1、臨床典型病例分析第一題 病史 1. 病史摘要： 楊XX，男，56歲。主訴：發(fā)作性胸痛5天，陣發(fā)性呼吸困難2小時(shí)。 患者5天前無(wú)明顯誘因突然感胸骨后隱痛，范圍約手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛無(wú)緩解，疼痛向左肩及左背部放射，伴惡心、嘔吐、大汗，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診為“急性心肌梗死” 2小時(shí)后疼痛減輕 ；2小時(shí)前解大便用力 后，突然出現(xiàn)呼吸困難、喘息、強(qiáng)迫坐位，伴大汗、煩躁，咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)，準(zhǔn)備行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù) (PTCA)及支架術(shù)。既往無(wú)高血壓病史，有20年吸煙史，20支日，無(wú)嗜酒。 2病史分析： (1)在病史采集應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)該病的病因，常見(jiàn)的病因有：冠心病(急性廣泛前壁

2、心肌梗死、乳頭肌功能不全或斷裂、室間隔破裂穿孔)、 感染性心內(nèi)膜炎、高血壓性心臟病血壓急劇升 高等。還應(yīng)注意詢問(wèn)呼吸困難發(fā)生的誘因和表現(xiàn)，起病緩急，呼吸困難與活動(dòng)、體位的關(guān)系，以及伴隨癥狀等。(2)常見(jiàn)呼吸困難的鑒別：肺源性呼吸困難：臨床上分為三種類型：a、吸氣性呼吸困難，特點(diǎn)是吸氣費(fèi)力，主要見(jiàn)于喉、氣管、大支氣管的狹窄與阻塞，如喉水腫、氣管異物等；b、呼氣性呼吸困難，特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，常見(jiàn)于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎和慢性阻塞性 肺氣腫合并感染等：c、混合性呼吸困難，特點(diǎn)是吸氣與呼氣均費(fèi)力，常見(jiàn)于重癥肺結(jié)核、大面積肺栓塞、氣胸等。心源性呼吸困難：主要由左心衰竭引起，呼吸困難的特點(diǎn)是勞力性呼

3、吸困難和端坐呼吸；重征患者表現(xiàn)氣喘嚴(yán)重、面色青紫、大汗，咳粉紅色泡沫痰，肺部聞及哮鳴音，故又被稱“心源性哮喘”。該患者以明確的急性心肌梗死入院，無(wú)呼吸道疾病史和中毒病史，結(jié)合其臨床表現(xiàn)多考慮心源性哮喘。 (3)病史特點(diǎn)：男性，有急性心肌梗死病史。用力后突然出現(xiàn)呼吸困難，喘息、咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰，大汗、煩躁。 體格檢查 1結(jié)果： T36.5，P138次分，R40次分， Bpl60100mmHg。 自主體位，神志清楚，口唇發(fā)紺，皮膚黏膜無(wú)黃染：胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，雙肺叩診為清音，雙肺呼吸音粗、滿布濕性啰音和哮鳴音，尤以肺底明顯；心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線外側(cè)0.5cm處，范圍約2.5cm2，心

4、濁音界稍 向左擴(kuò)大，心率138次分，律齊，心尖部第一心音減弱，P2亢進(jìn)，心尖部可聞及36級(jí)收縮期雜音、向左腋下可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律；腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性；四肢脈搏搏動(dòng)對(duì)稱良好，周圍血管征陰性。 2體檢分析： (1)查體特點(diǎn)：雙肺可聞及濕性哆音及哮鳴音。心界稍向左擴(kuò)大，心率快，第一心音減弱，同時(shí)可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律。以上兩項(xiàng) 同時(shí)存在，既有心臟體征又有肺部體征，高度提示急性左心衰。心尖部可聞及收縮期雜音，提示乳頭肌功能不全，可能為急性左心衰的病因。血壓一過(guò)性升高，可能因肺水腫早期交感神經(jīng)激活所致，但隨著病情的繼續(xù)，血管反應(yīng)減弱，血壓可能下降。肺水腫如不能及時(shí)糾正，最終可導(dǎo)致心源性休

5、克。而支氣管哮喘、ARDS和肺栓塞卻沒(méi)有上述體征。 (2)該患者特異性陽(yáng)性體征較多, 故不難與支氣管哮喘、肺栓塞和ARDS鑒別。 輔助檢查 1結(jié)果： (1)心電圖：竇性心律，電軸不偏，、和aVF導(dǎo)聯(lián)見(jiàn)病理性Q波，ST段在等電位線上，、和aVF導(dǎo)聯(lián)的T波倒置。 (2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBCll.0X109L、N 0.78、L 022：尿常規(guī)：蛋白尿陰性：心肌酶譜：磷酸肌酸激酶(CK)120U，磷酸激酶同功 酶(CKMB)16U，乳酸脫氫酶(LDH)526U，天門(mén)冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)520U，心肌肌鈣蛋白I(cTnl)25mgm1；生化：血尿素氮(BUN)46mmolL,肌酐(Cr)12u

6、moL：肝功能、血脂，血糖均正常。(3)超聲心動(dòng)圖：二維超聲心動(dòng)圖：左室短軸面后內(nèi)側(cè)乳頭肌回聲增強(qiáng)增大，二尖瓣關(guān)閉不全；多普勒超聲心動(dòng)圖：左室流入道可見(jiàn)收縮期反流面積6cm2，提示二尖瓣前乳頭肌功能不良，二尖瓣中度關(guān)閉不全。(4)胸部X線片：肺血管影邊緣模糊不清，肺門(mén)中央部分透亮度低而模糊，兩肺門(mén)部向肺野呈放射狀分布的大片云霧陰影如蝴蝶狀，呈肺淤血表現(xiàn)。 2輔助檢查分析 該患者心肌酶譜不正常，心電圖、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)病理性Q波提示急性下壁心肌梗死；超聲心動(dòng)圖提示后內(nèi)側(cè)乳頭肌運(yùn)動(dòng)功能不良。上述病因的存在是急性左心衰竭突然發(fā)生的 原因。急性左心衰竭的診斷主要依據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)和病因。診斷與

7、鑒別診斷 1診斷： (1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病急性下壁心肌梗死 乳頭肌功能不全合并二尖瓣中度關(guān)閉不全、竇性心律、心功能級(jí) (2)急性左心衰竭 2診斷依據(jù)： (1)典型病史：有急性心肌梗死的病因存在，突然出現(xiàn)活動(dòng)后呼吸困難、喘息、強(qiáng)迫坐位、咳粉紅泡沫樣痰，大汗、煩躁等。體檢兩肺滿布濕啰音和哮鳴音，血壓一過(guò)性升高。心界向左擴(kuò)大，第一心音減弱，可聞及舒張?jiān)缙诒捡R律。 (2)心電圖提示急性下壁心肌梗死，實(shí)驗(yàn)室檢查提示心肌酶譜不正常，超聲心動(dòng)圖提示前乳頭肌運(yùn)動(dòng)功能不良。 (3)胸部x線片提示肺淤血。 3鑒別診斷： (1)支氣管哮喘：常有反復(fù)發(fā)作的哮喘史、或慢性支氣管炎感染史，發(fā)作時(shí)以喘息為主要表現(xiàn)，

8、肺部叩診呈過(guò)清音、肺部聽(tīng)診以哮鳴音為主，支氣管擴(kuò)張治療有效。心源性哮喘常有冠心病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病或二尖瓣狹窄等病史和體征，肺部聽(tīng)診除哮鳴音外還可聞及明顯的水泡音，胸部x線有肺淤血的征象。 (2)急性肺栓塞：典型病例出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血三大典型表現(xiàn)，及肺部啰音、P2亢進(jìn)和奔馬 律三大主要體征，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。鑒別的要點(diǎn)尤其需注意是否存在深部靜脈血栓(尤其下肢)，若高度懷疑急性肺栓塞應(yīng)強(qiáng)調(diào)進(jìn)一步進(jìn)行下列實(shí)驗(yàn)室檢查： 心電圖：典型改變有SQT波型(1導(dǎo)聯(lián)深S波，導(dǎo)聯(lián)顯著Q波和T波倒置)，肺型P波，但心電圖正常不能排除肺栓塞。胸部X線表現(xiàn)：多樣化，可見(jiàn)圓形或密度高低不等

