1、 一例右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血患者術(shù)后的護(hù)理 時(shí)間： 地點(diǎn)：示教室參加人員： One in Six, Act Now ! 每六個(gè)人在其一生中就有一人發(fā)生卒中， 立即行動(dòng)起來(lái)， 防治卒中！世界卒中日腦出血（Intracerebral hemorrhage, ICH）是指原發(fā)于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，在卒中各亞型中發(fā)病率僅次于缺血性卒中居第二位。我國(guó)的比例略高，某些地區(qū)可高達(dá)50%。人群中腦出血的發(fā)病率約為12-15/100,000人年。腦出血發(fā)病兇險(xiǎn)，致死致殘率高，30天死亡率可達(dá)35%-52%，約半數(shù)的死亡事件發(fā)生在腦出血后24小時(shí)內(nèi)，在病后6個(gè)月生活能自理的患者比例不到20%。 學(xué) 習(xí) 目 標(biāo) 1. 了解

2、基底節(jié)的解剖位置 2. 掌握基底節(jié)區(qū)腦出血的 定義、臨床表現(xiàn)、護(hù)理重點(diǎn) 3.提高對(duì)腦出血出血病人的護(hù)理質(zhì)量，更好的護(hù)理病人，得到病人的滿(mǎn)意內(nèi) 容 導(dǎo) 覽基底節(jié)區(qū)腦出血相關(guān)知識(shí)回顧個(gè)案查房基底節(jié)區(qū)腦出血的康復(fù)教育什么是腦出血呢？它是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管的20%-30%。什么是基底節(jié)？什么是基底節(jié)區(qū)？什么又是基底節(jié)區(qū)腦出血呢？基底節(jié) 又叫基底核，是指從胚胎端腦神經(jīng)節(jié)小丘發(fā)育而來(lái)的神經(jīng)核團(tuán)，是埋藏在兩側(cè)大腦半球深部的一些灰質(zhì)團(tuán)塊，是組成錐體外系的主要結(jié)構(gòu)。它主要包括尾狀核、豆?fàn)詈耍ず撕蜕n白球）以及屏狀核。 基底節(jié)區(qū)它仿佛是影像學(xué)名詞。包括：基底節(jié)及其周?chē)踪|(zhì)、內(nèi)囊。為一不太明

3、確的區(qū)域。內(nèi)囊，概念很明確，包括內(nèi)囊前肢、內(nèi)囊膝部及內(nèi)囊后肢。（目前對(duì)丘腦是否屬于基底節(jié)區(qū)國(guó)內(nèi)外存在著很大爭(zhēng)議）基底節(jié)區(qū)腦出血 是指發(fā)生在基底節(jié)區(qū)的非外傷性的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。殼核和丘腦是高血壓性腦出血的兩個(gè)最常見(jiàn)部位。它們被內(nèi)囊后肢所分隔，下行運(yùn)動(dòng)纖維、深行感覺(jué)纖維以及視輻射穿行其中外側(cè)（殼核）或內(nèi)側(cè)（丘腦）擴(kuò)張血腫壓迫這些纖維產(chǎn)生對(duì)側(cè)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)功能障礙癥狀體征典型可見(jiàn)三偏體征（病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)缺失和偏盲等），大量出血可出現(xiàn)意識(shí)障礙，也可穿破腦組織進(jìn)入腦臥，出現(xiàn)血性腦脊液，直接穿破皮質(zhì)者不常見(jiàn)。殼核出血：主要是豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂，通常引起對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能缺損，持續(xù)性同向性偏盲，可出現(xiàn)雙眼向

