1、首程： （ 普通外科）體檢：T: C P:次/分:R:次/分Bp: / mmhg,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神情語(yǔ)明，問答合理，步入病房。鞏膜及皮膚無黃染，淺表淋巴無腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3mm,對(duì)光反射靈敏，耳廓無畸形，鼻中隔無偏曲，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則，無胸膜摩擦感。叩診兩肺呈清音。兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心界叩診不大，心率 80 次 /分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部視診：腹部平坦，無胃腸型及蠕動(dòng)波。腹壁未見靜脈曲張，臍部正常，腹式呼吸存在。觸診：腹

2、部柔軟，無液波震顫，無震水音，未觸及腹部腫塊。劍突下壓痛，無反跳痛，無肌緊張。肝臟肋下未觸及。膽囊肋下未觸及。脾臟未觸及。腎未觸及。叩診：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5 肋間，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，未聞及腹部血管雜音。脊柱、四肢無畸形，運(yùn)動(dòng)無障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（ 普通外科） 查房2012-05-11 10:00 科主任查房記錄主任醫(yī)師查房看病人詢問病情基本同前?；颊咭浴?”為主訴入院 查體： T: P: 次 /分 :R: 次 /分Bp: 120/ 80 mmhg, 發(fā)育正常，神情語(yǔ)明。鞏膜及皮膚無黃染，淺

3、表淋巴無腫大。雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3mm, 對(duì)光反射靈敏。胸廓無畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則，無胸膜摩擦感。叩診兩肺呈清音。兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心界叩診不大，心率80次 /分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部視診：腹部平坦，無胃腸型及蠕動(dòng)波。腹壁未見靜脈曲張，臍部正常，腹式呼吸存在。觸診：腹部柔軟，無液波震顫，無震水音，未觸及腹部腫塊。無反跳痛，無肌緊張。肝臟肋下未觸及。膽囊肋下未觸及。脾臟未觸及。腎未觸及。叩診：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5 肋間，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，未聞及腹部血管雜音。根據(jù)患者病史及體征主任明

4、確診斷：，向患者家屬交代病情。住院醫(yī)師：主治醫(yī)查房記錄（ 普通外科）2012-05-12 08:30 主治醫(yī)查房記錄主治醫(yī)師查房看病人詢問病情基本同前?；颊咭?“” 為主訴入院查體： T:36.0 P:72次 /分 :R:18 次 /分Bp:120/80mmhg ，神情語(yǔ)明，淺表淋巴無腫大。兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心率72 次 /分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部視診：腹部平坦，無胃腸型及蠕動(dòng)波。腹壁未見靜脈曲張，臍部正常，腹式呼吸存在。觸診：腹部柔軟，無液波震顫，無震水音，未觸及腹部腫塊。劍突下壓痛，無反跳痛，無肌緊張。肝臟肋下未觸及。膽囊肋下未觸及。脾臟未觸及。腎未觸

5、及。叩診：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5 肋間，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，未聞及腹部血管雜音。根據(jù)患者病史及體征主治醫(yī)明確診斷：同意目前治療方案。住院醫(yī)師：2012-05-13 11:00 術(shù)前討論記錄討論時(shí)間：2012-05-13 08:30討論地點(diǎn)：外科醫(yī)生辦公室主持人：參加人員：主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、住院醫(yī)師、住院醫(yī)師討論內(nèi)容：住院醫(yī)師：，男 / 女 ， 周歲，以“ ”為主訴入院。體檢：生命體征平穩(wěn)，神志清楚。心肺理診未見異常。腹部視診：腹部平坦，無胃腸型及蠕動(dòng)波。腹壁未見靜脈曲張，臍部正常，腹式呼吸存在。觸診：腹部柔軟，無液波震顫，無震水音，未

6、觸及腹部腫塊。劍突下壓痛， 無反跳痛，無肌緊張。肝臟肋下未觸及。膽囊肋下未觸及。脾臟未觸及。腎未觸及。叩診：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5 肋間，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音正常， 無氣過水聲，未聞及腹部血管雜音。術(shù)前診斷：。 相關(guān)輔助檢查無明顯手術(shù)禁忌。術(shù)前準(zhǔn)備充分，手術(shù)方式擬定。大家意見一致，決定如下：主任醫(yī)師：同意以上醫(yī)師意見，患者術(shù)前檢查充分，患者診斷明確，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌，根據(jù)討論意見行術(shù)，并根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的情況調(diào)整手術(shù)方式。手術(shù)安排在月 日 進(jìn)行，由醫(yī)師為手術(shù)者。主任醫(yī)師/ 住院醫(yī)師：2012-05-13 14:00 術(shù)前小結(jié)簡(jiǎn)要病情：，男