9、的片狀影，呈非節(jié)段性分布，以右側(cè)多見(jiàn)：當(dāng)較大肺葉或肺段動(dòng)脈阻塞時(shí)，表現(xiàn)為阻塞區(qū)域肺紋理減少及局限性肺野透 亮度增加：肺梗死的典型形態(tài)為肺外周楔形影，尖端指向肺門(mén)。胸部CT和MRI：可有效顯示中心性血栓栓塞。肺動(dòng)脈造影：是診斷最正確可靠的方法：血?dú)夥治觯?5有明顯低氧血癥。(3)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)：指由心源性以外的各種肺內(nèi)、外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性呼吸衰竭：臨床表現(xiàn)為呼吸頻數(shù)和呼吸窘迫、頑固性低氧血癥。心源性肺水腫臥位時(shí)呼吸困難加重，咳粉紅色泡沫樣痰，肺部啰音多在肺底部，強(qiáng)心利尿等治療效果較好；而ARDS的呼吸困難與體位 無(wú)關(guān)，對(duì)強(qiáng)心利尿等治療效果不好。還可通過(guò)測(cè)定PAWP(肺嵌

10、壓)、超聲心動(dòng)圖檢測(cè)心室功能等輔助檢查作出診斷和鑒別診斷。 治療 1治療原則：急性左心衰竭時(shí)，缺氧和高度呼吸困難是致命威脅，必須盡快解決。 2治療方案： (1)搶救措施：坐位雙腿下垂，減少靜脈回流。高流量給氧，氧氣瓶中加入50酒精消除泡沫。 消除泡沫。快速利尿。靜脈給血管擴(kuò)張劑(硝普鈉、硝酸甘油或酚妥拉明)。有心房顫動(dòng)伴快速心室率，或已知心室擴(kuò)大伴左心室收縮功能不全者，給洋地黃類藥物強(qiáng)心治療，但在急性心肌梗死急性期24小時(shí)內(nèi)不宜用、二尖辦狹窄所致肺水腫亦無(wú)效。無(wú)禁忌癥可使用嗎啡，鎮(zhèn)靜減少額外心臟負(fù)擔(dān)，同時(shí)舒張小血管。氨茶堿解除支氣管痙攣。其他：四肢輪流三肢結(jié)扎、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)等。 (2)消

11、除誘因。 (3)治療原發(fā)疾病。第二題 病史 1病史摘要： 張XX，男，56歲。主訴：發(fā)作性胸痛3天，心前區(qū)疼痛3小時(shí)。 患者入院前3日始感勞累后心前區(qū)悶痛，休息后緩解，每日發(fā)作3次，每次持續(xù)3一10分鐘不等，未就醫(yī)。入院當(dāng)日凌晨突感心前區(qū)劇烈壓榨性疼痛，持續(xù)不緩解，向左肩、背部放射， 伴大汗，無(wú)惡心、嘔吐及上腹部疼痛，發(fā)病后3小時(shí)急診入院，入院時(shí)發(fā)生暈厥2次。既往否認(rèn)高血壓及冠心病病史，否認(rèn)消化道潰瘍史，1個(gè)月前有顱腦外傷史。 2病史分析： (1)要注意胸痛的特點(diǎn)，從病史判斷患者有心絞痛或心肌梗死可能,詢問(wèn)過(guò)程中應(yīng)注意是否有危險(xiǎn)因素（年齡、性別、血脂異常、血壓、吸煙、糖尿病和糖耐量異常）。 (

12、2)體格檢查和輔助檢查應(yīng)側(cè)重于心肌梗死與心絞痛的鑒別，還應(yīng)注意鑒別主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、胸廓疾病、食管疾病等。病史主要提示的是加重的心前區(qū)壓榨性疼痛，伴放射痛和大汗，應(yīng)高度懷疑急性心肌梗死。 (3)病例特點(diǎn)：男性，無(wú)冠心病危險(xiǎn)因素。 心前區(qū)疼痛突然發(fā)作并加重，無(wú)明顯誘因。胸痛為心前區(qū)壓榨性疼痛，向左肩、后背放射，伴大汗，經(jīng)休息后無(wú)緩解。 體格檢查 1結(jié)果： T366，P96次分，R24次分， Bp7548mmHg。 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，急性痛苦面容，自動(dòng)體位，神志清楚，檢查合作：口唇輕度發(fā)紺；頸軟，頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，無(wú)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，甲狀腺無(wú)腫大，氣管居中；胸廓無(wú)畸形及壓痛，兩

13、肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率84次分，律齊，心尖部第一心音低鈍，未聞 及額外心音，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，無(wú)心包摩擦音，周圍血管征陰性：腹軟，無(wú)壓痛和反跳痛，肝脾未觸及腫大；四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。 2體檢分析： (1)查體特點(diǎn)：生命體征不平穩(wěn)，血壓明顯降低，出現(xiàn)暈厥。痛苦面容，說(shuō)明胸痛程度較??；口唇發(fā)紺，提示缺氧：第一心音低鈍，提示可能有心功能降低。 頸靜脈怒張，提示右心功能受損。 (2)病例特點(diǎn)：生命體征不平穩(wěn)，伴暈厥，提示可能在原發(fā)心臟病的基礎(chǔ)上發(fā)生了心源性休克；上述體檢特點(diǎn)與病史結(jié)合分析應(yīng)高度懷疑急性心肌梗死，但肺部疾患不能完全排外。 輔助檢查 1結(jié)果： (1) 心電

14、圖，竇性心律，心率96次分，、III、aVF導(dǎo)聯(lián)分別呈QS、Qrs，QS型，ST型拾高0204mV，弓背向上呈單向曲線，ST段抬高II大于1；V7-9導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，ST段抬高0103mV。30分鐘后復(fù)查心電圖：在以上表現(xiàn)的基礎(chǔ)上，由I度房室傳導(dǎo)阻滯漸變?yōu)槎确渴覀鲗?dǎo)阻滯，結(jié)性逸搏心律2735次分。 (2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hbl27gL，RBC418X1012L，WBC82X109L、N085、L015，PC 255X109L：尿常規(guī)：蛋白(一)，鏡檢未見(jiàn)異常：心肌酶：門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)68UL、乳酸脫氫酶(LDH)168UL磷酸激酸酶同工酶(CK-MB)70UL、肌鈣蛋白1(cTn

15、l)02ngL。 (3)冠狀動(dòng)脈造影：右冠狀動(dòng)脈中段完全閉塞，左回旋支50狹窄。 2輔助檢查分析： (1)心電圖、III、aVF、V7-9ST段抬高和病理性Q波，提示急性下壁心肌梗死。 (2)ST段抬高III大于1，血壓下降，提示右心室梗死可能。 (3)患者入院后，竇性心律轉(zhuǎn)為逸搏心律，提示右冠狀動(dòng)脈病變可能，因?yàn)楦]房結(jié)和房室結(jié)的供血大部分來(lái)自右冠狀動(dòng)脈。 (4)心肌酶譜：CK-MB超過(guò)正常上限的2倍，肌鈣蛋白明顯增高，再根據(jù)患者胸痛和心電圖改變，急性心肌梗死的診斷基本確立。 (5)冠狀動(dòng)脈造影的結(jié)果證實(shí)以上的推測(cè)，病變血管為右冠狀動(dòng)脈。 診斷與鑒別診斷 1診斷： (1)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟

