1、急性腎損傷aki專題知識講座急性腎損傷aki專題知識講座第1頁（一）定義急性腎損傷指各種原因引發(fā)腎功效在短時(shí)間內(nèi)（幾小時(shí)至幾天）突然下降而出現(xiàn)臨床綜合征。概 述急性腎損傷aki專題知識講座第2頁急性腎衰竭(Acute renal failure ARF)急性腎損傷(Acute kidney injury AKI) 包含 GFR正常伴腎損傷標(biāo)志物改變 GFR開始下降 GFR顯著異常急性腎損傷aki專題知識講座第3頁定義KDIGO AKI定義48小時(shí)內(nèi)血肌酐增高0.3mg/dl（ 26.5umol/l),或血肌酐增高至基礎(chǔ)值1.5倍，且明確或經(jīng)推斷其發(fā)生在之前7天之內(nèi);或連續(xù)6小時(shí)尿量0.5ml/

2、kg/h。急性腎損傷aki專題知識講座第4頁急性腎損傷之分級急性腎損傷之最新- acute kidney injury network (AKIN)分級Mehta et al. Crit Care ;11:R31.分級GFR分級標(biāo)準(zhǔn)尿量分級標(biāo)準(zhǔn)AKIN 1血中Cre比基準(zhǔn)值上升大于0.3mg/dl或1.52倍0.5ml/kg/hr x 6hrAKIN 2血中Cre比基準(zhǔn)值上升大于23倍0.5ml/kg/hr x 12hrAKIN 3血中Cre比基準(zhǔn)值上升大于3倍以上,或血中Cre大于4mg/dl并伴隨有0.5mg/dl以上急速上升，或替換治療0.3ml/kg/hr x 24 hr或超出12小時(shí)

3、完全無尿急性腎損傷aki專題知識講座第5頁廣義急性損傷：腎前性腎性腎后性狹義急性腎損傷：急性腎小管壞死（ATN ）（二）分類急性腎損傷aki專題知識講座第6頁（三）原因 、腎前性急性腎損傷：腎臟血液灌注急劇降低，腎臟本身無器質(zhì)性病變。其常見原因有： （1）血容量不足 （2）心輸出量降低 如充血性心衰 （3）肝腎綜合征 （4）血管床容量擴(kuò)張 過敏性休克急性腎損傷aki專題知識講座第7頁如腎臟灌注不足連續(xù)存在，則可造成腎小管壞死，發(fā)展成為器質(zhì)性腎功效衰竭 有效循環(huán)血量降低 血壓下降 腎血量降低交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)（+）腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)（+） ADS、ADH GFR 尿量，尿鈉，尿比重急性腎損傷

4、aki專題知識講座第8頁 、腎性急性腎損傷腎臟實(shí)質(zhì)性損傷常見原因 占腎性KI百分?jǐn)?shù)1.急性腎小管壞死 75% *腎缺血*腎毒素2.急性腎小球腎炎 7%3.急性間質(zhì)性腎炎 9% *感染：細(xì)菌、病毒 *藥品：青霉素類、頭孢類4.急性腎血管疾病 4%5.慢性腎臟疾病急劇加重 急性腎損傷aki專題知識講座第9頁 、腎后性急性腎損傷 急性尿路梗阻常見原因：輸尿管結(jié)石、腎乳頭壞死組織阻塞、腹膜后腫瘤壓迫、前列腺肥大和腫瘤等引發(fā)。 多為可逆性，如能及時(shí)解除梗阻，腎功效可很快恢復(fù)。急性腎損傷aki專題知識講座第10頁急性腎小管壞死發(fā)病機(jī)制（一）腎血流動(dòng)力學(xué)異常 腎血漿流量下降，腎內(nèi)血流重新分布 腎皮質(zhì)血流量降