4、病灶對(duì)側(cè)凝視不能，主側(cè)半球可有失語(yǔ)；丘腦出血：由丘腦膝狀體動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈破裂所致，產(chǎn)生較明顯感覺(jué)障礙，短暫的同向性偏盲；出血灶壓迫皮質(zhì)語(yǔ)言中樞可產(chǎn)生失語(yǔ)癥，丘腦局灶性出血可出現(xiàn)獨(dú)立的失語(yǔ)綜合征，預(yù)后好；丘腦出血特點(diǎn)是：上下肢癱瘓均等，深感覺(jué)珍愛(ài)高突出；大量出血使中腦上視中樞受損，眼球向下偏斜，如凝視鼻尖；意識(shí)障礙多見(jiàn)且較重，出血波及丘腦下部或破入第三腦室則昏迷加深，瞳孔縮，出現(xiàn)去皮質(zhì)強(qiáng)直等；累及丘腦底核或紋狀體可見(jiàn)偏身舞蹈投擲樣運(yùn)動(dòng)；如出血量大使殼核和丘腦均受累，難以區(qū)分出血起始部位，稱(chēng)為基底節(jié)區(qū)出血；尾狀核頭出血：較少見(jiàn)，表現(xiàn)頭痛、嘔吐及輕度腦膜刺激征，無(wú)明顯癱瘓，頗似蛛網(wǎng)膜下腔出血，有

5、時(shí)可見(jiàn)對(duì)側(cè)中樞性面舌癱，臨床常易忽略，偶因頭痛在CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。腦出血的病因？病因（1）高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化，為常見(jiàn)原因（2）顱內(nèi)動(dòng)脈瘤：主要為先天性動(dòng)脈瘤（3）腦動(dòng)靜脈畸形:發(fā)育異常，較易出血。（4）其他 ：腦動(dòng)脈炎、 血液病、 酒精中毒及交感神經(jīng)興奮藥物等 。發(fā)病機(jī)制和病理變化 發(fā)病機(jī)制高血壓腦內(nèi)A硬化微血管瘤破裂 出血高血壓血管痙攣 壞死、破裂 病理變化 70腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。 出血血腫顱內(nèi)容積 腦疝腦干死亡 腦組織水腫顱內(nèi)壓發(fā)病機(jī)制和病理變化臨床表現(xiàn)？殼 核 出 血 最常見(jiàn),約占腦出血的50%-60%。最常累及內(nèi)囊而出現(xiàn)偏癱(92%) 、偏身感覺(jué)障礙（42%）及偏盲

6、，優(yōu)勢(shì)半球出血可有失語(yǔ)。出血量?。?0ml）時(shí)，臨床癥狀較重，可出現(xiàn)意識(shí)障礙和占位效應(yīng)，也可引起腦疝，破壞丘腦下部及腦干，甚至死亡。？腦疝當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力高于鄰近分腔，腦組織由高壓區(qū)向低壓區(qū)移動(dòng)，部分腦組織被擠入顱內(nèi)生理空間或裂隙，產(chǎn)生的相應(yīng)癥狀和體征。腦疝的癥狀 1.顱內(nèi)壓增高的癥狀 2.意識(shí)改變 3.瞳孔的改變 4.運(yùn)動(dòng)障礙 5.生命體征紊亂丘 腦 出 血占腦出血的20%。病人常出現(xiàn)丘腦性感覺(jué)障礙（對(duì)側(cè)偏身深淺感覺(jué)減退、感覺(jué)過(guò)敏或自發(fā)性疼痛），丘腦性失語(yǔ)（言語(yǔ)緩慢而不清、重復(fù)語(yǔ)言、發(fā)音困難等），丘腦性癡呆（記憶力和計(jì)算力減退）和眼球運(yùn)動(dòng)障礙（眼球向上注視麻痹等）

7、，出血侵及內(nèi)囊可出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體癱瘓，多為下肢重于上肢。診斷性檢查？檢 查1.CT檢查 首選檢查2.MRI：敏感性更高3.數(shù)字剪影腦血管造影：可檢出腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)脈畸形、腦血管炎等疾病。4.腦脊液檢查：腦脊液成洗肉水樣性，壓力升高。5.血液檢查：可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，超過(guò)10*109/L者占60%-80%，重癥腦出血急性期白細(xì)胞可增至（15-20）*109/L;血尿素氮和血糖升高。發(fā)病后CT即成高密度改變治 療 要 點(diǎn)一、一般治療二、控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓1.甘露醇 首選藥2.速尿 常與甘露醇合用，增強(qiáng)降顱壓效果3.其他 甘油果糖脫水降顱壓效果較弱，但很少引起水電解質(zhì)紊亂。三、慎重降血壓 當(dāng)收縮壓1