16、病 急性左室下后壁合并右心室心肌梗死 心臟不大 度 房室傳導(dǎo)阻滯，結(jié)性逸搏 心功能級(jí) (2)心源性休克 2診斷依據(jù)： (1)典型胸痛病史和不穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)改變：休息時(shí)突然發(fā)生的心前區(qū)壓榨樣疼痛，持續(xù) 不緩解；出現(xiàn)低血壓。 (2)體格檢查：血壓低、無(wú)肺部啰音、頸靜脈怒張是右心室缺血的三聯(lián)征。 (3)心電圖動(dòng)態(tài)改變：、III、aVF導(dǎo)聯(lián)分別呈QS、QrS、QS型，ST段抬高0204mV，弓背向上呈單向曲線，ST段抬高III大于1；V7-9導(dǎo)聯(lián)呈Qr型，ST段抬高0103 mV。提示下后壁心肌梗死；ST段抬高III大于1，結(jié)合右心衰竭的表現(xiàn)，也提示右心室梗死。 (4)根據(jù)心肌酶譜的陽(yáng)性表現(xiàn)和冠狀動(dòng)

17、脈造影的客觀發(fā)現(xiàn)可做出診斷。3鑒別診斷： (1)心絞痛：典型心絞痛一般疼痛程度較輕，持續(xù)時(shí)間較短，發(fā)作時(shí)心電圖ST段壓低(除變異型心絞痛)，服用硝酸甘油有效。 (2)急性肺栓塞：常有長(zhǎng)期臥床史或者下肢手術(shù)史，胸痛發(fā)作時(shí)，出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥，心電圖出現(xiàn)典型的SQT改變，使用擴(kuò)血管劑一般無(wú)效，胸痛難以緩解，胸部x線、CT、肺動(dòng)脈造影等影像學(xué)檢查可排除。 (3)主動(dòng)脈夾層瘤：患者一般血壓較高，胸痛較劇烈、為撕裂樣，胸痛位置可移動(dòng)改變，出現(xiàn)雙側(cè)肢體血壓的差異；胸腹部CT、經(jīng)食管超聲、磁共振相鑒別。(4)胸廓疾病：如肋間神經(jīng)痛、帶狀皰疹、肋軟骨炎等，疼痛部位固定，局部有壓痛，心電圖和心肌酶檢查無(wú)異常

18、。(5)食管疾?。喝缡彻芰芽尊蕖⑹彻芷屏训?，根據(jù)患者既往病史及影像學(xué)檢查可排除。治療 1.治療原則： (1)急性下后壁心肌梗死的治療原則：急性期：鎮(zhèn)靜、止痛、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，抗血小板治療。糾正心律失常，心率減慢或出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯可給予臨時(shí)起搏治療。根據(jù)適應(yīng)證盡早血運(yùn)重建挽救瀕臨死亡的心肌。等病情穩(wěn)定后，給予抗凝、抗血小板、抗缺血，改善心肌代謝等處理(同心絞痛)。 (2)急性右心室心肌梗死的治療原則：積極補(bǔ)液，維持右心室前負(fù)荷，降低后負(fù)荷，增加右心室收縮力，早期再灌注。病情沒(méi)有穩(wěn)定前，慎用硝酸酯和利尿劑。 2治療方案： (1)一般處理：臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜、止痛(嗎啡)，患者血壓較

19、低暫時(shí)不用硝酸甘油。 (2)臨時(shí)起搏治療。 (3)糾正心源性休克。 (4)再灌注治療：患者1個(gè)月前有頭顱外傷史，未予溶栓治療，待血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后，首選直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)（PTCA）治療。 (5)藥物治療：對(duì)癥治療。 第三題 病史1.病史摘要 夏XX，男，78歲。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰50年，伴心悸、氣促10年，再發(fā)加重10天。 患者近50年來(lái)反復(fù)發(fā)作陣發(fā)性咳嗽，咳痰，多為白色黏液痰，有時(shí)痰中帶血絲，曾診斷為“慢性支氣管炎”，經(jīng)“青霉素”及止咳藥物后可緩解，但每遇天氣變涼或冬春季節(jié)常反復(fù)發(fā)作。近10年來(lái)在咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)上出現(xiàn)活動(dòng)后(如爬樓梯、快步走等)感心悸、 氣促，休息后可緩解。

20、本次入院前10天淋雨后咳嗽加重、咳黃色膿痰、量不多，伴明顯氣促、心悸和雙下肢浮腫，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后給予“頭孢哌酮、洛美沙星，氨茶堿”等藥物治療后，病情改善不明顯，走平路亦感氣短，夜間不能平臥，尿量減少，有低熱、體溫波動(dòng)在“375380”，無(wú)盜汗、胸痛及咯血，以”慢性支氣管炎，肺氣腫，肺心病并呼吸衰竭”收入院。既往體健，有55年吸煙史，每日2030支，于1995年戒煙：無(wú)飲酒嗜好。 2病史分析： (1)病史采集應(yīng)重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)咳嗽性質(zhì)、發(fā)生時(shí)間，有無(wú)咳痰、痰量、痰液顏色、氣味和性狀，有無(wú)呼吸困難、心悸、浮腫等，以及上述癥狀的演變過(guò)程。通過(guò)對(duì)病史的仔細(xì)詢問(wèn)，大致可以確定為慢性支氣管炎并肺氣腫導(dǎo)致的肺心病，

21、但仍需要與冠心病、風(fēng)心病、擴(kuò)心病等心臟病鑒別。 (2)體格檢查及輔助檢查要側(cè)重于上述疾病的診斷和鑒別診斷。 (3)病史特點(diǎn)：老年男性，有吸煙史，受涼后或天氣變化時(shí)發(fā)病。反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰50年，癥狀逐漸加重，發(fā)作頻繁。在咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的基礎(chǔ)上，漸起活動(dòng)后心悸、氣促，近10天上述癥狀再發(fā)加重。體格檢查 1結(jié)果： T380，P120次分，R32次分，Bpl3580mmHg，Sa02：87(吸氧)。 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性病容，神志清楚，端坐位，呼吸急促；皮膚及鞏膜無(wú)黃染，口唇發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大：頸靜脈怒張；桶狀胸、肋間隙增寬、兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱，叩診過(guò)清音，兩肺呼吸音減弱 肺

22、底可聞及細(xì)濕啰音和少許哮鳴音；心前區(qū)無(wú)隆起，劍下見(jiàn)心臟搏動(dòng)，未觸及震顫，心界叩不出，心音遙遠(yuǎn)，心率120次分，律齊，P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)可聞及3/6收縮期雜音；腹平軟，肝右肋緣下3cm、劍突下5cm、質(zhì)中、邊緣鈍、輕觸痛、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢明顯凹陷性水腫。 2體檢分析： (1)查體特點(diǎn)：心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促，血氧飽和度下降和口唇發(fā)紺。肺氣腫征(+)，兩肺可聞及細(xì)濕啰音和少許哮嗚音提示慢性支氣管炎急性發(fā)作。右心室肥大和右心衰竭表現(xiàn)：頸靜脈怒張，劍突下見(jiàn)心臟搏動(dòng)，P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及3/6級(jí)收縮期雜音，肝腫大，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢明顯凹陷性水腫。 (2)

23、該患者陽(yáng)性體征為缺氧、肺氣腫、右心室肥大，右心衰竭的表現(xiàn)，提示肺心病并呼吸衰竭可能。 輔助檢查 1.結(jié)果： (1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hbll40gl，RBC 3.4X1012L，WBC l5.8X109L、N 0.88、L 012，痰細(xì)菌培養(yǎng)陰性，肝功能：總蛋白 (TP)51.6gL，白蛋白(ALB)302gL；腎功能和電解質(zhì)正常；血?dú)夥治觯簆H7398，PaO2：504mmHg,PaCO2：618 mmHg，提示II型呼吸衰竭。(2)肺功能檢查：第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV127），第一秒用力呼氣容積量占用力肺活量百分比(FEV1FVC)34，一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值(DLCO)

