1、老年高血壓伴血脂異常的診療目 錄老年高血壓伴血脂異常人群現狀加強老年高血壓人群多危險因素綜合控制老年高血壓人群調脂獲益與風險權衡分析中國人口已進入快速老齡化階段中國人口老齡化發(fā)展趨勢預測研究報告 2001 2020年 年人口增長率2001-2020年年人口增長率%0.66%3.28%2004年底，中國60歲以上老齡人口達1.43億，占世界老齡人口的1/5到2050年，中國老齡人口將達4億人口老齡化帶來更高的心血管疾病發(fā)生率和死亡率隨年齡增加，心血管疾病發(fā)病率增加隨年齡增加，心血管疾病死亡率增加心血管發(fā)病率%男性女性NHANES（國家健康和營養(yǎng)調查）：1999-2004美國：2004死亡人數（千

2、）心血管疾病癌癥NCHS（國家健康統計中心） and NHLBI（國家心肺與血液研究所） 年齡年齡2002年中國營養(yǎng)與健康調查年齡與LDL-C的關系:年齡越大,LDL-C越高老年高血壓患者血脂升高對心血管系統的協同危害 Framingham心臟研究中心對19901995年的數據分析：高血壓患者血脂異常的發(fā)生率明顯高于血壓正常者(男性53%比37% , 女性43%比20% )。高血壓與血脂異常合并存在將增加動脈粥樣硬化及心血管疾病的患病率及死亡率,可以使心血管疾病的風險增加34倍 。Arch Intern med,1999,159（18）：2206-2212高血壓與血脂異常的相關性血管內皮功能的

3、改變血脂異常（ox-LDL）對血管內皮功能的影響胰島素抵抗為基礎的多種危險因素的聚集高甘油三酯血癥、低HDL-C和小密LDL增多遺傳背景與環(huán)境因素相互作用 高血壓家族中有顯著的血脂異常聚集現象 家族性脂質異常高血壓（familial dyslipidemic hypertension） 中國隊列研究：老年高血壓人群血脂與心血管事件危險 對于一個60歲的非吸煙并有III級高血壓者: 如果TC小于160mg / dl，10年發(fā)生心血管事 件的危險小于20； 如果TC大于200mg / dl ，10年發(fā)生心血管事 件的危險20-40。中華心血管病雜志2003，12（31）：902-908目 錄老年高

4、血壓血脂異常人群現狀加強老年高血壓人群多危險因素綜合控制老年人調脂獲益與風險權衡分析中國成人血脂異常防治指南指出：高血壓是最重要危險因素 我國人群最重要的危險因素 高血壓（BP140/90mmHg或接受降壓藥物治療） 其它危險因素 吸煙 低HDL-C（40mg/dl） 肥胖（BMI28 kg/m2）或中心性肥胖（腰圍：男性90cm，女性85cm） 早發(fā)缺血性心血管病家族史（一級男性親屬發(fā)病時55歲，一級女性親屬發(fā)病時135mg/dl,就應接受降脂治療。無心血管病史或有短期糖尿病的患者，預計10年心血管病危險20， TC 135mg/dl，也應接受降脂治療。 Journal of Hyperte

5、nsion.2003;21(6):1011-1053.高血壓雜志2005;13(增刊):4-41英國地區(qū)性心臟研究顯示： 降壓調脂增加冠心病獲益 Eur Heart J. 2004;25:484-491. 10% Reductionin BP10% Reductionin TC+45% Reductionin CVD=ASCOT-LLA研究央格魯-斯堪的納維亞人心臟事件試驗降脂分支 19,257 名高血壓患者PROBE 設計ASCOT-BPLA多中心、隨機、對照研究安慰劑阿托伐他汀 10 mg雙盲ASCOT-LLA10,305 患者TC 6.5 mmol/L (250 mg/dL)氨氯地平 培

