1、精選ppt老年糖尿病診療措施專家共老年糖尿病診療措施專家共識解讀識解讀(2013)(2013)精選ppt1.背景背景2.臨床特點(diǎn)和存在的問題臨床特點(diǎn)和存在的問題 3.治療策略的優(yōu)化治療策略的優(yōu)化 4.降糖治療的措施降糖治療的措施 5.合并多種代謝異常的綜合治療合并多種代謝異常的綜合治療 6.合并癥的防治及需要兼顧的問題合并癥的防治及需要兼顧的問題精選ppt 我國與營養(yǎng)代謝相關(guān)的慢性疾病發(fā)展迅速，糖尿病患病人群快速增加，其中老年（按我國標(biāo)準(zhǔn)60歲）患者是糖尿病的主流人群 老年人群糖尿病有著與青年人群不同的臨床特點(diǎn)，決定了其治療目標(biāo)及方式的特殊性精選ppt1994年年2002年年2007-2008

2、年年 WHO1985標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)總?cè)巳夯疾÷?.28%60歲人群患病率7.11%普查21萬人，26-64歲 WHO1985標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)總?cè)巳夯疾÷?.60%60歲人群患病率6.80%普查10萬人，18歲 WHO1985標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)總?cè)巳夯疾÷?.70%60歲人群患病率20.40%普查4.6萬人，20歲近近2020年我國糖尿病患病調(diào)查結(jié)果年我國糖尿病患病調(diào)查結(jié)果2010年年 WHO1985標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)+HbA1c總?cè)巳夯疾÷?1.60%60歲人群患病率22.86%普查9.9萬人，18歲糖尿病總患病率增加的同時(shí)，糖尿病總患病率增加的同時(shí)，老年人群患病率也明顯增加老年人群患病率也明顯增加。精選ppt1.背景背景2.

3、臨床特點(diǎn)和存在的問題臨床特點(diǎn)和存在的問題 3.治療策略的優(yōu)化治療策略的優(yōu)化 4.降糖治療的措施降糖治療的措施 5.合并多種代謝異常的綜合治療合并多種代謝異常的綜合治療 6.合并癥的防治及需要兼顧的問題合并癥的防治及需要兼顧的問題精選ppt 國內(nèi)研究：60歲以后糖尿病發(fā)病率仍有隨齡增加而增加的趨勢，70歲以后趨于平緩，但總患病率仍在增加 老年糖尿病包括老年新發(fā)糖尿病患者，以及原有糖尿病人群進(jìn)入到老年期兩種情況老年糖尿病流行病學(xué)特點(diǎn)老年糖尿病流行病學(xué)特點(diǎn)精選ppt 國際糖尿病聯(lián)盟（IDF)2013年公布的數(shù)據(jù)，全球有510萬人死于糖尿病相關(guān)疾病，占總死亡人數(shù)的8.39%。 糖尿病可致早亡，人均死亡

4、損失壽命年為5.46.8人年，均為女性高于男性，60歲以上人群明顯增加。老年糖尿病死亡率明顯增高老年糖尿病死亡率明顯增高精選ppt高血壓和血脂紊亂是老年人心腦血管死亡最主要的危害因素，高血壓和血脂紊亂是老年人心腦血管死亡最主要的危害因素，糖尿病糖尿病合并高血壓和血脂紊亂將增加心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)合并高血壓和血脂紊亂將增加心腦血管死亡風(fēng)險(xiǎn)3 3倍。倍。精選ppt 1）老年前患糖尿病和老年后新發(fā)糖尿病兩者在自身狀況、糖尿病臨床特點(diǎn)、罹患其他疾病和已存在的臟器功能損傷等方面有差異。患病越晚提示胰島細(xì)胞代償能力越好 2)常合并高血壓、高血脂等其他代謝紊亂 3）自我管理能力下降老年糖尿病臨床特點(diǎn)老年糖尿病臨