5、低，腎髓質(zhì)充血等交感神經(jīng)過分興奮腎內(nèi)腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)興奮腎內(nèi)舒張血管性前列腺素合成降低，縮血管性前列腺素產(chǎn)生過多缺血造成血管內(nèi)皮損傷，血管收縮因子產(chǎn)生過多，舒張因子產(chǎn)生相對過少管-球反饋過強(qiáng)，腎血流及腎小管濾過率深入下降急性腎損傷aki專題知識講座第11頁GFR腎血流降低腎灌流壓腎血管收縮血壓RAAS 、 PG腎缺血血液流變性質(zhì)改變急性腎損傷aki專題知識講座第12頁（二）腎小管上皮細(xì)胞代謝障礙a酶活力細(xì)胞內(nèi)al，細(xì)胞腫脹a酶活力胞漿中a線粒體腫脹能量代謝失常磷脂酶釋放深入促使線粒體及細(xì)胞膜功效失常細(xì)胞內(nèi)酸中毒急性腎損傷aki專題知識講座第13頁 （三）腎小管上皮脫落，管腔中管型形成 管腔

6、壓力高，首先防礙腎小球?yàn)V過，另首先積累于被堵塞管腔中液體進(jìn)入組織間隙，加劇組織水腫，深入降低和腎小管間質(zhì)缺血障礙。急性腎損傷aki專題知識講座第14頁腎小管原尿反流： 連續(xù)性腎缺血或腎毒物 腎小管上皮細(xì)胞壞 死 ，基膜斷裂 尿液回漏至腎間質(zhì) 尿量降低 腎間質(zhì)水腫 壓迫腎小管和腎小管周圍 毛細(xì)血管 囊內(nèi)壓增高， GFR 血流深入降低，腎損害 加重 急性腎損傷aki專題知識講座第15頁原尿返流間質(zhì)水腫壓迫腎小管和毛細(xì)血管GFR少尿無尿急性腎損傷aki專題知識講座第16頁 腎增大而質(zhì)軟，剖面見髓質(zhì)呈暗紅色，皮質(zhì)腫脹 ，因缺血而呈蒼白色。肉眼觀病 理急性腎損傷aki專題知識講座第17頁光鏡腎小管上皮細(xì)

7、胞片狀和灶性壞死，從基底膜上脫落，腎小管管腔管型堵塞急性腎損傷aki專題知識講座第18頁 差異很大 顯著癥狀出現(xiàn)于腎功效嚴(yán)重減退時(shí) 臨床表現(xiàn)急性腎損傷aki專題知識講座第19頁(一）起始期： 此期患者常遭受一些可造成ATN病因，如：低血壓、缺血、膿毒血病和腎毒素等，但還未發(fā)生顯著腎實(shí)質(zhì)損傷。 在此階段急性腎衰竭是能夠預(yù)防。 臨床表現(xiàn)急性腎損傷aki專題知識講座第20頁 經(jīng)典為714天，但也可短至幾天，長至4周?；颊呖沙霈F(xiàn)少尿，尿量在400ml/d以下。 (二）維持期急性腎損傷aki專題知識講座第21頁少尿發(fā)生機(jī)制腎缺血腎小管阻塞腎小管原尿返流GFR少尿尿液彌散至間質(zhì)腎小管阻塞毛細(xì)血管受壓急性腎

8、損傷aki專題知識講座第22頁消化系統(tǒng)癥狀惡心，嘔吐呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸困難，憋氣循環(huán)系統(tǒng)癥狀高血壓，心力衰竭神經(jīng)系統(tǒng)癥狀意識障礙，抽搐血液系統(tǒng)癥狀出血傾向感染多器官功效衰竭死亡率高達(dá)AKI全身并發(fā)癥急性腎損傷aki專題知識講座第23頁（1）氮質(zhì)血癥 KI，尿少 蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)物排出 原始病因(創(chuàng)傷、燒傷) 組織分解 血中非蛋白氮增高 嘔吐、腹瀉、昏迷AKI代謝紊亂急性腎損傷aki專題知識講座第24頁（2）代謝性酸中毒體內(nèi)分解代謝，酸性代謝產(chǎn)物生成尿少，酸性物質(zhì)排出腎臟排酸保堿能力 含有進(jìn)行性、不易糾正特點(diǎn)，酸中毒可抑制心血管系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并能促進(jìn)高鉀血癥發(fā)生。急性腎損傷aki專題知識講座第2