6、哚普利阿替洛爾 芐氟噻嗪Lancet. 2003;361:1149-58ASCOT-LLA:降脂分支老年亞組設 計：隨機、雙盲、安慰劑對照研究入選病例：6570例（治療組3286例；安慰劑組3284例）年 齡： 60歲高血壓患者血脂水平：TC 250 mg/dL (6.5mmol/L) 觀察時間：3.3年治療藥物: 安慰劑或阿托伐他汀10mgLancet. 2003;361:1149-58 事件發(fā)生率（）致死性冠心病和非致死性心梗冠心病事件腦中風362927Lancet.2003;361:1149-1158總死亡13P=0.0005P=0.0005P=0.1649P=0.0263ASCOT-L

7、LA研究降壓+調脂更有效減少高血壓患者心腦血管事件 安慰劑，3.3年后阿托伐他汀阿托伐他汀*事件數事件累積發(fā)生率(%)5.04.03.02.01.00.00.01.02.03.04.05.0年LLA 延長期結束LLA研究結束154*100*163*249*36% 降低HR = 0.64(P0.001)36% 降低HR = 0.64(P0.0001)一級終點Nonfatal MI and Fatal CHD ASCOT-LLA延展研究Eur Heart J. 2008,29:499-5085.04.03.02.01.00.00.01.02.03.04.05.0年LLA延長期結束LLA研究結束12

8、1*89*166*212*27%降低HR = 0.73(P=0.024)23% 降低HR = 0.77(P=0.013)事件累積發(fā)生率(%)二級終點Fatal and Nonfatal Stroke安慰劑，3.3年后阿托伐他汀阿托伐他汀*事件數早期應用他汀治療的患者停止服藥后，降低心血管終點事件風險的益處仍然得到保持。在降壓的同時，降膽固醇早比晚更多獲益ASCOT-LLA延展研究Eur Heart J. 2008,29:499-508PROSPER研究:老年高血壓亞組設 計：隨機、雙盲、安慰劑對照研究入選病例：3592例（普伐他汀組1799例；安慰劑組1793例） 年 齡： 70-82歲血脂水

9、平： TC 155348 mg/dL (49mmol/L) TG 530 mg/dL (60歲老年人群1530例平均隨訪4.5年,最長隨訪達7年 開始服藥后6-8周，其后每6個月隨診一次 CCSPS：血脂康有效調節(jié)老年高血壓患者血脂異常mg/dl 11.3% * 21.2% * 12.1% * 4.0% * * *The Journal of Clinical Pharmacology2009; 49: 947-956. 與安慰劑組治療后比較* P0.0001， * * P0.0031與基線比較* * * P=0.0043CCSPS：血脂康減少老年高血壓患者再發(fā)冠脈事件事件發(fā)生%p=0.05p

10、=0.012p=0.000938.229.236.3The Journal of Clinical Pharmacology2009; 49: 947-956.冠心病事件包括:非致死性AMI致死性AMI冠心病猝死其他CHD死亡22p=0.003CCSPS:合并高血壓與無高血壓史老年患者事件發(fā)生情況事件發(fā)生比例(%)合并高血壓老年無高血壓史老年P=0.0097P=0.0151P=0.0035P=0.0824CCSPS:合并高血壓與無高血壓史老年患者降低事件危險情況比較合并高血壓與無高血壓老年患者降低事件發(fā)生危險合并高血壓老年無高血壓史老年38.247.829.343.736.332.049.21

11、0.8目 錄老年高血壓血脂異常人群現狀加強老年高血壓人群多危險因素綜合控制老年人調脂獲益與風險權衡分析他汀在老年患者中應用多種疾病并存肝腎功能減低不良反應發(fā)生率相對增高從他汀治療中獲益他汀在老年人中的應用老年人病理生理特點突顯“安全”的重要性老年高血壓患者常合并多種疾病，需要重視不同疾病對血脂代謝的影響老年人常患有多種疾病及服用多種藥物，注意監(jiān)查藥物的不良反應聯合降脂藥物治療混合型血脂異常時必須將安全性放在第一位，對于患有多系統慢性疾病的老年人聯合用藥更須謹慎2007中國指南：安全有效推廣應用他汀當前我國他汀應用的問題: 不足-應用面不夠廣 積極 不規(guī)范-安全掌握不夠 謹慎指南要求嚴格注意事項