5、床特點(diǎn)精選ppt 1)1) 知曉率、診斷率、治療率知曉率、診斷率、治療率均不高均不高 老年糖尿病以餐后血糖升高為多見，尤其是新診斷的患者；容易漏診。 2 2）血糖總體控制水平不理想）血糖總體控制水平不理想 在中老年（年齡45歲）人群的2項(xiàng)全國多省市糖尿病患者調(diào)査中，以HbAlc6.5%為標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)標(biāo)率分別為20.3%（2009年）和16.8%( 2010年）老年糖尿病存在的問題老年糖尿病存在的問題精選ppt1.背景背景2.臨床特點(diǎn)和存在的問題臨床特點(diǎn)和存在的問題 3.治療策略的優(yōu)化治療策略的優(yōu)化 4.降糖治療的措施降糖治療的措施 5.合并多種代謝異常的綜合治療合并多種代謝異常的綜合治療 6.合并

6、癥的防治及需要兼顧的問題合并癥的防治及需要兼顧的問題精選ppt1.1.了解血糖控制水平了解血糖控制水平影響血糖控制的因素影響血糖控制的因素血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測既往用藥情況既往用藥情況2.了解自身糖調(diào)節(jié)能力了解自身糖調(diào)節(jié)能力胰島素釋放試驗(yàn)胰島素釋放試驗(yàn)合理選用降糖藥的基礎(chǔ)，規(guī)避濫用藥合理選用降糖藥的基礎(chǔ)，規(guī)避濫用藥（一）綜合評估的策略（一）綜合評估的策略 精選ppt3.3.評估其他代謝指標(biāo)評估其他代謝指標(biāo)高血壓高血壓血脂異常血脂異常高尿酸高尿酸肥胖肥胖4.評估并發(fā)癥與合并病評估并發(fā)癥與合并病眼底檢査眼底檢査尿液白蛋白尿液白蛋白/肌酐比值測定肌酐比值測定頸動脈頸動脈B超檢査超檢査腫瘤相關(guān)篩查腫瘤相關(guān)篩

7、查綜合治療、全面控制心血管風(fēng)險(xiǎn)、保護(hù)臟綜合治療、全面控制心血管風(fēng)險(xiǎn)、保護(hù)臟器功能的基礎(chǔ)器功能的基礎(chǔ)（一）綜合評估的策略（一）綜合評估的策略 精選ppt患者的個(gè)患者的個(gè)人能力人能力認(rèn)知功能認(rèn)知功能體能損害體能損害跌倒、骨折風(fēng)跌倒、骨折風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)精神、視力和精神、視力和聽力損害程度聽力損害程度患者的自患者的自我約束力我約束力糖尿病知識獲糖尿病知識獲取程度取程度自我健康需求自我健康需求患者治病患者治病的財(cái)力的財(cái)力實(shí)際醫(yī)療需求實(shí)際醫(yī)療需求醫(yī)療經(jīng)費(fèi)是否醫(yī)療經(jīng)費(fèi)是否充足（個(gè)人、充足（個(gè)人、家庭和社會支家庭和社會支持的總和）持的總和）5.5.評估患者的自我管理水平評估患者的自我管理水平（一）綜合評估的策略（一）

8、綜合評估的策略 精選ppt（二）（二）“四早四早”原則原則 1.早預(yù)防 2.早診斷 3.早治療 4.早達(dá)標(biāo)精選ppt（三）個(gè)性化控制目標(biāo)的制定 制定個(gè)性化控制目標(biāo)的目的是在治療中使患者的生存獲得最大利益和最小風(fēng)險(xiǎn)，落實(shí)過程中需兼顧來自醫(yī)生角度的判斷與患者自身承受能力的協(xié)調(diào)。 主要包括2個(gè)方面： 1.血糖相關(guān)指標(biāo) 2.非血糖的其他代謝相關(guān)指標(biāo)（參見后節(jié)）精選ppt（三）個(gè)性化控制目標(biāo)的制定 制定個(gè)性化HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)時(shí)需綜合評估： 1）預(yù)期壽命 2）降糖藥治療風(fēng)險(xiǎn)（細(xì)胞功能、低血糖發(fā)生、體重增加） 3）治療獲益程度（已有合并癥、臟器功能異常程度） 4）患者承受治療能力（自我管理水平、醫(yī)療條件）

