1、抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用海南省儋州市第一人民醫(yī)院 林啟多感染性疾病遍布臨床各科，其中細菌性感染最常見，抗菌藥物是臨床應(yīng)用最廣泛的藥物之一。目前用于臨床的抗菌藥物已有200余種。抗菌藥物過多使用甚至濫用的現(xiàn)象客觀存在。經(jīng)統(tǒng)計，我院中抗菌藥物約占門診處方的比例:第二季度為45.3%、第三季度為36.0%。一、當前抗菌藥物應(yīng)用中的存在問題1用不用？ 指征不嚴“濫”： 發(fā)熱、上感、其他病毒性疾病麻疹、水痘、 肝炎等 昏迷、休克、慢支、中毒、心力衰竭、腫瘤、 激素應(yīng)用、粒減等 不恰當?shù)男g(shù)前預(yù)防用藥 “保險系數(shù)”? 給藥途徑不當 劑量偏大 療程偏長 “朝令夕改”3怎么用？ 用法不當“粗”4.抗菌藥物不合理應(yīng)

2、用舉例門診處方.姓名：*；性別：女；年齡：5個月；臨床診斷：感冒 用藥： ing NS 100ml+氨曲南針1.0g，sig：ivdrip，qd ing 10%GS 100ml+阿奇霉素針0.12g，sig：ivdrip，qd 連用三天普通感冒，即急性鼻咽炎，其原發(fā)病原的90%以上是病毒。 .姓名：*；性別：女；年齡：24天； 臨床診斷：新生兒膿皰疹 用藥：第一天： 0.9%氯化鈉注射液50ml+拉氧頭孢針0.25g， sig：ivdrip，q8h 5%葡萄糖注射液50ml+阿奇霉素針0.125g*1/3， sig：ivdrp，q8h 第二天： 0.9%氯化鈉注射液50ml+拉氧頭孢針0.25

3、g， sig：ivdrip，qd 0.9%氯化鈉注射液50ml+氨曲南針0.5g*2/3， sig：ivdrip，qd .姓名：*；性別：男，年齡：42歲， 臨床診斷：高脂血癥 用藥： 1.阿托伐他汀片10mg*2盒，sig：10mg，qd 2.蘭索拉唑片 15mg*14*2盒，sig：30mg，qd 3.阿莫西林膠囊 0.25g*36粒，sig：0.5g，tid 4.甲硝唑片 0.2g*36片，sig：0.4g，tid住院病歷實例1.簡要病史 姓名：*，年齡：5個月， 入院診斷：小兒腸炎 出院診斷：小兒腸炎 患兒2天前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，呈蛋花樣、水樣便，最多一天8次。無膿血，無發(fā)熱，伴嘔吐

4、，每天3次，在當?shù)蒯t(yī)院治療，病情未見好轉(zhuǎn)，而入院，擬小兒腸炎收住我科。病來患兒精神疲倦，胃納差，小便正常，體重明顯減輕。診療情況：6.16.7：0.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢曲松鈉針0.4g， sig：ivdrip，bid6.66.8：0.9%氯化鈉注射液100ml+哌拉西林鈉舒巴坦鈉針0.4g， sig：ivdrip，bid6.6：0.9%氯化鈉注射液100ml+拉氧頭孢針0.5g+地塞米松針2mg， sig：ivdrip6.76.8：0.9%氯化鈉注射液100ml+拉氧頭孢針0.5g， sig：ivdrip，qd實例2 簡要病史 該婦平素月經(jīng)規(guī)則，末次月經(jīng)約為2010-07-20，預(yù)

5、產(chǎn)期為2011-04-27。停經(jīng)1個月余始出現(xiàn)輕微食欲下降，晨起惡心、嘔吐等不適反應(yīng)，至3個月時消失；4個月余始自覺胎動，持續(xù)至今；腹圍隨停經(jīng)月份的增加而逐漸增大。孕期輕度雙下肢浮腫，無頭痛、頭暈、眼花、胸悶、心悸、氣促，無藥物服用及放射線接觸史。婦于9小時前出現(xiàn)陰道流水，無陰道流血，無腹痛，現(xiàn)至我院待產(chǎn)。入院時無頭痛、頭暈、眼花，無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰等。近日來，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常。 體格檢查 BP100/70mmHg，腹部呈縱橢圓形隆起，LOA，胎心音130次/分，宮口未開，胎膜破。 B超（27/4）提示：頭位，羊水過少AFI43mm。治療情況4.275.1：0.9%氯化