12、治療: -根據不同對象進行危險估計,設定起治要求、 治療目標值 -按降脂強度和安全性合理選用藥物 -起用前后檢查肌酶和肝酶,嚴密觀察肌肉癥狀 -合理安排劑量,不宜追求高效而盲目加大劑量老年心血管病患者應慎重降脂 醫(yī)學論壇報 對比年輕患者，相同劑量的他汀類藥物，老年人比年輕患者血脂水平要多降3%-5%； 年輕患者增加一倍的劑量降LDL-C療效增加6%，而老年患者只需增加半倍的劑量，可獲同等療效。 他汀類在老年人群中更容易出現不良反應。老年人調脂謹慎藥物強度高倍劑量他汀類帶來的安全問題Clinical Biochemistry and Medicine, 1988. Am J Cardiol 20

13、02;90:50K-60K療效反應臨床療效治療窗藥物毒性200.02%0.07%400.3%806% 80+胺碘酮 辛伐他汀 (mg)肌病血脂康多種活性成分、協同作用異黃酮：預防癌癥 ，同時還有降脂、抗血栓、調節(jié)免疫功能、抗炎、抗氧化、抑制平滑肌增殖、舒張血管等；麥角甾醇：增強人體的免疫力，可轉化成維生素D,可促進老年人鈣、磷的吸收。GABA（-氨基丁酸）：保護腦缺血缺氧，降血壓及抑制氣道對各種炎癥介質反應等作用；20余種氨基酸：具有廣泛的生理保護作用微量元素（Mg、Ca、Fe、Al、Mn、Cu、Ag、Se）：鎂 提高機體免疫功能、抗腫瘤，抑制骨質疏松；硒 抗腫瘤，保護血管，減少心血管疾病死亡

14、血脂康多成分協同作用,帶給高血壓人群更多調脂外益處 保護血管內皮功能 抗炎作用 提高胰島素敏感性 改善高血壓患者脈壓 改善高血壓患者左室舒張功能 提高高血壓患者血壓達標率 提供高血壓患者免疫調節(jié)血脂康有效保護血管內皮中國動脈硬化雜志,2001，9（3）：235 臨床心血管病雜志,2002，18(4):169-170血脂康增強內皮依賴性血流介導的舒張反應；血脂康提高血NO水平血脂康降低血內皮素水平血脂康具有明顯的抗炎作用時間血脂康組常規(guī)組治療前 2.70（1.70 ,4.13)2.70(1.95,3.65) 6周后1.30(0.95,2.05)* 2.10(1.35,2.85)*P0.001（單

15、位：mg/L）Circulation 2004,August24;915-920血清hsCRP濃度治療前后對比中國糖尿病雜志，2001，9（3）:171-173* P0.01，治療前后、兩組間均有顯著性差異胰島素敏感試驗Kitt值1.38 *0.341.01 0.190.93 0.380.93 0.240.92 0.270.93 0.21每組n=30治療8周血脂康提高胰島素敏感性血脂康對高血壓患者脈壓的影響注：與治療前相比 P 0.05； P 0.01 血脂康1.2g /天 +尼非地平20mg /d 24W安慰劑+尼非地平20mg /d 24W注：與治療前相比 P 0.01 治療組對照組中華內

16、科雜志,2006（45）：811-814血脂康改善高血壓患者左室舒張功能 J Alter Comp lMed, 2009; 15: 719 *Em/Am比值與安慰劑組相比*P0.01， * *P0.05 *Em/Am比值：心肌舒張早期和晚期速度之比。血脂康對高血壓患者血壓達標率的影響治療組：血脂康1.2g/d+硝苯地平40mg/d；對照組：安慰劑+硝苯地平40mg/d 24w血壓達標標準：140/90mmHg 中華心血管病雜志.2006（34）：886-889血壓達標病例兩組達標率比較P ULN 3)40.53 30.390.7236 CK (ULN 5)10.13 00.00 0.4954 (ULN 10)10.13 00.00 0.4954 Cr (ULN)354.62 455.83 0.2871 BUN (ULN)597.78526.74 0.