1、x新生兒常見疾病診治(zhnzh)及危重癥識別 蓮花縣婦幼保健院 兒科(r k) 劉志豪共四十三頁主要(zhyo)內(nèi)容常見疾病診治(zhnzh)危重癥識別常見生理、病例特點共四十三頁消化系統(tǒng)胃排空時間：水為1.5小時；母乳為小時；牛奶為小時。絕大多數(shù)新生兒在出生24小時內(nèi)排胎便，天胎便排盡，大便(dbin)由墨綠色黃綠色黃色，母乳喂養(yǎng)的新生兒大便(dbin)為金黃色稀便、有奶瓣、次日；牛奶喂養(yǎng)則為淡黃色、大便(dbin)次數(shù)較母乳喂養(yǎng)者略少。一、常見生理(shngl)、病例特點共四十三頁消化系統(tǒng)新生兒的胃呈水平位，容量小，食管下部(xi b)括約肌松弛，幽門括約肌較發(fā)達(dá)，在吃奶時又常常吸入空氣

2、，奶液容易倒流入口腔，引起溢奶或吐奶。吐奶之后，如果沒有嗆奶等其他異常，一般不必特別在意，觀察，不會影響寶寶和生長發(fā)育。但如果嘔吐頻繁，且吐出呈黃綠色、咖啡色液體，或伴有發(fā)燒、腹瀉等癥狀，就應(yīng)該及時診治。一、常見(chn jin)生理、病例特點共四十三頁吐奶注意以下幾方面的問題，防止吐奶。1、采用合適的喂奶姿勢：盡量抱起喂奶，讓新生兒的身體處于45度左右的傾斜狀態(tài)，胃里的奶液自然流入小腸，這樣會比躺著喂奶減少發(fā)生吐奶的機(jī)會。2、喂奶完畢一定要讓新生兒打個嗝：豎直抱起靠在肩上，輕拍后背，讓他通過打嗝排出吸奶時一起(yq)吸入胃里的空氣，再把新生兒放到床上。一、常見(chn jin)生理、病例特點

3、共四十三頁生理性體重下降新生兒脫離了浸泡在羊水中的濕環(huán)境后，皮膚上的水分逐漸揮發(fā)，加上呼吸時的水分損失和胎糞、小便的排出，而且(r qi)早期吃進(jìn)去的奶又較少，所以體重非但不增加，反而還要減輕些。如果有嘔吐、減輕的還要多些。新生兒出生后體重出現(xiàn)生理性下降，頭天體重遂漸下降，第天達(dá)高峰，天后遂漸回升，10天恢復(fù)到出生時的體重。如體重下降超過出生體重的10或出生第10天體重仍未恢復(fù)，說明攝入不足或患有疾病。一、常見(chn jin)生理、病例特點共四十三頁呼吸的特點（1）大多用鼻呼吸，鼻粘膜血管(xugun)和淋巴管豐富、鼻孔小，易引起鼻塞；發(fā)生鼻塞時，只會用鼻呼吸的新生兒就會出現(xiàn)呼吸困難。（2）

4、以腹式呼吸為主，呼吸次數(shù)40-45次分左右，脈搏與呼吸之比約為31。（3）呼吸節(jié)律和頻率也易受睡眠的影響，即深睡眠和清醒時呼吸常慢而規(guī)則，淺睡眠時呼吸淺快且節(jié)律不齊。一、常見生理、病例(bngl)特點共四十三頁免疫系統(tǒng)免疫功能處于相對缺陷狀態(tài)，不僅易感染，而且一旦感染易全身(qun shn)擴(kuò)散。應(yīng)盡量讓親戚、朋友少來探望新生兒，特別是患有感冒或各種傳染病的人，更不應(yīng)接觸新生兒。奶瓶、奶嘴及裝奶的用具要每日消毒，使用后開水清洗，吃剩的奶最好不要再給新生兒吃，必要時也應(yīng)再次煮沸。接觸新生兒的人一定要保持手部潔凈，接觸新生兒前及換尿布后，必須用肥皂及清水洗手。千萬不要在接觸自己的鼻孔、口腔或面部后

