1、動(dòng)脈粥樣硬化研究進(jìn)展中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院 惠汝太 Email: Huirutai第1頁(yè)刺 激細(xì)胞吸附巨噬細(xì)胞、泡沫細(xì)胞脂肪紋動(dòng)脈粥樣硬化斑 塊斑塊破裂第2頁(yè)第3頁(yè)第4頁(yè) 14個(gè)組員, 5個(gè)顧問(wèn), 3個(gè)工作人員, 22名評(píng)閱人, 28個(gè)學(xué)術(shù)組織，11個(gè)聯(lián)邦政府 （ 39 個(gè)組織) 閱讀1110篇文件結(jié)果ATPIII NCEP ATPIII -近兩年進(jìn)展： 第5頁(yè) 一， 動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)原因 Lp(a)：升高，提升了CHD危險(xiǎn)，為何ATPIII未列為常 規(guī)： a:前瞻性研究結(jié)果還未完全證實(shí)Lp(a)獨(dú)立 CHD 預(yù)測(cè)作用， b:非裔美國(guó)人Lp(a)高于白人，但黑人中 Lp(a)與冠心病關(guān)系未

2、被證實(shí)。 c:測(cè)定方法不統(tǒng)一ATPIII提議應(yīng)存在以下情形應(yīng)查L(zhǎng)p(a)： a:無(wú)傳統(tǒng)危險(xiǎn)原因 b:有早發(fā)冠心病家族史 c:有家族性高膽固醇家族史者（雜合 1/500）第6頁(yè)第7頁(yè)5. 小密LDL： 是否能成為CHD獨(dú)立危險(xiǎn)原因，但經(jīng)常合并代謝綜合癥，是CHD高危險(xiǎn)原因。 小密LDL: 50% 治療： 1. 生活方式 2. 若合并低HDL, 高TG, 應(yīng)給藥品 治療（煙酸或貝特類）。第8頁(yè)6 . 同型半胱氨酸（CHD獨(dú)立危險(xiǎn)原因，腦中風(fēng)）CDC已必定， 政 府硬性要求面粉中加葉酸。 為何當(dāng)前仍不列為常規(guī)：一級(jí)預(yù)防指標(biāo)（中國(guó)）。 1.）機(jī)制不明，與CHD 強(qiáng)度，親密程度不強(qiáng)（與腦中風(fēng)). 2.）

3、Clinical trial結(jié)果還未結(jié)束. 3.）美國(guó)人高同型半胱氨酸比率低（9），中國(guó)高14%- 20%. CHD家族史者升高，則同時(shí)測(cè)B12, 若B12正常，給葉酸糾正.第9頁(yè)第10頁(yè)7. 凝血系統(tǒng)：纖維蛋白原，VII因子，PAI-1，t-PA，vW因子，V因子 （中國(guó)人極少）與血栓形成相關(guān)，蛋白C，ATIII 為何不列為常規(guī)：1.關(guān)聯(lián)強(qiáng)度：不強(qiáng) 2.無(wú)很多治療方法 3.無(wú)clinical trial 4.測(cè)定方法不統(tǒng)一第11頁(yè)高敏C反應(yīng)蛋白（吸煙使其升高）斑塊破裂 2) CMV/肺炎衣原體：IgG/IgM8. 炎癥因子第12頁(yè)11.代謝綜合征 NECP標(biāo)準(zhǔn)最少有以下三種1.腹部肥胖 腰圍

4、:男102cm(40in) 女 88cm(35in)2.甘油三酯 150mg/dl(1.7mmol/L)3. HDL-C 男 40mg%(1.mmol/L 女 45mg%(0.90 及或BMI 30 女 0.85 2. 甘油三酯 150mg/dl(1.7mmol/L)3。HDL-C 男 35mg%(0.9 ） 女 39 mg%(0.90Ankle-brachial Index5年生存率ABIPA/MMPs動(dòng)脈硬化：PA/MMPPAI-1/TIMPs第19頁(yè)白細(xì)胞纖溶酶原pro-mmp-3 -9 -12 -13TIMP激活MMP-3 -9* -12 -13分解膠原、彈力纖維 、糖蛋白心臟破裂夾層

