)和類型 2.抗甲狀腺藥物的作用機(jī)制2正常甲狀腺解剖示意圖甲狀腺氣管 甲狀腺的位置,甲狀旁腺附著在甲狀腺的背面甲狀軟骨3下丘腦-垂體-甲狀腺軸甲狀腺激素的合成、分泌教學(xué)內(nèi)容定義與分類病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)和類型實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷治療6定義與分類甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis)

2、 任何原因所致血液循環(huán)中甲狀腺激素過多，引起的以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要臨床表現(xiàn)的一組臨床綜合征。根據(jù)甲狀腺功能狀態(tài)： 甲狀腺功能亢進(jìn)類型 非甲狀腺功能亢進(jìn)類型 7定義與分類甲狀腺功能亢進(jìn)癥(hyperthyroidism): 指甲狀腺本身合成并分泌過多的甲狀腺激素,并釋放到血液,產(chǎn)生甲狀腺毒癥。8甲狀腺功能亢進(jìn)類型 彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves disease）多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer disease）碘致甲狀腺功能亢進(jìn)癥(碘甲亢，IHH）橋本甲亢(Hashitoxicosis)新生兒甲狀腺功能亢進(jìn)癥垂體TSH瘤9非甲狀腺功能亢進(jìn)類

3、型 亞急性甲狀腺炎無癥狀性甲狀腺炎橋本甲狀腺炎（包括萎縮性甲狀腺炎）產(chǎn)后甲狀腺炎（Postpartum thyroiditis，PPT)外源甲狀腺激素替代異位甲狀腺激素產(chǎn)生（卵巢甲狀腺腫等）1011彌漫性毒性甲狀腺腫Graves 病12概述甲狀腺功能亢進(jìn)癥最常見病因占全部甲亢80%以上我國(guó)發(fā)病率1.2%(國(guó)外發(fā)病率1.1-1.6%)女性多見：女/男 4-6:1高發(fā)年齡20-50歲13Graves病的定義甲狀腺合成甲狀腺激素增多的器官特異性自身免疫病。特征性臨床表現(xiàn)：彌漫性甲狀腺腫大，甲狀腺毒癥，眼征，脛前粘液性水腫。臨床表現(xiàn) 可以單獨(dú)出現(xiàn)也可以合并出現(xiàn)。14教學(xué)內(nèi)容定義與分類病因與發(fā)病機(jī)制臨床

4、表現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)和類型實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷治療15病因與發(fā)病機(jī)制自身免疫性疾病以遺傳易感性為背景在環(huán)境因素（感染、精神創(chuàng)傷等）作用誘發(fā)體內(nèi)免疫功能紊亂，產(chǎn)生甲狀腺自身抗體。遺傳環(huán)境免疫發(fā)病病因與發(fā)病機(jī)制（一）顯著的遺傳傾向家族史同卵雙胎一致率高易感基因(不同人種間易感基因不同）人類白細(xì)胞抗原復(fù)合體等位基因病因與發(fā)病機(jī)制（二）環(huán)境因素 （1）感染：耶爾森腸桿菌 （2）應(yīng)激:誘發(fā)自身免疫反應(yīng) （3）性激素:女性多見18病因與發(fā)病機(jī)制（三）自身免疫是自身免疫性甲狀腺疾病的一種 Auto immune thyroid diseasesAITD常與其他自身免疫病伴發(fā) 1型糖尿病 重癥肌無力

5、 SLE等病因與發(fā)病機(jī)制體液免疫機(jī)制-致病性抗體TSH受體抗體(TSH receptor antibodies，TRAb） TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白（TSH-Binding inhibitory immunoglobulin，TBII) 患者血清中存在針對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH受體特異性的自身抗體,90-100%未治療GD患者TRAb陽性，可通過胎盤。TSH受體刺激性抗體（TSAb） TSH受體阻斷性抗體（TSBAb）20下丘腦-垂體-甲狀腺軸TRAb23糖胺聚糖GAG共同抗原學(xué)說病因與發(fā)病機(jī)制其他針對(duì)甲狀腺的自身抗體 出現(xiàn)于50-90%的GD患者中TPOAb：甲狀腺過氧化物酶抗體 thyrope

