1、腦出血個(gè)案護(hù)理目 錄1背景3康復(fù)治療和目標(biāo)5護(hù)理效果及評價(jià)2康復(fù)評估4護(hù)理措施及評價(jià)6護(hù)理體會(huì)7參考文獻(xiàn)護(hù)理措施2一、背 景 腦卒中是一組急性腦循環(huán)障礙所致的局限性或全面性腦功能缺損綜合征，在中老年群體中十分常見，具有高發(fā)病率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率和高致殘率的特點(diǎn)，是世界范圍內(nèi)重要的致死、致殘?jiān)?。研究表?，初次發(fā)病的腦卒中患者經(jīng)過急性期治療后仍會(huì)發(fā)生不同程度偏癱、失語、吞咽障礙和認(rèn)知障礙等，其中腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率高達(dá) ，是指患者因發(fā)生腦卒中導(dǎo)致食物或液體不能順利經(jīng)口進(jìn)入胃里，引起誤吸、嗆咳、營養(yǎng)不良和吸入性肺炎等，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量(1) 。3二、護(hù)理評估-病史患者周木根，男，53歲，

2、農(nóng)民，初中文化一般情況因主動(dòng)脈瘤破裂腦出血術(shù)后伴四肢功能障礙2個(gè)月現(xiàn)病史有痛風(fēng)病史3年,有糖尿病、高血壓病史數(shù)年、無藥物過敏史等既往史前交通動(dòng)脈瘤破裂伴蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷 二、 護(hù)理評估-身體評估5三、康復(fù)評定結(jié)果 1、運(yùn)動(dòng)功能：左側(cè)上肢和手指、右側(cè)上肢可見不主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，左下肢可見不自主運(yùn)動(dòng)，功能分期無法具體評定 2、感覺功能：無法配合評定 3、肌張力：按照改良Ashworth,左上肢抵抗無法評定，右肱三頭肌肌張力1+級(jí) 4、ROM左上肢抵抗無法評定，右肩被動(dòng)前屈0-150 、被動(dòng)外展0-120 、被動(dòng)外旋0-30 攣縮受限 5、ADL BI0分，日常生活完全依賴 6、言語認(rèn)識(shí)功能：患者認(rèn)知障礙

3、，偶可喃喃自語，暫無法完成評定 7、吞咽功能：患者經(jīng)鼻飼管進(jìn)食，吞咽器官運(yùn)動(dòng)欠充分，咽反射不明顯6三、吞咽障礙評估-篩查方法7 二、 吞咽障礙評估-篩查方法吞咽障礙初步篩查： 反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)食指：下頜骨中指：舌骨無名指：甲狀軟骨上切跡小指：甲狀軟骨下切跡正常：喉能越過無名指8大家應(yīng)該也有點(diǎn)累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流9二、吞咽障礙評估-篩查方法吞咽障礙初步篩查： 反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)在30秒內(nèi)患者吞咽的次數(shù)和喉上臺(tái)的幅度結(jié)果：高齡（80歲以上）患者3次，正常中年患者（50-80歲） 5次，正常喉上下移動(dòng)2cm,異常對于患者因意識(shí)障礙或認(rèn)識(shí)障礙患者可在口腔和咽部做冷刺激，觀察吞咽的情

4、況和吞咽啟動(dòng)所需的時(shí)間 2018.6.21患者認(rèn)識(shí)障礙,反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)異常10二、吞咽障礙評估-篩查方法 洼田飲水試驗(yàn)：分5級(jí)操作方法：先讓患者分次喝下2ml、3ml、5ml的溫開水，如無問題，再讓患者像平常一樣喝下30ml水。吞咽障礙判斷:級(jí)，5 s 內(nèi)，為正常;級(jí)，5 s 以上或?yàn)榭梢? 級(jí)為異常11二、吞咽障礙評估-篩查方法 電視熒光放射吞咽功能檢查（VFSS）:檢查設(shè)備：x線，錄像吞咽障礙診斷的金標(biāo)準(zhǔn) 121有誤吸危險(xiǎn)與吞咽障礙有關(guān)2營養(yǎng)低下與鼻飼進(jìn)食有關(guān)3心理與社會(huì)交往障礙患者認(rèn)識(shí)輕度障礙4知識(shí)缺乏缺乏吞咽障礙營養(yǎng)喂養(yǎng)的相關(guān)知識(shí) 三、護(hù)理問題及目標(biāo)13減少吸入性肺炎的發(fā)生01減少鼻