5、纖溶酶LaminFibronectinfibrin分解斑塊中WBC, 巨噬細(xì)胞u-PA(+)PAI-1(-)第20頁(yè)斑塊不穩(wěn)定危險(xiǎn)原因： 脂質(zhì)入量 ox-LDL 細(xì)胞因子 血流動(dòng)力學(xué)刺激 炎癥感染（IL6，CRP，TNF，纖維蛋白原） Tehascin-C高表示第21頁(yè)臨床表現(xiàn)：血漿HDL極度低，巨噬細(xì)胞儲(chǔ)積大量膽固醇。病因：1999年發(fā)覺(jué)，ABC-A1基因，編碼轉(zhuǎn) 運(yùn)體家族一個(gè)ATP結(jié)合盒組員。把 膽固醇從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)到HDL載體，由 于ABC-A1突變，造成HDL表示極低。 ABC-A1第22頁(yè)P(yáng)PAR-peroxisome proliferator-activated receptor,

6、過(guò)氧化體增殖物激活型受體 在內(nèi)皮、VSMC表示： 調(diào)整脂肪酸-氧化與攝取，造成apoAI, HDL。是貝特類降脂藥作用靶點(diǎn)（agonist） 降低富含TG脂蛋白、升高HDL、抗血管炎癥。 PPAR, 第23頁(yè)第24頁(yè) Rosuvastatin 510mg/d (10mg-40mg) Crestor-AstraZeneca， 超級(jí)他汀不經(jīng)過(guò)Cyp450 3A4代謝（如普伐他?。?，半衰期長(zhǎng)20h（如阿樂(lè)）降LDL65，降TG，升HDL。安全，耐受好。Ezetimibe：僅抑制膽固醇吸收，不影響膽固醇吸收四、治療：第25頁(yè)特殊高脂血病治療疾病名遺傳方式及機(jī)制發(fā)生率主要臨床表現(xiàn)治療標(biāo)準(zhǔn)家族性乳糜微粒血

7、癥常、隱脂蛋白脂酶或apoC-II缺乏罕見(jiàn)兒童發(fā)病，重復(fù)腹疼，肌腺？視網(wǎng)膜脂沉積，皮膚黃瘦，肝脾大少見(jiàn)：周圍神經(jīng)病變？障礙（可逆）雜合：TG正?；蜉p度升高純合：可TG11.3mmol/L(1000mg)冠心危險(xiǎn)不太大脂肪占總攝入量11.3同前家族性低-脂蛋白血癥顯性很罕見(jiàn)肝臟大，黃瘤，淀粉樣變，黃瘤樣變第27頁(yè)心 血 管 病 基 因 治 療 中 國(guó) 醫(yī) 學(xué) 科 學(xué) 院 阜 外 醫(yī) 院 惠汝太 MD PhD第28頁(yè)一、歷史回顧1963年 Joshua Lederberg 在“自然”雜志上對(duì)基因治療進(jìn) 行了描述 ；1989年 Rosenberg首先嘗試了人體基因治療(5個(gè)晚期黑 色素瘤病人_N.

8、Eng J. Med.)；1990年 9月14日，F(xiàn)DA正式同意腺苷脫氨酶缺乏(ADA) 轉(zhuǎn)基因治療；到1月份為止，全世界24個(gè)國(guó)家918個(gè)基因治療 臨床試驗(yàn)，牽涉到4000多個(gè)病人。 第29頁(yè)二、坎坷經(jīng)歷 1，1999年，18歲Jesse Gelsinger患鳥(niǎo)氨酸轉(zhuǎn)氨甲酰化酶缺乏，用人腺病毒5型載體(去掉E1、E4)，1999年9月17日造成 Gelsinger 死亡，1月，F(xiàn)DA下令暫停此項(xiàng)試驗(yàn)，給基因治療潑了一盆冷水。 VEGF臨床試驗(yàn)失敗，Genetech股票大跌, 波士頓某位醫(yī)生 受到全國(guó)巨大壓力，急性心肌梗塞猝死 。第30頁(yè) 2， ，法國(guó)匯報(bào)轉(zhuǎn)基因成功治療罕見(jiàn)X染色體相關(guān)嚴(yán)重復(fù)合

