1、 北京大學人民醫(yī)院北京大學人民醫(yī)院郭丹杰郭丹杰 等長運動等長運動（Isometric,靜態(tài)運動），對左室靜態(tài)運動），對左室壓力負荷容量負荷。壓力負荷容量負荷。 等張運動等張運動（Isotonic,動態(tài)運動）心臟以容動態(tài)運動）心臟以容量負荷增加為主。心血管反應與參與運動量負荷增加為主。心血管反應與參與運動肌肉的數量和運動強度成比例。肌肉的數量和運動強度成比例。 阻力運動阻力運動（等長及等張運動結合）。（等長及等張運動結合）。 極量運動試驗極量運動試驗 運動量逐漸增加，耗氧量達運動量逐漸增加，耗氧量達最大，達按年齡預測心率的最大，達按年齡預測心率的100% 次極量運動試驗次極量運動試驗 達極量運動

2、心率的達極量運動心率的85-90% 目標心率目標心率=（220年齡）年齡）x 90% 癥狀限制性運動試驗癥狀限制性運動試驗 因出現心肌缺血癥狀因出現心肌缺血癥狀或證據而終止運動或證據而終止運動 呼吸功能正常時，運動過程中個體從吸入呼吸功能正常時，運動過程中個體從吸入的空氣中攝取的最大氧量的空氣中攝取的最大氧量 是測定心血管對運動適應性和運動量的最是測定心血管對運動適應性和運動量的最好指標?？捎么x當量（好指標?？捎么x當量（MET）來表示。）來表示。 1MET即休息時每分鐘每公斤體重耗氧的毫即休息時每分鐘每公斤體重耗氧的毫升數，約為升數，約為3.5ml/ kg/min。 受年齡、性別、運動習慣

3、、遺傳及心血管受年齡、性別、運動習慣、遺傳及心血管臨床狀況的影響。臨床狀況的影響。 年齡：年齡：1530歲歲VO2max達到最大值達到最大值 性別：性別：女性女性VO2max比男性低。比男性低。 運動習慣：運動習慣：體力活動對體力活動對VO2max有影響。臥有影響。臥床床3周后，健康男性周后，健康男性VO2max下降下降25%。 遺傳：遺傳： 不同的遺傳背景不同，不同的遺傳背景不同，VO2max有有變異性。變異性。 心血管臨床狀況：心血管臨床狀況：VO2max與心血管系統病與心血管系統病變程度密切相關。變程度密切相關。 VO2max等于最大心輸出量與動靜脈氧差的等于最大心輸出量與動靜脈氧差的乘

4、積。乘積。 心輸出量等于心率乘每搏輸出量，每搏輸心輸出量等于心率乘每搏輸出量，每搏輸出量只增加到一個固定水平，所以出量只增加到一個固定水平，所以VO2max直接與心率相關。直接與心率相關。 運動中最大動靜脈氧差（隨運動增加而增運動中最大動靜脈氧差（隨運動增加而增加）的生理極限為加）的生理極限為15-17%；所以，如果運；所以，如果運動達到最大負荷，動達到最大負荷，VO2max可用于估計最大可用于估計最大心輸出量。心輸出量。 即刻反應是迷走張力降低導致的心率增加。即刻反應是迷走張力降低導致的心率增加。 隨后交感神經興奮心率繼續(xù)增加。隨后交感神經興奮心率繼續(xù)增加。 運動試驗中，心率與工作負荷、運動

5、試驗中，心率與工作負荷、VO2max呈呈 線性增加。線性增加。 收縮壓隨運動增加而增加，是心輸出量增收縮壓隨運動增加而增加，是心輸出量增加的結果加的結果 舒張壓通常保持不變或輕度降低。舒張壓通常保持不變或輕度降低。 在最大運動負荷后，通常收縮壓下降。在最大運動負荷后，通常收縮壓下降。 運動突然終止，一些健康患者由于靜脈儲運動突然終止，一些健康患者由于靜脈儲血而使收縮壓突然下降血而使收縮壓突然下降 試驗前試驗前3小時禁食、禁煙。小時禁食、禁煙。 運動試驗的目的如是為診斷，應停用某些運動試驗的目的如是為診斷，應停用某些藥物（尤其是藥物（尤其是阻滯劑）阻滯劑） 應簡要詢問病史和體檢應簡要詢問病史和體

