1、 臨 床 營 養(yǎng) 評 價(jià) 河南大學(xué)淮河醫(yī)院 王 閩 營養(yǎng):是指機(jī)體攝取和利用營養(yǎng)物質(zhì)的過程營養(yǎng)物質(zhì):指維持機(jī)體正常生命活動(dòng)， 保證機(jī)體生長發(fā)育和生殖等的外源性物質(zhì)我們的共識：疾病營養(yǎng)攝入營養(yǎng)消耗營養(yǎng)需求營養(yǎng)不良并發(fā)癥內(nèi)容：1、合理營養(yǎng)2、臨床營養(yǎng)評價(jià)3、營養(yǎng)不良的分類健康的10條標(biāo)準(zhǔn)： 一是精力充分，能沉著不迫地應(yīng)付日常生活、學(xué)習(xí)或工作的壓力 而 不感到過分緊張； 二是處事樂觀，態(tài)度積極，樂于承擔(dān)責(zé)任，嚴(yán)于律己，寬以待人； 三是應(yīng)變能力強(qiáng)，能夠較好地適應(yīng)環(huán)境的各種變化； 四是對于一般性感冒和傳染病有抵抗能力； 五是體重標(biāo)準(zhǔn)，身材勻稱，站立時(shí)身體各部位協(xié)調(diào)； 六是眼睛明亮，反響敏銳，無炎癥； 七

2、是頭發(fā)有光澤，無頭屑或較少； 八是牙齒清潔，無齲齒、無疼痛，牙齦顏色正常，無出血現(xiàn)象； 九是肌肉、皮膚有彈性，走路感覺輕松； 十是善于休息，睡眠良好。健康的四大基石： 合理營養(yǎng)膳食 適量運(yùn)動(dòng) 戒煙限酒 心理平衡中國居民膳食指南： 一、食物多樣，谷類為主 二、多吃蔬菜、水果和薯類 三、經(jīng)常吃奶類、豆類或其制品 四、經(jīng)常吃適量的魚、禽、蛋、 瘦肉、少吃肥 肉和葷油 五、食量與體力活動(dòng)要平衡、 保持適宜體重 六、吃清淡 少鹽的食物 七、如飲酒應(yīng)限量八、吃清潔衛(wèi)生、不變質(zhì)的食物： 例如：中等消耗者 按寶塔建議的中等量攝入，其主要營養(yǎng)素與標(biāo)準(zhǔn)供給量相比： 能量94.8%, 蛋白質(zhì)116.7% 視黃醇93

3、.2% 核黃素92.5% 鈣97.5% 鋅87%.。 谷類能量占總能量的62.5%， 動(dòng)物性鐵占總量的14.8%， 是一比較合理的平衡膳食模式。 中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量DRIS包括： 平均需要量：最低水平 推薦攝入量：一般沒有攝入缺乏的危 險(xiǎn)，存在個(gè)體差異。 適宜攝入量：到達(dá)此攝入量，出現(xiàn)缺乏 的危險(xiǎn)性很小。 可耐受最高攝入量：攝入量的平安上限，是一個(gè)健康 人群幾乎所有個(gè)體都不會產(chǎn)生毒 輻作用的最高攝入水平。如食 品強(qiáng)化劑，添加劑等超過此值 時(shí)，發(fā)生毒副作用的危險(xiǎn)性增加。 臨床營養(yǎng)狀況評價(jià)應(yīng)包括三方面的內(nèi)容： 1、評估因營養(yǎng)不良所導(dǎo)致的疾病發(fā)生率和死亡率的危險(xiǎn)性 2、確定和識別營養(yǎng)不良，