9、5頁 3.高鉀血癥少尿期最嚴(yán)重并發(fā)癥，少尿期一周內(nèi)病人死亡最主要原因。原因：鉀排出降低組織損傷，細(xì)胞分解代謝增強(qiáng)、缺氧、酸中毒、鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出低血鈉時(shí)，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換降低急性腎損傷aki專題知識講座第26頁4.低鈉血癥腎排水降低ADH分泌增多體內(nèi)分解代謝加強(qiáng)，內(nèi)生水增多，水潴留治療不妥，如輸入葡萄糖溶液過多急性腎損傷aki專題知識講座第27頁 (三）恢復(fù)期 腎小管壞死得到及時(shí)正確治療，腎小管上皮細(xì)胞得以再生、修復(fù)。出現(xiàn)多尿，晝夜排尿可到達(dá)35L。 但在多尿期早期，因GFR仍，因而仍存在氮質(zhì)血癥、代謝性酸中毒、高鉀血癥；在后期，因尿量顯著增多，因而可伴有脫水、低鉀、低鈉等。急性腎損傷aki專題

10、知識講座第28頁多尿可能機(jī)制腎小球?yàn)V過功效逐步恢復(fù)；受損腎小管上皮細(xì)胞開始修復(fù)，腎小管內(nèi)阻塞濾過液從小管細(xì)胞反漏基礎(chǔ)停頓；滲透性利尿；腎間質(zhì)水腫消退，腎小管阻塞解除。急性腎損傷aki專題知識講座第29頁發(fā)病早期尿量正常或增多，卻發(fā)生進(jìn)行性氮質(zhì)血癥并伴有其它內(nèi)環(huán)境紊亂。較少尿型ARF為輕，病程相對較短，嚴(yán)重并發(fā)癥少，預(yù)后很好。少尿型和非少尿型ARF可相互轉(zhuǎn)化： 利尿、脫水 少尿型非少尿型 漏診、治療不妥時(shí) 非少尿型急性腎功效不全急性腎損傷aki專題知識講座第30頁（一）血液檢驗(yàn)輕、中度貧血血肌酐和尿素氮進(jìn)行性上升，血肌酐平均每日增加 44.2mol/L血清鉀5.5mmol/L血pH 值7.35血

11、碳酸氫根20mmol/L試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)急性腎損傷aki專題知識講座第31頁尿蛋白+尿沉渣可見腎小管上皮細(xì)胞、上皮細(xì)胞管型和顆粒管型及少許紅、白細(xì)胞尿比重降低，多1.015尿滲透濃度350mmol/L尿鈉增高，mmol/L（二）尿液檢驗(yàn)急性腎損傷aki專題知識講座第32頁尿路超聲KUBIVPCT放射性核素檢驗(yàn)?zāi)I血管造影（三）影像學(xué)檢驗(yàn)急性腎損傷aki專題知識講座第33頁（四）腎活檢主要診療伎倆 在排除了腎前性及腎后性原因后，沒有明確致病原因（腎缺血或腎毒素）腎性ARF都有腎活檢指征。急性腎損傷aki專題知識講座第34頁診療思緒是不是AKI是哪種AKI造成AKI原因是什么？急性腎損傷aki專題知

12、識講座第35頁是不是AKI判別急、慢性：臨床資料： 1.夜尿增多-遠(yuǎn)端腎小管濃縮功效障礙 2.是否早顯著出現(xiàn)少尿 3. 貧血程度影像學(xué)：B超急性腎損傷aki專題知識講座第36頁是哪種AKI腎前性特點(diǎn)：1. 有明確病因（脫水、失血、休克、嚴(yán)重心衰、肝衰竭或NS）2. 尿量降低（不一定到達(dá)少尿） 尿鈉排泄降低（1.018） 尿滲透壓增高（500mmol/L）3. 升高BUN Scr（常10:1）急性腎損傷aki專題知識講座第37頁長時(shí)間腎缺血：腎前性ATN（功效性器質(zhì)性）判別： 1.圖表 2.補(bǔ)液試驗(yàn)：1h內(nèi)靜滴5%GS1000ml，觀察2h 若尿量增至40ml/h 腎前性 無顯著增多ATN 3.

