1、心 力 衰 竭Heart Failure概念由于心臟收縮障礙或/和心臟血液充盈障礙使心臟不能泵出足夠的血液以滿足組織代謝需要。臨床以肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血及組織血液灌注不足為特征。病 因原發(fā)性心肌損害心臟負荷過重1. 壓力負荷（后負荷）過重2. 容量負荷（前負荷）過重誘 因 1. 感染：肺部感染 2. 心律失常：房顫 3. 血容量增加：輸液過快、過多 4. 過度體力活動、情緒激動 5. 妊娠分娩 6. 心臟抑制藥物的應(yīng)用 7. 原有心臟病加重或并發(fā)其它疾病 病理生理 FrankStarling機制 心肌肥厚 神經(jīng)體液的代償機制1. 交感神經(jīng)興奮性增強2. 腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活3.

2、體液因子的改變FrankStarling機制心功能曲線：左室舒張末壓（前負荷）和左室收縮功能（心排量）的關(guān)系；當左室舒張末壓15-18mmHg, Frank-Starling機制達到最大效應(yīng)，心排量不升反降，漸出現(xiàn)低心排量；左室舒張末壓18mmHg,肺淤血心衰時，心功能曲線低下，向右下移位；血液動力學代償機制：心肌收縮力，啟動Frank-Starling機制，回心血量，左室舒張末壓（前負荷），心排量病理生理心肌損害和心室重構(gòu)心肌損害和心臟負荷過重時，心肌細胞蛋白質(zhì)合成加速，膠原纖維合成超過分解，心臟細胞肥大，成纖維細胞增生，心肌內(nèi)微血管平滑肌細胞增生，中層增厚，其結(jié)果是心肌肥厚。肥厚的心肌處于

3、能量饑餓狀態(tài)，心肌缺血，心肌細胞增生壞死，左心室進行性擴大。初始心臟損傷心臟負荷過重心 肌 梗 死炎 癥心肌細胞肥大心肌肥厚，收縮力心肌細胞凋亡減少心肌纖維化細胞外基質(zhì)變化疾病進展心 力 衰 竭并 發(fā) 癥死 亡繼發(fā)性介導(dǎo)因素去甲腎上腺素 血管緊張素 內(nèi) 皮 素 炎癥細胞因子(TNF-a，IL-6) 醛 固 酮(交感激活)機械應(yīng)激氧化應(yīng)激(氧自由基)作用于心肌心室重構(gòu)心力衰竭的類型一、左心衰、右心衰和全心衰二、急性和慢性心衰三、收縮性心衰和舒張性心衰心功能的分級美國紐約心臟病學會NYHA分級級：活動量不受限制，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀，一般活

4、動可出現(xiàn)疲乏心悸、呼吸困難或心絞痛。III級：體力活動明顯受限，小于一般活動引起上述癥狀。級：患者休息狀態(tài)出現(xiàn)心衰癥狀，體力活動后加重。泵衰竭Killip分級泵衰竭：急性心肌梗死引起的心力衰竭I級：無心力衰竭臨床表現(xiàn)II級：左心衰竭，肺部啰音 50%III級：急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音IV級：心源性休克心功能分級6分鐘步行試驗：6050403020100Post MIn=1963031-3536-4546-53心源性死亡%LVEF愈后慢性心力衰竭 chronic heart failure臨床表現(xiàn)臨床上左心衰竭最常見，單純右心衰較少見左心衰后繼發(fā)右心衰及全心衰或病變嚴重、同時涉及左右心

5、室而發(fā)生全心衰更多見左心衰竭癥狀1、呼吸困難勞力性呼吸困難與體位有關(guān)的呼吸困難 夜間陣發(fā)性呼吸困難：心源性哮喘急性肺水腫： 左心衰最嚴重形式左心衰竭2、咳嗽、咳痰、咯血3、乏力、疲倦、頭暈、心悸4、少尿及腎功能損害 左心衰竭體征1. 肺部濕性羅音肺毛細血管壓升高，液體滲入肺泡而產(chǎn)生，開始肺底，以后可達腋下，嚴重時達全肺。心臟體征：原有心臟病體征，心臟增大，舒張期奔馬律。右心衰竭癥狀1. 消化道癥狀：胃腸道淤血及肝淤血表現(xiàn)2.腎淤血：出現(xiàn)少尿，夜尿增多，蛋白尿、腎功能減退。3.勞力性呼吸困難右心衰竭體征1.水腫：下垂性水腫，積液2.頸靜脈征：搏動增強，充盈、怒張，肝頸靜脈反流征3.肝大：心源性肝