5、就用手去摸新生兒，因這些部位都有細(xì)菌，這樣做會把病菌帶給新生兒。要避免面對新生兒談笑、咳嗽，更不要去親吻寶寶的面頰部，以防造成感染。一、常見生理、病例(bngl)特點共四十三頁新生兒生理性黃疸新生兒生理性黃疸卻是由于特殊的生理特點引起的，而非病理狀態(tài)。其產(chǎn)生的機(jī)理主要是由于紅細(xì)胞破壞增多和新生兒肝臟尚未發(fā)育成熟，處理膽紅素的能力有限。新生兒生理性黃疸，足月兒在出生后2-3天出現(xiàn)，4-5天達(dá)高峰(gofng)，5-7天消退，最遲不超過兩周。早產(chǎn)兒黃疸多于生后3-5天出現(xiàn)，5-7天達(dá)到高峰(gofng)，7-9天消退，最長可延遲到3-4周。在此期間小兒除黃疸外一般情況良好，食欲佳，無其它異常情況，

6、生理性黃疸不需要治療，預(yù)后良好。一、常見(chn jin)生理、病例特點共四十三頁病理性黃疸新生兒黃疸如果有以下特點之一則要考慮為病理性黃疸：1、黃疸出現(xiàn)早（生后24小時內(nèi)出現(xiàn)）2、血清(xuqng)總膽紅素值已達(dá)到相應(yīng)日齡及相應(yīng)危險因素下的光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)（見后表），或每日上升超過5mg/dl，或每小時超過0.5mg/dl3、黃疸持續(xù)時間長（足月兒超過2周，早產(chǎn)兒超過4周4、黃疸退而復(fù)現(xiàn)5、血清結(jié)合膽紅素大于2mg/dl二、常見疾病診治(zhnzh)共四十三頁不同出生日齡的足月新生兒黃疸(hungdn)干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)(mg/dl)二、常見疾病診治(zhnzh)日齡血清總膽紅素值（mg/dl）考慮光療光

7、療光療失敗換血換血加光療出生-1天 69 12 151-2天 91217202-3天 12152025大于3天 15172225共四十三頁不同(b tn)胎齡/出生體重的早產(chǎn)兒黃疸干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)(mg/dl)二、常見疾病診治(zhnzh)胎齡/出生體重出生-24小時24-48小時48-72小時光療換血光療換血光療換血-28周/1000g 1-55-75-77-979-1028-31周/1000-1500g 1-65-96-98-13911-1532-34周/1500-2000g 1-65-106-1010-1510-1215-1735-36周/2000-2500g 1-75-117-1212-171

8、2-1416-18共四十三頁新生兒肺炎臨床表現(xiàn)： 體溫不穩(wěn)定，呼吸快甚至呻吟、發(fā)紺、精神萎糜、不進(jìn)食、不哭、體重不增、黃疸(hungdn)重且消退時間延長。體檢有鼻翼扇動、三凹征、雙肺呼吸音粗或減弱、有的可聞及濕羅音。合并心力衰竭者心臟擴(kuò)大，心音低鈍，心率快，肝臟增大。二、常見疾病診治(zhnzh)共四十三頁新生兒膿皰瘡發(fā)病急，傳染性強(qiáng)，可造成流行。常在面、軀干和四肢突然發(fā)生大膿皰，大小不等，皰液初呈淡黃色而清澈，12天后，部分皰液變混濁。膿皰周圍無紅暈，皰壁薄易于破裂，破后露出鮮紅色濕潤(shrn)的糜爛面，上附薄的黃痂，痂皮脫落后留有暫時性的棕色斑疹，消退后不留痕跡。開始無全身癥狀，以后可

9、有發(fā)熱和腹瀉，易并發(fā)敗血癥、肺炎或腦膜炎等。二、常見疾病診治(zhnzh)共四十三頁新生兒窒息目前仍以Apgar評分(表1)1分鐘7分為窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)，03分為重度窒息；47分為輕度窒息。1分鐘Apgar評分代表新生兒出生(chshng)時的狀況，反映其宮內(nèi)生活及產(chǎn)程中經(jīng)歷的狀況；5分鐘及以后的評分則代表新生兒獨立生活的能力。二、常見疾病診治(zhnzh)體征評分標(biāo)準(zhǔn)0分 1分 2分心率（次/分） 0 100呼吸 0 淺慢而不規(guī)則規(guī)則，有效肌張力 松弛四肢稍屈 四肢活動自如喉反射 無反射有些反應(yīng) 咳嗽、惡心皮膚顏色 口唇青紫，全身蒼白 軀干紅，四肢紫 全身紅潤共四十三頁新生兒出血癥是由于維生素K