4、疾病病因及結(jié)局的關(guān)系 3、評估病人是否從營養(yǎng)支持中獲益 病人營養(yǎng)狀況評價(jià)的內(nèi)容包括：1、 飲食史的調(diào)查2、 營養(yǎng)狀況的臨床評價(jià) 即營養(yǎng)素缺乏的有關(guān)體征3、人體測量4、實(shí)驗(yàn)室檢查飲食史的調(diào)查方法1、稱重法：2、記帳法：3、詢問法：24小時(shí)回憶法4、化學(xué)分析法：5、食譜計(jì)算法： 調(diào)查之后，要做膳食結(jié)構(gòu)評價(jià)。膳食結(jié)構(gòu)的評價(jià)： 1、平均每人每天各類食物進(jìn)食量 2、平均每人每天能量和各種營養(yǎng)素的攝入量占供給量的百分比 3、能量食物和能量營養(yǎng)素的來源分布4、蛋白質(zhì)的食物來源、分布5、脂肪的食物來源和分布6、膳食質(zhì)量、膳食構(gòu)成及膳食制度等是否合理7、提出改善意見。 營 養(yǎng) 狀 況 的 臨 床 評 價(jià) 部位

5、體征 缺乏營養(yǎng)素部位 體征 缺乏營養(yǎng)素全身 消瘦、發(fā)育不良 熱能、蛋白質(zhì) 維生素、鋅 貧血 蛋白質(zhì)、鐵、葉 酸、VitB12、 B6C皮膚 毛囊角化癥 VitA 皮炎 VitPP 溢脂性皮炎 VitB2 出血 VitC VitK眼 角膜干燥、夜盲 VitA 角膜邊緣充血 VitB2 瞼緣炎、羞明 VitB2 VitA唇 口唇炎、口角炎 VitB2 VitPP 口角裂口腔 舌炎、舌腥紅 VitB2 VitPP 地圖舌、舌水腫 VitB2 VitB12 口內(nèi)炎 VitB2 VitPP 等 牙齦炎、出血 VitC骨雞胸、O型X型腿 VitC VitD骨軟化癥神經(jīng)多發(fā)性神經(jīng)炎 VitB1 球后神經(jīng)炎精

6、神病 VitB1 VitPP中樞神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)VitB12 VitB6循環(huán) 水腫 VitB1蛋白質(zhì) 右心肥大 VitB1 舒張壓下降其他 甲狀腺腫 碘 肥胖癥 多種營養(yǎng)失調(diào) 高脂血癥 動(dòng)脈粥樣硬化癥 糖尿病 饑餓營養(yǎng)缺乏的發(fā)生經(jīng)歷四個(gè)階段：儲存缺乏、生化改變、功能變化、形態(tài)改變，人體組成：分三局部 體脂： 骨骼肌C占60% 機(jī)體細(xì)胞總體：含K豐富，能利用氧和 內(nèi)臟C占20% 做功的全部活細(xì)胞 紅C等占20% 液體：血漿、組織液等 細(xì)胞外群：指細(xì)胞外無脂群 固體：膠原組織，真皮, 筋等評價(jià)病人營養(yǎng)狀況主要參數(shù)與人體組成局部的對應(yīng)關(guān)系 脂 肪 蛋白質(zhì) 氮 三頭肌皮褶 厚度體 75 皮膚 骨骼 6.3

7、 65 細(xì)胞外群 血漿蛋白 0.3 血清白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白 40 內(nèi)臟 1.5 前白蛋白、皮膚超敏反響 重 骨骼肌 體細(xì)胞群 4.5 臂肌圍、肌酐身高指數(shù) 13kg 2000g評定病人營養(yǎng)和代謝狀況的參數(shù)人體測量 實(shí)驗(yàn)室檢查 身高（HT）（cm）體重（WT）（kg）平常體重(kg)理想體重(kg)理想體重百分比(%)平時(shí)體重百分比(%)三頭肌皮褶厚度（TSF）臂圍(AC)臂肌圍(MAC)血清白蛋白（gL）血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（gL）前白蛋白（gL）總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（TLC）24小時(shí)尿素氮（g）24小時(shí)尿肌酐肌酐身高指數(shù)（CHI）（%）遲發(fā)型超敏皮膚試驗(yàn)（DH）（mm） 膳 食 與 代 謝 蛋白質(zhì)攝入量(g