9、等精選pptHbA1c7.5%HbA1c8.0%HbA1c10年年較輕并發(fā)癥及伴較輕并發(fā)癥及伴發(fā)疾病發(fā)疾病有一定低血糖風(fēng)有一定低血糖風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)以胰島素促泌劑以胰島素促泌劑類降糖藥物或以類降糖藥物或以胰島素治療為主胰島素治療為主的的2型和型和1型糖尿型糖尿病患者病患者預(yù)期生存期預(yù)期生存期5年年中等程度并發(fā)癥中等程度并發(fā)癥及伴發(fā)疾病及伴發(fā)疾病有低血糖風(fēng)險(xiǎn)有低血糖風(fēng)險(xiǎn)以胰島素促泌劑以胰島素促泌劑類降糖藥物或多類降糖藥物或多次胰島素注射治次胰島素注射治療為主的老年糖療為主的老年糖尿病患者尿病患者老年糖尿病患者老年糖尿病患者HbA1cHbA1c個(gè)體化控制標(biāo)準(zhǔn)個(gè)體化控制標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)期壽命預(yù)期壽命16.7 mmol

10、/L）引發(fā)的糖尿病急引發(fā)的糖尿病急性并發(fā)癥和難治性并發(fā)癥和難治性感染等情況發(fā)性感染等情況發(fā)生生消除糖尿消除糖尿(血糖水平血糖水平 11.1mmol/L)是老年糖尿病患者治療的一個(gè)重要目標(biāo)，有利于改是老年糖尿病患者治療的一個(gè)重要目標(biāo)，有利于改善高血糖滲透性利尿（引起血容量減少，夜尿多等）和營養(yǎng)負(fù)平衡（尿糖排出）。善高血糖滲透性利尿（引起血容量減少，夜尿多等）和營養(yǎng)負(fù)平衡（尿糖排出）。精選ppt 老年糖尿病患者降糖治療強(qiáng)調(diào)安全性，有高危心腦血管風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)避免低血糖 老年糖尿病患者存在多項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素者單純控制血糖可能得不到心血管獲益，綜合防治心血管多危險(xiǎn)因素可能獲益 精選ppt1.背景背景2.臨床

11、特點(diǎn)和存在的問題臨床特點(diǎn)和存在的問題 3.治療策略的優(yōu)化治療策略的優(yōu)化 4.降糖治療的措施降糖治療的措施 5.合并多種代謝異常的綜合治療合并多種代謝異常的綜合治療 6.合并癥的防治及需要兼顧的問題合并癥的防治及需要兼顧的問題精選ppt（一）重視基礎(chǔ)治療（一）重視基礎(chǔ)治療 糖尿病教育和管理 糖尿病飲食和運(yùn)動 合理調(diào)整飲食結(jié)構(gòu) 運(yùn)動前需行運(yùn)動安全評估精選ppt1.1.降糖藥的選用原則降糖藥的選用原則開始開始治療性生活治療性生活方式干預(yù)方式干預(yù)，消除，消除引起胰島素抵抗引起胰島素抵抗的原因，可預(yù)防的原因，可預(yù)防糖尿病糖尿病保護(hù)胰島保護(hù)胰島細(xì)細(xì)胞、減輕胰島胞、減輕胰島素抵抗，必要素抵抗，必要時(shí)輔用非胰

12、島時(shí)輔用非胰島素促泌劑和腸素促泌劑和腸促胰素類藥促胰素類藥物，延緩糖尿物，延緩糖尿病發(fā)生病發(fā)生聯(lián)合胰島素促聯(lián)合胰島素促分泌劑、必要分泌劑、必要時(shí)聯(lián)合基礎(chǔ)胰時(shí)聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素，多重機(jī)島素，多重機(jī)制降血糖制降血糖滿足機(jī)體對胰島滿足機(jī)體對胰島素的需求，以胰素的需求，以胰島素治療為主島素治療為主（可采用多種治（可采用多種治療模式），輔用療模式），輔用口服降糖藥口服降糖藥正常血糖正常血糖-胰島素胰島素高分泌代償階段高分泌代償階段胰島素抵抗及胰島胰島素抵抗及胰島素相對分泌不足素相對分泌不足胰島素分泌不足胰島素分泌不足胰島素缺乏胰島素缺乏（二）合理應(yīng)用降糖藥（二）合理應(yīng)用降糖藥精選ppt注:DPP-4：二肽基