10、缺乏而導(dǎo)致體內(nèi)某些維生素K依賴凝血因子活性降低的自限性出血性疾病。早發(fā)型：生后24小時內(nèi)發(fā)病(f bng)，多與母親產(chǎn)前服用干擾維生素k代謝的藥物有關(guān)。輕重程度不一，親者僅有皮膚少量出血或臍殘端滲血，嚴(yán)重者表現(xiàn)為皮膚、消化道、頭顱等多部位、多器官出血，顱內(nèi)出血常導(dǎo)致嚴(yán)重后果。經(jīng)典型：生后2-5天發(fā)病，早產(chǎn)兒可延遲至生后2周發(fā)病。變現(xiàn)為皮膚瘀斑、臍殘端滲血、胃腸道出血等，而嬰兒一般情況好，出血量一般少或中等，呈自限性。二、常見疾病診治(zhnzh)共四十三頁二、常見疾病診治(zhnzh)新生兒缺氧缺血性腦病定義：由于各種圍生期因素引起(ynq)的缺氧和腦血流減少或暫停 而導(dǎo)致胎兒和新生兒的腦損傷

11、。是造成新生兒急性死 亡和兒童神經(jīng)系統(tǒng)傷殘的常見原因之一。病因：缺氧是發(fā)病核心，其中圍生期窒息是最主要的病因。病理學(xué)改變： 1、腦水腫：早期的主要病理改變。 2、選擇性神經(jīng)元壞死及梗死：1）足月兒主要病變在灰質(zhì)，后期表現(xiàn)為軟化、多囊性變或瘢痕形成。2）早產(chǎn)兒主要表現(xiàn)為腦室周圍白質(zhì)軟化。 3、出血：腦室、原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔、腦實質(zhì)出血；早產(chǎn)兒主要表現(xiàn)為腦室管膜下-腦室內(nèi)出血。共四十三頁二、常見疾病診治(zhnzh)臨床(ln chun)分度 分 度輕 度中 度重 度 意 識激惹嗜睡昏迷 肌 張 力正常減低消失原始反射擁抱反射活躍減弱消失吸吮反射正常減弱消失 驚 厥可有肌陣攣通常伴有有，可呈持續(xù)狀態(tài)

12、 中樞性呼衰無有明顯 瞳 孔 改 變 擴(kuò)大縮小不等大，光反射遲鈍 EEG正常低電壓，可有癇樣放電爆發(fā)抑制，等電位 病程及預(yù)后癥狀在72小時內(nèi)消失，預(yù)后好癥狀在14日內(nèi)消失，可能有后遺癥數(shù)天至數(shù)周死亡，癥狀可持續(xù)數(shù)周，病死率高，后遺癥可能性較大共四十三頁二、常見疾病診治(zhnzh)治療： 1、支持療法：1）維護(hù)良好的通氣功能（支持療法的核心） PaO27.98-10.64kPa(60-80mmHg)。PaCO2和pH在正常范圍，避免PaO2過高或PaCO2過低； 2）維持血糖水平在正常高值；3）維持腦和全身良好的血流灌注（支持療法的關(guān)鍵措施） 避免腦灌注過低或過高 低血壓可用多巴胺，從小劑量開

13、始?？赏瑫r加用多巴酚丁胺。 2、控制驚厥 1）首選苯巴比妥鈉：負(fù)荷量：20mg/kg，于15-30分鐘靜滴入。若不能控制1小時后可加用10mg/kg。12-24小時后用維持量：3-5mg/kg/d。 2）肝功能不良：苯妥英鈉。 3）頑固性抽搐：安定即地西泮（每次0.1-0.3mg/kg靜滴）或加用水合氯醛每次50mg/kg灌腸）。 3、治療腦水腫：避免輸液過量是預(yù)防和治療腦水腫的基礎(chǔ) 1）限制入量：液體總量不超過(chogu)60-80ml/kg。 2）顱壓增高：首選速尿（呋噻米）：0.5-1mg/kg，靜注。 嚴(yán)重者用20%甘露醇：0.250.5 g/kg，每4-6小時1次，靜注。一般不用糖