6、鈉注射液100ml+頭孢唑肟鈉針1.5g， sig：ivdrip，bid5.15.2：0.9%氯化鈉注射液100ml+頭孢孟多酯針2g， sig：ivdip，bid存在問題1.剖宮產(chǎn)圍手術(shù)期抗生素預(yù)防用藥選擇起點高，頭孢唑肟鈉為第三代頭孢類抗生素，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)首選第一代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。2.更換藥物病程記錄中沒有相關(guān)說明。3.用藥時間不當，術(shù)后才開始用藥，最合理的預(yù)防用藥時間應(yīng)在鉗夾臍帶后立即靜脈用藥。4.預(yù)防用藥時間過長，此患者術(shù)后連續(xù)4天使用抗生素。5.我院門診住院不合理使用抗菌藥物主要表現(xiàn)（7月份省衛(wèi)生廳檢查結(jié)果）無指征使用抗菌藥物。無指征聯(lián)合使用抗菌藥物。未按照衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗

7、菌藥物臨床應(yīng)用有關(guān)問題的通知【2009】38號文規(guī)定使用抗菌藥物。使用抗菌藥物起點高。病歷號121000，重哮喘，胸部CT無異常，聯(lián)合應(yīng)用頭孢吡肟與左氧氟沙星，且無上級醫(yī)生簽名。病歷號121240，亞急心梗、高血壓，入院第2天開始應(yīng)用頭孢曲松（2g，bid）共14天，無胸片、無異常，未作藥敏。病歷號120980，泌尿系結(jié)石、泌尿系感染，無血象，體溫不高，聯(lián)合應(yīng)用頭孢唑林與依諾沙星。病歷號122040，新生兒黃疸，聯(lián)合應(yīng)用頭孢唑肟與美洛西林舒巴坦。6.抗菌藥物合理應(yīng)用-專業(yè)技術(shù)層面1.熟悉抗菌藥物及處方集 特性、PK/PD、毒副作用2.確定是否病原菌感染3.熟悉常見感染及其病原體 感染部位、病原

8、特點、經(jīng)驗治療4.重視病原學診斷 確診依據(jù)，可行可靠，目標治療5.關(guān)注病原菌耐藥性 天然耐藥獲得耐藥6.基于生理、病理、免疫等選藥 選對藥物7.給藥方案、劑量、療程適當 用對藥物8.加強綜合治療處理感染灶控制基礎(chǔ)疾病營養(yǎng)免疫支持微生態(tài)平衡重視病原學診斷可行性？可靠性？ 有標本須培養(yǎng)特殊級用藥必須作！ 反復(fù)培養(yǎng) 培養(yǎng)及藥敏結(jié)果： 供參考判定是感染或是定植(不用藥)讀懂培養(yǎng)與藥敏報告 經(jīng)驗治療有效，繼續(xù)應(yīng)用， 經(jīng)驗治療無效，據(jù)藥敏調(diào)整加強綜合治療措施 去除病灶 排痰 引流 拔管 除異物 營養(yǎng)支持 蛋白 能量 維生素 電解質(zhì) 免疫支持 細胞免疫 體液免疫 重視基礎(chǔ)疾病處理 維持體內(nèi)微生態(tài)平衡腸泰口服

9、液(培養(yǎng)基) + 含菌制劑(益生菌)二合理應(yīng)用抗菌藥物的三個要素（一）對臨床微生物學的了解（二）對抗菌藥物的了解（三）對機體生理病理免疫狀態(tài)的了解 1常見致病菌的分類 革蘭陽性菌 球菌 無芽胞桿菌 產(chǎn)芽胞桿菌革蘭陰性菌 球菌 球桿菌 桿菌腸桿菌科需氧或兼性厭氧菌 弧菌科細菌 專性需氧菌 專性厭氧菌 球菌耐甲氧西林金葡菌 MRSA耐甲氧西林凝固酶陰性葡球菌 MRCNS耐青霉素肺炎鏈球菌 PRP耐萬古霉素腸球菌 VRE桿菌產(chǎn)超廣譜b-內(nèi)酰胺酶細菌 ESBL 大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣腸桿菌、聚團腸桿菌銅綠假單胞菌、不動桿菌嗜麥芽窄食單胞菌 3細菌藥敏試驗（1）抑菌試驗 1）瓊脂擴散法

10、 S,I,R 2）稀釋法 MIC （最低抑菌濃度）（2）殺菌試驗 MBC （最低殺菌濃度）（3）血清殺菌試驗 二合理應(yīng)用抗菌藥物的三個要素（一）對臨床微生物學的了解（二）對抗菌藥物的了解（三）對機體生理病理免疫狀態(tài)的了解1抗菌藥物的分類及藥效學特點抗菌藥物的分類內(nèi)酰胺類抗菌藥內(nèi)酰胺類抗菌藥的共同特性 為臨床最為常用的一類抗菌藥結(jié)構(gòu)上均具有內(nèi)酰胺環(huán)殺菌劑多數(shù)品種半衰期1h左右，需每日多次給藥臨床應(yīng)用指證廣，可用于各類細菌性感染多數(shù)品種不良反應(yīng)少，必要時可大劑量給藥相同特性品種間存在交叉耐藥內(nèi)酰胺類抗菌藥的不同特性分為多個亞類，各亞類內(nèi)品種間抗菌譜也 不完全相同，如第三代頭孢菌素間的抗菌 譜不同各