6、檢 記錄受試者休息時標準記錄受試者休息時標準12導聯心電圖，導聯心電圖， 記錄立位心電圖和血壓，以除外血管調節(jié)記錄立位心電圖和血壓，以除外血管調節(jié)異常和體位改變所致異常和體位改變所致ST段壓低。段壓低。 向病人作詳細的解釋，說明檢查過程、危向病人作詳細的解釋，說明檢查過程、危險性和可能的并發(fā)癥險性和可能的并發(fā)癥 目的：目的：減小皮膚阻抗，降低信噪比。減小皮膚阻抗，降低信噪比。 備皮，然后用酒精清潔皮膚，再用細砂紙備皮，然后用酒精清潔皮膚，再用細砂紙輕輕打磨表皮。輕輕打磨表皮。 多項研究證實：每多項研究證實：每10,000名冠心病患者中名冠心病患者中有有10名發(fā)生急性心肌梗死或死亡。名發(fā)生急性心

7、肌梗死或死亡。 心肌梗死后和惡性室性心律失常患者危險心肌梗死后和惡性室性心律失?；颊呶ｋU性更大。性更大。 簽署知情同意書。簽署知情同意書。 應在受過專業(yè)訓練醫(yī)生的監(jiān)測下進行，應應在受過專業(yè)訓練醫(yī)生的監(jiān)測下進行，應配備電除顫和必要的急救藥品。配備電除顫和必要的急救藥品。 急性急性MI（2天內）天內） 高危不穩(wěn)定性心絞痛高危不穩(wěn)定性心絞痛 引起血流動力學障礙的不能控制的心律失常引起血流動力學障礙的不能控制的心律失常 活動性心內膜炎活動性心內膜炎 引起癥狀的嚴重主動脈狹窄引起癥狀的嚴重主動脈狹窄 失代償性心力衰竭失代償性心力衰竭 急性肺栓塞或肺梗塞急性肺栓塞或肺梗塞 急性非心源性異?？赡苡绊戇\動或被

8、運動急性非心源性異?？赡苡绊戇\動或被運動加重（如感染、腎功能衰竭、甲狀腺機能加重（如感染、腎功能衰竭、甲狀腺機能亢進）亢進） 急性心肌炎或心包炎急性心肌炎或心包炎 身體缺陷不能進行安全和足夠的運動試驗身體缺陷不能進行安全和足夠的運動試驗 不能獲得知情同意書不能獲得知情同意書 左主干或相當左主干狹窄左主干或相當左主干狹窄 中度狹窄性瓣膜病中度狹窄性瓣膜病 電解質紊亂電解質紊亂 心動過速或心動過緩心動過速或心動過緩 不能控制的心房顫動不能控制的心房顫動 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 精神障礙不能合作精神障礙不能合作 高度房室傳導阻滯高度房室傳導阻滯注：1英里1.61km 分級分級 時間時間 min能量

9、需要能量需要速度速度 km/h坡度坡度 %攝氧量攝氧量ml/kg.min代謝當量代謝當量METSsA23.%1.02.40B27.02.02.43C211.23.22.746317.55.02.7410324.57.04.0212335.010.15.514346.513.36.7616356.516.18.0518 無病理性無病理性Q波的導聯出現波的導聯出現ST段抬高段抬高1.0mm（V1及及aVR導聯除外）導聯除外） 隨運動增加收縮壓較基線水平下降隨運動增加收縮壓較基線水平下降10mmHg，伴隨其他缺血證據。，伴隨其他缺血證據。 中重度心絞痛（中重度心絞痛（3-4級）；級）； 出現中樞神經

