1、惡性心律失常的監(jiān)測(cè)識(shí)別與護(hù)理主 要 內(nèi) 容惡性心律失?？焖傩途徛?監(jiān)測(cè)與識(shí)別 急救處理 基本概念惡性心律失常的基本概念惡性心律失常也稱為嚴(yán)重心律失常，是指易導(dǎo)致猝死或血流動(dòng)力學(xué)障礙的心律失常導(dǎo)致心源性猝死的主要原因分類發(fā)生原理沖動(dòng)形成異常沖動(dòng)傳導(dǎo)異常發(fā)生時(shí)心率的快慢快速型心律失常緩慢型心律失常惡性心律失常的監(jiān)測(cè)識(shí)別重視評(píng)估病因誘因臨床癥狀和體征預(yù)警信號(hào)重視評(píng)估 - 病因大部分惡性心律失常合并于器質(zhì)性心臟病 - 心肌缺血或心肌梗死、心肌疾病、傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變、心力衰竭等部分惡性心律失常屬于原發(fā)疾病 - 長(zhǎng)QT綜合征，BRUGADA綜合征等大多數(shù)惡性心律失常都有誘因內(nèi)環(huán)境紊亂：低血鉀，低氧，酸中

2、毒，低血容量多臟器功能衰竭：腎衰，肝衰，顱高壓的并發(fā)癥醫(yī)源性誘因：藥物，器械操作重視評(píng)估 - 誘因其他勞累、情緒壓力吸煙睡眠障礙飽餐攝入咖啡因 重視評(píng)估 - 誘因心悸、漏搏疲勞、乏力頭暈、黑曚、暈厥胸悶、胸痛呼吸困難 面色蒼白四肢濕冷低血壓尿量減少 這些是判斷病情是否穩(wěn)定的指標(biāo)！重視評(píng)估 - 臨床癥狀和體征心律失常+嚴(yán)重心臟疾患 e.g. 室性早搏/短陣室速合并： - 心肌缺血 - 急性或嚴(yán)重心功能不全 - 其他特殊情況（如低血鉀/鎂、洋地黃中毒、QT延長(zhǎng)綜合征等）原有癥狀發(fā)生改變或有新的癥狀出現(xiàn)重視評(píng)估 - 預(yù)警信號(hào)有效監(jiān)測(cè)心電監(jiān)測(cè)神志血壓血氧飽和度有效監(jiān)測(cè) - 心電圖心率/心律P波PR間期

3、QRS波群T波QT間期其它改變，如ST段監(jiān)測(cè)（有一定局限性）有效監(jiān)測(cè) - 實(shí)驗(yàn)室檢查血清電解質(zhì)： - 血清鉀（理想狀態(tài)維持在4.55.0mmol/L） - 血清鎂 - 血清鈣血?dú)夥治鲂募∶笢y(cè)定血清藥物濃度血糖12/15/18導(dǎo)聯(lián)心電圖24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖食道內(nèi)心電圖食道調(diào)搏檢查電生理檢查X線檢查超聲檢查有效監(jiān)測(cè) - 其他檢查有效監(jiān)測(cè) - 總結(jié)5H低血容量低血氧氫離子（酸中毒）高/低鉀血癥低體溫5T張力性氣胸心臟壓塞中毒肺栓塞冠狀動(dòng)脈閉塞常見惡性心律失常的總結(jié)心動(dòng)過(guò)緩竇性心動(dòng)過(guò)緩二度/三度房室傳導(dǎo)阻滯心搏停止無(wú)脈性電活動(dòng)（PEA）室顫/無(wú)脈室速有脈性心動(dòng)過(guò)速不穩(wěn)定穩(wěn)定寬QRS波窄QRS波惡性心律失

4、常規(guī)則不規(guī)則規(guī)則不規(guī)則正常灌注低灌注協(xié)助惡性心律失常的急救處理處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)終止心律失常心臟驟停的急救處理心臟驟停可電擊不可電擊室顫/無(wú)脈室速心搏停止/PEA急救配合心臟驟停環(huán) 形 流 程 圖心 臟 驟 停 處 理 流 程急救護(hù)理要點(diǎn)進(jìn)行非同步除顫后，立即繼續(xù)CPR單相：360J雙相：150200J準(zhǔn)備藥物：腎上腺素、胺碘酮（利多卡因）給藥途徑：靜脈、骨內(nèi)注意： 每次外周靜脈注射藥物后，應(yīng)在推注20ml 液體沖洗，并將給藥肢體舉到心臟水平以上1020秒鐘急救處理總結(jié)基礎(chǔ)生命支持對(duì)患者存活的重要性持續(xù)有效的CPR和除顫是基礎(chǔ)，不應(yīng)退而求其次！心動(dòng)過(guò)緩的急救處理成

5、人 心 動(dòng) 過(guò) 緩 處 理 流 程靜推，首劑0.5mg每3-5min重復(fù)一次最大劑量3mg不穩(wěn)定性心動(dòng)過(guò)速的急救處理不穩(wěn)定性心動(dòng)過(guò)速的概念產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和嚴(yán)重癥狀、體征的心動(dòng)過(guò)速（尤其是心率大于150bpm），常見有：心房顫動(dòng)/撲動(dòng)室上性心動(dòng)過(guò)速單形性室速多形性室速類型不確定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速急救護(hù)理要點(diǎn)吸氧，建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)查找并治療可逆性病因如癥狀不穩(wěn)定且持續(xù)，立即行電復(fù)律如患者有意識(shí)，應(yīng)予鎮(zhèn)靜劑；但切勿延誤電復(fù)律時(shí)間！急救護(hù)理要點(diǎn)單形室速：?jiǎn)蜗嗤诫姀?fù)律（100J）多形室速（且不穩(wěn)定）：當(dāng)作室顫進(jìn)行除顫如果患者出現(xiàn)寬QRS心動(dòng)過(guò)速且不穩(wěn)定，在證實(shí)其他情況之前，應(yīng)推測(cè)心律為室速多形

6、性室速可蛻變?yōu)槭翌?，?yīng)按室顫進(jìn)行心肺復(fù)蘇處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)者為扭轉(zhuǎn)性室速不伴有QT延長(zhǎng)者為多形性室速二者鑒別十分重要，直接影響急診處理使用抗心律失常藥物的護(hù)理所有抗心律失常藥物都有不同程度的致心律失常作用正確應(yīng)用抗心律失常藥物應(yīng)用抗心律失常藥物后，應(yīng)密切觀察藥物反應(yīng)常用藥物使用的護(hù)理要點(diǎn)藥物用法護(hù)理要點(diǎn)利多卡因起始劑量12mg/kg，以2050mg/min速度推注監(jiān)測(cè)心電圖觀察有無(wú)神志變化普羅帕酮70mg稀釋至20ml緩慢靜注（510min）監(jiān)測(cè)心電圖、電解質(zhì)水平注意非心血管系統(tǒng)反應(yīng)受體阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）監(jiān)測(cè)心電圖和血壓觀察是否出現(xiàn)心力衰竭癥狀或原有心衰癥狀加重突然停藥可誘發(fā)心絞痛支氣管哮喘患者慎用常用藥物使用的護(hù)理要點(diǎn)藥物用法護(hù)理要點(diǎn)胺碘酮150 mg，用5%葡萄糖稀釋，10 分鐘注入。1015分鐘后可重復(fù)150 mg總劑量不應(yīng)超過(guò)2.2g/24h監(jiān)測(cè)心率、血壓、電解質(zhì)水平監(jiān)測(cè)QT間期注意