1、結腸直腸病雜志2007年第50卷第10期1647-1655頁 ?美國結腸直腸外科學會 2007 10.1007/S10350-007-0262-1原創(chuàng)性作品盆底影像：肛提肌解剖學郭茂林1 口李大偉1（1）大連大學附屬新華醫(yī)院放射科C郭茂林Email: maolinguo目的 根據(jù)解剖學的觀察，肛提肌被分為許多功能部。本研究的目的是通過CT和MRI圖像顯示一個完整的肛提肌。方法 正常盆部影像，通過 22位志愿者仰臥位和靜息態(tài)（10男，年齡2123歲）MRI檢查獲得。尸體肛提肌影像，通過10具成年人尸體（5男）仰臥位CT掃描獲得。MRI原始影像被用于測量肛提肌橫行部的高度和泌尿生殖裂孔的面積。MR

2、I原始影像和CT重建影像，被用于研究肛提肌的解剖。結果 肛提肌具有橫行部和垂直部2個部分。前橫行部為盆狀，中橫行部為漏斗狀，后橫行部為穹隆狀。橫行部在恥骨直腸肌平面 向下折轉并延續(xù)為垂直部。垂直部是位于裂孔內結構的外面的一個肌性管道。恥骨直腸肌是一個位于垂直部外面的 u-形肌。在22個志愿者中，發(fā)現(xiàn)一例有完整的會陰深橫肌。在尸體 上，坐骨直腸窩的體積大小會影響整個盆底的解剖形態(tài)。結論：在臥位，盆部的不同冠狀面上，肛提肌橫行部表現(xiàn)出 5種不同的形態(tài)，并從盆狀逐漸演變?yōu)轳仿?。恥骨直腸肌位于肛提肌的外面，并不是肛提肌的組成部分。關鍵詞肛提肌；恥骨直腸??；解剖；磁共振成像；CT在過去的幾十年里，圍繞

3、肛提月JL解剖存在大量的爭議。1肛提肌通常被描述為盆狀肌，但是許多放射學家對此提出了異議。肛提肌已經被描述為穹隆狀，1,2或者把骼骨尾骨肌描述為向上凸起的肌肉。3在文獻上，有的作者認為恥骨直腸肌是肛提肌的主要組成部分。3 0或者不是肛提肌的組成部分。6因此，需要做更詳細的影像學研究去弄清肛提肌的解剖。我們的目的是通過 CT和MRI的聯(lián)合運用，進而顯示一個完整的的肛提肌，對肛提肌的形態(tài) 和組成進行界定。受試者和方法我們雇傭了 22個大學生，12個未經產的女性和10個男性（年齡21-23歲），沒有盆底 或排便異常。在進行檢查之前，在告知可能的風險和利益以后，從所有的志愿者那里獲得了知情同意書。在實

4、驗之前，受試者被要求排空膀胱。在成像之前，將200毫升凡士林注入直腸，其中有6個受試者還在肛內放置一個直徑4毫米的塑料管，然后用線圈包裹盆部。所有的志愿者在靜息態(tài)時做盆部標準序列的MRI檢查，MR機型為PHILIPS Intera Achieva 1.5T 。取仰臥位，掃描舐尾部至盆底以下35 cm區(qū)域。掃描參數(shù)：冠狀面和矢狀面采用快速自旋回波（TSE）序歹U T1WI , TR 1300-1500ms , TE 18 ms,掃描野 375-400 mm,矩陣 320X320;恥骨直腸肌層面采用快速自旋回波（TSE）序列PDW, TR 2000 ms, TE 14 ms,掃描野180 mm,矩