6、硬化4.心臟體征：基礎(chǔ)心臟病體征，相對三尖瓣關(guān)閉不全雜音。5.心臟性惡液質(zhì)全心衰竭繼發(fā)于左心衰的右心衰，右心衰后由于心排血量下降，肺淤血在一定程度上減輕，夜間陣發(fā)性呼吸困難也在一定程度上減輕。 輔助檢查X線檢查：心影可增大，胸腔積液，肺淤血，kerleyB線超聲心動圖： EF值負荷超聲心動圖：小劑量多巴酚丁胺超聲負 荷心動圖，判斷存活心肌核素心肌顯像：Tl201, Tc99，正電子發(fā)射 斷層攝影（PET），判斷心肌缺血心臟MRI有創(chuàng)血流動力學檢查：CI、PCWP 參數(shù)正常值臨床意義中心靜脈壓（CVP）612cmH2O說明血容量過多或右心衰竭肺動脈壓（PAP）1230/413mmHg說明肺動脈高

7、壓、左心衰竭肺毛細血管楔嵌壓（PCWP）612mmHg說明肺淤血、左心衰竭心搏量（SV）6070ml可由于前負荷不足、心包填塞、心肌收縮力下降，心排阻力上升心搏指數(shù)（SI）4151ml/m2同上心排血量（CO）56L/min可由于正性肌力藥物作用心排指數(shù)（CI）2.64.0L/min m2說明有心力衰竭射血分數(shù)（EF）0.50.6說明收縮力減低或有心力衰竭左室每博作功（LVSW）60123左室每博作功指數(shù)（LVSWI）5062體循環(huán)阻力（SVR）7701500dyness/cm5說明心室收縮功能減低體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）19702390dyness(cm5m2)見于缺血、血管擴張劑，高血壓

8、、血管活性藥物肺血管阻力（PVR）37250dyness/cm5毛細血管前肺小動脈收縮、肺栓塞、慢性肺疾病、肺間質(zhì)水腫、肺小血管阻塞性病變、二尖瓣狹窄肺血管阻力指數(shù)（PVRI）69177dyness(cm5m2)同上診斷病因?qū)W診斷，病理解剖診斷，病理生理診斷，心功能分級 風濕性心臟瓣膜病 二尖瓣狹窄加關(guān)閉不全 心臟擴大 心房纖顫 心功能III級 鑒別診斷支氣管哮喘2. 心包積液，縮窄性心包炎：超聲心動圖鑒別3. 肝硬化：非心源性肝硬化無頸靜脈怒張 治療提高運動耐量改善生活質(zhì)量阻止或延緩心室重塑降低死亡率治療基本病因和誘因治療一般治療：休息、控制鈉鹽攝入藥物治療 藥物治療利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑

9、制劑（ACEI）正性肌力藥物：A 洋地黃類 B 非洋地黃類受體阻滯劑醛固酮拮抗劑硝酸異山梨酯利尿劑噻嗪類利尿劑：雙氫克尿噻，輕度心衰：25mg，每周2次或隔日一次；重度心衰：50-100mg/日，分兩次服用。袢利尿劑：速尿，口服20-40mg，qd-bid，靜脈用速尿，20mg-100mg， qd-bid，注意補鉀。保鉀利尿劑：螺內(nèi)酯（安體舒通），與雙氫克尿噻合用，一般20mg，tid；氨苯蝶啶、阿米洛利 ACEI抑制RAS系統(tǒng)，延緩心室重塑，降低心衰時代償性神經(jīng)-體液機制不利影響，延緩心衰進展，降低遠期死亡率。2. 及早開始ACEI治療，長期維持終生用藥，最大耐受劑量。心衰治療的基石。3.

10、副作用：低血壓、高血鉀、干咳、腎功能一過性惡化正性肌力藥物：洋地黃類地高辛：0.25mg/片，每天0.125mg-0.25mg 西地蘭：注射后10min起效，首次0.2-0.4mg ；24h總量0.8-1.2mg 毒毛旋花苷K：0.25mg/支，心室率不快的急性心衰 適應(yīng)證：充血性心力衰竭及快速房顫 禁忌證：度以上房室傳導(dǎo)阻滯、病竇、心動過緩、肥厚梗阻型心肌病、洋地黃過量或中毒正性肌力藥物：洋地黃類4. 影響洋地黃中毒的因素：缺血、缺氧、水電解質(zhì)紊亂；腎功能不全；與其它藥物合用5. 洋地黃中毒的表現(xiàn)：心臟方面：各種心律失常，最常見室早二聯(lián)律，快速房性心律失常伴房室傳導(dǎo)阻滯是特征性表現(xiàn) 胃腸道表