10、系統癥狀如：共濟失調、頭出現中樞神經系統癥狀如：共濟失調、頭暈、暈厥先兆暈、暈厥先兆 灌注不良的征象：紫紺、蒼白灌注不良的征象：紫紺、蒼白 持續(xù)室性心動過速持續(xù)室性心動過速 ECG及血壓監(jiān)測出現技術故障及血壓監(jiān)測出現技術故障 患者要求終止試驗患者要求終止試驗 ST段水平或下斜型段水平或下斜型ST段壓低段壓低2mm或顯著或顯著的電軸偏移的電軸偏移 隨運動增加收縮壓較基線水平下降隨運動增加收縮壓較基線水平下降10mmHg,不伴隨其他缺血證據不伴隨其他缺血證據 進行性胸痛進行性胸痛 疲乏、氣短、耳鳴、腿痙攣或跛行疲乏、氣短、耳鳴、腿痙攣或跛行 除持續(xù)性室性心動過速外的其他心律失常除持續(xù)性室性心動過速

11、外的其他心律失常 一般表現（見下）一般表現（見下） 高血壓反應（收縮壓高血壓反應（收縮壓250mmHg及或舒及或舒張壓張壓115mmHg） 新出現不能與室速相鑒別的室內阻滯新出現不能與室速相鑒別的室內阻滯運動試驗臨床反應運動試驗臨床反應 運動試驗中出現的典型心絞痛提示冠心病運動試驗中出現的典型心絞痛提示冠心病 癥狀比癥狀比ST段壓低更有預測價值。段壓低更有預測價值。 運動中的血壓運動中的血壓 血壓取決于心輸出量及外周阻力血壓取決于心輸出量及外周阻力 運動中可出現血壓的異常升降運動中可出現血壓的異常升降 運動引起低血壓與心肌缺血有關時，預后運動引起低血壓與心肌缺血有關時，預后差，提示左主干或三支

12、病變的陽性預測值差，提示左主干或三支病變的陽性預測值是是50% 長期臥床、貧血、代謝異常等可引起運動長期臥床、貧血、代謝異常等可引起運動中或恢復期心率相對快。中或恢復期心率相對快。 運動訓練、或藥物可引起運動中心率相對運動訓練、或藥物可引起運動中心率相對慢。慢。 心率變異性差的心血管疾病患者死亡率增心率變異性差的心血管疾病患者死亡率增加。加。 運動中運動中P P波在下壁導聯增加幅度明顯，波在下壁導聯增加幅度明顯，P P波波時限無明顯變化。時限無明顯變化。 PRPR段段 運動中下壁導聯運動中下壁導聯PR段縮短，斜率下降。斜段縮短，斜率下降。斜率降低是心房復極率降低是心房復極Ta波引起，并可引起下

13、波引起，并可引起下壁導聯壁導聯ST段假陽性壓低。段假陽性壓低。 QRSQRS波波 休息時休息時Q波小，但是運動高峰時波小，但是運動高峰時Q波加深。波加深。 運動峰值時運動峰值時V5導聯導聯R波明顯減小波明顯減小 V5和和a VF的的S波加深，運動峰值時波加深，運動峰值時S波最深，波最深，以后逐漸恢復。以后逐漸恢復。 運動過程中側壁導聯運動過程中側壁導聯J J點降低，運動峰值時點降低，運動峰值時最低最低 恢復期逐漸恢復到運動前水平?；謴推谥饾u恢復到運動前水平。 運動早期所有導聯運動早期所有導聯T波振幅逐漸減低波振幅逐漸減低 運動峰值時運動峰值時T波振幅開始增加，波振幅開始增加， 進入恢復期進入恢