5、陣205X 205。掃描序列的層厚均為3mm無間隔掃描。尸體組：MSCT機型為PHILIPS Brilliance 16 。仰臥位，掃描范圍自舐尾部至盆底以下35 cm區(qū)域。掃描參數(shù)：120 kV , 200 mAs ,層厚1.0 mm,重建間隔 0.5 mm,矩陣512X512。掃描后的原始數(shù)據(jù)被傳送到PHILIPS Brilliance 2.0工作站進行后處理，重建標準的冠狀面、肛管軸線冠狀面、恥骨直腸肌平面以及矢狀面圖像。重建層厚3.0 mm,重建間隔3.0mm。影像分析一位熟練的放射醫(yī)生 （李）在2003年版的MRI工作站評估影像資料（PHILIPS MedicalSystems）;

6、2位放射醫(yī)生（李，享K）會診每幅圖像，直到意見一致。正中矢狀面和肛門軸位冠狀面，被用于分析垂直部的解剖形態(tài)（VP）。恥骨直腸肌層面被用來確定泌尿生殖裂孔的寬度、長度和面積，取最大值。在膀胱頸、陰道、肛門、坐骨棘和肛后斷面，原始的冠狀面MRI被用來分析肛提肌橫行部的形態(tài)。在坐骨棘的冠狀面，還采用電子測徑尺精確測量肛提肌橫行部的3處高度，分別是外點高度、中點高度和內點高度。這個高度的基線是兩側的坐骨結節(jié)的連線。依據(jù)下述標準，評估每個冠狀面橫行部的形態(tài)，橫行部的不同解剖形態(tài)被分為5種。1 .盆狀：如果橫行部的中點位于內外2點連線以下，橫行部將向下凹陷，從上面看時，2側的橫行部形成一個盆。（Fig.

7、1A）.2 .漏斗狀：如果3點位于同一條直線上，并且外點高于內點，橫行部也將向下凹陷，從上 面看時，2側的橫行部構成一個漏斗。（Fig. 1B）.3 .平臺狀：3點位于同一水平面。4 .偏穹隆狀：如果外點的高度沖點 > 內點，而且中點在內外 2點連線的上方，2側的橫行部形成2個偏穹隆。（Fig. 2A）.5 .穹隆狀：如果 3個點中，中點最高，橫行部將向上凸起，從下面看時，2側的橫行部形成2個穹隆。（Fig. 2B）.Figure 1 A, B, C, D ,分別是膀胱頸、陰道、肛門、坐骨棘和肛后斷面）顯示橫行部從盆狀到盆狀的演變規(guī)律。2側橫行部，形成1個盆在圖A, 1個漏斗在圖B, 2

8、個偏穹隆在圖C, 2個穹隆在圖D。A =肛管；Acl =肛尾韌帶；B =膀胱；Es =肛門外括約肌；If?=?坐骨肛門窩；Iom?=?閉孔內肌;TP =橫行部；Pr =恥骨直腸??；Spm =會陰淺橫?。籚 =陰道；VP =垂直部。Figure 2 A-男性，B-女性，從坐骨棘層面獲得）顯示橫行部的性別差異：男性為 2個偏穹隆狀，女性為 2 個穹隆狀。統(tǒng)計分析Using two independent samples and a t-test (SPSS? 12.0 for Windows; SPSS Inc., Chicago, IL);we assessed sex-related diff

9、erences in measurements. P?<?0.05 was considered to indicate statistical significance.結果全部22個志愿者都獲得了高質量的MRI圖像。圖像顯示肛提肌具有1個橫行部(TP)和1個垂直部(VP)。肛提肌的橫行部Figurel從冠狀面顯示肛提肌的橫行部。Figure 1A膀胱頸層面。在這里，橫行部由恥骨尾骨肌構成。恥骨尾骨肌和恥骨直腸肌位于膀胱和閉孔內肌之間；這2個肌肉形成1個斜行、低信號強度的細線，恥骨尾骨肌位于后者的外上方。在這里， 2側的TP形成了 1個盆。Figure 1B陰道層面。在這兒，TP由恥骨