24、46 ,氣道阻力占預(yù)計(jì)值(Raw)267%，提示重度 阻塞性通氣功能障礙，彌散功能中度受損，氣道阻力增高。 (3)胸部X線：胸片顯示兩肺紋理增多、增粗、紊亂，呈條索狀或蜂窩狀，雙肺門(mén)血管增粗，以右下肺動(dòng)脈干為甚，其橫徑大于15cm，肺動(dòng)脈段明顯突出（正常1， V5、V6導(dǎo)聯(lián)S波較深，RS幾乎等于1，提示右心房及右心室肥大；心電軸右偏，肺性P波。(5)超聲心動(dòng)圖檢查；右心室內(nèi)徑24mm，右心室前壁的厚度6mm，左右心室內(nèi)徑的比值為1.8右心室流出道左心房?jī)?nèi)徑比值為1.5。 2輔助檢查分析： 該患者的實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞比例均增高提示有細(xì)菌感染；血?dú)夥治鎏崾綢I型呼吸衰竭；肺功能檢查

25、有重度阻塞性通氣功能障礙：胸部X線片、心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查可以明確肺心病診斷。診斷與鑒別診斷 1診斷： (1)COPD(級(jí))急性發(fā)作期 (2)慢性肺源性心臟病急性加重期 右心擴(kuò)大 心功能級(jí)并型呼吸衰竭 2診斷依據(jù)： (1)老年男性，反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰50年，伴心悸、氣促10年，再發(fā)加重10天。曾診斷為“慢性支氣管炎”，有55年吸煙史。 (2)體檢有心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、口唇發(fā)紺和血氧飽和度下降，頸靜脈怒張，肺氣腫征(+)， 兩肺聞及細(xì)濕啰音；P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)聞及2/6級(jí)收縮期雜音：肝大壓痛、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性和雙下肢浮腫。 (3)血?dú)夥治鍪拘秃粑ソ摺?(4)肺功能檢查示極重度阻塞性通氣功能

26、障礙， 氣道阻力增高。 (5)心電圖表現(xiàn)右心房、右心室肥大。 (6)胸部X線表現(xiàn)為慢支炎、肺氣腫、肺動(dòng)脈高壓和右心室增大 (7)超聲心動(dòng)圖符合慢性肺源性心臟病改變。 3鑒別診斷： (1)冠心?。悍涡牟∨c冠心病均多見(jiàn)于老年人，冠心病患者發(fā)生心力衰竭時(shí)，亦可出現(xiàn)心源性呼吸困難，頸靜脈怒張、肝大、下肢水腫等表現(xiàn)，與肺心病相似。但冠心病多有典型的心絞痛、心肌梗死的病史或心電圖表現(xiàn)， 若有左心衰竭的發(fā)作史、高血壓病、高脂血癥、糖尿病等病史更有助于鑒別，體格檢查及胸部X線檢查可發(fā)現(xiàn)心界向左下擴(kuò)大，心絞痛發(fā)作時(shí)作心電圖檢查，可發(fā)現(xiàn)缺血型STT改變或急性心肌梗死典型的心電圖改變肺心病合并冠心病時(shí)鑒別比較困難，

27、應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查，并進(jìn)行相關(guān)的心、肺功能檢查加以鑒別。 (2)風(fēng)濕性心瓣膜?。郝苑涡牟r(shí)，由于右心室肥大、心臟呈順鐘向轉(zhuǎn)位，可出現(xiàn)三尖瓣相對(duì)狹窄或相對(duì)性關(guān)閉不全引起的舒張期雜音和(或)收縮期雜音，與風(fēng)濕性心臟病三尖瓣疾患的雜音較難鑒別。但風(fēng)濕性心臟病多見(jiàn)于青少年，有風(fēng)濕活動(dòng)史，胸部X線、心電圖、超聲心動(dòng)圖有助于鑒別。 (3)擴(kuò)張性心肌?。簲U(kuò)張性心肌病起病緩慢，有氣促、浮腫、肝腫大等表現(xiàn)，易誤診為肺心 病，但以下特點(diǎn)有助于鑒別：多見(jiàn)于中青年，超聲心動(dòng)圖顯示左、右心擴(kuò)大，以左心室為著：血?dú)夥治鰞H有輕度低氧血癥，多無(wú)二氧化碳儲(chǔ)留：胸部X線可有肺淤血的表現(xiàn)，而無(wú)COPD和肺動(dòng)脈高壓的特征性改

28、變，無(wú)COPD的肺功能改變。 治療 1治療原則：積極控制感染，保持呼吸道通暢，改善呼吸功能, 糾正缺氧和二氧化碳潴留，控制呼吸衰竭和心力衰竭，積極處理并發(fā)癥。 2治療方案： (1)抗感染治療：可用頭孢呋辛、頭孢曲松鈉等抗生素靜脈滴注，或選用一內(nèi)酰胺酶抑制劑-內(nèi)酰胺酶聯(lián)合制劑如阿莫西林克拉 維酸，氨芐西林舒巴坦，頭孢哌酮舒巴坦等靜脈滴注。 (2) 控制呼吸衰竭：建立通暢的氣道，可用異丙托溴銨或沙丁胺醇霧化吸人，必要時(shí)可用纖支鏡吸出分泌物：氧療：低濃度、低流量持續(xù)氧療：增加通氣量：合理應(yīng)用呼吸興奮劑，合理應(yīng)用機(jī)械通氣。 (3)控制心力衰竭。 (4) 控制心律失常 (5)抗凝治療 （6）營(yíng)養(yǎng)支持治療

29、 （7）加強(qiáng)護(hù)理工作第四題 病史1.病史摘要 彭XX，男，53歲。主訴：發(fā)熱，咳嗽、咳鐵銹色痰12天。 患者12天前受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰，痰為鐵銹色樣，發(fā)熱、體溫最高達(dá)“396”，伴寒戰(zhàn)，且有右側(cè)胸部刺痛、深呼吸時(shí)加重，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所就診，診斷為“發(fā)熱原因待查”給予治療，具體用藥不詳，體溫曾一度正常， 咳嗽減輕。10天前患者體溫再次升高，波動(dòng)于“390。左右，寒戰(zhàn)明顯，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，咳嗽、咳痰逐漸加重、氣短明顯，并出現(xiàn)表情淡漠，少尿。既往無(wú)特殊病史，無(wú)煙酒嗜好。 2病史分析： 患者的主要癥狀為咳嗽、咳鐵銹色痰，胸痛，氣短，及發(fā)熱。在病史采集中，應(yīng)重點(diǎn)詢問(wèn)咳嗽、痰的性狀、胸痛及發(fā)熱的特

30、點(diǎn)。 根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，初步診斷為肺炎鏈球菌肺炎：在呼吸道癥狀的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)表情淡漠，少尿，應(yīng)注意是否合并了感染性休克。 體格檢查 1結(jié)果： T386，P99次分，R22次分， Bp6040mmHg。 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，表情淡漠、檢查尚合作；口唇、指端輕度發(fā)紺，見(jiàn)口唇皰疹；皮膚黏膜未見(jiàn)黃染；頸軟，氣管居中；胸廓對(duì)稱，右下肺呼吸動(dòng)度減弱、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診為濁音、呼吸音低、可聞及小水泡音及支氣管呼吸音，左肺觸覺(jué)語(yǔ)顫正常、叩診為清音、呼吸音正常、未聞異常呼吸音及啰音：心界無(wú)擴(kuò)大，心率99次分，律齊，未聞雜音；腹平軟，肝脾無(wú)腫大 雙下肢無(wú)浮腫。 2體檢分析： (1)查體特點(diǎn)：右下肺肺實(shí)