6、roxidase antibodiesTGAb：甲狀腺球蛋白抗體 thyroglobulin antibodies 病 理 25261、甲狀腺濾泡上皮增生2、濾泡內(nèi)膠質(zhì)減少3、濾泡間淋巴細(xì)泡浸潤(rùn)27眼外肌纖維中淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)教學(xué)內(nèi)容定義與分類病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)和類型實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷治療28臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)甲狀腺腫眼征脛前粘液性水腫29甲狀腺激素的生理作用促進(jìn)生長(zhǎng)與發(fā)育過程123能量代謝：產(chǎn)熱效應(yīng)（提高組織的耗氧量、產(chǎn)熱量）物質(zhì)代謝：糖代謝蛋白質(zhì)代謝脂肪代謝水和無機(jī)鹽代謝促進(jìn)物質(zhì)與能量代謝興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、交感神經(jīng)甲狀腺毒癥的臨床表現(xiàn)高代謝綜合征交感神經(jīng)興奮

7、性增加、新陳代謝加速疲乏無力怕熱多汗皮膚潮濕多食易饑體重下降等32精神神經(jīng)系統(tǒng)多言好動(dòng)緊張焦慮喜怒無常失眠多夢(mèng)思想不集中肌顫、腱反射亢進(jìn)33心血管系統(tǒng)34消化系統(tǒng)促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)消化不良大便次數(shù)增多、稀便肝大、肝功異常、黃疸35肌肉系統(tǒng)甲狀腺毒癥性周期性癱瘓（TPP) 20-40歲，亞洲男性，病程呈自限性病變主要累及下肢，有低鉀血癥甲亢性肌病 中年男性居多，起病緩慢，進(jìn)行性發(fā)展 肌無力，肌萎縮，以四肢近端肌肉為甚甲亢伴重癥肌無力：發(fā)病率 1%36血液和造血系統(tǒng) 周圍血白細(xì)胞總數(shù)減少 淋巴細(xì)胞比例增加 單核細(xì)胞增加 血小板減少性紫癜生殖系統(tǒng)女性月經(jīng)減少或閉經(jīng) 男性陽痿甲狀腺腫多呈彌漫性、對(duì)稱性腫大質(zhì)

8、地中等、久病者較韌，無壓痛隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)左右葉上下極可有震顫或血管雜音39眼征單純性突眼 甲狀腺毒癥所致交感興奮性增加相關(guān) 眼球輕度突出，瞼裂增寬，瞬目減少浸潤(rùn)性突眼（Graves 眼?。?眶后組織的免疫炎癥反應(yīng)超過眼球突出參考值上限3mm（中國(guó)男性18.6mm，女性16mm)40單純性突眼GD眼征：?jiǎn)渭冃酝谎郏ǚ墙?rùn)性、良性）42von Graefe征：下視時(shí)上眼瞼不下落Stellwag征：瞬目減少，炯炯有神Joffroy征：上視時(shí)前額皮膚無皺Mobius征：視近物眼球輻輳不良浸潤(rùn)性突眼Graves眼病(GO)男性多見與GD不同步：43%同時(shí)，44%甲亢先，5%眼病為主（EGO)雙眼受累

9、多見大多預(yù)后好:66%自發(fā)減輕44眼球運(yùn)動(dòng)障礙角膜外露軟組織炎癥視神經(jīng)損傷突眼眼瞼攣縮Courtesy of Dr. Petros PerrosClinical Activity Score（CAS）以上10項(xiàng)各為1分， CAS3分為GO活動(dòng)積分越多，活動(dòng)度越高脛前粘液性水腫教學(xué)內(nèi)容定義與分類病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)和類型實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷治療特殊的臨床表現(xiàn)和類型一、甲狀腺危象二、甲狀腺毒癥性心臟病三、淡漠型甲亢四、妊娠期甲亢五、T3型甲亢六、Graves眼病50甲狀腺危象(Thyroid crisis)甲狀腺毒癥 急性加重的一個(gè)綜合征甲亢未控制時(shí)合并誘因出現(xiàn)與循環(huán)甲

10、狀腺激素水平增高有關(guān)診斷主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷病死率20%甲狀腺危象(Thyroid crisis)誘因:感染、手術(shù)、應(yīng)激、放射碘治療、創(chuàng)傷等臨床表現(xiàn)：甲亢癥狀的加重 高熱,大汗，心率140bpm伴房顫 消化道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉 CNS癥狀：煩躁不安、譫妄、嗜睡或昏迷 心血管：心衰、休克52甲狀腺毒癥性心臟病(Thyrotoxic heart disease)心動(dòng)過速心臟排出量增加房顫：10%-15%甲亢患者心力衰竭 高排出量型心力衰竭：年輕患者 心臟泵衰竭：老年患者，有基礎(chǔ)心臟病淡漠型甲亢（apathetic hyperthyroidism）多見于老年人，起病隱襲, 三大臨床表現(xiàn)不