14、復期1分鐘時，側壁導聯分鐘時，側壁導聯T波振幅等波振幅等于休息時的數值。于休息時的數值。 運動中U波無顯著改變 當心室率快于130次/分時U波辨認困難，因為隨著運動心率增加引起P波和T波融合。 3個關鍵的測量是個關鍵的測量是P-Q點（等電位線）、點（等電位線）、J點、和點、和J點后點后60-80ms。 HR130次次/分時，分時，J點后點后60ms是確定上斜是確定上斜型型ST段移位的理想位置。段移位的理想位置。 陽性標準：陽性標準： ST段在段在J點后點后80ms水平或下斜性降低水平或下斜性降低0.1mv，持續(xù)，持續(xù)2分鐘分鐘 若運動前右若運動前右ST段壓低，應在原基礎上出現段壓低，應在原基礎

15、上出現上述改變上述改變 ST段下斜型壓低比水平或上斜型壓低更有段下斜型壓低比水平或上斜型壓低更有意義。意義。 病變嚴重程度與缺血性病變嚴重程度與缺血性ST段改變出現的時段改變出現的時間有關。間有關。 在較低的運動負荷和心率在較低的運動負荷和心率-血壓乘積時出現血壓乘積時出現ST段壓低則預后差，與多支血管病變有關。段壓低則預后差，與多支血管病變有關。 恢復期恢復期ST段壓低持續(xù)時間也與冠心病的嚴段壓低持續(xù)時間也與冠心病的嚴重程度相關。重程度相關。 癥狀限制性運動試驗運動耐量癥狀限制性運動試驗運動耐量10mmHg ST段下降段下降2mm;下斜型；出現早；持續(xù)下斜型；出現早；持續(xù)5分鐘；出現改變導聯

16、廣泛分鐘；出現改變導聯廣泛 除除aVR導聯外出現運動誘發(fā)的導聯外出現運動誘發(fā)的ST抬高抬高 運動中出現心絞痛運動中出現心絞痛 出現持續(xù)或有癥狀的室性心律失常出現持續(xù)或有癥狀的室性心律失常 基線穩(wěn)定的連續(xù)基線穩(wěn)定的連續(xù)3次心跳，次心跳，J點后點后60ms持續(xù)持續(xù)性抬高超過性抬高超過0.10mv被認為是異常反應。被認為是異常反應。 運動中運動中ST段抬高的最常見原因是先前有心段抬高的最常見原因是先前有心肌梗死，與左心室室壁嚴重運動減低或室肌梗死，與左心室室壁嚴重運動減低或室壁無運動有關。壁無運動有關。 運動中出現運動中出現ST段抬高提示嚴重短暫心肌缺段抬高提示嚴重短暫心肌缺血血 病變可能位于血管近

17、端或由于冠脈痙攣引病變可能位于血管近端或由于冠脈痙攣引起。起。 運動誘發(fā)運動誘發(fā)ST段抬高的受試者更易發(fā)生室性段抬高的受試者更易發(fā)生室性心律失常。心律失常。 STST段正常化或無變化段正?；驘o變化心肌缺血的表現心肌缺血的表現 健康受試者：健康受試者： 在次極量中的反應是在次極量中的反應是R波振幅增加波振幅增加 在極量運動中在極量運動中R波振幅降低。波振幅降低。 運動引起運動引起R波改變不能增加診斷的準確性。波改變不能增加診斷的準確性。 T波形態(tài)受體位、呼吸、高通氣、藥物和心波形態(tài)受體位、呼吸、高通氣、藥物和心肌缺血肌缺血/壞死的影響。壞死的影響。 冠心病發(fā)病率低的人群中，運動使倒置冠心病發(fā)病

18、率低的人群中，運動使倒置T波波正?；痪咴\斷意義。正?；痪咴\斷意義。 U波倒置可出現于左室肥厚、冠心病、主動波倒置可出現于左室肥厚、冠心病、主動脈及二尖瓣返流患者。脈及二尖瓣返流患者。 靜息時心電圖正常，而運動引起靜息時心電圖正常，而運動引起U波倒置波倒置 是心肌缺血的標志性改變，提示病變在左是心肌缺血的標志性改變，提示病變在左前降支。前降支。 ST段下降經心率校正可能提高運動試驗敏段下降經心率校正可能提高運動試驗敏感性，尤其對多支血管病變感性，尤其對多支血管病變 用統計學方法求出最大用統計學方法求出最大STHR斜率并用斜率并用mv次次min表示。表示。 最大最大STHR斜率斜率2.4mv次