31、變體征：如右下肺呼吸動(dòng)度減弱、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診為濁音、呼吸音低、可聞及小水泡音及支氣管呼吸音。血壓降低、心率增快提示微循環(huán)灌注不良。 (2)該患者陽(yáng)性體征為右下肺肺實(shí)變體征和口唇皰疹，結(jié)合病史可診斷為肺炎鏈球菌肺炎。在原發(fā)肺部感染的基礎(chǔ)上出現(xiàn)血壓降低、心率增快提示合并感染性休克的可能。 輔助檢查 1結(jié)果： (1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 11.6X109L、N 082、L 018。痰涂片革蘭染色多次發(fā)現(xiàn)革蘭染色陽(yáng)性、成對(duì)或成鏈狀排列的陽(yáng)性球菌。痰培養(yǎng)為肺炎鏈球菌。 (2)胸部x線片：右下肺呈大葉分布的實(shí)變陰影。 2輔助檢查分析： 該患者實(shí)驗(yàn)室檢查中血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高：痰多

32、次涂片找到革蘭染色陽(yáng)性、成對(duì)或成鏈狀排列的陽(yáng)性球菌，痰培養(yǎng)為肺炎鏈球菌。胸部x線片見(jiàn)右下肺肺實(shí)變體征。影像學(xué)檢查和痰細(xì)菌學(xué)檢查為診斷提供了確切的依據(jù)。 診斷與鑒別診斷 1診斷：肺炎鏈球菌肺炎并感染性休克 2診斷依據(jù)： (1)急性發(fā)病，發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰為鐵銹色。 (2)口唇皰疹和右下肺肺實(shí)變體征，血壓降低、心率增快 (3)胸部x線片：右下肺呈大葉分布的實(shí)變陰影。 (4)血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高；痰多次涂片找到革蘭染色陽(yáng)性、成對(duì)或成鏈狀排列的陽(yáng)性球菌，痰培養(yǎng)為肺炎鏈球菌。 3鑒別診斷： (1)其他病原體引起的肺炎：如葡萄球菌肺炎：起病急，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽等癥狀需與本病鑒別，但是

33、葡萄球菌肺炎的患者常咳膿血痰，病情重，且發(fā)展快，早期可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)：血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚原發(fā)感染病灶；胸部x線片示肺葉或肺段實(shí)變，其中可見(jiàn)液氣囊腔；確診主要依據(jù)血培養(yǎng)、痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)葡萄球菌肺炎。治療選用耐青霉素酶的半合成青霉素。 (2)干酪性肺炎：可有發(fā)熱、咳嗽、咳痰等癥狀需與本病鑒別，但是干酪性肺炎可有結(jié)核中毒癥狀和咯血；胸部x線片示肺部浸潤(rùn)病灶多在肺尖或上肺，肺部浸潤(rùn)病灶內(nèi)可見(jiàn)空洞、鈣化等病變；痰查抗酸桿菌陽(yáng)性，痰抗酸桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性；抗炎治療無(wú)效，抗結(jié)核治療有效。 治療 1治療原則：強(qiáng)效、廣譜抗感染治療； 抗休克治療。 2治療方案： (1)抗感染：首選青霉素鈉、第三代頭孢菌素或

34、氟喹喏酮類抗生素。 (2)抗休克：擴(kuò)容，升壓，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療等。 (3)對(duì)癥支持治療。 第五題 病史1. 病史摘要： 王，男，66歲。主訴：嘔血、黑便8小時(shí)。 患者于8小時(shí)前無(wú)明顯誘因突感頭昏、心慌，既而嘔出咖啡渣樣物質(zhì)約400ml，伴惡心、上腹不適及乏力，排黑便一次，量約120m1。發(fā)病過(guò)程中，患者無(wú)發(fā)熱、頭痛及咳嗽、咳痰，小便色正常，量偏少。既往有“冠心病”病史5年，持續(xù)服用“消心痛”及“復(fù)方丹參片”， 癥狀控制良好。無(wú)肝炎和糖尿病等疾病史，無(wú)腹部手術(shù)史，亦無(wú)特殊煙酒嗜好。 2.病史分析： （1）嘔血及黑便的原因，首先應(yīng)排除由鼻腔、口腔、咽喉等部位出血或呼吸道疾病所致的咯血。病史采集應(yīng)

35、著重了解嘔血的誘因、顏色、有無(wú)便血，并準(zhǔn)確估計(jì)出血量，判斷周圍循環(huán)狀況，然后結(jié)合最常見(jiàn)病因依次考慮為消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂、 急性糜爛出血性胃炎、胃癌及膽道出血。 （2）伴隨癥狀及進(jìn)一步輔助檢查可為明確出血原因與部位提供重要線索。如中青年人，慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，具有一定周期性與節(jié)律性，多為消化性潰瘍：中老年人，慢性上腹痛，疼痛無(wú)明顯規(guī)律性，厭食及消瘦者，應(yīng)警惕胃癌；有肝炎病史，伴食欲不振、乏力、腹脹全身皮膚黏膜黃染; 提示肝硬化門(mén)脈高壓;近期有服用非甾體類抗炎藥物史、 大面積燒傷、顱腦手術(shù)、嚴(yán)重外傷伴嘔血者，應(yīng)考慮急性胃黏膜病變。（3）病史特點(diǎn)：嘔血無(wú)先兆癥狀，為突發(fā)性，呈咖啡渣樣

36、并伴有黑便。伴有頭昏、心慌、 乏力等全身癥狀。體格檢查 1.結(jié)果： T 36.5，P90次分，R19次分， Bpl0060mmHg. 自動(dòng)體位，面色蒼白，神志清楚，查體合作：全身皮膚無(wú)黃染及出血點(diǎn)，無(wú)肝掌與蜘蛛痣，左鎖骨淋巴結(jié)無(wú)腫大：瞼結(jié)膜蒼白，鞏膜無(wú)黃染：雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音,心界無(wú)擴(kuò)大，心率90次分，律齊， 各瓣膜區(qū)無(wú)雜音：腹平軟，無(wú)腹壁靜脈怒張，無(wú)胃或腸蠕動(dòng)波，上腹部正中有壓痛，無(wú)反跳痛，肝脾肋下未觸及，MurPhy征(-)，肝濁音界存在，移動(dòng)性濁音(一)，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，鳴音活躍，無(wú)血管雜音。 2體檢分析： (1)查體特點(diǎn)：上腹部正中有壓痛，為何種性質(zhì)尚需進(jìn)一步尋找臨床證據(jù),

37、 腸鳴音活躍應(yīng)考慮消化道繼續(xù)出血的可能性，結(jié)膜蒼白提示 存在貧血。 (2)該患者陽(yáng)性體征均無(wú)特異性。引起上腹部疼痛的病因包括上腹部臟器病變，還涉及該處腹膜的刺激及胸部病變，若伴消化道出血?jiǎng)t應(yīng)側(cè)重考慮腹部臟器的疾病所致。一些具有鑒別價(jià)值的陽(yáng)性體征對(duì)確定病因、排除相關(guān)疾病有幫助，如伴黃疸、發(fā)熱及右上腹壓痛而嘔血者，可能由肝膽疾病所引起：黃疸、發(fā)熱及全身皮膚黏膜有出血傾向者，見(jiàn)于某些感染性疾病 病(敗血癥、鉤端螺旋體病等)；而伴皮膚黏膜出血者常與血液疾病及凝血功能障礙疾病有關(guān)。輔助檢查 1結(jié)果： (1)胃鏡及活檢：食管各段黏膜色澤正常，未見(jiàn)潰瘍及異常隆起，賁門(mén)無(wú)異常：胃底黏膜正常，大量潴留液，胃體部

38、黏膜輕度充血、水腫，胃角黏膜正常，大量潴留液，胃體部 黏膜輕度充血、水腫，胃角黏膜光滑無(wú)異常；胃竇部黏膜紅白相間，以紅為主，幽門(mén)變形，開(kāi)放欠佳：球腔變形、狹小，有血跡：于球小彎可見(jiàn)白苔及滲血，大小約12cm X 15cm、呈類圓形，周邊黏膜充血、水腫，無(wú)假憩室形成。病檢結(jié)果示黏膜組織慢性炎。 (2)Hp檢測(cè)：胃鏡活檢標(biāo)本快速尿素酶和染色病理方法檢查均提示Hp陽(yáng)性。 (3)X線檢查：食管、胃正常，十二指腸球部 變形,小彎側(cè)有一龕影，大小約1.2cml.5cm， 邊緣尚光滑。 (4)腹部B超檢查：肝膽胰脾腎大致正常。 (5)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：陽(yáng)C3.21012L、Hb86gL、WBC9.6109