10、尾骨肌和骼骨尾骨肌構成。TP是一個厚肌位于陰道的外面和閉孔內肌的內側。在這個層面，2側的TP形成1個漏斗，恥骨直腸肌位于漏斗頸的外面。Figure 1C肛門層面。在這兒，TP由骼骨尾骨肌構成。TP位于坐骨肛門窩之上。閉孔 內肌位于坐骨肛門窩的外側。在這個層面，2側的TP形成1個漏斗。Figure 1D肛后層面。在這兒，TP由尾骨肌構成。TP仍位于坐骨肛門窩之上。在這個 層面，2側的TP形成2個穹隆。肛尾韌帶位于 2個穹隆之間。Figure 2顯示在坐骨棘層面，TP表現(xiàn)出的性別差異。 在9/10男性是偏穹隆狀，在12/12 女性是穹隆狀。在其它層面，TP沒有表現(xiàn)出明顯的性別差異。Figure 1

11、顯示橫行部位于坐骨肛門窩之上，其形態(tài)從盆演變?yōu)轳仿?。Figure 2顯示了橫行部在形態(tài)上的性別差異。肛提肌的垂直部Figure 3從肛門軸位冠狀面和正中矢狀面顯示肛提肌的垂直部的解剖形態(tài)。Figure 3A顯示了橫行部的肌肉束如何急轉直下形成垂直部。恥骨直腸肌和肛門外括約 肌位于垂直部的外側。肛門內括約肌位于垂直部的內側。Figure 3B顯示了恥骨直腸肌將肛尾韌帶(Acl,橫行部的1部分)向前牽拉。肛尾韌帶和聯(lián)合縱肌構成了一個角，我們將其命名為the Acl-Lm angle.肛門直腸角9 (ARA)位于theAcl-Lm angle 的前方。Figure 3 A-肛門軸位冠狀面，B-正中

12、矢狀面)顯示了垂直部如何與橫行部相互延續(xù)，還顯示了肛尾韌帶-聯(lián)合縱肌角(the Acl-Lm angle )與肛門直腸角(the anorectal angle)的關系。Acl =肛尾韌帶；Es =肛門外括約 肌；Is =肛門內括約肌；Lm =聯(lián)合縱肌；Pr =恥骨直腸??；T =塑料管；TP =橫行部；VP =垂直部.泌尿生殖裂孔Figure 4所顯示的泌尿生殖裂孔分別位于恥骨直腸肌平面和恥骨陰道肌平面，不是通常的水平面。 Figure 4A顯示恥骨直腸肌是 1個u-形(馬蹄形)肌肉，位于垂直部的外側， 垂直部包裹裂孔內結構。在這兒，泌尿生殖裂孔的面積被測量。Figure 4B顯示的是恥骨陰道

13、肌，位于恥骨直腸肌平面以下，這2個平面相距3毫米。Figure 4 A-恥骨直腸肌平面，B-尺骨陰道肌平面）顯示泌尿生殖裂孔的解剖層次。A =肛門；If =坐骨肛門窩；Iom =閉孔內?。籌s =肛門內括約??；Pr =恥骨直腸??；Pv =恥骨陰道肌；VP =垂直部.尸體的CT影像10個原始影像的質量有 9個是好的（90%）, 1個是差的（10%）。4/9個后部盆底的橫行部 的解剖形態(tài)與正常志愿者一樣（Fig. 5A）； 4/9個后部盆底的橫行部的解剖形態(tài)是盆狀，它們的坐骨肛門窩的體積明顯小于其它尸體，此外沒有看到盆底下降征象（Figs. 5B and C）; 1/9個后部盆底的橫行部的解剖形態(tài)

14、是漏斗狀。Figure 5 CT reconstructed images of three cadavers （A, B, C-坐骨棘層面）顯示坐骨肛門窩體積與肛提肌橫 行部相同之間的關系。(Fig. 6).在4/9個尸體，空氣進入了組織間隙和自然腔隙，使得解剖層次更加容易辨認Figure 6 CT reconstructed images of two cadavers （A-肛門軸位冠狀面，B-恥骨直腸肌平面，C-正中矢狀面） 顯示解剖層次，有空氣進入組織間隙。A =肛門；If =坐骨肛門窩；Iom =閉孔內?。籔r =恥骨直腸??；Pb =會陰體；U =尿道；Ut =子宮；V =陰道；V