11、品種的代謝、排泄途徑不同，在臟器功 能不全等特殊人群需作不同的劑量調(diào)整各品種間不良反應(yīng)不同內(nèi)酰胺類抗菌藥的分類 青霉素類 頭孢菌素類 頭霉素類 單酰胺類 碳青霉烯類 青霉烯類 氧頭孢烯類 內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑內(nèi)酰胺類 青霉素類 青霉素G 耐酶青霉素 廣譜青霉素 抗革蘭陰性桿菌青霉素 頭孢菌素類 抗G+球菌 抗G-桿菌 酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素 頭孢唑啉第二代頭孢菌素 頭孢呋辛第三代頭孢菌素 頭孢噻肟 頭孢哌酮 頭孢三嗪 頭孢他啶第四代頭孢菌素 頭孢吡肟常用品種名稱 藥效學特點其他內(nèi)酰胺類頭霉素類 頭孢西丁 抗厭氧菌，對脆弱類桿菌效差氧頭孢烯類 拉氧頭孢 抗厭氧菌，對脆弱類桿菌有效單環(huán)類 氨曲南 抗

12、銅綠假單胞菌等G-桿菌，窄譜，耐酶碳青霉素烯類 亞胺培南/西司他丁 超廣譜抗菌（但對MRSA、 （泰能） 嗜麥芽窄食單胞菌效差） 美羅培南（美平）內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸（棒酸）舒巴坦（青霉烷砜） 他唑巴坦內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑氨芐西林+舒巴坦 優(yōu)立新阿莫西林+克拉維酸 安美汀阿莫西林+舒巴坦 泰巴猛 美洛西林+舒巴坦 凱韋可 替卡西林+克拉維酸 特美汀頭孢哌酮+舒巴坦 舒普深，鋒派星 哌拉西林+他唑巴坦 特治星哌拉西林+舒巴坦 特滅 例：化膿性咽炎、扁桃體炎的抗菌治療 常見病原菌：化膿性鏈球菌 抗菌藥選用： 首選青霉素 可選頭孢菌素 阿奇霉素、克林霉素：細菌耐藥性高 避免選用氨基糖苷類如慶大

13、霉素：耐藥 盡可能不選喹諾酮類：敏感性差；控制喹諾酮類的適應(yīng)證，減少耐藥菌產(chǎn)生青霉素、頭孢菌素皮試衛(wèi)生部規(guī)定，青霉素需要皮試青霉素過敏發(fā)生率與藥物純度有關(guān)使用青霉素前須詳細詢問病史 既往用藥史及過敏史，包括青霉素類及其他藥物 家族史 食物過敏史 過敏性疾病史如過敏性哮喘頭孢菌素與青霉素類交叉過敏發(fā)生率38青霉素過敏者，慎用頭孢菌素；如有青霉素嚴重過敏史者，禁用頭孢菌素 頭孢菌素皮試衛(wèi)生部無規(guī)定，也無國內(nèi)外標準氨基糖苷類抗菌素常用品種名稱 藥效學特點氨基糖苷類 主要抗需氧和兼性厭氧的G-桿菌及葡萄球菌鏈霉素 只用于治療結(jié)核、波浪熱及某些心內(nèi)膜炎慶大霉素 用于治療嚴重G-桿菌感染妥布霉素 抗銅綠假

14、單胞菌優(yōu)于慶大阿米卡星 對耐慶大、妥布霉素的細菌有效奈替米星 抗菌活性與慶大相似，抗銅綠假單胞菌略差，（立克菌新） 但耳、毒性較低阿貝卡星 對MRSA，CRSA有較強抗菌作用（arbikacin）喹諾酮類抗菌素 常用品種名稱 藥效學特點 喹諾酮類第三代 對G-桿菌具強大抗菌活性，對G+球菌亦有良好作用 培氟沙星 半衰期較長，可透過血腦屏障 氧氟沙星 口服吸收好，抗菌活性強 環(huán)丙沙星 抗菌活性強于氧氟沙星 左氟沙星 抗菌活性強于氧氟沙星 司帕沙星 對G+球菌、衣原體、支原體及分枝桿菌的作用加強第四代 對G+球菌和厭氧菌的抗菌活性得到增強 格帕沙星 對耐青霉素肺炎鏈球菌的作用增強 加替沙星 對糞腸