14、皮質(zhì)激素。 4、亞低溫治療。 5、新生兒期后治療。共四十三頁二、常見疾病診治(zhnzh)新生兒低血糖 定義：未完全統(tǒng)一，多數(shù)認(rèn)為血清葡萄糖低于2.2mmol/l，稱為低血糖。 癥狀：大多數(shù)無癥狀，無癥狀性低血糖較癥狀性低血糖多1020倍。癥狀和體征常為非特異性，主要表現(xiàn)為反應(yīng)差、喂養(yǎng)困難、陣發(fā)性發(fā)紺、震顫、眼球不正常轉(zhuǎn)動、驚厥、呼吸暫停、嗜睡、不吃等，有的出現(xiàn)多汗、蒼白及反應(yīng)低下等。 實驗室檢查：血糖測定是確診和早期發(fā)現(xiàn)本癥的主要方法。以全血標(biāo)本(biobn)檢測，足月兒3天內(nèi)的血糖低于1.7mmol/L(30mg/dl)，3天后血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl)；小于胎齡兒和早產(chǎn)

15、兒生后3天內(nèi)血糖低于1.1mmol/L(20mg/dl)，3天后血糖低于2.2mmol/L，均稱為新生兒低血糖癥。共四十三頁二、常見疾病診治(zhnzh)治療(zhlio)： 1、無癥狀性低血糖并能進(jìn)食者可先進(jìn)食，并密切監(jiān)測血糖。低血糖不能糾正者可靜脈輸注葡萄糖，按68mg/（kg.min）速率輸注，46小時候根據(jù)血糖測定結(jié)果調(diào)節(jié)輸糖速率，穩(wěn)定24小時候逐漸停用。 2、癥狀性低血糖：可先給予一次劑量的10葡萄糖100mg/kg（1.0ml/kg）按每分鐘1.0ml靜注，以后改為68mg/（kg.min）維持，以防低血糖反跳。每46小時監(jiān)測血糖一次，并根據(jù)血糖值調(diào)節(jié)輸糖速率，正常24小時候逐漸減

16、慢輸注速率，4872小時停用；低血糖持續(xù)時間較長者可加用氫化可的松5mg/kg，靜脈注射，每12小時一次，或潑尼松（強(qiáng)的松）12mg/（kg.d）口服，共35天，可誘導(dǎo)糖異生酶活性增高，極低體重早產(chǎn)兒對糖耐受性差，輸糖速率68mg/kg/min易致高血糖癥。 3、持續(xù)性低血糖：葡萄糖輸注速率常需提高至1216mg/（kg.min）以上才能維持血糖濃度在正常范圍，還可靜脈注射高血糖素0.02/kg，間斷給藥，或10g/kg/h靜脈維持，高胰島素血癥可用二氮嗪，每日10mg/kg最大劑量25mg/kg，分3次口服，胰島素細(xì)胞增生癥則須作胰腺次全切除，先天性代謝缺陷患兒給予特殊飲食療法。共四十三頁二

17、、常見疾病診治(zhnzh)新生兒高血糖 定義：新生兒高血糖指全血血糖7mmol/l(125mg/dl)或血漿糖8.12-8.40mmol/l(145-150mg/dl)診斷為高血糖癥。 臨床表現(xiàn)：高血糖不重者無臨床癥狀，血糖增高顯著或持續(xù)時間長的病兒可出現(xiàn)脫水、煩渴、多尿等表現(xiàn)。呈特有面貌，眼閉合不嚴(yán)，伴驚恐狀。體重下降，血漿滲透壓增高。嚴(yán)重者可發(fā)生顱內(nèi)出血，常出現(xiàn)糖尿，尿酮體陽性，可伴發(fā)酮癥酸中毒。 治療方案：減慢葡萄糖輸注速率，極低體重兒用5的葡萄糖，治療原發(fā)病，糾正脫水及電解質(zhì)紊亂，高血糖不易控制者可給胰島素每小時0.050.1U/kg輸注，但應(yīng)密切監(jiān)測(jin c)血糖，以防低血糖發(fā)

18、生，血糖正常后停用。共四十三頁二、常見疾病診治(zhnzh)新生兒低鈣血癥定義(dngy)：血清總鈣低于1.75mmol/L(7.0mg/dl）或游離鈣低于1mmol/L(4mg/dl)時稱低鈣血癥，是新生兒驚厥的重要原因之一。臨床表現(xiàn)：癥狀多出現(xiàn)于生后510天。主要表現(xiàn)為煩躁不安、肌肉抽動及震顫，可有驚跳及驚厥等，手足搦搐和喉痙攣少見。驚厥發(fā)作時常伴有呼吸暫停和發(fā)紺；發(fā)作間期一般情況良好，但肌張力稍高，腱反射亢進(jìn)，踝陣攣可呈陽性。早產(chǎn)兒生后3天內(nèi)易出現(xiàn)血鈣降低，其降低程度一般與胎齡成反比，通常無明顯體征，可能與其發(fā)育不完善、血漿蛋白低和酸中毒時血清游離鈣相對較高等有關(guān)。共四十三頁二、常見疾病