13、肽酶4；GLP-1：胰高血糖素樣肽-1圖1 老年2型糖尿病降血糖藥物治療路徑精選ppt 2.2.降糖藥物應(yīng)用注意降糖藥物應(yīng)用注意 二甲雙胍：可作首選或一線用藥 腎小球?yàn)V過率（eGFR）4560ml/min減量 禁用于eGFR45ml/min、肝功能不全、心力衰竭、缺氧或接受大手術(shù)的患者 影像學(xué)檢查使用碘化造影劑時(shí)暫時(shí)停用（二）合理應(yīng)用降糖藥（二）合理應(yīng)用降糖藥 精選ppt a-糖苷酶抑制劑： 可作糖尿病前期用藥 單獨(dú)服用通常不會發(fā)生低血糖 如果出現(xiàn)低血糖，治療時(shí)需使用葡萄糖制劑，食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差 95%以上在腸道水解后排出，不增加肝腎代謝負(fù)擔(dān) 精選ppt 格列酮類： 增加

14、體重、水腫、加重心力衰竭、骨折的風(fēng)險(xiǎn) 除老年早期或有特殊需求者外，一般不推薦在老年糖尿病患者中使用精選ppt 二肽基肽酶4 (DPP-4)抑制劑： 降低餐后血糖，低血糖風(fēng)險(xiǎn)很小 耐受性和安全性比較好，不增加體重，對于老年患者有較多獲益。精選ppt GLP-1受體激動劑： 降低餐后血糖為主，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低 可致惡心等胃腸道不良反應(yīng)，體重減輕，不適合比較瘦弱的老年患者 腎功能不全時(shí)藥物需要減量 有胰腺炎病史者須慎用 目前尚缺少老年人應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)精選ppt 磺脲類： 臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)多、價(jià)格相對便宜 低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對較大，格列本脲的低血糖風(fēng)險(xiǎn)最大，不宜用于老年患者 肝腎功能正?？蓳衩咳?次的磺脲類藥物，體內(nèi)

15、藥物濃度平緩，低血糖發(fā)生少，或根據(jù)血糖譜的特點(diǎn)選擇中短效的磺脲類藥物 輕中度腎功能不全的患者，可考慮選擇格列喹酮精選ppt 格列奈類： 以降低餐后血糖為主，需餐前服用 起效快、半衰期較短 在相同降糖效力的前提下，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較磺脲類藥物低 瑞格列奈(從膽汁排出）較那格列奈受腎功能影響更小 精選ppt 胰島素制劑胰島素制劑品種較多，可根據(jù)老年患者具體血糖變化情況選用 使用胰島素進(jìn)行降糖治療前應(yīng)該認(rèn)真考慮低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)血糖監(jiān)測精選ppt 3.藥物應(yīng)用后的療效評估和劑量調(diào)整： 是否有低血糖發(fā)生 注意調(diào)整降糖藥與進(jìn)食量和運(yùn)動量平衡（二）合理應(yīng)用降糖藥（二）合理應(yīng)用降糖藥 精選ppt（三）其他降血糖治

16、療 干細(xì)胞治療和胃腸道手術(shù)治療是近年來在糖尿病治療領(lǐng)域發(fā)展迅速的降血糖治療方法，目前尚沒有在老年糖尿病患者應(yīng)用的適應(yīng)癥。 精選ppt1.背景背景2.臨床特點(diǎn)和存在的問題臨床特點(diǎn)和存在的問題 3.治療策略的優(yōu)化治療策略的優(yōu)化 4.降糖治療的措施降糖治療的措施 5.合并多種代謝異常的綜合治療合并多種代謝異常的綜合治療 6.合并癥的防治及需要兼顧的問題合并癥的防治及需要兼顧的問題精選ppt控制高血壓 合并高血壓者血壓控制目標(biāo)為140/80mmHg 血壓處于130-140/80-90mmHg水平，經(jīng)3個(gè)月以上生活方式干預(yù)無效時(shí)可開始藥物治療 ACEI或ARB類降壓藥是首選和基礎(chǔ)用藥，次選為長效鈣離子拮