15、球菌、屎腸球菌的抗菌活性強于第三代藥物喹諾酮副作用i副作用喹諾酮(頻率)危險人群遺傳毒性？孕婦胃腸道胃腸道氟羅，司帕，格帕(10)光毒性司帕，氟羅，洛美(10)皮疹克林沙星（4%），吉米沙星（2.8%）青年女性軟骨培氟（14%），其他(1.5%)兒童，孕婦肌腱炎培氟（2.7%）左氧/氧氟環(huán)丙其他（0.4%）老人尤其在激素治療中，運動員喹諾酮副作用ii副作用喹諾酮(頻率)危險人群嚴重肝損傷曲伐(0.006%)療程14天以上者嚴重CNS左氧：意識錯亂(0.026%)氟羅：失眠(8%)合用NSAID或CYP450抑制劑QT間期延長司帕(9-28ms，2.9%)格帕(10ms)莫西(6ms)左氧(3m

16、s)加替(2.9ms)合用可延長QT藥或CYP450抑制劑低/高血糖克林，加替，左氧合用口服降糖藥CYP450抑制依諾環(huán)丙洛美氧氟左氧，司帕，加替，莫西喹諾酮的特點和副作用分代特點副作用1僅用于泌感2aG-作用強，G+作用有限,環(huán)丙對銅綠假單胞作用最強典型喹諾酮副作用2b增強G+作用，銅綠假單胞作用減弱光毒性和QT間期延長明顯3a增強G+作用無CYP450抑制3b明顯增強G+作用無光毒性低CNS毒性4無氟,抗陽性菌作用強副作用降低?大環(huán)內(nèi)酯類抗菌素大環(huán)內(nèi)酯類抗生素由鏈霉菌產(chǎn)生弱堿性抗生素結(jié)構(gòu)特征 內(nèi)酯結(jié)構(gòu)的十四元或十六元大環(huán) 通過內(nèi)酯環(huán)上的羥基和去氧氨基糖或6-去氧糖縮合成堿性甙大環(huán)內(nèi)酯類抗生

17、素-作用機制與核糖體50s亞基23SrRNA結(jié)合阻止肽?；鵷RNA和mRNA自A位移向P位阻止新的氨?；鵷RNA結(jié)合至A位選擇性抑制細菌蛋白質(zhì)合成與細菌核糖體50s亞基的L22蛋白質(zhì)直接結(jié)合核糖體結(jié)構(gòu)破壞肽酰tRNA在肽鏈延長階段較早從核糖體上解離大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的特點1.抗菌譜窄 需氧G+和G-菌、部分厭氧菌、不典型病原體2.不同品種間交叉耐藥性3.堿性環(huán)境中抗菌活性較強，故尿路感染時要堿化尿液4.血藥濃度低，在前列腺濃度相對較高5.藥物不易透過血腦屏障6.主要經(jīng)膽汁排泄，進行肝腸循環(huán)7.毒性低微，主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)和肝功能損害8.口服給藥時不耐酸，常采用腸溶片或酯化衍生物9.細胞內(nèi)濃

18、度細胞外濃度，有利于殺滅細胞內(nèi)繁殖的病原體大環(huán)內(nèi)酯類-不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)：腹痛、腹脹、惡心、嘔吐機制：內(nèi)酯環(huán)C3及C5位上的雙甲基氨結(jié)構(gòu)能誘發(fā)胃腸蠕動素釋放而刺激胃腸蠕動。耳毒性：耳聾為主，聽力下降，前庭功能受損劑量高于4g時易發(fā)生用藥1-2周時出現(xiàn)老年腎功能不良者發(fā)生機會多靜脈給藥常可見血栓性靜脈炎，注入肌肉或皮下會引起劇痛、局部硬結(jié)甚至壞死肝損害：以膽汁淤積為主，亦可發(fā)生肝實質(zhì)損害大環(huán)內(nèi)酯類-不良反應(yīng)心臟毒性：心電圖復(fù)極異常、Q-T間期延長、惡性心律失常、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速藥疹、藥物熱溶血性貧血、間質(zhì)性腎炎、腎功能衰竭等罕 見大環(huán)內(nèi)酯類-藥物相互作用只有紅霉素和克拉霉素是細胞色素p45

19、0系統(tǒng)抑制劑，可使很多藥物清除率降低： 茶堿類 地高辛 卡馬西平 環(huán)孢素 阿司咪唑 西沙必利 華法林大環(huán)內(nèi)酯類-臨床需求鏈球菌感染 咽炎、猩紅熱、丹毒（用于 青霉素過敏患者）百日咳 攜帶者的治療/密切接觸人員 的預(yù)防白喉 根除白喉棒狀桿菌 不能改變白喉棒狀桿菌急性感染進程幽門螺桿菌 克拉霉素應(yīng)用最廣性傳播性疾病（STD）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）常用品種名稱 藥效學特點大環(huán)內(nèi)酯類 抗菌譜窄，與青霉素相似 紅霉素 治療軍團菌肺炎的首選藥物 羅紅霉素 抗菌活性與紅霉素相似，胃腸道反應(yīng)少 克拉霉素 對金葡菌、鏈球菌的抗菌活性優(yōu)于紅霉素 地紅霉素 抗菌活性與紅霉素相似，半衰期30h 阿齊霉素 抗菌譜較廣