13、 Lasix試驗(yàn)：補(bǔ)液試驗(yàn)后尿量無增多，可靜注 lasix200mg，2h后結(jié)果同上。 4.甘露醇試驗(yàn)：摒棄急性腎損傷aki專題知識講座第38頁急性腎小管壞死：原發(fā)病因（腎缺血、腎毒素）腎功效進(jìn)行性減退臨床表現(xiàn)及相關(guān)試驗(yàn)室檢驗(yàn)急性腎損傷aki專題知識講座第39頁判別診療（一）ATN與腎前性少尿判別補(bǔ)液試驗(yàn)（+），支持腎前性少尿；血漿尿素氮與肌酐比值：正常值為1015:1,腎前性少尿時(shí)可達(dá)20:1或更高；尿液診療指標(biāo)：見后表急性腎損傷aki專題知識講座第40頁腎前性及缺血性急性腎衰竭尿液診療指標(biāo)：診療指標(biāo) 腎前性 缺血性尿比重 1.018 1.015尿滲透壓(mmol/L) 500 350尿鈉含

14、量(mmol/L) 20 20血尿素氮血肌酐 20 20尿/血肌酐比值 40：1 10：1 尿蛋白含量 陰性至微量 尿沉渣鏡檢 基礎(chǔ)正常 管型、細(xì)胞補(bǔ)液標(biāo)準(zhǔn) 充分?jǐn)U容 量出而入，寧少勿多 急性腎損傷aki專題知識講座第41頁（二）ATN與腎后性尿路梗阻判別 腎后性尿路梗阻特點(diǎn)：造成梗阻原發(fā)?。ńY(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等）突發(fā)尿量降低或與無尿交替腎絞痛，脅腹或下腹部疼痛腎區(qū)叩擊痛陽性超聲顯像和X線檢驗(yàn)等可幫助確診 急性腎損傷aki專題知識講座第42頁（三）ATN與其它腎性急性腎衰竭判別腎性急性腎衰竭還可見于急進(jìn)性腎小球腎炎、狼瘡腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、系統(tǒng)性血管炎等。急性腎損傷aki專題知識講座第4

15、3頁* 主動(dòng)治療原發(fā)病，消除造成或加重AKI原因 * 快速準(zhǔn)確地補(bǔ)充血容量，維持足夠有效循環(huán)血量* 預(yù)防和糾正低灌注狀態(tài)，防止使用腎毒性藥品（一）糾正可逆病因，預(yù)防額外損傷 治 療急性腎損傷aki專題知識講座第44頁（二）維持體液平衡補(bǔ)液量顯性失液量非顯性失液量內(nèi)生水量估算：進(jìn)液量尿量ml急性腎損傷aki專題知識講座第45頁（三）飲食和營養(yǎng)碳水化合物、脂肪為主蛋白質(zhì)限制為.g（kgd）盡可能降低鈉、鉀、氯攝入量急性腎損傷aki專題知識講座第46頁（四）高鉀血癥 高鉀血癥6.5mmolLl0葡萄糖酸鈣 20ml 稀釋后 iv5碳酸氫鈉100ml iv drop50葡萄50ml+胰島素10U iv

16、 drop口服離子交換樹脂透析急性腎損傷aki專題知識講座第47頁（五）代謝性酸中毒當(dāng)mmol，可予 5碳酸氫鈉ml靜滴嚴(yán)重酸中毒，應(yīng)馬上透析急性腎損傷aki專題知識講座第48頁（六）感染盡早使用抗生素依據(jù)藥敏試驗(yàn)選取腎毒性低藥品按內(nèi)生肌酐去除率調(diào)整用藥劑量急性腎損傷aki專題知識講座第49頁（七）心力衰竭KI患者對利尿劑反應(yīng)較差對洋地黃制劑療效較差，易發(fā)生洋地黃中毒藥品以擴(kuò)血管為主，減輕心臟前負(fù)荷容量負(fù)荷過重心衰最有效治療是透析急性腎損傷aki專題知識講座第50頁（八）透析療法透析方式：血液透析（）腹膜透析（）連續(xù)性腎臟替換治療（）急性腎損傷aki專題知識講座第51頁緊急透析指征藥品不能控制高血鉀(6 .5mmol/L)藥品不能控制水潴留、少尿、無尿、高度浮腫伴有心