11、明顯主要表現(xiàn) 乏力、心悸、消瘦 神志淡漠、嗜睡 厭食、腹瀉 房顫 肌病54妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥妊娠期特殊性TBG增加HCG在孕3月達(dá)高峰-妊娠一過性甲狀腺毒癥母體TRAb可通過胎盤刺激胎兒甲狀腺-新生甲亢產(chǎn)后免疫抑制解除 -產(chǎn)后GD甲亢對(duì)妊娠的影響：流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇等55T3型甲狀腺毒癥(T3 Toxicosis)產(chǎn)生T3和T4的比例失調(diào)占碘缺乏區(qū)甲亢的12%老年多見停藥后緩解率高于普通甲亢特征為TT3與FT3增高,而TT4、FT4均正常,TSH減低甲狀腺攝131I率增加 56教學(xué)內(nèi)容定義與分類病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷治療57實(shí)驗(yàn)室和其他檢查甲

12、狀腺激素測(cè)定甲狀腺自身抗體測(cè)定甲狀腺影像學(xué)檢查58相關(guān)知識(shí)復(fù)習(xí):循環(huán)中的甲狀腺激素甲狀腺 T4 T3外周組織20%100%80%0.3%游離，F(xiàn)T399.6%結(jié)合于甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG），TT30.03%游離，F(xiàn)T499.96%與蛋白結(jié)合，TT4具有生物活性儲(chǔ)備池(80-90%TBG) 甲狀腺激素測(cè)定血清TSH：反映甲狀腺功能最敏感指標(biāo)sTSH（0.01mU/L）或UTSH(0.005mU/L） 篩查甲亢的一線指標(biāo)甲亢：降低（0.1mU/L)亞臨床甲狀腺疾病的診斷60甲狀腺激素測(cè)定TT4 、TT3反映功能的良好指標(biāo)，測(cè)定方法穩(wěn)定在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的情況下可良好反映甲狀腺功

13、能狀態(tài) 受TBG的影響 TBG: 妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎 TBG: 雄激素、低蛋白血癥、糖皮質(zhì)激素 61甲狀腺激素測(cè)定FT3、FT4激素生物效應(yīng)成份 不受血中TBG的影響 測(cè)定方法相對(duì)不太穩(wěn)定 62甲狀腺自身抗體測(cè)定TSH受體抗體(TRAb) TSH受體抗體有商業(yè)藥盒TSH刺激抗體（TSAb)測(cè)定復(fù)雜 具有刺激TSH受體、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗體 診斷GD、鑒別甲亢病因重要指標(biāo) 判斷復(fù)發(fā)、停藥 預(yù)測(cè)新生兒甲亢 63甲狀腺影像學(xué)檢查131I攝取率甲狀腺毒癥的鑒別用于計(jì)算放射碘治療甲亢時(shí)需要的活度64檢查前需停食碘豐富的食物（海帶、紫菜等）24周;停用含碘藥物28周。甲狀

14、腺影像學(xué)檢查甲狀腺放射性核素掃描診斷甲狀腺自主高功能腺瘤65甲狀腺影像學(xué)檢查甲狀腺彩超回聲增強(qiáng)而不均勻血管擴(kuò)張，甚至涵蓋整個(gè)腺體成為“火海征”甲狀腺影像學(xué)檢查計(jì)算機(jī)X線斷層攝影（CT）和磁共振顯像（MRI）甲狀腺CT和MRI:清晰顯示甲狀腺和甲狀腺與周圍組織器官的關(guān)系眼眶CT和MRI:排除其他原因所致突眼，評(píng)估眼外肌受累情況6768實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷甲亢患者還需要做的檢查血常規(guī)肝功能血糖血鉀心電圖教學(xué)內(nèi)容定義與分類病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)和類型實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷治療70診斷有無甲狀腺毒癥確定是否甲亢確定甲亢病因71診斷甲亢的診斷高代謝癥狀和體征甲狀腺腫大血清TT4,F