20、，組織中濃度高 （肺、扁桃體、前列腺、中性粒細胞） 泰利霉素 消除了誘導耐藥性 喹紅霉素 抗PRP、金葡菌優(yōu)于紅霉素、阿齊霉素 其它類抗菌藥物常用品種名稱 藥效學特點四環(huán)素類 僅用于衣原體、立克次體、支原體等特殊感染氯霉素類 用于細菌性腦膜炎、厭氧菌感染及眼科感染林可霉素類 金葡菌所致急、慢性骨髓炎及抗厭氧菌感染糖肽類抗生素 萬古霉素 抗MRSA、MRSE及耐藥腸球菌首選藥物 去甲萬古霉素 壁霉素（teicoplanin） 抗菌活性強于萬古霉素磷霉素 抗菌譜廣、安全性好硝基咪唑類 甲硝唑、替硝唑抗結(jié)核藥 衛(wèi)非寧(I-R)、衛(wèi)非特（R-I-P）抗真菌藥 二性霉素、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊

21、芬凈2抗菌藥物的藥動學特點 吸收 口服、肌內(nèi)注射 分布 （1）骨組織：林可霉素類、氟喹諾酮類及磷霉素（2）前列腺：氟喹諾酮類、四環(huán)素類及SMZ（3）血/腦屏障：氯/青/鏈/兩性霉素 代謝 肝酶 排泄 大部分藥物經(jīng)腎臟排泄：-內(nèi)酰胺類大多數(shù)品種、 氨基糖苷類和氟喹諾酮類在尿中達高濃度 某些藥物經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類、 利福平、頭孢哌酮、頭孢曲松等在膽汁中達高濃度 抗菌藥物藥代/藥效動力學的臨床意義 Pharmacokinetics(PK)：在一定的給藥條件下，反映抗菌藥物在體內(nèi)吸收、分布和消除過程的參數(shù)，可表示為隨時間而變化的組織和體液中的藥物濃度。 Pharmacodynami

22、cs(PD)：反映血藥濃度與藥理、毒理作用之間的關(guān)系，包括血藥濃度與抗菌作用的關(guān)系。 PK/Pd的結(jié)合：可以反映隨時間而變化的抗菌藥物的抗菌作用。 對革蘭陽性細菌 大多數(shù)b-內(nèi)酰胺類抗生素和許多其他抗生素均 具有約12hr的PAE 對革蘭陰性細菌 大多數(shù)b-內(nèi)酰胺類抗生素的PAE可以忽略 氨基糖苷類和氟喹諾酮類抗生素具有2hr的PAE3抗菌藥物的不良反應(yīng)（1）毒性反應(yīng) 神經(jīng)精神系統(tǒng) 1）腦病 2）第八對腦神經(jīng)損害 3）周圍神經(jīng)病變 4）神經(jīng)肌肉接頭阻滯 5）精神癥狀 肝臟毒性 四環(huán)素、酯化紅霉素、利福平、異煙肼、酮康唑 腎臟毒性 氨基糖苷類、頭孢唑啉、兩性霉素B、萬古霉素 血液毒性 氯霉素、磺

23、胺、氟喹諾酮類、頭孢孟多、頭孢哌酮（2）過敏反應(yīng) 皮疹 幾乎所有抗菌藥物都能引起皮疹，但以青霉素、磺胺藥多見 藥物熱 一般在用藥后712天，為弛張熱或稽留熱型， 主要診斷依據(jù)為：1）應(yīng)用抗菌藥物后感染得到控制，體溫下降后再上升；2）雖有發(fā)熱，但一般情況良好，不能以原有感染或繼發(fā)感染解釋；3）尚伴有皮疹或嗜酸性粒細胞增多等其他變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)；4）停用抗菌藥物后，體溫在12天內(nèi)迅速下降或消退（3）二重感染 二重感染即菌群交替癥。是抗菌藥物應(yīng)用過程中出現(xiàn)的新的 病原菌感染，多為耐藥金葡菌、表葡菌，某些G-桿菌 （銅綠假單胞菌、產(chǎn)氣桿菌、變形桿菌等）、真菌和厭氧菌。（4）細菌耐藥性 1）滅活或鈍化酶形成

