1、顱腦疾病病人的護理顱內壓增高顱內壓的生成及調節(jié)顱內壓增高的概念、健康史顱內壓增高的身體狀況、護理診斷顱內壓增高的治療原則顱內壓增高的護理措施第一節(jié) 顱內壓增高病人的護理顱內壓增高(intracranial hypertension)概念 是許多顱腦疾病所共有的綜合癥（如顱腦損傷、腦腫瘤、腦出血和腦積水等）使顱腔內容物體積增加或顱腔容積減少超過代償?shù)娜萘?，導致顱內壓持續(xù)高1.96kPa(200mmHg),并出現(xiàn)頭痛、嘔吐和視神經盤水腫三大綜合癥,稱為顱內壓增高。顱內壓增高顱內壓持續(xù)地超過200mmH2O腦疝1.顱內壓（ICP）的形成顱腔內容物對顱腔的壓力（1）顱腔顱骨圍成顱縫閉合后，容積是固定的

2、容積：成人14001500ml（2）顱腔內容物腦組織： 8090%腦脊液： 10%血液： 211%顱內壓（ICP）2. 顱內壓的調節(jié)腦組織：幾乎無調節(jié)作用腦脊液：重要因素（調節(jié)能力10%）血液：通過血管舒、縮，調節(jié)迅速臨界點約5：容積增加超過5 ，ICP【健康史】：顱腔內容物的體積增大 腦組織 (腦水腫)腦脊液 (腦積水)血液（回流受阻或過度灌注）顱內占位性病變: 血腫、腫瘤、膿腫等顱腔的容積變小:先天性畸形，如狹顱癥等 或凹陷性骨折顱內壓增高顱內靜脈壓升高腦血流量減少腦組織缺血缺氧腦血流量調節(jié)呼吸及心血管運動中樞衰竭腦水腫腦組織移位腦脊液置換容積代償腦疝腦干受壓血管自動調節(jié)反應全身血管加壓反

3、應病理生理顱內壓增高的類型根據(jù)病因不同彌漫性顱內壓增高：多由于顱腔狹小或全面性腦實質的體積增加所引起局灶性顱內壓增高：多因顱內有局限的擴張性病變引起如：彌漫性腦膜腦炎、彌漫性腦水腫、交通性腦積水如：顱內腫瘤病變發(fā)展快慢急性顱內壓增高：如顱內出血、高血壓腦內出血亞急性顱內壓增高：如顱內惡性腫瘤慢性顱內壓增高：如顱內良性腫瘤身心狀況頭痛最早最主要的癥狀原因是顱內壓增高使腦膜血管和神經受刺激與牽拉所致在清晨和夜間加重，多位于前額及顳部嘔吐噴射狀視神經乳頭水腫因視神經受壓、眼底靜脈回流受阻引起意識障礙急性病人進行性意識障礙慢性病人神志淡漠、反應遲鈍生命體征變化Cushing（庫欣）綜合征顱內壓增高后先

4、出現(xiàn)血壓升高，脈搏緩慢有力和呼吸加深變慢，繼之出現(xiàn)血壓下降，脈搏細速，呼吸淺快不規(guī)則，終于呼吸停止，最后心臟停搏而死亡多見于急性顱內壓增高 腦 疝顱內壓增高（顱內某分腔）分腔兩側有壓力差腦組織移位，重要結構受壓 （高壓側 向低壓側 ） 可引起嚴重后果或死亡1.常見類型：小腦幕切跡疝（顳葉溝回疝） c、b枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）e小腦幕切跡疝顱內壓增高：劇烈頭痛，進行性加重，伴煩躁不安，頻繁嘔吐進行性意識障礙：嗜睡、淺昏迷、深昏迷瞳孔改變患側瞳孔略縮小，光反應遲鈍患側瞳孔散大，直接和間接對光反應消失，伴上瞼下垂及眼球外斜雙側瞳孔散大，光反應消失運動障礙：病變對側肢體肌力減弱或麻痹，繼之波及雙側

5、，可出現(xiàn)去大腦強直生命體征變化：紊亂，晚期出現(xiàn)血壓驟降，脈搏快弱，呼吸淺而不規(guī)則，呼吸心跳相繼停止而死亡枕骨大孔疝病情變化快臨床表現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐，頸項強直，生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識障礙出現(xiàn)較晚，早期可突發(fā)呼吸驟?！据o助檢查】：CT掃描：目前門診的首選檢查措施MRI腦血管造影頭顱X線攝片（主要用于診斷顱骨骨折）腰椎穿刺（顱內壓明顯增高時應禁忌，避免出現(xiàn)腦疝）【治療原則】：病因治療 清除血腫、腫瘤減少顱腔內容物體積 減少血流量 減少腦組織體積（含水量） 減少腦脊液量顱內壓增高的處理處理原發(fā)病因 顱內占位手術切除 腦積水 腦室外引流術 ICP增高造成急性腦疝緊急手術原因不明或一時不能解除病因