19、診治(zhnzh)治療：1抗驚厥靜脈補充鈣劑對低鈣驚厥療效明顯。驚厥發(fā)作時應(yīng)立即靜脈推注10葡萄糖酸鈣，若抽搐仍不緩解，應(yīng)加用鎮(zhèn)靜劑。使用方法：10葡萄糖酸鈣2ml/（kg次），以5葡萄糖液稀釋1倍后靜脈推注，其速度為lml/min。必要時可間隔68小時再給藥1次，每日最大劑量為6ml/kg（每日最大元素鈣量5060mg/kg；10葡萄糖酸鈣含元素鈣量為9mg/ml）。注意事項：因血鈣濃度升高可抑制竇房結(jié)引起心動過緩，甚至心臟停搏，故靜脈推注時應(yīng)保持心率80次/分。同時應(yīng)避免藥液外溢至血管外，發(fā)生組織壞死。療程：驚厥停止后可口服(kuf)葡萄糖酸鈣或氯化鈣12g/d維持治療，病程長者可口服鈣鹽

20、24周，以維持血鈣在22.3mmol/L（8.09.0mg/dl）為宜。2補充鎂劑使用鈣劑后，驚厥仍不能控制，應(yīng)檢查血鎂。若血鎂30，通過減少散熱使體溫回升，6-12小時可恢復(fù)正常。（2）肛溫30，患兒置于箱溫比肛溫高12的暖箱中進(jìn)行外加溫，每小時提高箱溫0.5-1，12-24小時恢復(fù)(huf)體溫正常。2、熱量和液體補充；3、控制感染；4、糾正器官功能紊亂；共四十三頁二、常見疾病診治(zhnzh)新生兒呼吸窘迫綜合征 定義：又稱新生兒肺透明膜病。指新生兒出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭等癥狀，主要是由于缺乏肺泡表面活性物質(zhì)所引起，導(dǎo)致肺泡進(jìn)行性萎陷，患兒于生后412小時內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性呼

21、吸困難、呻吟、發(fā)紺、吸氣三凹征，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸衰竭。發(fā)病率與胎齡有關(guān)，胎齡越小，發(fā)病率越高，體重越輕病死率越高 。病因：主要是由于缺乏肺泡表面活性物質(zhì)所引起，導(dǎo)致肺泡進(jìn)行性萎陷 。臨床表現(xiàn)：患嬰多為早產(chǎn)兒，剛出生時哭聲可以正常，612小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸困難，逐漸加重，伴呻吟。呼吸不規(guī)則，間有呼吸暫停。病情嚴(yán)重的嬰兒死亡大多(ddu)在三天以內(nèi)，以生后第二天病死率最高 。共四十三頁二、常見疾病診治(zhnzh)輔助檢查：1、實驗室檢查（1）泡沫試驗； （2）肺成熟度判定； （3）血氣分析(fnx)；2、X線檢查（1）毛玻璃樣改變； （2）支氣管充氣征； （3）白肺；3、超聲波檢查共四十三頁二、常見疾病診治(zhnzh)治療1、一般治療；2、氧療和輔助(fzh)通氣；3、PS替代治療；4、關(guān)閉動脈導(dǎo)管；共四十三頁三、危重癥識別(shbi)一般情況：出生體重低于2000克體溫(twn)38或35.5 威脅生命的先天畸形共四十三頁三、危重癥識別(shbi)皮膚：皮膚蒼白、發(fā)紺、發(fā)花和厥冷、出血點和瘀斑重度黃疸（除面部、軀干(qgn)和四肢黃染外，手足心均黃染）皮膚硬腫度（紅腫較明顯，皮下脂肪彈性基本消失，膚色稍暗紅）以上脫水征象（眼眶或前鹵凹陷，皮膚彈性差、舌和口唇黏膜干燥、尿少）皮膚膿皰較多，面積較大臍部周圍皮膚發(fā)紅和腫脹范圍超過1cm，有膿