24、 2）抗菌藥物的滲透障礙（膜通透性的改變） 3）細菌的抗菌藥物靶位改變 4）主動外排系統(tǒng)（efflux system）二合理應(yīng)用抗菌藥物的三個要素（一）對臨床微生物學的了解（二）對抗菌藥物的了解（三）對機體生理病理免疫狀態(tài)的了解1老年人的生理特點及用藥注意點（1）老年人的生理特點： 脂肪增多水份減少 血漿白蛋白水平降低 心輸出量減少、肝血流量減少 腎臟萎縮腎功能減退（2）老年人應(yīng)用抗菌藥物的注意點： 選用殺菌劑：-內(nèi)酰胺類磷霉素 劑量宜偏?。捍髣┝壳嗝顾匾字虑嗝顾啬X病 避免使用腎毒性藥物：氨基糖苷類、萬古霉素妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免權(quán)衡利弊后慎用妊娠期均可應(yīng)用TMP磺胺藥四

25、環(huán)素氨基糖苷類青霉素類甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物異煙肼頭孢菌素類乙胺嘧啶氨基苷類氟胞嘧啶其他內(nèi)酰胺類利福平喹諾酮類氟康唑磷霉素金剛烷胺萬古(去甲萬古)萬古(去甲萬古)異煙肼磺胺藥+TMP呋喃妥因阿糖腺苷2妊娠期患者抗菌藥物的選用妊娠期婦女抗菌藥物的用藥分類（FDA）A類：對人類的胚胎發(fā)育無危險性；B類：動物實驗對胚胎發(fā)育未增加危險，但尚無人類研究資料；或動物實驗對胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無危險性；C類：人類及動物均無足夠資料；或動物實驗對胚胎發(fā)育有不良作用，但人類研究無足夠資料；D類：已證實對人類胚胎發(fā)育的危險，但藥物的應(yīng)用仍利大于弊；X類：對人類胚胎發(fā)育有害，且肯定弊大于利。 B類 C類

26、 D類 X類 青霉素類 克拉霉素 鏈霉素 （利巴韋林） 頭孢菌素類 復(fù)方新諾明 妥布霉素 大環(huán)內(nèi)酯類 氯霉素 四環(huán)素類 克林霉素 氟喹諾酮類 磷霉素 萬古霉素 甲硝唑 異煙肼 兩性霉素B 利福平 3哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用 通常母乳中抗菌藥物不超過哺乳期患者每日用藥量的1； 氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲 噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量較高。 青霉素類、頭孢菌素類等內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在 乳汁中含量低。 無論乳汁中藥物濃度如何，均存在對乳兒潛在的影響， 并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。 因此治療哺乳期患者時應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮 類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。 哺乳期患

27、者應(yīng)用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳。4新生兒的生理特點及用藥注意點（1）新生兒的生理特點： 體內(nèi)酶系統(tǒng)不足或缺乏 血漿蛋白與藥物的結(jié)合能力弱 細胞外液容積較大，藥物排泄相對較慢 腎功能發(fā)育不全（2）新生兒應(yīng)用抗菌藥物的注意點： 首選-內(nèi)酰胺類抗生素（注意劑量和間隔） 盡量避免使用氯霉素、磺胺藥、氨基糖苷類 萬古霉素 禁用四環(huán)素、氟喹諾酮類 不宜肌注給藥我國每年約3萬名兒童因不合理使用耳毒性藥物致聾，其中95以上由于應(yīng)用氨基糖苷類藥物！5肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用 （1）肝功能減退時不需調(diào)整劑量的藥物 氨基糖苷類青霉素頭孢唑啉 頭孢他啶磷霉素萬古霉素 （2）肝功能減退時需減量應(yīng)用的藥物 哌拉西林

28、頭孢哌酮頭孢曲松頭孢噻肟 （3）肝功能減退時應(yīng)避免使用的藥物 氯霉素利福平紅霉素酯化物異煙肼 兩性霉素B酮康唑6腎功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用 （1）腎功能減退時不需調(diào)整劑量的藥物 大環(huán)內(nèi)酯類（紅霉素等）氯霉素異煙肼 利福平強力霉素 （2）腎功能減退時應(yīng)減少劑量或延長給藥間期的藥物 兩性霉素B甲硝唑5-氟胞嘧啶乙胺丁醇 -內(nèi)酰胺類萬古霉素氨基糖苷類林可霉素 （3）腎功能減退時不宜使用： 四環(huán)素磺胺類呋喃類頭孢噻啶人體抗菌藥物致病菌抗菌藥物、致病菌與機體的相互關(guān)系吸收分布代謝排泄不良反應(yīng)耐藥抗菌作用吞噬免疫感染致病三.臨床護士在靜脈輸注抗菌藥物過程存在以下一些問題 1.配制藥液時無菌技術(shù)操作不嚴格