6、者 脫水治療 激素治療 抗感染治療 過度換氣 冬眠低溫治療 潛在的并發(fā)癥 腦疝清理呼吸道無效 與意識障礙有關有誤吸的危險 與吞咽困難、意識障礙有關疼痛 與顱內壓增高有關有體液不足的危險 與長期不能進食、嘔吐、用脫水劑有關營養(yǎng)失調 與頻繁嘔吐、長期不能進食等有關有外傷的危險 與意識障礙有關便秘 與大量、長期應用脫水劑及限制水攝入量有關排尿異常 與意識障礙較深致排尿反射障礙有關排便失禁 與意識障礙較深致排便不能自主有關思維過程改變 與顱內壓增高有關護理診斷【護理措施】（一）一般護理 體位：平臥位，抬高床頭15 30 飲食與補液： 頻繁嘔吐者應禁食，以防吸入性肺炎 控制液體攝入量，2000ml/日給

7、氧4. 生活護理（二）病情觀察意識：意識障礙的程度可以反映腦損傷的輕重意識障礙程度的分級： Glasgow昏迷評分法 2. 瞳孔： 正常瞳孔等大、等圓，在自然光線下直徑34mm，直接、間接對光反應靈敏 肢體功能： 肌力、自主活動、陽性病理征等生命體征：先測R、再測P、最后測BP注意T變化：傷后早期出現(xiàn)中等程度發(fā)熱組織創(chuàng)傷反應傷后即發(fā)生高熱中樞性高熱傷后數(shù)日T升高合并感染注意R節(jié)律和深度、P快慢和強弱、BP變化：BP，P緩慢而有力，R深慢顱內壓升高(三)預防顱內壓驟升的護理安靜臥床休息保持呼吸道通暢：及時清除呼吸道分泌物和嘔吐物舌根后墜者可托起下頜或放置口咽通氣管防止頸部過曲、過伸或扭曲對意識不

8、清及咳痰困難者應及早氣管切開重視基礎護理，定時翻身拍背（三）預防顱內壓驟升的護理避免劇烈咳嗽和便秘：避免并及時治療感冒、咳嗽鼓勵多吃蔬菜和水果，并給緩瀉劑開塞露或低壓小劑量灌腸，必要時戴手套掏出糞塊禁忌高位灌腸及時控制癲癇發(fā)作 遵醫(yī)囑及時或定期給予抗癲癇藥物（四）脫水、激素治療的護理準確記錄24h出入液量，定時監(jiān)測血電解質按醫(yī)囑給藥的同時加強觀察及護理 （應激性潰瘍、增加感染機會等不良反應）（五）腦疝的急救與護理 保持呼吸道通暢并給氧； 快速靜脈輸入甘露醇、速尿等； 密切觀察病人的呼吸、心跳及瞳孔的變化； 緊急做好術前準備； 呼吸驟停者立即進行氣管插管及輔助呼吸（六）腦室引流的護理無菌操作，妥

9、善固定，保持通暢，觀察并記錄量、顏色、性狀引流袋高度高于側腦室平面10-15cm，引流量500ml/d每日更換引流袋、更換時夾管防CSF逆流引流時間一般12周，開顱手術3-4天拔管前試行抬高或夾閉引流管（七）冬眠低溫療法的護理全身衰竭、休克、年老、幼兒及嚴重心血管功能不良者禁用單人房間，室溫18 20 遵醫(yī)囑首先給予冬眠藥物（防寒戰(zhàn)）每小時降溫1 ，下降至肛溫31 34 監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征和神經系統(tǒng)體征變化（P 100mmHg）（七）冬眠低溫療法的護理冬眠低溫治療時間為35天，治療期間應加強基礎護理，以防各種并發(fā)癥，如肺部并發(fā)癥、低血壓、凍傷、壓瘡等停用冬眠低溫治療時，應先停物理降溫讓體