5、飼機(jī)會(huì)增加營養(yǎng)02增強(qiáng)經(jīng)口進(jìn)食的能力及安全性03患者家屬掌握營養(yǎng)喂養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)04 三、 護(hù)理目標(biāo)14吞咽電刺激:根據(jù)患者的功能情況可邊予以電刺激邊予以吞咽訓(xùn)練三、吞咽障礙康復(fù)治療15三、吞咽障礙-康復(fù)治療 吞咽功能訓(xùn)練-冷刺激及振動(dòng)刺激的應(yīng)用目的:提高對食物知覺的敏感度 減少口腔的唾液分泌 給與腦皮質(zhì)和腦干警戒性感知刺激,提高對進(jìn)食吞咽的 注意力方法: 被動(dòng)運(yùn)動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)自動(dòng)運(yùn)動(dòng)抗阻運(yùn)動(dòng) 刺激手法 刺激手法 每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次,至少2次/天擦洗順序: 唇內(nèi)面頰上下牙齦舌面舌邊上顎 16四、吞咽障礙護(hù)理措施 冷熱口腔刷洗:清潔口腔同時(shí)對口腔內(nèi)各部位進(jìn)行按摩，預(yù)防吞咽肌群的萎縮，促進(jìn)吞咽動(dòng)作的發(fā)生

6、(2)。 冷水熱水指導(dǎo)患者先用溫水含漱或用注射器沖洗以清除口腔的表面殘?jiān)?。用含牙膏液的溫水刷牙：從患者牙的外?cè)前牙開始向內(nèi)擦拭，順著牙縫上下刷為宜，牙和牙頸結(jié)合處容易有小殘?jiān)?，需反?fù)擦拭，同時(shí)對其牙床進(jìn)行按摩；牙的咬合面及內(nèi)側(cè)也同法。用冰水分別擦洗頰部、上腭、舌面及舌下黏膜、口唇。上腭、兩頰內(nèi)側(cè)、舌面、舌下黏膜都在刷洗后用溫水含漱或注射器沖洗，使用吸管吸出口中內(nèi)容物，重復(fù)3次，結(jié)束后清潔紗布晾干備用。每次根據(jù)患者個(gè)體情況于攝食后lOmin左右按上法進(jìn)行操作17四、吞咽障礙護(hù)理措施 呼吸訓(xùn)練:腹式呼吸：讓患者一手放在胸部，一手放在腹部，體會(huì)吸氣時(shí)腹部膨脹，呼氣時(shí)腹部凹陷 縮唇呼吸：在腹式呼吸的基

7、礎(chǔ)上，讓患者用鼻吸氣，呼氣時(shí)縮 攏雙唇有效咳嗽：在腹式呼吸、縮唇呼吸的基礎(chǔ)上，呼氣末屏氣，然后突然咳嗽訓(xùn)練 后，患者吞咽功能明顯好轉(zhuǎn)進(jìn)行攝食訓(xùn)練 18四、吞咽障礙護(hù)理措施 基礎(chǔ)訓(xùn)練:1、觸覺刺激：用濕棉簽蘸少許液體，輕刺激軟腭、舌根及咽后壁然后囑患者做吞咽動(dòng)作2、味覺的刺激：用棉簽蘸不同味道的液體刺激舌頭的味覺3、唇部練習(xí)：縮唇、吹氣練習(xí)、鼓腮等4、舌部練習(xí)：伸舌、后縮舌、卷舌、翹舌、翹舌、舌尖伸向左右唇角5、吸吮訓(xùn)練：患者食指戴上膠套放于口中，模擬吸吮動(dòng)作，體驗(yàn)吸吮感覺 19四、吞咽障礙護(hù)理措施 唇舌操: 微笑 吹哨 張口 閉唇 鼓氣 內(nèi)縮 抿唇 咀嚼 伸舌 翹舌 左右咧唇舌20四、吞咽障礙