11、現(xiàn)：惡心、嘔吐 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：視力模糊、黃視、倦怠 6.洋地黃中毒的處理：停藥；補鉀；室性心律失?？捎美嗫ㄒ蚧虮酵滓蜮c，電復(fù)律禁用；緩慢心律失?？捎冒⑼衅氛约×λ幬铮悍茄蟮攸S類1、腎上腺素能受體興奮劑多巴胺：2-5g/kg/min，心收縮力增強，血管擴張，心率不加快；用量5-10g/kg/min，對心衰產(chǎn)生不利影響。多巴酚丁胺：加強心肌收縮力，對心率加快作用比多巴胺小。2、磷酸二酯酶抑制劑 細胞內(nèi)的cAMP濃度升高,鈣離子內(nèi)流增加，心肌收縮力增強。米力農(nóng)，長期應(yīng)用增加心衰死亡率，應(yīng)短期使用。正性肌力藥物單純應(yīng)用正性肌力藥物，僅著眼于暫時癥狀改善，不能糾正心衰的病理生理變化，不能改善長期預(yù)后

12、。受體阻滯劑1.交感神經(jīng)興奮長期發(fā)展對心臟產(chǎn)生不利影響，受體阻滯劑可對抗交感神經(jīng)興奮增強。2. 小劑量開始，根據(jù)心功能及心率耐受量逐漸加量，適量長期維持。心功能III級開始服用。美托洛爾 6.25mg，bid3.禁忌癥：支氣管痙攣性疾病、心動過緩、II度及II度以上AVB醛固酮受體拮抗劑小劑量（20mg， qd-bid）安體舒通阻斷醛固酮效應(yīng)，長期服用可抑制心室重構(gòu)，改善心衰遠期預(yù)后。硝酸酯類不主張常規(guī)應(yīng)用，對不能耐受ACEI的使用。慢性收縮性心衰治療小結(jié)心功能級：控制危險因素，ACEI心功能級：ACEI、利尿劑、受體阻滯劑、用或不用地高辛心功能III級：ACEI、利尿劑、受體阻滯劑、地高辛心

13、功能級：ACEI、利尿劑、地高辛、醛固酮受體拮抗劑、病情穩(wěn)定后慎用受體阻滯劑 舒張性心衰的治療受體阻滯劑鈣通道阻滯劑 肥厚型心肌病ACEI盡量維持竇性心律，保持房室順序傳導(dǎo)對肺淤血較明顯者，可適量應(yīng)用靜脈血管擴張劑（硝酸鹽類）或利尿劑。在無收縮功能障礙情況下，禁用正性肌力藥物。 頑固性心衰及不可逆心衰的治療 尋找潛在的原因和其他合并疾病，設(shè)法糾正調(diào)整心衰用藥：強效利尿、血管擴張劑及正性肌力藥物聯(lián)合應(yīng)用高度水腫者可以超濾心臟起搏器心臟移植急性心力衰竭acute heart failure定義急性心力衰竭是由于急性心臟病變引起心排血量顯著、急劇下降，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血綜合征。病 因1.

14、急性大面積心梗、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔2.心內(nèi)膜炎引起瓣膜穿孔，腱索斷裂所致瓣膜急性返流3. 血壓急劇升高4.原有心臟病基礎(chǔ)上快速心律失?；驀乐鼐徛穆墒С?.輸液過多過快 發(fā)病機制心肌收縮力突然嚴重下降左室舒張末壓迅速升高急性肺水腫心排血量急劇下降或二尖瓣急性反流肺靜脈壓升高肺毛細血管壓升高大于血漿膠體滲透壓臨床表現(xiàn)1. 癥狀：嚴重呼吸困難，呼吸頻率3040次/分，強迫端坐位，面色灰白，紫紺、大汗淋漓、煩燥、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，嚴重者可有意識障礙，心源性休克。2. 體征：雙肺布滿濕羅音及哮喘音，原有心臟病雜音，心尖部第一心音減弱，P2亢進，心尖部第三心音奔馬律。 診斷與鑒別診斷根據(jù)典型的癥狀、體征一般可作出診斷應(yīng)與支氣管哮喘鑒別治療1.一般治療：坐位兩腿下垂，高流量吸氧。2.嗎啡：5-10mg皮下注射或3-5mg靜脈注射。副作用有呼吸抑制、血壓下降。3.快速利尿劑：呋塞米20-40mg靜注，10分鐘起效，可維持3-4小時。4