8、) 不可避免的氮丟失(g)熱能攝入量(kj Kcal) 凈蛋白利用氮平衡 ( g N-bal) 基礎(chǔ)熱能消耗(kj )(BEE) 人體測量： 人體成分測量人體大小的測量一人體成分測量1脂肪貯存量的測量：三頭肌部皮褶厚度 TSF 全身脂肪含量計(jì)算 體質(zhì)指數(shù)：BMI (2) 測定人體蛋白量： 上臂圍上臂周徑MAC 上臂肌圍AMC 三頭肌部皮褶厚度TSF： 正常參考值：男性12.5mm， 女性16.5mm(美國) 評 價(jià)相當(dāng)正常標(biāo)準(zhǔn)值的%正常 90輕度營養(yǎng)不良 8090中度營養(yǎng)不良 6080重度營養(yǎng)不良 60全身脂肪含量： 根據(jù)三頭肌部、肩胛下部和髂部皮褶厚度用回歸方程式計(jì)算體脂含量。 FM=0.9

9、1137S1+0.17871S2+0.15381S33.60146 FM一全身脂肪含量 S1一肩胛下部皮褶厚度 S3一髂部皮褶厚度體質(zhì)指數(shù)：BMI主要用于評價(jià)肥胖的指標(biāo)， BMI=體重kg身高m2 正常值一級危險(xiǎn)值二級危險(xiǎn)值三級危險(xiǎn)值18.52517.518.5或2530 1617或者304016或40上臂圍上臂周徑MAC： 測量方法：上臂自然下垂，取左上臂背側(cè)中點(diǎn)，用軟尺測量臂圍，讀數(shù)以cm表示。 我國北方地區(qū)成人上臂圍正常值性別 年齡組 上 臂 圍 均值 標(biāo)準(zhǔn)差 變異系數(shù) 1825 25.9 2.09 0.08男 2645 27.1 2.51 0.09 46 26.4 3.05 0.12

10、1825 24.5 2.08 0.08女 2645 25.6 2.63 0.10 46 25.6 3.32 0.13 上臂肌圍AMC 上臂肌圍=上臂周徑cm3.14三頭肌皮脂厚度cm 標(biāo)準(zhǔn)值：成年男25.3cm 女23.2cm 評價(jià)同MAC二人體大小的測量： 測量人的身高和體重，由此推算出相關(guān) 營養(yǎng)評價(jià)指數(shù)。 1、 理想體重：理想體重=身長105cm2、體重指數(shù)：=實(shí)際體重理想體重理想體重3、理想重百分率=實(shí)際體重理想體重%4、平時(shí)體重百分率：=實(shí)際體重平時(shí)體重% 體重指數(shù)： 實(shí)際體重理想體重 正常值是10% 理想體重 評 價(jià) 相當(dāng)正常標(biāo)準(zhǔn)值% 正常 10%過重 1020%肥胖 20%瘦弱 1

11、020%極度瘦弱 20% 理想體重百分率 理想體重百分率=實(shí)際體重理想體重% 評 價(jià) 相當(dāng)正常標(biāo)準(zhǔn)值% 輕度肌蛋白消耗 8090%中度肌蛋白消耗 7080%重度肌蛋白消耗 70%以下平時(shí)體重百分率： 平時(shí)體重百分率=實(shí)際體重平時(shí)體重% 可評價(jià)熱能消耗情況 評 價(jià) 想當(dāng)正常標(biāo)準(zhǔn)值% 輕度熱能障礙 8595% 中度熱能障礙 7585% 重度熱能障礙 75%以下 評價(jià)時(shí)理想重百分率結(jié)合平時(shí)體重百分率，可以更準(zhǔn)確地評定近期或慢性營養(yǎng)不良狀態(tài) 五生化指標(biāo)的測定： 營養(yǎng)缺乏在出現(xiàn)病癥之前，即所謂亞臨床狀態(tài)時(shí)往往先有生理和生化的改變，正確選擇生化選擇判定方式，早查出亞臨床狀態(tài)。方法分為：1、測血液中營養(yǎng)成分