7、/ 女 ， 周歲，以“”為主訴入院。體檢：生命體征平穩(wěn)，神志清楚 。心肺理診未見異常。腹部視診：腹部平坦，無胃腸型及蠕動(dòng)波。腹壁未見靜脈曲張，臍部正常，腹式呼吸存在。觸診：腹部柔軟，無液波震顫，無震水音，未觸及腹部腫塊。無反跳痛，無肌緊張。肝臟肋下未觸及。膽囊肋下未觸及。脾臟未觸及。腎未觸及。叩診：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5 肋間，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸鳴音正常，無氣過水聲，未聞及腹部血管雜音。術(shù)前診斷：。手術(shù)指征：術(shù)前診斷明確，手術(shù)治療為其主要手段，相關(guān)輔助檢查無明顯手術(shù)禁忌，應(yīng)行手術(shù)治療。手術(shù)方式：麻醉方式：注意事項(xiàng)：已向患者就家屬交代病情，講明手術(shù)的必要性和風(fēng)

8、險(xiǎn)性，患者及家屬同意手術(shù)，對(duì)可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)表示理解，已簽署手術(shù)同意書。手術(shù)定于時(shí)間可選進(jìn)行。醫(yī)師已查看患者?；颊咭话銧顩r可，腹部未觸及包塊。根據(jù)病史，體檢及輔查結(jié)果，手術(shù)者支持診斷。無手術(shù)禁忌癥，準(zhǔn)備手術(shù)。住院醫(yī)師：闌尾炎首程：1、主訴：右下腹疼痛天，加重天2、 現(xiàn)病史： 患者于天前無明顯誘因下出現(xiàn)右下腹疼痛，疼痛為間歇性隱痛，與體位無關(guān)，無其它部位放射性疼痛，休息后疼痛無緩解，天前疼痛程度有所加重，伴惡心，嘔吐次，為胃內(nèi)容物。曾至其他醫(yī)院就診并抗炎治療效果不明顯，今為求進(jìn)一步診治來我院。病來無寒戰(zhàn)發(fā)熱、無胸悶氣短、無腹脹、腹瀉，無尿頻，尿急，尿痛，無血尿。進(jìn)來夜眠飲食可二便正常。3、既往史：

9、體健。4、查體：T:36.6 C、P:72次/分、R:18次/分、BP:120/80mmHg,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神情語(yǔ)明，問答合理，步入病房，自主體位，查體合作。鞏膜及皮膚無黃染，淺表淋巴無腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3.0mm,對(duì)光反射靈敏，耳廓無畸形，鼻中隔無偏曲，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則，無胸膜摩擦感。叩診兩肺呈清音。兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心界叩診不大，心率90 次 / 分，心律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無胃腸型及蠕動(dòng)波腹壁靜脈曲張。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)壓痛

10、（+），反跳痛（+ - ），肌緊張（+- ）余部（）；，未及包塊，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音無移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常。脊柱、四肢無畸形，運(yùn)動(dòng)無障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。5、輔助檢查：入院急查血常規(guī)：WBC X109/L RBC :X 1012/L HB : g/L PLT :X 109/L。初步診斷：1 、急性闌尾炎。2 、局限性腹膜炎2、診斷依據(jù)：1、右下腹疼痛天，加重天。2、查體：腹平坦，無胃腸型及蠕動(dòng)波腹壁靜脈曲張。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)壓痛（+），反跳痛（+- ），肌緊張（+- ）余部（）；肝脾肋下未觸及，叩診鼓音無移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常3、入院急查血常規(guī)：

11、WBC X109/LRBC X1012/L HB : g/L PLT :X 109/L。3、鑒別診斷：1、泌尿系結(jié)石：泌尿系結(jié)石引起的疼痛可分為鈍痛和絞痛。多有間隙發(fā)作的疼痛史。疼痛常位于腰部和腹部，多數(shù)呈陣發(fā)性，亦可為持續(xù)疼痛，可有血尿等。2、膽囊炎：主要表現(xiàn)為右上腹持續(xù)性疼痛、陣發(fā)性加劇，可向右肩背放射；常伴發(fā)熱、惡心嘔吐， 但寒戰(zhàn)少見，黃疸輕。 腹部檢查發(fā)現(xiàn)右上腹飽滿，膽囊區(qū)腹肌緊張、明顯壓痛、反跳痛。三、診療計(jì)劃：1. 完善相關(guān)檢查2. 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診3. 急診手術(shù)住院醫(yī)師：闌尾炎病程記錄（主任查房）2012-06-24 21:35主任查房記錄及急診術(shù)前小結(jié)主任醫(yī)師查房看病人詢問病情基