15、T4增高，TSH減低注意特殊情況：淡漠型甲亢及T3型甲亢72診斷GD診斷甲亢診斷成立甲狀腺?gòu)浡阅[大(少數(shù)可無腫大）眼球突出和其他浸潤(rùn)性眼征脛前粘液性水腫TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb陽性診斷必備條件 診斷輔助條件73鑒別診斷甲狀腺毒癥原因 破壞性甲狀腺毒癥 手段：病史 甲狀腺體征 131I攝取率74鑒別診斷甲亢的病因診斷 主要三大類：GD 80%, 結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫 10% 甲狀腺自主高功能腺瘤 5% 手段：甲狀腺彩超 放射性核素掃描75教學(xué)內(nèi)容定義與分類病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查特殊臨床表現(xiàn)和類型診斷標(biāo)準(zhǔn)及鑒別診斷治療76治療抗甲狀腺治療 抗甲狀腺藥物治療（ATD治

16、療）131I治療手術(shù)治療其他治療營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（熱量+維生素）對(duì)癥治療(休息、鎮(zhèn)靜、受體阻滯劑）抗甲狀腺治療-非病因治療78 均有效、相對(duì)安全，各有利弊，沒有“最佳”，個(gè)體化選擇ATD治療單純ATD治療治愈率為40%，復(fù)發(fā)率50-60%也用于手術(shù)及放射碘治療前準(zhǔn)備分類 硫脲類：丙硫氧嘧啶(PTU)和甲硫氧嘧啶等 咪唑類：甲巰咪唑(MMI)和卡比馬唑等MMI和PTU比較 MMI半衰期長(zhǎng)，可以每天單次使用 PTU具有在外周組織抑制T4轉(zhuǎn)換為T3作用 PTU肝毒性大于MMI MMI致畸作用 79ATD的作用機(jī)制抑制甲狀腺激素的合成抑制T4向T3的轉(zhuǎn)化：PTU一定的免疫抑制作用80ATD治療原則首選MMI

17、妊娠T1期合并甲亢、甲亢危象時(shí)首選PTU 適應(yīng)癥病情輕、中度患者甲狀腺輕、中度腫大孕婦、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)者手術(shù)前和131 I治療前的準(zhǔn)備手術(shù)后復(fù)發(fā)且不適宜131I治療者81ATD治療原則治療期間不主張伍用左甲狀腺素甲亢緩解： 停藥1年，血清TSH和甲狀腺激素正常不易緩解的因素： 男性、吸煙、甲狀腺顯著腫大、TRAb持續(xù)高滴度、甲狀腺血流豐富ATD不良反應(yīng)粒細(xì)胞缺乏癥：發(fā)生率0.1-0.5中性粒細(xì)胞低于1.5109/L時(shí)應(yīng)當(dāng)停藥，不應(yīng)更換另一種ATD治療前和治療后定期檢查白細(xì)胞是必須的，注意發(fā)熱、咽痛臨床癥狀84ATD不良反應(yīng)皮疹：發(fā)生率約為5可先試用抗組胺藥，皮疹嚴(yán)重時(shí)應(yīng)及時(shí)停

18、藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎85ATD不良反應(yīng)中毒性肝?。篜TU發(fā)生率為0.1%-0.2%PTU可引起爆發(fā)性肝壞死，是藥物致肝臟衰竭的第三大原因MMI肝毒性作用：膽汁淤積用藥前需要檢查基礎(chǔ)的肝功能86ATD不良反應(yīng)其他不良反應(yīng)血管炎PTU可誘發(fā)抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA)陽性的 小血管炎PTU和MMI可以引起關(guān)節(jié)病和狼瘡綜合征 ATD不良反應(yīng)不良反應(yīng)(前3月多見)： 嚴(yán)重的(必須停藥）粒細(xì)胞缺乏癥 剝脫性皮炎 中毒性肝炎（黃疸） 一般的（對(duì)癥處理）皮疹 白細(xì)胞減少 轉(zhuǎn)氨酶輕度升高 88131I治療機(jī)制：甲狀腺攝取131I后釋放出射線 破壞甲狀腺 組織細(xì)胞優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、治愈率高 無致畸、致癌、