29、無菌操作前半小時應(yīng)減少人員走動醫(yī)院護理人員業(yè)務(wù)繁忙，輸液病人多。往往忽略無菌技術(shù)操作原則。在輸液配制時安瓿瓶不用砂輪鋸痕掰開，安瓿瓶和密閉瓶壓蓋后不消毒。還有的護士在輸液配制時頻繁交談，由于管理不當病人隨便出入治療室。護士在操作時不穿工作服不帶口罩、帽子等都會使唾液、灰塵、纖維、微生物等污染液體，增加輸液的不良反應(yīng)及危險性。因此，衛(wèi)生部要求有條件的醫(yī)院建立靜脈用藥配制中心。 2.憑經(jīng)驗配制抗菌藥物，交代注意事項不完全 護士憑工作經(jīng)驗去配制抗菌藥物，僅有新藥抗菌藥物護士才去看說明書或咨詢他人，未注重藥品說明書的更改，沒有嚴格按照藥品說明書方法配制抗菌藥物。護士對患者或者其家屬抗菌藥物不良反應(yīng)及注

30、意事項的交代不完全，或者僅簡單交代藥物的藥理作用。如未交代患者使用阿奇霉素時有胃腸道反應(yīng)等；給予患者輸注頭孢菌素（頭孢噻肟鈉、頭孢曲松鈉）、甲硝唑時，未告知患者禁止飲酒或含乙醇的飲料等，以免引起雙硫侖反應(yīng)等；使用四環(huán)素類藥物時，避免飲用牛奶，以防發(fā)生絡(luò)合反應(yīng)，阻滯四環(huán)素類的吸收等情況。3.護士未按照溶媒的要求來配制抗菌藥物 3.1 在酸性條件下水解嚴重的-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，加入PH值較低的葡萄糖液中，使這些抗生素不同程度的減效。如頭孢曲松鈉（泛生舒復(fù)）有專用溶媒。而80%的護士將其棄去，直接用0.9%氯化鈉注射液來溶解。美洛西林鈉說明書明確規(guī)定靜脈注射時通常加入5%葡萄糖氯化鈉注射液

31、或5%-10%葡萄糖注射溶解后使用，在臨床中，護士仍然執(zhí)行醫(yī)師開具的0.9%氯化鈉注射液做溶媒，未提出任何異議。3.2 注射用乳糖酸阿奇霉素、乳糖酸紅霉素在中性溶液中穩(wěn)定，注射液的pH應(yīng)維持在5.5以上,葡萄糖注射液能使藥物抗菌活力很快消失,故不宜直接以葡萄糖注射液為溶媒。乳糖酸紅霉素滴注液的配制，先加滅菌注射用水10mL至0.5g乳糖酸紅霉素粉針瓶中，用力振搖至溶解。然后加入生理鹽水或其他電解質(zhì)溶液中稀釋，緩慢靜脈滴注。其原因是：乳糖酸紅霉素與氯化鈉注射液直接混合后會產(chǎn)生配伍禁忌，即可能產(chǎn)生沉淀。乳糖酸紅霉素加滅菌注射用水溶解后，也可加入含葡萄糖的溶液稀釋，但因葡萄糖溶液偏酸性，必須每100

32、mL溶液中加入4%碳酸氫鈉1mL。 3.3 注射用頭孢噻肟鈉供靜脈注射的溶液，加至少1020ml滅菌注射用水于不同量的頭孢噻肟內(nèi)，于510分鐘內(nèi)徐緩注入。靜脈滴注時，將靜脈注射液再用適當溶劑稀釋至100500ml。注射用磷霉素鈉先用滅菌注射用水適量溶解，再加至250500ml的5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液中稀釋后靜脈滴注。 氨曲南每1g至少用注射用水3ml溶解，再用適當輸液(0.9%氯化鈉注射液、5%或10%葡萄糖注射液或林格氏注射液)稀釋，氨曲南濃度不得超過2%，滴注時間2060分鐘。4. 皮試操作有差錯，標準不統(tǒng)一，容易造成錯誤結(jié)果4.1 目前雖然國家衛(wèi)生行政部門對青霉素類抗菌藥物有標準

33、的統(tǒng)一規(guī)定，而其他的抗菌藥物的皮試標準沒有統(tǒng)一規(guī)定，各廠家說明書也缺乏明確具體的要求。但護士不遵守護理常規(guī)操作，在皮試操作過程中人為因素造成皮試假陰性情況較多。如過多的酒精隨針頭進入皮內(nèi)，由于酒精對皮膚的刺激，皮丘四周紅暈過大，造成過敏的假象；或皮試液配制時，劑量濃度不夠準確，過高或過低,若同一使用期限內(nèi)的皮試液所做出的皮試，絕大多數(shù)均為陽性，應(yīng)考慮皮試液的問題。皮試液過期或在室溫下存放時間過久，產(chǎn)生青霉噻唑蛋白，可刺激人體產(chǎn)生過強的免疫反應(yīng)。4.2 在進行抗菌藥物過敏試驗的過程中，應(yīng)盡可能排除導致假陽性的因素，并選擇適合于患者個體情況的抗菌藥物。此外，有些患者雖然青霉素皮試陰性，但在注射藥物