8、80mmhg,舒張壓105mmhg時(shí)，可以加強(qiáng)觀察，不必急于降血壓四、手術(shù) 腦半球出血量在30ml以上和小腦半球出血量在10ml以上，都可以考慮手術(shù)清除血腫，腦出血后意識(shí)狀態(tài)的分級(jí)分級(jí) 意識(shí)狀態(tài) 主要體征級(jí) 清醒或嗜睡 伴不同程度偏癱及/或失語(yǔ)級(jí) 嗜睡或朦朧 伴不同程度偏癱及/或失語(yǔ)級(jí) 淺昏迷 偏癱、瞳孔等大 級(jí) 中昏迷 偏癱瞳孔等大或不等 級(jí) 深昏迷 去腦強(qiáng)直或四肢軟癱護(hù)理措施？護(hù) 理 措 施1.休息與體位：急性期臥床休息，氣墊床應(yīng)用，頭抬高15-30度，保持功能位。2.保持呼吸道通暢：平臥位頭偏向一側(cè)，開(kāi)放氣道，清除口腔分泌物，吸痰。3.嚴(yán)密監(jiān)護(hù):給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者神志、瞳孔及生命

9、體征變化以及顱內(nèi)高壓、心律失常等并發(fā)癥。4.防止再出血：a.嚴(yán)密控制血壓，避免血壓過(guò)高b.發(fā)病后12h避免大幅度搬動(dòng)，危重者發(fā)病后2448h避免搬動(dòng)。c.減少刺激，環(huán)境安靜，集中各項(xiàng)護(hù)理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力、劇烈咳嗽，打噴嚏等護(hù)理措施.5.用甘露醇護(hù)理：備無(wú)結(jié)晶的甘露醇，選擇粗大靜脈注射，局部加溫，15-30min滴完，防止外滲，觀察尿量、電解質(zhì)變化。6.引流管的護(hù)理，保持引流通暢。7.觀察并發(fā)癥：最重要的腦疝等。8.生活護(hù)理：發(fā)病后24-48h內(nèi)予禁食，后酌情進(jìn)食。9.康復(fù)護(hù)理（略）腦室引流管腦室引流管的護(hù)理要點(diǎn)一、嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染。二、妥善固定，定時(shí)擠管，保持引流通暢。三

10、、引流速度及量的控制。四、腦室引流的高度。五、觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量。六、拔管的護(hù)理。 小 結(jié)腦出血 -急性腦血管病，最嚴(yán)重病因-高血壓、腦動(dòng)脈硬化最常見(jiàn)部位-豆紋動(dòng)脈，影響內(nèi)囊區(qū)誘因-激動(dòng)、用力時(shí)CT檢查立顯病灶最重并發(fā)癥-腦疝治療-甘露醇脫顱壓，慎重降血壓護(hù)理-降顱壓、觀察、防再出血病史匯報(bào) 52床 肖忠 男 44歲 ID：1524698 患者因“無(wú)明顯原因下突發(fā)左側(cè)肢體活動(dòng)障礙”急診6月19日點(diǎn)入院。頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，量約25ml。否認(rèn)有既往史。入科時(shí)查體：分（），雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑為mm，光反應(yīng)靈敏。T:36. P:次/分 R:2次/分 BP:2/mmHg ，右側(cè)