19、副作用增加報(bào)道 臨床治愈率85以上 復(fù)發(fā)率小于189131I治療適應(yīng)證 ：甲狀腺腫大度以上對(duì)ATD過敏ATD或手術(shù)治后復(fù)發(fā)甲亢合并心臟病甲亢合并白細(xì)胞和(或)血小板減少或全血細(xì)胞減少甲亢合并肝腎等臟器功能不全、拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌癥浸潤(rùn)性突眼（活動(dòng)期加用糖皮質(zhì)激素）90禁忌證：妊娠和哺乳期婦女131I治療治療效果治愈率85%以上，甲減難以避免。 （每年增加5%，10年達(dá)40-70%）2-4周癥狀減輕，甲狀腺縮小 6-12周甲狀腺功能恢復(fù)正常未愈6月后第二次治療術(shù)后定期檢測(cè)甲功131I治療并發(fā)癥：放射性甲狀腺炎： 見于治后7l0d誘發(fā)甲狀腺危象加重活動(dòng)性GO( 治療前1月予潑尼松，治療后3-4月

20、逐漸減量92手術(shù)治療適應(yīng)證中、重度甲亢，長(zhǎng)期服藥無效，或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持服藥者甲狀腺腫大顯著（80g）or有壓迫癥狀胸骨后甲狀腺腫細(xì)針穿刺懷疑惡變ATD治療無效或過敏的妊娠患者（妊娠T2期）93手術(shù)治療禁忌證重度活動(dòng)性GO合并較重心臟、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù)妊娠初3個(gè)月和第6個(gè)月以后94手術(shù)治療手術(shù)方式 -甲狀腺次全切除術(shù) 兩側(cè)各留下23g甲狀腺組織主要并發(fā)癥： 甲狀旁腺功能減退癥 喉返神經(jīng)損傷95 三種抗甲狀腺治療方案評(píng)估96 均有效、相對(duì)安全，各有利弊，沒有“最佳”，個(gè)體化選擇保留甲狀腺無終生性甲減風(fēng)險(xiǎn)易復(fù)發(fā)、療程長(zhǎng)方便治愈率高終生甲減風(fēng)險(xiǎn)高治愈率高手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)其他治療碘：減少碘攝入量是

21、甲亢的基礎(chǔ)治療之一復(fù)方碘化鈉溶液：手術(shù)前，甲狀腺危象97過量的碘攝入：加重和延長(zhǎng)病程 增加復(fù)發(fā)可能性其他治療B受體阻斷藥 作用機(jī)制阻斷甲狀腺激素對(duì)心臟的興奮作用阻斷外周組織T4向T3的轉(zhuǎn)化主要在ATD初治期使用，可較快控制甲亢癥狀98甲狀腺危象的治療原則一般治療去除誘因降溫：物理降溫，必要時(shí)進(jìn)行人工冬眠避免用水楊酸類其他支持治療：補(bǔ)充熱量，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 監(jiān)護(hù)心、腎功能、微循環(huán)功能 防治感染及各種并發(fā)癥99甲狀腺危象的治療原則特異治療：1. 抑制TH合成 ：大劑量ATD 2、抑制TH釋放:碘劑3、降低機(jī)體對(duì)TH敏感性（-受體阻斷劑）:普奈洛爾4、抗應(yīng)激：糖皮質(zhì)激素。也抑制T4轉(zhuǎn)化為

22、T3 。 5、必要時(shí)血液凈化治療:降低血漿TH濃度。Graves眼病的治療GO的抗甲狀腺治療選擇非活動(dòng)性GO：三種治療都可以選擇輕度活動(dòng)性GO:三種治療都可以選擇,但放射碘治療可能需要聯(lián)合糖皮質(zhì)激素中重度活動(dòng)性GO:MMI或手術(shù)Graves眼病的治療基礎(chǔ)治療一般治療：減輕眼部水腫，眼睛保護(hù)強(qiáng)制性戒煙；有效控制甲亢強(qiáng)化治療糖皮質(zhì)激素放射治療眶減壓手術(shù)：威脅視力102Graves眼病的治療輕度占40、中度占33、重度占27輕度Go :基礎(chǔ)治療中度和重度Go：基礎(chǔ)治療+強(qiáng)化治療103妊娠期甲亢的治療1ATD治療盡可能地使用小劑量的ATD實(shí)現(xiàn)控制甲亢的目的 妊娠頭三月首選PTU2手術(shù)治療 經(jīng)PTU治療控制甲亢癥狀后在妊娠46個(gè)月時(shí)做甲狀腺次全切除3.放射碘治療（禁忌）104妊娠期甲亢的治療4哺乳期的ATD治療：首選MMI5.新生兒甲亢 ：孕20-24周監(jiān)測(cè)母體TRAb，陽性需對(duì)胎兒及新生兒實(shí)行甲亢監(jiān)測(cè)105小結(jié)三個(gè)