17、抗劑（CCB）和/或選擇性受體阻斷劑，慎用利尿劑，尤其是合并高尿酸血癥者精選ppt控制血脂異常 控制目標(biāo)：僅有大血管粥樣硬化者，LDL-C2.6mmol/L，存在其他心腦血管病變風(fēng)險(xiǎn)者，LDL-C1.8mmol/L，未能達(dá)此標(biāo)準(zhǔn)者在除外腎臟病和甲狀腺功能減退癥的影響后，應(yīng)該長期服用他汀類藥物 他汀類單藥不能使LDL-C達(dá)標(biāo)時(shí)，推薦聯(lián)合服用膽固醇吸收抑制劑 單純高甘油三酯血癥者（LDL-C正常)，首先控制脂肪的攝入量，如血清TG3.5 mmol/L可加用貝特類降脂藥，無高尿酸血癥者可選用煙酸制劑 精選ppt體重管理 控制目標(biāo)為BMI：2025 kg/m2 不建議單純以體重變化衡量是否管理達(dá)標(biāo) 建

18、議以就診時(shí)的狀態(tài)為參照，肥胖者適度控制熱量的攝入，體瘦者增加熱量供給，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu) 鼓勵適度增加運(yùn)動精選ppt控制高尿酸血癥 控制目標(biāo)：UA360mol/L(痛風(fēng)發(fā)作者，UA420mol/L，女性360mol/L 生活方式干預(yù)未能控制達(dá)標(biāo)者，應(yīng)服用降尿酸藥物 推薦服用抑制嘌呤合成類藥物(別嘌呤醇，非布司他） 肌酐清除率50%、足背動脈搏動缺失或有運(yùn)動后下肢無力者，可聯(lián)合西洛他唑（50-100mg bid)長期服用 下肢動脈管腔狹窄75%、中重度間歇性跛行伴靜息痛患者，有條件需行介入治療精選ppt老年糖尿病合并癥的防治老年糖尿病合并癥的防治 4.4.糖尿病足糖尿病足糖尿病足意味著同時(shí)存在全身動脈

19、粥樣硬化性改變，是發(fā)生心腦血管嚴(yán)重病變的高風(fēng)險(xiǎn)信號。病程長的糖尿病患者，均須注意預(yù)防足部皮膚破損，認(rèn)真處置足癖和甲癖。足部皮膚潰爛，應(yīng)盡快到足病?？凭驮\，早期控制感染及損傷，降低截肢風(fēng)險(xiǎn)。 精選ppt老年糖尿病合并癥的防治老年糖尿病合并癥的防治 5.5.糖尿病腎病與慢性腎衰竭糖尿病腎病與慢性腎衰竭 治療原則：嚴(yán)格飲食管理(攝入優(yōu)質(zhì)蛋白0.6g/kgd），減輕腎臟負(fù)擔(dān)。 治療措施：盡早應(yīng)用腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制劑，嚴(yán)格控制血糖、體重、血壓（130/80mmHg）、控制高尿酸血癥及改善腎臟微循環(huán)等。 如疾病進(jìn)展為腎病綜合征或尿毒癥，需配合腎病科醫(yī)生的?？浦委?。精選ppt老年糖尿病合并癥的防治老年糖尿病合并癥的防治 6.6.糖尿病視網(wǎng)膜病變與失明糖尿病視網(wǎng)膜病變與失明 定期進(jìn)行眼底檢查 治療方法：抗炎、抗血管生成、改善微循環(huán)、激光光凝治療精選ppt老年糖尿病合并癥的防治老年糖