15、P =垂直部.報導1例會陰深橫肌Dorschner et al. 10研究會陰深橫肌，通過50個男性的尸體解剖，12個健康病人的 MRI檢查，期望發(fā)現(xiàn)會陰深橫肌是不存在的。然而，在22個志愿者中有1個女性有1個罕見的肌肉層，位于前部盆底。我們審查了全部影像資料，包括 120個病人的CT影像，在152個影 像資料中只有1個（0.66 percent）存在這個肌肉層。這個肌肉層，位于肛提肌的橫行部（盆膈） 和會陰淺橫肌之間，附著于恥骨下支，交會于陰道兩側，插入坐骨肛門窩。從冠狀面、橫斷 面和偏矢狀面可以看到，這個肌肉層分割了坐骨肛門窩（Fig. 7）.根據(jù)這些影像學特征，我們的結論是這個罕見的肌肉

16、層就是會陰深橫肌。Figure 7 Case report （A-陰道處冠狀面，B-橫斷面，C-偏矢X面）顯示會陰深橫肌的位置和形態(tài)。Dpm =會陰深橫??；If =坐骨肛門窩；Spm =會陰深橫肌；TP =肛提肌的橫行部；U =尿道；V =陰道.測量Table 1呈現(xiàn)了測量結果的性別差異。男性的骨盆出口明顯小于女性。在坐骨棘層面，肛提 肌橫行部的形態(tài)在男性為偏穹隆狀，在女性為穹隆狀。男性的泌尿生殖裂孔的面積明顯小于女性。Table 1健康學生的性別關聯(lián)MeasurementMales (mm) (n ?=?10)Females (mm) (n ?=?12)aP Value骨盆出口寬度|96.6

17、? 土 ?6118.8? 土？8. 8<0.05恥尾線長度 |77.8? 土？8. 278.7?土 ?10. 8<0.05MeasurementMales (mm) (n ?=?10)emales (mm) (n ?=?12 )1P_Valueaj坐骨棘處冠狀面外點高度63.7? ±?3. 959.7?土 ?5. 4<0.05中點高度58.6? 土？4. 365.8?土 ?7. 4<0.05內點高度44.5? ±?4. 251.3?土 ?8<0.05卜黃行部厚度2.6? 土？0. 82.3? ±?0. 9<0.05生殖裂孔M大寬

18、度29.5? ±?2. 835.1?± ?3<0.05k度51.7? 土？4I卜0.8?土 ?4. 9|<0.05,積1,164?土？169. 7|282.2?土 ?179. 1<0.05Data are means ?tstandard deviations unless otherwise indicated.aTwo-independent samples t-test.討論肛提肌根據(jù)傳統(tǒng)觀念，肛提肌包括恥骨直腸肌、恥骨尾骨肌和骼骨尾骨肌。5這個舊觀念可以 追朔到1900年，Holl et al,認為恥骨直腸肌是肛提肌的一部分 4然而，Shafik6

19、根據(jù)尸體解 剖認為它不是肛提肌的一部分。圖像顯示在坐骨肛門窩的上面有一個橫行的肌肉層，包才3個主要的 肌肉束：恥骨尾骨肌、骼骨尾骨肌和尾骨肌。這些肌肉束急轉直下形成垂直部，恥骨直腸肌位于橫行部的下面和垂直部的外面。根據(jù)這些影像特征，這 3個肌肉束形成了 1個不可分割的肌肉層，肛提肌有1個橫行部和1個垂直部，但是恥骨直腸肌不屬于這2個部分。橫行部在以往的研究中，橫行部的解剖形態(tài)很有爭議；作者們報導了不同的形態(tài)。1W,6 Shafik6在切割矢狀面、偏矢狀面和冠狀面時，經過生殖裂孔，在這些層面上，他將提肌板描述 為漏斗狀。Hjartardottir et al. 2報告在靜息時肛提肌是穹隆狀。Si