34、后的24-72h 之內(nèi)，仍可出現(xiàn)遲緩反應(yīng)。因此，無論青霉素皮試陽性與否，均應(yīng)準備好青霉素過敏反應(yīng)的各種緊急搶救措施。應(yīng)用此類藥物前必須做好一切搶救準備工作，在使用過程中，一定要緩慢注入或滴入，嚴密觀察患者的全身和局部反應(yīng)，注射完畢后留患者觀察20 min-30 min， 無反應(yīng)方可離去，一旦有反應(yīng)癥狀應(yīng)立即拔針，并迅速進行搶救。5.未注重藥物的相互作用，抗菌藥物輸注次序沒有合理安排 5.1 如臨床護士輸注完氨茶堿后立即輸注左氧氟沙星等，左氧氟沙星可抑制茶堿的正常代謝，致茶堿血濃度的異常升高而致中毒，甚至死亡。輸注完含有鈣離子的輸液后，未予沖管，立即輸注頭孢哌酮、磷霉素、左氧氟沙星等。頭孢哌酮遇

35、鈣離子可產(chǎn)生頭孢烯 4-位羧酸鈣析出沉淀；四環(huán)素類藥物和磷霉素還有頭孢曲松鈉與含鈣的輸液相配伍時，與鈣離子形成不溶性絡(luò)合物；左氧氟沙星、氟羅沙星等氟喹諾酮類藥物和含鈣的輸液相配伍時，可形成螯合物。左氧氟沙星與口服降糖藥同時使用，可能引起血糖失控，包括高血糖與低血糖，因此用藥過程中注意監(jiān)測血糖濃度。克林霉素與紅霉素有拮抗作用，不可聯(lián)合應(yīng)用等。6. -內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物聯(lián)合應(yīng)用 已知-內(nèi)酰胺類抗生素屬繁殖期殺菌劑，其通過抑制大分子黏肽合成，致使細菌細胞壁合成障礙或缺損，菌體失去滲透屏障，出現(xiàn)膨脹和裂解，最終導致細菌死亡。大環(huán)內(nèi)酯類屬快效抑菌劑，通過抑制細菌蛋白質(zhì)合成從而抑制細菌生長而發(fā)揮作用

36、。傳統(tǒng)觀點認為，快效抑菌劑與繁殖期殺菌劑聯(lián)用，會減弱后者的殺菌作用，影響后者的臨床療效。因此，不少人主張在臨床上避免將這兩類藥物聯(lián)合使用。然而，近年來該傳統(tǒng)觀點已受到臨床質(zhì)疑，越來越多的研究資料支持兩類藥物的臨床聯(lián)合應(yīng)用。 -內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物各具不同的作用特點，兩類藥物聯(lián)用，可更好地治療混合感染、難治性感染性疾病及BF相關(guān)感染。因此，-內(nèi)酰胺類與大環(huán)內(nèi)脂類在臨床上聯(lián)合應(yīng)用是合理的，對于某些情況也是非常必要的。兩類藥物合用在治療混合、難治性感染時可先給予殺菌劑后給予抑菌劑，而有細菌生物被膜存在的情況下，可先給予低劑量的大環(huán)內(nèi)醋類藥物治療，再加足量的 -內(nèi)酰胺類抗生素，從而充分發(fā)揮兩類藥物

37、聯(lián)用在臨床感染性疾病治療中的有益作用。7.對抗菌藥物的滴注速度控制不嚴格 6.1 抗菌藥物速度過快可導致不良反應(yīng)的發(fā)生。大多數(shù)抗菌藥物靜脈滴注時，如果濃度過高或滴速過快常可導致靜脈炎，表現(xiàn)為注射部位不同程度的疼痛和靜脈變硬，如靜滴紅霉素乳糖酸鹽、萬古霉素等。喹諾酮類藥物都有不同程度的惡心、嘔吐，胃腸不適，顏面潮紅等反應(yīng)，故滴注時間應(yīng)不少于1hr，而臨床護士大多數(shù)在30min內(nèi)滴完。紅霉素本身具有促胃腸動力的作用，即使以常規(guī)濃度和滴速靜滴，胃腸道反應(yīng)也較常見，若滴速過快，可加重其胃腸道反應(yīng)。兩性霉素B滴速過快有引起心室顫動或心跳驟停的可能。林可霉素滴速過快可引起血壓下降和心電圖變化，甚至可導致神經(jīng)肌肉接頭傳導阻滯而引