19、次min視為視為異常，異常，6mv次次min提示三支血管病變。提示三支血管病變。 運動中室性心律失常是最常見的，其次是運動中室性心律失常是最常見的，其次是室上性心律失常。室上性心律失常。 心律失常的出現直接與年齡、心臟疾病相心律失常的出現直接與年齡、心臟疾病相關。關。 有猝死家族史、心肌病、瓣膜病或嚴重心有猝死家族史、心肌病、瓣膜病或嚴重心肌缺血病史的患者出現的室性心律失常應肌缺血病史的患者出現的室性心律失常應引起重視引起重視 心動過緩心動過緩 心動過速心動過速 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 心力衰竭心力衰竭 高血壓、暈厥和休克高血壓、暈厥和休克 死亡死亡 骨骼肌外傷骨骼肌外傷 軟組織損傷軟組

20、織損傷 嚴重乏力，有時持續(xù)數天；嚴重乏力，有時持續(xù)數天； 頭暈；頭暈； 蒼白；蒼白； 身體疼痛；身體疼痛； 痛覺減退痛覺減退 敏感性和特異性是評價某一試驗將患病個敏感性和特異性是評價某一試驗將患病個體與健康個體區(qū)分開的指標。體與健康個體區(qū)分開的指標。 敏感性指患病個體出現試驗陽性的比率。敏感性指患病個體出現試驗陽性的比率。 敏感性受疾病嚴重程度和抗心絞痛藥物的敏感性受疾病嚴重程度和抗心絞痛藥物的影響。影響。 特異性指正常人的陰性率。特異性指正常人的陰性率。 特異性受藥物如地高辛、運動前心電圖，特異性受藥物如地高辛、運動前心電圖，左室肥厚的影響。左室肥厚的影響。 如果人群更傾向于患病，該試驗具有

21、更高如果人群更傾向于患病，該試驗具有更高的敏感性。的敏感性。 例如，運動試驗對三支病變患者比單支病例如，運動試驗對三支病變患者比單支病變患者具有更高的敏感性。變患者具有更高的敏感性。 單支病變到三支病變的敏感性范圍從單支病變到三支病變的敏感性范圍從40-90%。 一個試驗如果假陽性可能性大時，則該試一個試驗如果假陽性可能性大時，則該試驗的特異性低。驗的特異性低。 1. 藥物，如洋地黃、抗抑郁藥藥物，如洋地黃、抗抑郁藥2. 主動脈瓣嚴重狹窄、二尖瓣脫垂主動脈瓣嚴重狹窄、二尖瓣脫垂3. 左室肥厚勞損、主動脈瓣及二尖瓣返流左室肥厚勞損、主動脈瓣及二尖瓣返流4. 心肌病、室上性快速心律失常、預激綜合心

22、肌病、室上性快速心律失常、預激綜合癥癥5. 自主神經功能失調、過度換氣等自主神經功能失調、過度換氣等6. 代謝影響代謝影響 如飽食、低血鉀等如飽食、低血鉀等7. 貧血、中度高血壓、嚴重缺氧貧血、中度高血壓、嚴重缺氧 1. 藥物藥物 如如B受體阻滯劑受體阻滯劑2. OMI使使ST向量改變或室壁瘤向量改變或室壁瘤ST抬高所遮抬高所遮蓋蓋3. 右室肥大或右室肥大或RBBB4. 單支病變或有側枝循環(huán)單支病變或有側枝循環(huán) 最近研究證實運動試驗對心力衰竭人群是最近研究證實運動試驗對心力衰竭人群是安全的安全的 為治療提供了有意義的臨床信息為治療提供了有意義的臨床信息 氧運動能力差是一個強有力的預后指標。氧運