20、ngh et al. 3將骼骨尾骨肌描述為1個向上隆凸的薄肌，并且向前、內傾斜。我們的志愿者中，圖像顯示肛提肌橫行部：在膀胱頸處為盆狀， 在陰道處為漏斗狀在肛區(qū)為偏穹隆狀，在肛后區(qū)為穹隆狀；因此，形態(tài)從盆變成了穹隆狀。必須強調，這種演變規(guī) 律只有當受檢者在仰臥位的靜息時才可以看到。坐骨棘層面是1個特殊的層面，這個層面存在橫行部形態(tài)的性別差異，通常情況下男性是2個偏穹隆狀橫行部，女性為2個穹隆狀橫行部。在實體圖像中，還看到了坐骨肛門窩體積對肛提肌橫行部形態(tài)的影響。因此，斷面、性 別、坐骨肛門窩體積，以及其它因素會影響橫行部的形態(tài)。我們的研究表明肛提肌橫行部在盆底的不同部位具有不同的形態(tài)，這可能正

21、是作者們將其描述為不同的形態(tài)的原因。垂直部垂直部與橫行部相互延續(xù)。它是1個重要的解剖結構，它的功能是擴大泌尿生殖裂孔的 面積。6垂直部的解剖形態(tài)被很多研究者詳細研究過。垂直部是1個肌肉管，包裹裂孔內結構，構R聯(lián)合縱肌的中間層，Shafik將其稱為肛門懸?guī)Ш退淼罃U張器.6 Rociu et al.11使用肛門內MRI ,肛門內線圈的直徑是 19毫米，總共研究了 100個健康志愿者；肛門內 圖像可以把聯(lián)合縱?。ù怪辈康囊徊糠郑╋@示的非常清楚。我們的研究，是通過肛門軸位冠狀面和正中矢狀面，來觀察垂直部的。 我們發(fā)現(xiàn)塑料管有助于觀察垂直部。 橫行部的肌肉束急轉直下形成垂直部。恥骨直腸肌和肛門外括約肌位

22、于垂直部的外面，肛門內括約肌則位于垂直部的里面。坐骨肛門窩坐骨肛門窩是最大的盆底軟組織結構。 位于會陰皮膚和盆膈之間， 它的前部逐漸變薄， 在膀 胱前面交會。坐骨肛門窩富含脂肪組織和纖維束。 橫行部位于坐骨肛門窩的上方， 垂直部和 肛門內外括約肌位于它的內側，閉孔內肌位于它的外側，會陰皮膚位于它的下方。尸體CT圖像顯示，一個變形的坐骨肛門窩的結果是一個變形的盆底。恥骨直腸肌依據(jù)Shafik的理論，恥骨直腸肌是 1個共同的隧道括約肌，或者是 1個隧道的縮 窄器，而且提供給每個裂孔內器官1個獨立的括約??；因此，恥骨直腸肌的功能是縮小泌尿生殖裂孔的大小。在恥骨直腸肌平面，我們看到恥骨直腸肌是1個u-

23、形肌肉。恥骨直腸肌將垂直部綁到恥骨聯(lián)合上，然后，垂直部再包裹裂孔內器官；我們的圖像也顯示了這種解剖關系。生殖裂孔依據(jù)Shafik的理論，生殖裂孔（提肌隧道）的大小是由恥骨直腸肌和肛提肌垂直部共同 調控的。（Fig. 8）.6本研究發(fā)現(xiàn)男性和女性的生殖裂孔的大小存在差異。肛門直腸角眾所周知，恥骨直腸肌位于肛提肌垂直部的外面6,并不直接接觸肛門；此種解剖關系也被我們的圖像所證實。 在正中矢狀面上，恥骨直腸肌將肛尾韌帶和聯(lián)合縱肌維持成1個角，我們將其稱為the “AcLm angle. ”由于恥骨直腸肌并不直接接觸肛門直腸結合部，因此，肛門直腸角應該產生于 the Acl-Lm angle.Rect