8、護(hù)理措施 攝食訓(xùn)練:(1)食物的形態(tài):易于口腔內(nèi)移送和吞咽,不易誤吸 柔軟,密度及性狀均一 有適當(dāng)?shù)恼扯?不易松散 通過口腔和咽部時(shí)容易變形 不易粘在黏膜上 選擇滿足以上條件的材料烹飪加工,烹飪時(shí)又適當(dāng)?shù)牡矸圻M(jìn)行勾芡,使食物容 易形成食塊 21四、吞咽障礙護(hù)理措施 攝食訓(xùn)練:(2)攝食姿勢: 氣道保護(hù)是最主要因素之一 體位:因人而異:代償、安全 口腔期、咽期同時(shí)障礙后仰30 前傾、患側(cè)墊肩、健側(cè)喂食吞咽咽期障礙坐姿挺直或比較接近正常進(jìn)食姿勢頭部位置：病人坐著頸部稍向前彎曲20 22四、吞咽障礙護(hù)理措施 攝食訓(xùn)練:(3)一口量攝食訓(xùn)練：調(diào)整進(jìn)食的一口量和控制速度 一口量：最適于吞咽的每次攝食入口

9、量，正常人約為20ML 速度 ：鼓勵(lì)患者小口進(jìn)食，慢速進(jìn)食，確認(rèn)前一口已吃完再喂下一口 過多過少 嗆咳，食物滑出不能引起吞咽反射 一口量訓(xùn)練法可降低吞咽障礙進(jìn)食誤吸（嗆咳）的發(fā)生率23四、吞咽障礙護(hù)理措施 進(jìn)食姿勢改變頭頸部旋轉(zhuǎn)側(cè)方吞咽低頭吞咽從仰頭到點(diǎn)頭吞咽頭部后仰口吞咽與交換吞咽代償訓(xùn)練：改變進(jìn)食姿勢，避免食物殘留24五、效果評價(jià) 患者進(jìn)食情況觀察 級(jí)25五、效果評價(jià) 患者治療性進(jìn)食記錄表 26五、效果評價(jià) 患者治療性進(jìn)食記錄表 27六、護(hù)理體會(huì) 吞咽障礙是腦卒中常見后遺癥，以鼻飼維持者，時(shí)間久了不僅會(huì)造成營養(yǎng)失調(diào)，更會(huì)導(dǎo)致吞咽功能喪失。對腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行早期評定，并根據(jù)患者吞咽障礙的程度制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性或恢復(fù)能力，還可以防止口腔和咽部肌群費(fèi)用性萎縮。28六、護(hù)理體會(huì) 健康教育是降低腦卒中吞咽障礙患者發(fā)生肺部感染和代謝紊亂的有效措施，并能有效預(yù)防窒息的發(fā)生?；颊呒凹覍俚拿芮信浜嫌兄谕萄使δ苷系K的恢復(fù)，縮短康復(fù)治療時(shí)間。在治療期間護(hù)士要重視患者及家屬的訓(xùn)練方法指導(dǎo)及出院后的家庭康復(fù)訓(xùn)練，調(diào)動(dòng)患者的積極性，使吞咽功能早期康復(fù)。29七、參考文獻(xiàn) 1 王會(huì)笑，楊明瑩，鮑濟(jì)洪腦卒中后吞咽障礙早期康復(fù)護(hù)理研究進(jìn)展J.當(dāng)代護(hù)士，2018，25卷2期：18-20.2 邵秀芹，馮珍，鄭茶鳳冷熱口腔刷洗對腦卒中