11、上下肢肌力肌張力正常，左側(cè)上下肢肌力2級(jí)。入科予特級(jí)護(hù)理，報(bào)病危，氧氣吸入，心電監(jiān)護(hù)及補(bǔ)液對(duì)癥治療。 :復(fù)查：出血較前增多破人腦室，達(dá)手術(shù)指癥。遵醫(yī)囑完善術(shù)前準(zhǔn)備。：完善術(shù)前準(zhǔn)備，與手術(shù)室交接病人?；颊咴谌橄滦心X室外引流術(shù)+顱內(nèi)壓探頭植入術(shù)+小骨窗腦內(nèi)血腫清除術(shù)。于19:40返回病房，入科時(shí)查體：神志麻醉未醒，GCS3分，雙側(cè)瞳孔等大等圓直徑2mm,光反應(yīng)遲鈍，帶入氣管插管一根內(nèi)置24cm，頭部敷料外觀干燥，帶入腦室外引流管一根成夾閉狀態(tài)，血腫腔引流管外露26cm,引流出血性液體，于妥善固定。手術(shù)后導(dǎo)管評(píng)分為12分，壓瘡評(píng)分為15分。23:30遵醫(yī)囑拔除氣管插管氧氣3L/min吸入，23:4

12、0患者GCS升至9分（E2V2M5)，雙瞳2MM，光反射靈敏。6月22日拔除腦室外引流管，26日拔除血腫腔引流管，29日遷出監(jiān)護(hù)室至普通病房繼續(xù)治療。腦脊液白細(xì)胞日期6月26日27日28日320106/L400106/L350106/L6月19日CT6月20日CT6月23日CT6月29日： CT護(hù)理診斷術(shù)前： 1.腦組織灌注異常 與顱內(nèi)壓增高有關(guān) 2.潛在并發(fā)癥:再出血、腦疝 3.清理呼吸道無(wú)效 4.有受傷的危險(xiǎn) 護(hù)理診斷術(shù)后： 5.清理呼吸道無(wú)效 6.有感染的危險(xiǎn) 7.有引流失效的危險(xiǎn) 8.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 9.體溫過(guò)高10.潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓的形成一、腦組織灌注異常 與顱內(nèi)

13、壓增高有關(guān) 1、急性期絕對(duì)臥床休息，避免不必要的 搬動(dòng)。 2、保持病室安靜，盡量安排于單間，護(hù) 理操作集中進(jìn)行，減少刺激。 3、抬高床頭15-30度。 4、密切觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化。 5、監(jiān)測(cè)血壓，保持血壓平穩(wěn)。 。二、潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝 1、嚴(yán)密控制血壓，防止血壓過(guò)高 2、密切觀察神志、瞳孔及生命體征變化，嚴(yán)密觀察病人有無(wú)劇烈頭疼、噴射性嘔吐、躁動(dòng)不安、血壓升高、一側(cè)瞳孔散大等先兆表現(xiàn)。 3、病情危重者24h48h內(nèi)避免搬動(dòng)，12h內(nèi)禁止大幅度翻身,減少刺激。 4、保持大便通暢，避免劇烈咳嗽、打噴嚏等。 5、床邊備好搶救儀器。 三、清理呼吸道低效 1、鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰。 2、

14、必要時(shí)吸痰,保持呼吸道通暢。 3、遵醫(yī)囑予霧化吸入。 四、有受傷的危險(xiǎn) 1、躁動(dòng)患者使用床欄，約束帶。 2、抽搐患者使用牙墊，防止舌咬傷。 3、遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物（艾貝寧）。五清理呼吸道無(wú)效-與痰液粘稠、肺部感染有關(guān) I6： 1.藥物治療：正確、準(zhǔn)確、按時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，根據(jù) 醫(yī)囑正確選擇抗生素。積極治療肺部感染。 2.按需吸痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物，加強(qiáng)氣道 的溫化、濕化及霧化。密觀痰液的顏色，性質(zhì)及量告知醫(yī)生。 3.按時(shí)翻身輕排背，由下向上，由外向內(nèi)，促進(jìn)痰液排出。 4.留取痰培養(yǎng)送檢，及時(shí)觀察痰液監(jiān)測(cè)報(bào)告。 。六、有引流失效的危險(xiǎn)（管道評(píng)分16分） 1、妥善固定各管道，有明確的標(biāo)識(shí)加強(qiáng)巡視。