23、動能力差是一個強有力的預后指標。 VO2max14mL/ kg/min與高死亡率有關。與高死亡率有關。 VO2max14mL/ kg/min則則1年生存與移植年生存與移植后人群相似。后人群相似。 靜息血壓正常的患者，運動試驗誘發(fā)異常靜息血壓正常的患者，運動試驗誘發(fā)異常增高的血壓反應，則這些患者將來可能發(fā)增高的血壓反應，則這些患者將來可能發(fā)展為高血壓，可能死于心肌梗死的可能性展為高血壓，可能死于心肌梗死的可能性大，冠狀動脈造影提示與冠心病相關。大，冠狀動脈造影提示與冠心病相關。 運動試驗可評價擴張性心肌病患者的運動運動試驗可評價擴張性心肌病患者的運動耐量、左室功能異常引起的呼吸困難、室耐量、左室

24、功能異常引起的呼吸困難、室性異位心律失常的嚴重程度及藥物療效。性異位心律失常的嚴重程度及藥物療效。 嚴密監(jiān)測下進行運動試驗可能了解嚴重心嚴密監(jiān)測下進行運動試驗可能了解嚴重心臟事件發(fā)生的運動水平臟事件發(fā)生的運動水平 嚴重事件包括心律失常的出現和嚴重性、嚴重事件包括心律失常的出現和嚴重性、心肌缺血、代表左室流出道梗阻的心臟雜心肌缺血、代表左室流出道梗阻的心臟雜音、暈厥先兆等。音、暈厥先兆等。安全性安全性 心梗后運動試驗是安全的心梗后運動試驗是安全的 致死性心臟事件和心臟破裂的發(fā)生率為致死性心臟事件和心臟破裂的發(fā)生率為0.03%0.03% 非致死性心梗和不成功的心臟復蘇的發(fā)生非致死性心梗和不成功的心

25、臟復蘇的發(fā)生率為率為0.09%0.09% 癥狀限制性方案的事件發(fā)生率是次極量方癥狀限制性方案的事件發(fā)生率是次極量方案的案的1.91.9倍倍 危險分層和預后危險分層和預后 心梗后病人預后不良包括心梗后病人預后不良包括: :缺血性缺血性STST段壓低段壓低1mm1mm，特別是在低運動水，特別是在低運動水平或存在代償性心功能不全時；平或存在代償性心功能不全時； 運動能力運動能力5METs5METs； 血壓反應不足（峰收縮壓血壓反應不足（峰收縮壓110mmHg110mmHg或較靜或較靜息水平升高息水平升高30mmHg5%），）， 病人在較低的運動水平即有心絞痛癥狀及病人在較低的運動水平即有心絞痛癥狀及

26、明顯的明顯的ST段壓低段壓低 運動能力運動能力5MET的患者為低危病人（年死的患者為低危病人（年死亡率亡率5年）的運動試驗，其診斷和年）的運動試驗，其診斷和預后價值均高于較早進行的運動試驗，預后價值均高于較早進行的運動試驗， PTCA數周后出現異常運動心電圖反應，可能成數周后出現異常運動心電圖反應，可能成功血管擴張后冠狀動脈管壁受損或血管再成形不功血管擴張后冠狀動脈管壁受損或血管再成形不完全。完全。 可連續(xù)進行運動試驗檢查，可連續(xù)進行運動試驗檢查， PTCA術后術后 運動試驗結果正常，運動試驗結果正常， 而而PTCA術后術后6個月結果異常，特別是在較低運動個月結果異常，特別是在較低運動時，時，通常與再狹窄相關通常與再狹窄相關。 可用于制定運動量、復制運動誘發(fā)的癥狀可用于制定運動量、復制運動誘發(fā)的癥狀以及評估藥物或外科干預的反應以及評估藥物或外科干預的反應 也用于鑒別同時存在的也用于鑒別同時存在的CAD，但假陽性率，但假陽性率較高較高 在進行擇期非心臟手術的非在進行擇期非心臟手術的非