12、本同前。查體：T:36.5 P:72 次 / 分 :R:18 次 /分 Bp:120/80mmhg, 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，消瘦，神情語(yǔ)明，問答合理，步入病房，問答合理。鞏膜及皮膚無黃染，淺表淋巴無腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3mm,對(duì)光反射靈敏，耳廓無畸形，鼻中隔無偏曲，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則，無胸膜摩擦感。叩診兩肺呈清音。兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心界叩診不大，心率72 次 /分，心律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，右下腹部壓痛（+） ，反跳痛（

13、+-） 及輕度肌緊張（+-） ，未及包塊，肝脾肋下未觸及，無移動(dòng)性濁音。腸鳴音稍減弱。根據(jù)患者病史及體主任明確診斷：急性闌尾炎局限性腹膜炎，向患者家屬交代病情，擬定急診聯(lián)合阻滯患者及家屬表示理解，簽署手術(shù)同意書，麻醉下行闌尾切除術(shù)，術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)已告知， 前準(zhǔn)備，待手術(shù)。住院醫(yī)師：術(shù)后病程記錄闌尾炎2012-06-24 22:30 術(shù)后病程記錄今日急診聯(lián)合阻滯麻醉下行闌尾切除術(shù)，術(shù)中探查：腹腔內(nèi)（有、無）積膿。闌尾位于盲腸后位，長(zhǎng)約cm ，直徑約cm ，與周圍組織粘連。闌尾壁充血、水腫，表面化膿，腔內(nèi)未觸及糞石。術(shù)中順利，無副損傷，術(shù)中出血少許，清點(diǎn)器械及輔料無誤后逐層關(guān)腹。術(shù)后診斷：1、

14、急性化膿性闌尾炎- 局限性腹膜炎術(shù)后注意事項(xiàng)：1、生命指征；2、抗炎對(duì)癥，觀察病情。住院醫(yī)師：闌尾炎手術(shù)第一天2012-06-25 8:30主治醫(yī)查房記錄今晨，患者術(shù)后第一天，查看病人，現(xiàn)患者一般狀況尚可，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹脹，未/ 已 排氣。查體：T:37.1 C P:72次/分:R:18次/分Bp: 120/80mmhg,心肺診同前。腹平坦，切口外敷料包扎完好無滲出，全腹無明顯壓痛，無反跳痛及肌緊張，腹部叩診呈鼓音，無移動(dòng)性濁音，腸音正常。指示：繼續(xù)目前治療，給予流食，觀察病情變化，指示已執(zhí)行。住院醫(yī)師：2012-06-26 8:30 主治醫(yī)查房記錄患者術(shù)后第二天，查看病人，現(xiàn)患者

15、一般狀況尚可，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無腹脹，已、未 排氣。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺診同前。腹平坦，切口外敷料包扎完好無滲出，全腹無明顯壓痛，無反跳痛及肌緊張，腹部叩診呈鼓音，無移動(dòng)性濁音，腸音正常。今日換藥見切口對(duì)合佳無紅腫及滲出。局部輕壓痛?；颊呓袢找蟪鲈?，囑繼續(xù)抗炎治療，定期換藥拆線，隨診。住院醫(yī)師：膽囊炎 首程1、主訴：腹痛小時(shí)2、現(xiàn)病史：患者于小時(shí)前無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，疼痛為持續(xù)性痛，與體位無關(guān)，并放射至兩脅及后腰部，休息后疼痛無緩解，伴惡心，嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物。無發(fā)熱及腹瀉。未行任何治療，現(xiàn)為求診治來我院。病來無寒戰(zhàn)發(fā)熱、無胸悶氣短、無腹脹、腹瀉， 無尿頻，尿急，尿痛，無血尿。

16、進(jìn)來夜眠飲食可，二便正常。3、既往史：否認(rèn)藥敏史。4、查體：T:36 C、P72次/分、R18次/分、BP:120/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等。神情語(yǔ)明，問答合理，表情痛苦，平車推入病房，蹲踞體位，查體合作。鞏膜及皮膚無黃染，淺表淋巴無腫大。頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約3.0mm,對(duì)光反射靈敏，耳廓無畸形，鼻中隔無偏曲，雙側(cè)扁桃體未見腫大。頸靜脈無怒張，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓無畸形，胸骨無壓痛，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，節(jié)律規(guī)則，無胸膜摩擦感。叩診兩肺呈清音。兩肺呼吸音清，未聞及干、濕性羅音。心界叩診不大，心率72 次 / 分，心律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦

17、，無胃腸型及蠕動(dòng)波腹壁靜脈曲張。5 、?？魄闆r：右上腹區(qū)域壓痛（+），反跳痛（+-），肌緊張（+-）；疼痛放射至兩脅及后腰部相關(guān)部位。murphy 征 （+）. 未及包塊，肝脾肋下未觸及，叩診鼓音無移動(dòng)性濁音。腸鳴音正常。脊柱、四肢無畸形，運(yùn)動(dòng)無障礙，關(guān)節(jié)無紅腫，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。6、輔助檢查：1.肝膽彩超：膽囊炎。2.立腹片：未見異常。3.血常規(guī)：WBC X109/L RBCX1012/L HB : g/L PLT:X 109/L。初步診斷：1. 急性膽囊炎- 腹膜炎。診斷依據(jù)：1. 腹痛小時(shí)2. 患者于小時(shí)前無明顯誘因下出現(xiàn)腹痛，疼痛為持續(xù)性痛， 與體位無關(guān)，并放

18、射至兩脅及后腰部，休息后疼痛無緩解，伴惡心， 嘔吐數(shù)次，為胃內(nèi)容物。無發(fā)熱及腹瀉。3.1.肝膽彩超： 膽囊炎。2.立腹片：未見異常。3.血常規(guī)：WBC X 109/L RBC X1012/L HB : g/L PLT : X 109/L。鑒別診斷：1、泌尿系結(jié)石：泌尿系結(jié)石引起的疼痛可分為鈍痛和絞痛。多有間隙發(fā)作的疼痛史。疼痛常位于腰部和腹部，多數(shù)呈陣發(fā)性，亦可為持續(xù)疼痛，可有血尿等。三、診療計(jì)劃：1. 完善相關(guān)檢查。2. 抗炎對(duì)癥治療。住院醫(yī)師：膽囊炎的科主任查房記錄2012-07-25 14:30科主任查房記錄主任醫(yī)師查房看病人，詳細(xì)詢問病史同前。查體：T:36.5 、 P:68 次 /分

19、、BP120/80mmHg,發(fā)育正常，神志清楚，步入病房，自主體位，查體合作。眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大正圓，對(duì)光反射靈敏。雙肺呼吸音請(qǐng)，未聞及干濕羅音。心音純，律齊，心率： 68 次 / 分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：視診：腹部平坦，無胃腸型及蠕動(dòng)波。腹壁未見靜脈曲張，臍部正常，腹式呼吸存在。觸診：腹部柔軟，無液波震顫，無震水音，未觸及腹部腫塊。右上腹部明顯壓痛(+) 、反跳痛(+-) 及肌緊張(+-) 。 Murphy 征陽(yáng)性。肝臟肋下未觸及。膽囊肋下未觸及。脾臟未觸及。腎未觸及。叩診：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5 肋間，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛。聽診：腸

20、鳴音正常，無氣過水聲，未聞及腹部血管雜音。根據(jù)患者病史、體征及輔助檢查結(jié)果，主任明確診斷：膽囊炎。局限性腹膜炎。向患者家屬交代病情，完善檢查，行抗炎及對(duì)癥治療。住院醫(yī)師：主治醫(yī)查房記錄：2012-07-26 08:00主治醫(yī)查房記錄主治醫(yī)查房看病人，患者病情穩(wěn)定，無發(fā)熱，無腹痛腹脹，無惡心嘔吐，無胸悶氣短，二便可 . 查體：生命體征平穩(wěn)，一般狀態(tài)良好。心肺理診未見異常。腹部：視診：腹部平坦，腹壁未見靜脈曲張，臍部正常，腹式呼吸存在。觸診：腹部柔軟，無液波震顫，無震水音，未觸及腹部腫塊。右上腹部略壓痛(+) 、無反跳痛(+-) 及肌緊張(+-) 。 Murphy 征陽(yáng)性。肝臟肋下未觸及。膽囊肋下

21、未觸及。脾臟未觸及。腎未觸及。叩診：肝濁音界存在，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間， 移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)無叩痛。聽診： 腸鳴音正常，無氣過水聲，未聞及腹部血管雜音。主治醫(yī)同意目前診斷及治療方式。向患者家屬交代病情。住院醫(yī)師：靜脈曲張首程：1、主訴：雙下肢皮膚蚯蚓樣突起伴沉重感年，加重個(gè)月 .2、現(xiàn)病史：患者于年前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)雙側(cè)小腿皮膚蚓狀曲張，尤以站立時(shí)明顯，伴沉重感，左側(cè)為重，無痛，平臥或抬高患肢時(shí)，不適及皮膚蚯蚓樣突起消失，后于市內(nèi)某醫(yī)院診斷大隱靜脈曲張為未給予特殊處置。 年來“曲張靜脈”呈逐漸增多趨勢(shì)，尤以勞累或長(zhǎng)時(shí)間站立為重，近個(gè)月，患者病情加重，伴有酸脹感。未經(jīng)任何處理，今為求進(jìn)