15、2、嚴(yán)格交接班，床頭懸掛紅色防脫管標(biāo)識(shí)。 3、各引流管定時(shí)擠管，防止打折、堵塞，保持引 流通暢。 4、翻身搬運(yùn)時(shí)注意各導(dǎo)管位置，防止導(dǎo)管牽拉 滑脫。七、感染與手術(shù)，侵入性管道及長(zhǎng)期臥床有關(guān) 1.嚴(yán)格無(wú)菌操作。 2.密切監(jiān)測(cè)患者血尿常規(guī)、痰培養(yǎng)、胸片等檢查 結(jié)果，遵醫(yī)囑正確使用抗感染藥物。 3.保證營(yíng)養(yǎng)的攝入，增加機(jī)體對(duì)感染的抵抗能力。 4.加強(qiáng)肺部護(hù)理管理，及時(shí)清理呼吸道。 5.加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌觀念及手衛(wèi)生觀念，防止交 叉感染。 八、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（12分）長(zhǎng)期臥床有關(guān) 1、使用軟枕、氣墊床。 2、定時(shí)輕翻身，給予受壓部位按摩。 3、保持皮膚清潔干燥，避免刺激性物品接觸。 4、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)

16、。九、體溫過(guò)高（T:38.5度） 1.松開(kāi)蓋被，予溫水擦浴或冰袋應(yīng)用。 2.遵醫(yī)囑予降溫藥物應(yīng)用。 3.降溫后半小時(shí)復(fù)測(cè)體溫并觀察生命體征變化。 4.病人如有出汗，予及時(shí)擦洗，更換衣服及床單， 保持病人清潔、舒適。 5.出汗多時(shí)，遵醫(yī)囑增加液體入量。 6.加強(qiáng)口腔護(hù)理。十：潛在并發(fā)癥：壓瘡、深靜脈血栓的形成 1、保持床單位清潔干燥，有汗液、尿液及時(shí)擦洗， 保持皮膚干燥。及時(shí)更換衣物，保證足夠的營(yíng)養(yǎng)。 2、定時(shí)翻身、拍背、吸痰，控制感染，無(wú)菌操作。 3、予肢體功能鍛煉，按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，盡量避免在下肢靜脈穿刺。靜脈穿刺處有血塊，應(yīng)予以抽出。 4、氣墊床應(yīng)用。 康 復(fù) 護(hù) 理1.基礎(chǔ)護(hù)理 11

17、病人清潔衛(wèi)生的護(hù)理 1. 2 營(yíng)養(yǎng)與飲食護(hù)理 1. 3 防止便秘的護(hù)理 2.壓瘡的預(yù)防 3.壓瘡的治療及護(hù)理 4.功能鍛煉康復(fù)護(hù)理4.1意識(shí)障礙的護(hù)理4.2肢體功能鍛煉的護(hù)理（重中之重）4.3語(yǔ)言障礙的護(hù)理 4.4提高生活自理能力的護(hù)理5. 心理護(hù)理（恐懼、焦慮、悲觀）51 重視并滿(mǎn)足患者的心理需求 。52 待病情穩(wěn)定后,向病人講解有關(guān)腦出血病的科普知識(shí)53 創(chuàng)造一個(gè)安靜舒適的環(huán)境。54 做好出院宣教。4.2.1 肩關(guān)節(jié)屈、伸、外展、旋內(nèi)、旋外鍛煉 以病人能耐受為度，昏迷病人最大可達(dá)功能位，不能用力過(guò)大，幅度由小到大，每次23分鐘為宜，防止關(guān)節(jié)脫位。4.2.2 肘關(guān)節(jié)背屈、背伸、內(nèi)旋、外旋鍛煉用力適宜，頻率不可過(guò)快，每次23分鐘。 4.2.3 腕關(guān)節(jié)背屈、背伸、環(huán)繞鍛煉 各方位活動(dòng)34分鐘，不可過(guò)分用