39、L、N0.77、L0.23： 尿常規(guī)：正常；大便常規(guī)：隱血陽(yáng)性；血生化：尿素氮863mm01L、肌酐65Pm01L，肝功、血脂、血糖均正常。 2輔助檢查分析： (1)該患者實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性。紅細(xì)胞及血紅蛋白降低僅表明貧血, 血尿素氮輕度增高 與大便隱血陽(yáng)性也只能提示存在消化道出血。 (2)胃鏡和(或)X線鋇餐檢查是確診手段，前者尤有診斷價(jià)值。幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)則使檢查完善。 (3)上消化道出血者尚需定期復(fù)查血紅蛋白濃度、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比容及血尿素氮， 作為判斷出血是否停止的有效指標(biāo)及指導(dǎo)補(bǔ)充血容量的參考指標(biāo)；不能以黑大便或潛血陽(yáng)性作為繼續(xù)出血的指標(biāo)。 診斷與鑒別診斷 1診斷：十二指腸球部潰

40、瘍(活動(dòng)期)伴上消化道出血 2診斷依據(jù)：(1)嘔血病史：老年患者，無(wú)典型的消化性潰瘍疼痛史，以嘔血為首發(fā)癥狀，伴隨癥狀可排 除其他相關(guān)疾病。（2)體檢有瞼結(jié)膜蒼白、上腹部壓痛及腸鳴音活躍。（3)血常規(guī)提示紅細(xì)胞及血紅蛋白減少。（4)腎功能示血尿素氮增高。（5)胃鏡及X線鋇餐檢查確診為十二指腸球部潰瘍，而幽門(mén)螺桿菌的檢測(cè)對(duì)指導(dǎo)治療及預(yù)防復(fù)發(fā)有重要意義。 3、鑒別診斷： （1）食管胃底曲張靜脈破裂出血：嘔血量大，出血迅猛，常表現(xiàn)為嘔出暗紅或鮮紅色血液，并導(dǎo)致周圍循環(huán)衰竭，嚴(yán)重者失血性休克。在大出血暫停、血壓穩(wěn)定后，急診胃鏡檢查 (一般在入院24小時(shí)內(nèi))可明確出血部位和原因。 （2）胃癌：中老年人，

41、慢性上腹痛，無(wú)明顯節(jié)律性并伴明顯食欲不振及消瘦者，應(yīng)警惕胃癌。該患者無(wú)相關(guān)病史，且胃鏡及病理 結(jié)果均排除胃癌。（3）急性胃黏膜病變：病前飲食史、服藥史及嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)，急診胃鏡可見(jiàn)胃黏膜廣泛糜爛、淺表潰瘍及出血表現(xiàn)。 （4）食管賁門(mén)黏膜撕裂綜合征：劇烈干嘔或嘔吐等引起胃內(nèi)壓增高的因素均可引發(fā)，診斷可依據(jù)病史及急診胃鏡。 （5）其他原因引起的嘔血：其他炎癥、機(jī)械、血管及腫瘤因素，以及鄰近器官的病變和全身 性及上消化道者均可導(dǎo)致出血。既往病史、癥狀及體征可為出血病因提供重要線索，但確診因與部位尚需依靠器械檢查。 治療（1）急救措施：抗休克、積極補(bǔ)充血容量(遵循先膠后晶、先鹽后糖、先快后慢的原則) 首

42、位。絕對(duì)臥床休息、活動(dòng)性出血期間禁食、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命征和出血情況。對(duì)非曲張靜 脈的上消化道出血，止血措施包括應(yīng)用抑制胃酸分泌藥物、內(nèi)鏡、手術(shù)、介入治療。，（2）消化性潰瘍治療：消除病因、緩解癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。第六題病史1、病史摘要： 葛，男，49歲。主訴：間斷性上腹不適伴食欲不振、乏力10年，加重1年，嘔血、黑便5小時(shí)。 患者10年前始出現(xiàn)上腹部不適，以右上腹為甚，伴食欲不振、乏力，癥狀時(shí)輕時(shí)重，未予進(jìn)一步診治。1年前患者自覺(jué)上述癥狀加 重，伴雙下肢水腫、腹脹，口服利尿劑后好轉(zhuǎn)，以后間斷服用安體舒通、速尿治療。1月來(lái)上述癥狀進(jìn)行性加重，尿量較以往明顯減少，l天前進(jìn)食硬質(zhì)食物后

43、感上腹不適，入院前5小時(shí)患者嘔血約500ml，解柏油樣黑便1次，量約200g，伴心慌、頭暈、黑矇、出冷汗，前來(lái)我院急診，為進(jìn)一步診治收住院?；颊卟〕讨袩o(wú)發(fā)熱、盜汗等 食欲不振、睡眠及精神欠佳，尿量每日約500ml，體重近一個(gè)月增加2.5kg。 既往否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)長(zhǎng)期慢性節(jié)律性腹痛病史, 否認(rèn)高血、糖尿病、心臟病史，否認(rèn)手術(shù)及輸血史，無(wú)長(zhǎng)期服藥史，否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫區(qū)久居史。偶飲少量啤灑，不吸煙。父親因肝硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。 2病史分析： (1)患者主要表現(xiàn)為消化道癥狀，如上腹不適、食欲不振、腹脹等，近1年癥狀明顯加重，尿量近1月明顯減少，因此考慮病情在進(jìn)展過(guò)程 中。根據(jù)腹脹

44、、下肢水腫及體重增加判斷可能出現(xiàn)腹水，其鑒別應(yīng)包括：如有發(fā)熱、盜汗伴食欲不振、乏力，有結(jié)核病史，要考慮結(jié)核性腹膜炎。如有皮疹、關(guān)節(jié)痛、脫發(fā)、口腔潰瘍等女性患者，若伴隨有其他漿膜腔積液需懷疑SLE等結(jié)締組織病。若腹水合并有食欲不振、消瘦等消耗癥狀需考慮腹膜癌或腫瘤轉(zhuǎn)移累及腹膜。如癥狀以右上腹痛、腹水、下肢靜脈曲張為主，需考慮Budd-chiari綜合征。 有結(jié)核性心包炎可疑病史，伴有心悸、胸悶、頸靜脈怒張及腹水等提示縮窄性心包炎的可能。有長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良史則主要考慮低蛋白血癥所致的腹水。有肝炎病史，漸出現(xiàn)腹脹、水腫，并有上消化道出血，需考慮肝炎后肝硬化、門(mén)脈高壓癥。其他原因尚有血吸蟲(chóng)肝硬化、藥物損害

45、導(dǎo)致的肝硬化、酒精性肝硬化、原發(fā)性膽汁性肝硬化、原發(fā)性硬化性膽管炎、肝豆?fàn)詈俗冃运碌母斡不取?(2)患者5小時(shí)前出現(xiàn)嘔血及解柏油樣黑便，伴心慌、頭暈、乏力、出汗等，提示上消化道出血，其鑒別應(yīng)包括：如有慢性規(guī)律性上腹痛，需考慮消化性潰瘍出血。便血前有劇烈嘔吐需除外食管賁門(mén)黏膜撕裂癥。暴飲暴食后上腹劇劇烈疼痛、甚至出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)者，伴隨消化道出血需考慮急性重癥胰腺炎。有急性腦血管病變、大面積燒傷史或創(chuàng)傷史則需考慮急性胃黏膜病變。如有長(zhǎng)期消耗性癥狀，中老年患者需警惕腫瘤。在發(fā)熱、出血、貧血基礎(chǔ)上出現(xiàn)消化道出血需考慮血液系統(tǒng)疾病。其他如消化道血管畸形、尿毒癥等。(3)病史特點(diǎn)：中年男性，父親因肝

