1、非煤礦礦山建設(shè)項目安全預(yù)評價報告?zhèn)浒干暾埍韨浒柑枺?建設(shè)項目名稱項目建設(shè)地址建設(shè)單位名稱企業(yè)性質(zhì)建設(shè)單位地址郵政編碼建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系方式項目可行性研究單位建設(shè)項目生產(chǎn)能力項目總投資概算建設(shè)項目重大危險源，主要危險、危害因素：預(yù)評價報告的主要結(jié)論：預(yù)評價報告的評審結(jié)果：建設(shè)單位（蓋章）年 月 日安全預(yù)評價單位 （蓋章） 年 月 日預(yù)評價報告評審單位（蓋章）年 月 日備案機關(guān)（蓋章）年 月 日（此表一式四份）非煤礦礦山建設(shè)項目安全設(shè)施設(shè)計審查申請表建設(shè)項目名稱建設(shè)單位名稱建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系方式建設(shè)項目設(shè)計單位設(shè)計單位資質(zhì)證書編號安全預(yù)評價單位評價單位資質(zhì)證書編號預(yù)評價報告?zhèn)浒笝C關(guān)預(yù)評價報告?zhèn)浒柑?/p>

2、建設(shè)項目生產(chǎn)能力項目總投資預(yù)算其中：安全設(shè)施投資預(yù)算建設(shè)項目簡介：項目重大危險源，主要危險、危害因素：預(yù)評價意見落實情況：建設(shè)單位： （蓋章） 年 月 日非煤礦礦山建設(shè)項目安全設(shè)施竣工驗收評價報告?zhèn)浒干暾埍韨浒柑枺阂耸邪脖O(jiān)預(yù)一字2008 號建設(shè)項目名稱項目建設(shè)地址業(yè)主單位名稱企業(yè)性質(zhì)業(yè)主單位地址郵政編碼業(yè)主單位聯(lián)系人聯(lián)系方式建設(shè)項目設(shè)計單位建設(shè)項目施工單位建設(shè)項目生產(chǎn)能力建設(shè)項目總投資項目開工建設(shè)時間項目竣工時間對項目安全設(shè)施設(shè)計的變更情況：驗收評價報告的主要結(jié)論：驗收評價報告的評審意見：建 設(shè) 項 目業(yè) 主 單 位（蓋章）年 月 日驗 收 評 價單 位（蓋章）年 月 日驗收評價報告評 審 單

3、 位（蓋章）年 月 日備 案 機 關(guān)(蓋章)年 月 日非煤礦礦山建設(shè)項目安全設(shè)施竣工驗收申請表建設(shè)項目名稱建設(shè)單位名稱建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系方式安全預(yù)評價單位評價單位資質(zhì)證書編號預(yù)評價報告?zhèn)浒竼挝唤ㄔO(shè)項目設(shè)計單位設(shè)計單位資質(zhì)證書編號建設(shè)項目施工單位驗收評價單位評價單位資質(zhì)證書編號預(yù)評價報告?zhèn)浒柑柦ㄔO(shè)項目生產(chǎn)能力建設(shè)項目總投資其中：安全設(shè)施投資建設(shè)項目安全設(shè)施試運行狀況：驗收評價意見的落實情況：建設(shè)單位： （蓋章）年 月 日采掘施工及地質(zhì)勘探作業(yè)企業(yè)報告申請表 序號： 申 請 企 業(yè)名 稱聯(lián)系人聯(lián)系電話 法 人 代 表從業(yè)人員數(shù)項目負責(zé)人數(shù)安全管理人員人數(shù)建筑企業(yè)資質(zhì)證書發(fā)證機關(guān)證 號有效期工商營業(yè)執(zhí) 照發(fā)證機關(guān)證 號有效期安全生產(chǎn)許 可 證發(fā)證機關(guān)證 號有效期工 程 項 目所在企業(yè)名 稱地址安全生產(chǎn)許可證號有效期項目負責(zé)人姓 名聯(lián)系電話安全資質(zhì)證號從業(yè)人數(shù)安全管理人員人數(shù)特種作業(yè)人員人數(shù)采掘施工或地質(zhì)勘探作業(yè)企業(yè)意見： 負責(zé)人簽字： （單位蓋章） 年 月 日生產(chǎn)（建設(shè)）工程項目及地質(zhì)勘探項目單位意見：企業(yè)負責(zé)人簽字： （單位蓋章）年 月 日采掘施工及地質(zhì)勘探作業(yè)企業(yè)報告登記表 編號：縣安監(jiān)局意見：負責(zé)人簽字： （ 單位蓋章）年 月 日 年 月 日設(shè)區(qū)市安監(jiān)局意見：負責(zé)人簽字： （單位蓋章） 年 月 日省安