12、濃度 2、測尿中營養(yǎng)成分排出和速率 3、測尿中營養(yǎng)成分代謝產(chǎn)物 4、測尿或血液中來源于營養(yǎng)素?cái)z取缺乏時(shí) 出 現(xiàn)的異常代謝產(chǎn)物 5、測定與營養(yǎng)素?cái)z取量有關(guān)的血液成分或酶 活性的改變 6、進(jìn)行負(fù)荷、飽和及同位素實(shí)驗(yàn) 目前應(yīng)用取樣最多的是尿和血液，近來毛發(fā)和指甲也可用于測定某些營養(yǎng)素的營養(yǎng)狀態(tài)。常用指標(biāo)如下： A內(nèi)臟蛋白質(zhì)量： 1、血清白蛋白：短期蛋白質(zhì)攝入缺乏時(shí)，機(jī)體通過肌肉分解釋放氨基酸，供合成清蛋白用，同時(shí)伴有循環(huán)外向循環(huán)內(nèi)轉(zhuǎn)移，使其維持在一定的水平。只有在長期蛋白質(zhì)攝入缺乏或營養(yǎng)不良時(shí)才有較顯著的下降。 評 價(jià) 標(biāo) 準(zhǔn) 正 常 35輕度營養(yǎng)不良 3530中度營養(yǎng)不良 3025重度營養(yǎng)不良 2

13、5 2、轉(zhuǎn)鐵蛋白： 轉(zhuǎn)鐵蛋白在肝臟中合成，半衰期為8天，作為營養(yǎng)不良的指標(biāo)，較清蛋白靈敏。但是，其代謝較復(fù)雜，影響因素較多，？ 3、肌酐身高指數(shù)： 是觀察肌蛋白消耗的一項(xiàng)指標(biāo)。肌酸主要存在肌肉組織中，每100克中含400500毫克，正常人肌酐的排出量與肌肉、體外表積和體重均十分相關(guān)，當(dāng)肌肉組織消瘦時(shí)，體內(nèi)肌酐生成量減少，尿排出量也隨之減少。 肌酐身長指數(shù)= 24小時(shí)尿肌酐實(shí)際排出量 /身高標(biāo)準(zhǔn)體重24小時(shí)尿肌酐排出量 4、氮平衡：可反映蛋白質(zhì)攝入是否滿足機(jī)體的需要，及機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)合成和分解代謝的情況，是評價(jià)蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況最常用指標(biāo)。 氮平衡gd=蛋白質(zhì)攝入量gd6.25 尿中尿素氮gd+3.5

14、g3.5g是非尿素氮2g，糞氮1g，皮膚毛發(fā)喪失氮0.5g (B)、免疫功能的測定：1、 總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)：評 價(jià) 標(biāo) 準(zhǔn)正 常 2.53.0109L輕度營養(yǎng)不良 1.81.5109L中度營養(yǎng)不良 1.50.9109L重度營養(yǎng)不良 0.9109L2、發(fā)性皮膚過敏試驗(yàn)：常用的致敏劑有鏈球菌激酶鏈球菌DNA酶，皮內(nèi)注射后2448小時(shí)測量紅腫硬結(jié)大小，假設(shè)直徑小于5mm時(shí)免疫功能下降，中度營養(yǎng)不良。三、營養(yǎng)不良的分類： 一蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良低蛋白血癥性營養(yǎng)不良二蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良單純饑餓型，干瘦型 三混合性營養(yǎng)缺乏：(單純饑餓+低蛋白血癥性一蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良低蛋白血癥性營養(yǎng)不良原因：長期蛋白攝入缺乏、嚴(yán)重外