22、一步診治而入院。病來無發(fā)熱、頭痛、頭迷，平素?zé)o明顯胸悶氣短，飲食及睡眠尚可，二便正常。3、既往史：否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、菌痢”等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)及外傷史，否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)糖尿病及心臟病病史。接種疫苗情況不詳。4、查體：T:36.0 C、P:72次/分、R:18次/分、BP120/80mmHg, 一般狀態(tài)可，雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心音純、律整，心率：72 次 / 分，各瓣膜未聞及病理性雜音及附加音。腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，全腹無壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未觸及，無移動(dòng)性濁音，腸鳴音正常。（左右）小腿前內(nèi)側(cè)淺靜脈蚓狀曲張成團(tuán)，尤以站立時(shí)明顯。皮溫略高，無麻木感，無皮屑，

23、處可見色素沉著。檢查深靜脈瓣膜功能良好，大隱靜脈瓣膜功能略差。5、輔助檢查：雙側(cè)深靜脈彩超WBC: *109/L心電圖：正常范圍心電圖。初步診斷：下肢大隱靜脈曲張?jiān)\斷依據(jù)：1. 下肢皮膚蚯蚓樣突起伴沉重感年，加重個(gè)月 .2雙側(cè)深靜脈彩超：雙側(cè)股. 腘靜脈壁略粗糙。WBC: *109/L心電圖：正常范圍心電圖。3. 小腿前內(nèi)側(cè)淺靜脈蚓狀曲張成團(tuán)，站立時(shí)明顯。皮溫略高，無麻木感，無皮屑，處可見色素沉著。檢查深靜脈瓣膜功能良好，大隱靜脈瓣膜功能略差。鑒別診斷：原發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全：大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)陽(yáng)性，深靜脈通暢試驗(yàn)陰性，交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)陽(yáng)性。診療計(jì)劃：1. 二級(jí)護(hù)理。2. 完善相關(guān)檢查

24、，3. 擇期手術(shù)治療住院醫(yī)師：靜脈曲張2012-08-1 09:30 主任查房記錄主任醫(yī)師查房看病人，詳細(xì)詢問病史及查體，同意目前診斷。有手術(shù)指征，無絕對(duì)手術(shù)禁忌癥， 依病情需要行手術(shù)治療，因手術(shù)本身存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中術(shù)后均有可能出現(xiàn)各種預(yù)想不到的意外情況或并發(fā)癥，甚至危及生命，同時(shí)向患者及家屬交代病情，其已表示理解并同意手術(shù)及簽字。住院醫(yī)師：術(shù)前小結(jié)姓名性別年齡 歲手術(shù)前診斷：下肢大隱靜脈曲張?jiān)\斷依據(jù)：1. 病史：下肢皮膚蚯蚓樣突起伴沉重感年，加重個(gè)月 .2. 查體：側(cè)小腿前內(nèi)側(cè)淺靜脈蚓狀曲張成團(tuán)，尤以站立時(shí)明顯。皮溫略高，無麻木感，無皮屑，處可見色素沉著。檢查深靜脈瓣膜功能良好，大隱靜脈瓣膜功能略差。3. 輔助檢查：雙側(cè)深靜脈彩超：心電圖：正常范圍心電圖。手術(shù)指征：同診斷，未發(fā)現(xiàn)絕對(duì)手術(shù)禁忌征。擬行手術(shù)名稱和方式：下肢大隱靜脈高位結(jié)扎分段電凝術(shù)擬施麻醉方式：聯(lián)合阻滯注意事項(xiàng)：可能發(fā)生麻醉、心腦血管意外；盡量減少神經(jīng)血管副損傷，徹底止血，向家屬交代有復(fù)發(fā)可能，家屬表示理解。住院醫(yī)師：2012-08-02 11:50 術(shù)后病程記錄今日患者急診在聯(lián)合阻滯麻醉下行大隱靜脈高位結(jié)扎分段電凝術(shù)。麻醉滿意后患者取仰臥位，術(shù)區(qū)消毒，鋪無菌單，取側(cè)腹股溝韌帶下方2 CM 處與腹股溝韌帶平行的斜切口，長(zhǎng)約4cm,逐層切開，顯露卵圓窩，解剖大