46、硬化去世，一妹患慢性乙型肝炎。10年前開(kāi)始出現(xiàn)上腹不適，伴食欲不振、乏力。1年前上述癥狀加重伴雙下肢水腫及腹脹。 體格檢查 1結(jié)果： T 368，P 98次分，R 20次分， Bp 8050mmHg。 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作，面色晦暗；皮膚黏膜及鞏膜無(wú)黃染，胸前可見(jiàn)3枚蜘蛛痣，有肝掌；雙肺呼吸音清晰，未聞干濕啰音；心界無(wú)擴(kuò)大，心率98次分，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹部膨隆，腹壁靜脈無(wú)明顯曲張，肝肋下未及， 脾肋下4cm，邊緣鈍，質(zhì)中，肝脾區(qū)無(wú)叩擊痛，腹部移動(dòng)性濁音（)，液波震顫(+)，腸鳴音活躍，8次分；脊柱四肢活動(dòng)正常：雙下肢I(xiàn)I度可凹性浮腫。 2體檢分析： (1)查

47、體特點(diǎn)：生命體征不平穩(wěn)，血壓下降。蜘蛛痣及肝掌是肝硬化特征性體征脾腫大是肝硬化失代償期的表現(xiàn)。腹部膨隆、移動(dòng)性濁音陽(yáng)性及液波震顫提示腹部大 量腹水。腸鳴音活躍提示消化道出血可能尚未終止。 (2)根據(jù)體檢特點(diǎn)考慮肝硬化失代償期的診斷基本成立，大量腹水是此期的特征性表現(xiàn)之一，且出現(xiàn)了上消化道出血的并發(fā)癥。輔助檢查1、結(jié)果： (1)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC2.1109L，Hb 80gL，Hct32，P1t7l1.09L;血生化：ALT90L，ASTl02UL，TBILl8umolL，DBlL6umolL，AG25351;病毒學(xué)：HBsAg(),HbeAg() , HbcAb()，HBV-DNA4.

48、0104copyL(103copyL)，HCV-Ab(-)：凝血功能：PT18(13s)， APTT44s(70mmo1L可診斷糖尿?。阂葝u自身抗體GAD(-)、1CA(-)、IAA(-)不支持1型糖尿病，OGTT、胰島素和C肽釋放試驗(yàn)胰島素分泌高峰降低并延遲提示2型糖尿病：甲狀腺功能正?？膳懦卓阂鸬睦^發(fā)性糖尿?。徊l(fā)癥： HbAlc93提示患者過(guò)去23個(gè)月血糖水平較高、尿A1bCr正常不提示糖尿病腎病，眼科檢查示白內(nèi)障：合并癥：肝功能血脂升高，結(jié)合腹部B超提示高脂血癥和脂肪肝，肝炎血清病毒學(xué)指標(biāo)陰性可以排除病毒性肝炎引起的肝功能異常。診斷與鑒別診斷 1診斷： (1)2型糖尿病 (2)原發(fā)

49、性高血壓 3級(jí) 極高危組 (3)高脂血癥 (4)脂肪肝 (5)白內(nèi)障 2診斷依據(jù)： (1)病史：54歲女性，近2年有較典型的糖尿病臨床表現(xiàn)，且尿常規(guī)示尿糖+；既往有原發(fā)性高血壓病史5年；其姐有糖尿病病史。 (2)體檢：血壓升高。 (3)輔助檢查：FPG70mmo1L，胰島自身抗體GAD(-)、ICA(-), IAA(-)，OGTT胰島素、C肽釋放試驗(yàn)胰島素分泌高峰降低并延 遲可診斷2型糖尿?。荷喂δ?、血脂升高，結(jié)合腹部B超提示高脂血癥和脂肪肝。3鑒別診斷： (1)腎性糖尿：因腎糖閾降低所致，雖尿糖陽(yáng)性，但血糖及OGTr正常。可見(jiàn)于各種先天或獲得性原因(如Fanconi綜合征，腎小管酸中毒，

50、家族性腎性糖尿)引起腎小管損害，使腎小管重吸收葡萄糖功能減退，而腎小球?yàn)V過(guò)率正常;妊娠時(shí)腎小球?yàn)V過(guò)率增加，而 腎小管重吸收作用增加相對(duì)不足。 (2)一過(guò)性高血糖：少數(shù)正常人由于一次攝入大量糖類食物，食后121小時(shí)血糖過(guò)高，食后2小時(shí)出現(xiàn)糖尿，其他時(shí)間血糖正常，尿糖陰性，糖耐量正常。甲狀腺功能亢進(jìn)癥、胃空腸吻合術(shù)后，因碳水化合物在腸道吸收快，也可引起進(jìn)食后121小時(shí)血糖過(guò)高，出現(xiàn)糖尿，但FPG偏低，餐后23小時(shí)血糖正?；虻陀谡?。 急性應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，胰島素拮抗激素分泌增加可使糖耐量減低，出現(xiàn)一過(guò)性血糖升高，尿糖陽(yáng)性，應(yīng)激過(guò)后可恢復(fù)正常。 (3)繼發(fā)性糖尿?。簝?nèi)分泌系統(tǒng)疾?。喝鐜?kù)欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤

51、、肢端肥大癥(巨人癥)、甲亢和胰高糖素瘤可分別因皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、生長(zhǎng)激素、甲狀腺激素和胰高血糖素分泌過(guò)多，拮抗胰島素而引起繼發(fā)性糖尿病或糖耐量異常，長(zhǎng)期服用大量糖皮質(zhì)激素也可引起類固醇糖尿 詳細(xì)詢問(wèn)病史，注意起病經(jīng)過(guò)的特殊性，全面、細(xì)致的體格檢查，配合必要的實(shí)驗(yàn)室檢查，一般不難鑒別。 治療 1治療原則： 以糖尿病健康教育、患者自我血糖監(jiān)測(cè)相配合，飲食和運(yùn)動(dòng)療法為基礎(chǔ)，適當(dāng)選用藥物，做到早期預(yù)防、長(zhǎng)期堅(jiān)持、綜合治療和治療措施個(gè)體化，使血糖達(dá)到或接近正常水平，糾正代謝紊亂，消除糖尿病癥狀，預(yù)防急性并發(fā)癥，防止或延緩慢性并發(fā)癥，延長(zhǎng)壽命，降低病死率。 2治療方案： (1) 糖尿病健康教育是重要的基

52、礎(chǔ)治療措施之一。 (2)醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療：是一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)長(zhǎng)期嚴(yán)格執(zhí)行?？偭科胶夥€(wěn)定；營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)合理搭配，適應(yīng)正常生理需要；禁忌甜食，鼓勵(lì)高纖維：三餐合理分配，進(jìn)食定時(shí)定量。 (3)體育鍛煉應(yīng)進(jìn)行有規(guī)律的合適運(yùn)動(dòng)。(4)病情檢測(cè)應(yīng)定期檢測(cè)血糖、了解血糖總體控制情況，及時(shí)調(diào)整治療方案。 （5）藥物治療：口服降糖藥物：常用磺脲類和雙胍類。胰島素治療。 第九題 病史 病史摘要 蔡XX，男，16歲。主訴：皮膚出血點(diǎn)、頭暈乏力1周，發(fā)熱、視物模糊2天。 患者于1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢皮膚出血點(diǎn)、面色蒼白、頭暈乏力、鼻出血，2天前又咳嗽、咳白色粘痰，自覺(jué)左眼視物模糊， 發(fā)熱，體溫最高“398”，發(fā)