15、傷、感染、大面積燒傷等引起的劇烈的系統(tǒng)炎癥反響。 特征：1、內(nèi)臟蛋白耗損 2、疫功能低下 3、人體測量數(shù)值正常：包括體重、臂圍、 臂肌圍等后果：假設(shè)不采取有效地措施的營養(yǎng)支持， 可因免疫功能受損導(dǎo)致嚴(yán)重的感染，甚至于死亡。二蛋白質(zhì)熱能營養(yǎng)不良 單純饑餓型， 干瘦型 原因：因熱能攝入缺乏而逐漸消耗肌肉組織和皮下脂肪特征：1、嚴(yán)重的肌肉和脂肪消耗，嬰幼兒那么生長發(fā)育 緩慢。 2、軀體和內(nèi)臟組織量減少，血漿白蛋白顯著降 低。 3、免疫力、傷口愈合力和短期應(yīng)激能力尚好， 病人精神及食欲尚好 三混合性營養(yǎng)缺乏：原因：蛋白質(zhì)和熱能的攝入均缺乏所致。常見 于晚期腫瘤病人和消化瘺的病人。結(jié)果：這類病人因原本能

16、量儲藏少，在應(yīng)激狀 態(tài)下，體蛋白急劇消耗，極易發(fā)生感染 和傷口不愈等發(fā)癥，病情危重，死亡 率高。 疾病狀態(tài)下熱能消耗的計(jì)算：根底熱能消耗BEE男= 66.47 + (13.75W)+(5.00H) (6.76A) BEE女=65.51+(9.56W) +(1.85H) (4.68A) W實(shí)際體重kg H身高cm A年齡歲病人熱能消耗估計(jì)：全日熱能消耗=BEE活動(dòng)系數(shù)應(yīng)激系數(shù)住院病人活動(dòng)系數(shù)分兩種狀況：臥床1.2，輕度活動(dòng)1.3。各種疾病狀態(tài)下的應(yīng)激系數(shù)見表 不同疾病狀態(tài)下應(yīng)激系數(shù)疾病狀態(tài) 應(yīng)激系數(shù) 疾病狀態(tài) 應(yīng)激系數(shù)感染和應(yīng)激 輕度 1.01.2 骨折 1.201.35 中度 1.21.4 擠

17、壓、鈍器傷1.151.35 重度 1.41.8 復(fù)合性損傷 1.6外科小手術(shù) 1.01.1 顱腦損傷（用激素）1.6外科大手術(shù) 1.11.2 灼傷20%1.01.5癌腫 1.45 2040%1.51.85心力衰竭 1.20 40%以上 1.852.0四、營養(yǎng)評價(jià)參數(shù)的綜合分析：A、圖表分析：例1：1例糖尿病合并腎周圍膿腫病人，女性，49歲，其營養(yǎng)評價(jià)參數(shù)測測定結(jié)果如表：參 數(shù) 相當(dāng)于正常值百分?jǐn)?shù) 90% 6090% 60%體重 三頭肌皮褶 臂圍 臂肌圍 血清白蛋白 肌酐身高指數(shù) 總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 總鐵結(jié)合力轉(zhuǎn)鐵蛋白 細(xì)胞免疫SDSK 例2慢性上消化道出血病人，男性，47歲，其營養(yǎng)評價(jià)參數(shù)測測定結(jié)果如表：參 數(shù) 相當(dāng)于正常值百分?jǐn)?shù) 90% 6090% 60% 體重 三頭肌皮褶 臂圍 臂肌圍 血清白蛋白 肌酐身高指數(shù) 總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) 總鐵結(jié)合力轉(zhuǎn)鐵蛋白 細(xì)胞免疫SDSK 營養(yǎng)指數(shù) 有預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)、營養(yǎng)評價(jià)指數(shù)、住院 病人預(yù)后指數(shù)等例預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI) ：PNI%=15816.6ALB0.78TSF0.220TFN5.8DH ALB血清白蛋白 TSF三頭肌皮褶 TFN轉(zhuǎn)鐵蛋白 DH 為SDSK皮試反響無反響為0，皮膚硬結(jié)直徑5mm為1，直徑5 mm為2. 評價(jià)