10、溫自然回升，復溫不可過快，以免出現(xiàn)顱內壓“反跳”、體溫過高或酸中毒等（八）對癥護理 高熱病人，給予有效降溫，必要時采用冬眠低溫療法； 頭痛病人，遵醫(yī)囑應用止痛劑； （禁用嗎啡和哌替啶） 躁動病人，尋找原因，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物，切忌強制約束顱腦損傷頭皮損傷顱骨骨折腦損傷頭皮損傷頭皮解剖頭皮皮膚皮下組織帽狀腱膜帽狀腱膜下層骨膜層連接緊密，不易分離連接疏松，較易分離健康史分類身心狀況頭皮血腫皮下血腫常見于產傷或碰傷帽狀腱膜下血腫頭部受到斜向暴力骨膜下血腫顱骨骨折頭皮裂傷頭皮撕脫傷護理措施具體治療方法頭皮血腫較小血腫，不需特殊處理，可加壓包扎，早期可冷敷，2448小時后可熱敷較大血腫，加壓包扎，

11、必要時穿刺抽吸血腫液頭皮裂傷局部加壓包扎止血，爭取在24小時內清創(chuàng)縫合頭皮撕脫傷加壓包扎止血、防止休克，應保留撕脫的頭皮，避免污染，用無菌敷料包裹，隔水放置于有冰塊的容器內，爭取68小時內手術顱骨骨折顱骨解剖概要健康史直接暴力間接暴力骨折身心狀況顱蓋骨折線性骨折發(fā)生率最高局部壓痛腫脹凹陷性骨折局部可捫及局限性下陷區(qū)顱底骨折骨折部位瘀斑部位腦脊液漏可能累及的腦神經顱前窩眶周、球結膜下(“熊貓眼”征、“兔眼”征鼻漏嗅神經、視神經顱中窩乳突區(qū)、顳部鼻漏或耳漏面神經、聽神經顱后窩乳突部、咽后壁、枕部無舌咽神經、迷走神經、副神經、舌下神經診斷檢查頭顱X線攝片顱蓋骨折可確診顱底骨折一般需通過臨床表現(xiàn)加以診

12、斷護理措施腦脊液漏的護理護理重點一抗二要三避免四禁一抗：應用抗生素預防感染二要：要頭高斜坡臥位；要保持鼻、耳道外面清潔三避免：避免擤鼻涕、打噴嚏、劇烈咳嗽四禁：禁止耳鼻道填塞、沖洗、藥液滴入和禁腰穿腦損傷腦損傷分類腦組織是否與外界相通開放性腦損傷閉合性腦損傷腦損傷病理改變的先后原發(fā)性腦損傷：暴力作用于頭部后立即發(fā)生的腦損傷繼發(fā)性腦損傷：頭部受傷一段時間后出現(xiàn)的腦受損病變健康史開放性腦損傷銳器傷或火器傷直接造成閉合性腦損傷鈍性暴力或間接暴力身心狀況腦震蕩腦震蕩是指顱腦外傷后出現(xiàn)一過性腦功能障礙,無肉眼可見的神經病理改變,但顯微鏡下可見神經組織結構紊亂臨床表現(xiàn)立即出現(xiàn)短暫的意識障礙,一般不超過30

13、分鐘逆行性遺忘神經系統(tǒng)檢查無陽性體征,腦脊液中無紅細胞,CT檢查亦無陽性發(fā)現(xiàn)腦挫裂傷意識障礙:受傷后立即出現(xiàn),一般超過30分鐘頭痛與惡心嘔吐局灶癥狀與體征顱內壓增高與腦疝顱內血腫分類依血腫的來源和部位硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內血腫依時間急性顱內血腫：3天以內發(fā)生亞急性顱內血腫：3天到3周以內發(fā)生慢性顱內血腫：超過3周硬腦膜外血腫原發(fā)性腦損傷較輕昏迷清醒昏迷中間清醒期原發(fā)性腦損傷較重無“中間清醒期”原發(fā)性腦損傷很輕或無早期無意識障礙硬腦膜下血腫急性無“中間清醒期”，急性顱內壓增高癥狀明顯，腦疝癥狀出現(xiàn)較快慢性有局灶癥狀和體征，顱內壓增高癥狀出現(xiàn)較晚診斷檢查腦脊液檢查頭顱X線攝片CT掃描顱腦超聲波腦血管造影硬膜外血腫：雙凸鏡形或弓形密度增高影硬膜下血腫：新月形或半月形密度增高影護理措施治療原則開放性腦損傷清創(chuàng)縫合術閉合性腦損傷手術治療顱內壓增高和腦疝腦組織膨出 紗布卷架空包扎