24、um產 JligamentFigure 8 提肌隧道插圖 by Shafik.6限度圖像還不能顯示一些細小的解剖結構。舉例來說，我們沒有能夠顯示出裂隙韌帶6。關于肛提肌的解剖形態(tài)和組成，作者持有不同的觀點； 主要的不同之處被羅列在 Table 2,在此還大致羅列出我們的發(fā)現(xiàn)和觀點。結論肛提肌包括1個橫行部和1個垂直部；這2部分由3個肌肉束組成，它們是恥骨尾骨肌、骼骨尾骨肌和尾骨肌(Fig. 9).在臥位，橫行部的形態(tài)從盆變成穹隆狀。聯(lián)合縱肌位于內外括約肌之間。恥骨直腸肌不屬于這 2個部分。恥骨直腸肌將垂直部綁在恥骨聯(lián)合上，垂直部在包裹裂孔內結構。Figure 9盆底肌圖片(左下觀).A?=肛門

25、；C?=?尾骨；。©?=?尾骨??；Es?=?肛門外括約??；Ic ?嗡骨尾骨肌Iom?=用孔內??；Pc?=?恥骨尾骨肌；Pr ?=?恥骨直腸肌.Table 2與以往研究的對照(structures |Previous StudiesPresent Studies|肛提肌卜體 1盆.傳統(tǒng)觀念.穹隆or盆or漏斗漏斗.Shafik61活體仰臥位1穹隆.Hjartardottir et al.2從盆到穹隆演變上凸.Singh et al.3組成Pr, Pc, Ic. (Zhang4)Pr 不是；Pc, Ic, Cc 是恥骨直腸肌不是肛提月JI 一部分.Shafik6|不是肛提肌一部分功能部T

26、P and VP. Shafik6TP and VPStructuresPrevious StudiesPresent Studies其它生箱裂孔Inside VP. Shafik6Inside VP|恥骨直腸肌|Outside VP. Shafik 6Outside VP|聯(lián)合縱肌|Between sphincters. Shafik 8Between sphincters|肛門直腸角|提肌-肛管角.Piloni et al.空肛尾韌帶-聯(lián)合縱肌角會陰深橫肌不存在.Dorschner et al. 10存在Acl?=?肛尾韌帶；Cc ?=?尾骨??；Dpm ?=會陰深橫??；Ic?=?B骨尾骨肌

27、；Lam ?=肛提??；Lm?=?聯(lián)合縱?。籔c ?=恥骨尾骨?。籔r?=?恥骨直腸?。籘P?=?橫行部；VP?=垂直部.參考文獻1. Hugusson C, Jorulf H, Lingmen G, et al. Morphology of the pelvic flo Fig Lancet 1991;337:367 -8.2. Hjartardottir S, Nilsson J, Petersen C, et al. The female pelvic floor: a dome-not a basin. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:567 1.3.

28、 Singh K, Reid WM, Berger LA. Magnetic resonance imaging of normal levator ani anatomy and function. Obstet Gynecol 2002;99:433 -8.4. Zhang D. Anorectal surgical anatomophysiology. China, Xi_an: Shaxi Technological Press, 1989.5. Fielding JR, Dumanli H, Schreyer AG, et al. MR-based three-dimensional modeling of the normal pelvic floor in women: quantification of muscle mass. AJR Am J Roentgenol 2000;174:657 -60.6. Shafik A. A new concept of the anal sphincter mechanism and physiology of defecation. VIII. Levator hiatus and tunnel: anatomy and functi