9、免疫缺點(diǎn)。 年就發(fā)覺(jué)，10個(gè)被治療兒童中有兩個(gè)發(fā)生白血病樣臨床表現(xiàn) 逆轉(zhuǎn)錄病毒載體整合到LMO2原癌基因增強(qiáng)子，造成過(guò)分表示LMO2所致。第31頁(yè)三、基因治療到底有沒(méi)有希望1.當(dāng)前尚無(wú)治療方法癌癥；2.雖有治療方法，但療效不滿意；3.蛋白質(zhì)純化條件嚴(yán)格，昂貴，當(dāng)前尚無(wú)滿意蛋白質(zhì)可供給用。第32頁(yè) 為此，美國(guó)基因治療協(xié)會(huì)（ASGT）與歐洲基因治療協(xié)會(huì)（ESGT）在自然雜志發(fā)表了他們意見(jiàn)： The field of gene therapy is working to develop new and better methods to treat a variety of severe disor

10、ders, including genetic diseases such as hemophilia and severe combined immunodeficiency (SCID) and also cancer and AIDS.第33頁(yè) The clear-cut therapeutic benefits seen in recent clinical trials of gene therapy for XSCID and ADA-deficient SCID warrant judicious consideration of the benefits and risks o

11、f this approach compared to imperfect alternatives, such as haplo-identical hematopoietic stem cell transplantation.第34頁(yè)靶疾病癌：66（608個(gè)）遺傳性單基因?。?.8（90個(gè)）血管?。?.3（76個(gè)）感染：6.5（60個(gè)）其它：2.6（24個(gè)）基因標(biāo)識(shí)：5.8（53）健康志愿者：0.8（7）第35頁(yè)五大洲24個(gè)國(guó)家美國(guó)： 66歐洲： 27東歐： 少許澳大利亞：12加拿大： 12 日本： 10 荷蘭： 6 西班牙： 3 中國(guó)： 3 芬蘭： 3 其中:英國(guó)： 11%德國(guó)： 6瑞

12、士： 3.7%法國(guó)： 2比利時(shí): 1.6%意大利：1.1%第36頁(yè)波蘭： 3 捷克： 1 奧地利：1 以色列：1 新加坡：1 新西蘭：1 瑞典： 1 埃及： 1 墨西哥：1 南非： 1 第37頁(yè)1.肥厚型心肌病2.原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓3.單基因高血壓4.擴(kuò)張型心肌病5.LQT6.Brugada 7.Marfans第38頁(yè)動(dòng)脈硬化血管并發(fā)癥：周圍動(dòng)脈病(糖尿病)冠狀動(dòng)脈?。喝毖?，再狹窄靜脈潰瘍心臟移植冠狀動(dòng)脈病新血管（占67/76, 心臟，下肢）心肌保護(hù)再生，修復(fù)，預(yù)防再狹窄反抗危險(xiǎn)原因 FGF, VEGF, PDGF第39頁(yè)基因治療周圍血管病:第一個(gè)心血管病基因治療 5001000人/100萬(wàn)人/

13、年（65萬(wàn) 130萬(wàn)/年）； 病變較廣泛，不適合手術(shù)治療，介入治療受限。 1994年，用VEGF治療周圍動(dòng)脈病下肢嚴(yán)重缺血 （Tufts大學(xué)）。第40頁(yè)為何仍用轉(zhuǎn)基因治療？藥品動(dòng)脈硬化抗血小板保護(hù)內(nèi)皮 cilostazol 100mgBid基因治療（因?yàn)楫?dāng)前沒(méi)有好蛋白可被臨床用，轉(zhuǎn)基因治療仍不適為一個(gè)選擇。）第41頁(yè)判斷療效指標(biāo)：內(nèi)皮功效：對(duì)乙酰膽堿或硝苷反應(yīng)峰步行時(shí)間癥狀（疼）、步行時(shí)間潰瘍大小轉(zhuǎn)基因產(chǎn)物（蛋白）血濃度第42頁(yè)副作用：炎癥反應(yīng)局部水腫腫瘤血管瘤 轉(zhuǎn)基因治療周圍動(dòng)脈?。ㄓ肏GF可能更有效） 美國(guó)：進(jìn)入期臨床試驗(yàn) 日本：進(jìn)入期，預(yù)備正式上市。第43頁(yè)基因治療冠心病 傳統(tǒng)治療無(wú)效冠