53、熱前感畏寒、無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)頭痛、惡心、嘔吐，無(wú)骨關(guān)節(jié)酸痛，食欲不振，大小便正常，外院就診后診斷“全血細(xì)胞減少”。兩月前因乏力、尿黃，化驗(yàn)肝功能后曾被診斷為“非甲非乙型病毒性肝炎”，經(jīng)藥物(具體用藥不詳)治療后肝功能恢復(fù)正常。既往體健?；颊邽橹袑W(xué)生，無(wú)射線、毒物接觸史。 2病史分析： (1)同時(shí)有貧血、出血、感染癥狀的病史采集應(yīng)高度懷疑全血細(xì)胞減少性疾病。要重點(diǎn)詢問(wèn)起病情況及嚴(yán)重情況，是否有病毒感染史、藥物(解熱鎮(zhèn)痛藥、細(xì)胞毒藥物、氯霉素等)服用史、電離輻射史，是否有血吸蟲(chóng)感染病史，是否有骨關(guān)節(jié)酸痛、皮疹、盜汗，局部和左上腹部腫塊及不適，鞏膜黃染、小便顏色變化等。從癥狀可以大致鑒別如下： 鞏膜黃染、

54、晨尿?yàn)闈獠枭蜥u油色，提示陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿；起病緩，有血吸蟲(chóng)病史、上腹部不適，提示脾功能亢進(jìn)：伴骨關(guān)節(jié)酸痛、盜汗、皮疹等，考慮急性白血病或自身免疫性疾病等。 (2)病史特點(diǎn)：年輕男性，起病急、病情重、進(jìn)展快。無(wú)明顯誘因出現(xiàn)貧血、出血、感染等臨床表現(xiàn)。2月前有病毒性肝炎史、血象正常。 體格檢查 1結(jié)果： T39.8，P118次分，R28次分， Bpl2070mmHg。 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，精神差，自主體位，面色蒼白，神志清楚、查體合作；皮膚無(wú)黃染及皮疹，四肢、胸部皮膚密布瘀點(diǎn)：淺表淋巴結(jié)未觸及；鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大正圓，左眼視物模糊，眼底檢查 (眼科會(huì)診)：左眼視神經(jīng)乳頭境界

55、尚清，視網(wǎng)膜見(jiàn)出血灶，尤以顳側(cè)明顯，黃斑部結(jié)構(gòu)不清，提示左眼底出血：口腔黏膜未見(jiàn)充血、水腫及出血點(diǎn)，牙齦未見(jiàn)腫脹、出血，咽部黏膜未見(jiàn)充血、紅腫，扁桃體無(wú)腫大；胸骨無(wú)壓痛，雙肺叩診為清音，左下肺聞及少許細(xì)濕啰音;心界無(wú)擴(kuò)大，心率118次分，律齊，末聞雜音：腹平軟，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性：腸嗚正常;雙下肢無(wú)水腫；生理反射存在， 病理反射未引出。 2.體檢分析： (1)查體特點(diǎn)：高熱、左下肺聞及細(xì)濕啰音。面色蒼白，四肢、胸部皮膚密布淤點(diǎn)，左眼底視網(wǎng)膜見(jiàn)出血灶，尤以顳側(cè)明顯。 淺表淋巴結(jié)、肝脾無(wú)腫大，胸骨無(wú)壓痛。 (2)該患者特異性的陽(yáng)性體征不多。雖然貧血、出血、感染的體征可能提示重型再生障礙

56、性貧血，但不能完全排除其他血液系統(tǒng)疾病如 急性白血病。輔助檢查 1結(jié)果： (1)心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。 (2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC0.5X109L、N0.05、L090，Hb44gL，Plt 4X109L，Ret0.002；尿常規(guī)正常：抗人球蛋白(Coombs)試驗(yàn)(-)酸溶血(Ham)試驗(yàn)(-)，血清游離血紅蛋白、血清結(jié)合珠蛋白均正常；血抗核抗體、抗ds-DNA抗體、抗ENA抗體、ENA多肽7項(xiàng)均(-) 血液生化：肝腎功、血糖、電解質(zhì)等正常；肝炎病毒標(biāo)志：甲型肝炎抗體(AntiHAV)lgM(-)，乙肝兩對(duì)半(-)，丙型肝炎抗體(AntiHCV)lgG、1gM(-)，丁型肝炎抗體(An

57、tiHDV)lgM、丁型肝炎抗原(HDVAg)()，戊型肝炎抗體(AntiHDV)lg C：、lgM(-)；Taqman熒光定量PCR：?jiǎn)渭儼捳畈《?HSVl)DNA103拷貝m1(正常103拷貝ml、巨細(xì)胞病毒(CMV)DNA103拷貝m1(正常103拷貝m1)、 痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯桿菌。 (3)骨髓常規(guī)：骨髓增生極度低下；粒系增生低下，中性桿狀核細(xì)胞0.0l，中性分葉核細(xì)胞0.01，嗜酸性粒細(xì)胞0.008；中幼紅細(xì)胞0.0l，晚幼紅細(xì)胞0.02；成熟單核細(xì)胞0.004，成熟漿細(xì)胞0.008，組織細(xì)胞0.048，全片未見(jiàn)巨核細(xì)胞。 (4)流式細(xì)胞術(shù)免疫分型：紅細(xì)胞CD55 0.98，CD59

58、 0.99：中性粒細(xì)胞CD55 0.99，CD59 0.99； (5)腹部B超：肝、膽、胰、脾、雙腎正常。 (6)胸部X線：左下肺高密度片狀陰影。 2輔助檢查分析： (1)該患者外周血、骨髓三系(白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板巨核細(xì)胞)明顯減低、白細(xì)胞分類淋巴細(xì)胞比例顯著增高、網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯減少；骨髓組織細(xì)胞等非造血細(xì)胞比例增高。提示再生障礙性貧血，而且屬于重型，最好多部位骨髓穿刺和骨髓活檢以助確診。 (2)網(wǎng)織紅細(xì)胞減少、抗人球蛋白(Coombs)試驗(yàn)(-)、膽紅素和LDH不高、尿常規(guī)尿膽原(-)、骨髓紅系增生低下等可排除自身免疫性溶血性貧血。 (3)血清酸溶血(Ham)試驗(yàn)(-)，血清游離血紅蛋白

59、、血清結(jié)合珠蛋白均正常：血細(xì)胞CD55、CD59正常等可排除陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿。 (4)抗核抗體、抗dsDNA抗體，抗ENA抗體、ENA多肽7項(xiàng)等陰性不支持系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病。 (5)HSV，CMV、EBV等病毒指標(biāo)陰性不支持病毒感染。 (6)外周血、骨髓中未見(jiàn)原始細(xì)胞可排除急性白血病。 診斷與鑒別診斷 1. 診斷：重型再生障礙性貧血 2診斷依據(jù)： (1)起病急、病程短、病情重：主要表現(xiàn)為貧血(頭暈、乏力)，出血(皮膚出血點(diǎn)、鼻出血、左眼視物模糊)和感染(發(fā)熱、咳嗽、咳痰)。 (2)體檢有面色蒼白、皮膚淤點(diǎn)、眼底出血，高熱、肺部濕啰音等：淺表淋巴結(jié)、肝脾無(wú)腫大，胸骨無(wú)壓痛。 (

60、3)血象表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞05X109l(此患者02X109L，為極重型再生障礙性貧血)、P1t20X109L、Ret3。臨床上常有反復(fù)發(fā)作的血紅蛋白尿(醬油色尿)及黃疸、脾大。 (2)低增生的骨髓增生異常綜合征（MDS）急性白血病：血象可表現(xiàn)為全血細(xì)胞減少。但MDS有粒系、巨核系和(或)紅系病態(tài)造血(再障可有單純紅系病態(tài)造血)。急性白血病原始細(xì)胞增高(FAB分型30、WHO分型20)。二者可有染色體核型異常。(3)急性造血功能停滯：常在溶血性貧血合并病毒感染的患者中發(fā)生，外周血三系、尤其是紅細(xì)胞驟然減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞可降至零， 骨髓三系減少，但出現(xiàn)巨大原始紅細(xì)胞：為自限性疾病，約1