14、心病心絞痛（包含架橋或PTCA后仍疼）。 開(kāi)胸（心肌內(nèi)注射HGF plasmid DNA） 導(dǎo)管送入冠狀動(dòng)脈內(nèi)VEGF165FGFHGF 經(jīng)過(guò)TGF-抑制膠原合成， 經(jīng)過(guò)MMP-1， uPA 促使膠原降解 治療心肌病纖維化。 第44頁(yè)基因治療再狹窄 （VSMC 增生遷移內(nèi)膜增后）抗癌基因 P53 抑制細(xì)胞進(jìn)入分裂狀態(tài) P21非磷酸化Rb（retinoblastoma視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤）抑制細(xì)胞增生周期iNOs 基因促進(jìn)內(nèi)皮生長(zhǎng)（VEGF HGF）問(wèn)題：缺乏對(duì)照病人較少 VEGF-血管漏第45頁(yè)反義ribozymes: 降解RNA破譯（decoding）法：雙鏈DNA短片與轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合，改變基因轉(zhuǎn)錄

15、。破譯候選基因 E2F(Dzau, FDA同意，治靜脈橋內(nèi)膜增生) cyclin A cdk 2 NFKB 第46頁(yè)心力衰竭動(dòng)脈硬化心臟缺血并發(fā)癥A:中國(guó)500萬(wàn)，與呼衰判別，早診療，無(wú)特效治療方法，需新方法。會(huì)越來(lái)越多:老年人越來(lái)越多新技術(shù)，患冠心病生存下來(lái)多， 但沒(méi)治瘉?zhàn)罱K發(fā)生心衰 第47頁(yè)死亡率高： 診療出心衰后，一年死亡率與癌癥相仿或更差確診后一年生存率乳腺癌92%心衰62%Cowie et al ,MacIntyre et al ,Quinn et al 第48頁(yè)3.藥品治療效果有限缺血心肌病缺血功效心肌喪失纖維化心縮力 HF藥品：強(qiáng)心、效果有限（沒(méi)有增加 功效心?。┑?9頁(yè)心衰根本

16、問(wèn)題心肌丟失，增加心肌方法：心臟移植；問(wèn)題： （1）缺donor （2）排異反應(yīng) （3）冠狀動(dòng)脈病 （4）免疫抑制帶來(lái)感染，淋巴增生性疾病細(xì)胞移植 胚胎心肌 新生兒心肌 倫理問(wèn)題，資源十分有限第50頁(yè)3.轉(zhuǎn)基因 （如同藥品） 受磷蛋白 受體 Neuroguilin 原來(lái)活心肌不多，療效也不好。第51頁(yè)4.干細(xì)胞：胚胎干細(xì)胞（ES）：好，能分化 成人干細(xì)胞：種類有限分化分類：（1）解剖形態(tài) （2）功效 （3）細(xì)胞表面標(biāo)識(shí) （4）表示轉(zhuǎn)錄因子 （5）表示蛋白第52頁(yè)5.增加細(xì)胞方法： 干細(xì)胞：ES 成人干細(xì)胞再分類： （1）Totipotent（全能）干細(xì)胞： 能分化成各種完全分化機(jī)體細(xì)胞及胎盤滋

17、養(yǎng)層細(xì)胞僅限于胚胎，合子與第一個(gè)雙細(xì)胞分裂細(xì)胞后代。第53頁(yè)（2）pluripotent（多能）干細(xì)胞 從三個(gè)胚層來(lái)細(xì)胞，幾乎能分化成各種機(jī)體細(xì) 胞，但不能生成胎盤及其支持細(xì)胞。是受孕5天左 右，形成胚泡（blastocyste）內(nèi)細(xì)胞群體。（3）multipotential（多潛能）干細(xì)胞 成人細(xì)胞中僅能分化成幾個(gè)細(xì)胞（與細(xì)胞所處環(huán) 境相關(guān)）（4）unipotential（如上皮干細(xì)胞）第54頁(yè)1. 在分離與培養(yǎng)過(guò)程中去除xenoproducts（如胚胎成纖維細(xì)胞）方法2. 胚胎抗原類別：SSEA-3 SSEA-4 糖蛋白TRA-1-60 TRA-1-81 堿性磷酸酶 高端粒酶 轉(zhuǎn)錄因子Oct-4第55頁(yè)3.取得“心肌細(xì)胞表型細(xì)胞”判定：形態(tài)：功效： 第56頁(yè) 轉(zhuǎn)入體內(nèi)細(xì)胞不能總是多能細(xì)胞，若總是多能細(xì)胞會(huì)產(chǎn)生癌，會(huì)引發(fā)心律常，所以，只能篩選出完全分化心肌細(xì)胞（加生長(zhǎng)因子）或與其它細(xì)胞coculture。 第57頁(yè)處理排異問(wèn)題1，SCNT（軀體細(xì)