1、射頻消融治療室性早搏的臨床體會(huì)            【關(guān)鍵詞】  室性早搏    【摘要】 目的 探討射頻消融治療室性早搏的可行性及效果。方法 選擇31例室性早搏行射頻消融。采用起搏方法進(jìn)行標(biāo)測(cè)，以心室起搏下12導(dǎo)心電圖與室性早搏時(shí)圖形完全一致作為消融靶點(diǎn)。結(jié)果 31例病人中有29例獲得即刻成功;術(shù)后較術(shù)前室性早搏總數(shù)及每小時(shí)室性早搏數(shù)均顯著減少（22371±941對(duì)940±124次，P<0.001

2、，126±46次/h對(duì)5±3次/h，P<0.001）;術(shù)后隨訪19.6±8.9月（131月），28例癥狀消失;所有病例無(wú)任何心臟事件發(fā)生，無(wú)新的室性心律失常發(fā)生;1例病人在術(shù)后5個(gè)月復(fù)發(fā);1例病人消融過(guò)程中發(fā)生完全性右束支阻滯。結(jié)論 對(duì)頑固性室性早搏，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的病例選擇，實(shí)施射頻消融，其成功率較高，并發(fā)癥少見(jiàn)，能明顯改善病人的臨床癥狀，是一種安全有效的治療方法。關(guān)鍵詞 室性早搏 射頻導(dǎo)管消融 心電圖室性早搏是臨床上最常見(jiàn)的心律失常之一，多數(shù)病人無(wú)器質(zhì)性心臟病，屬于良性過(guò)程。對(duì)于這類病人，多主張心理治療，必要時(shí)給予抗心律失常藥物。但臨床上仍有少數(shù)病人存在長(zhǎng)期頻

3、繁的室性早搏，合并顯著的臨床癥狀，且藥物治療效果差或不能長(zhǎng)期耐受藥物的副作用。對(duì)此類病人，射頻消融可作為最后一種選擇 1，2  。本文總結(jié)了31例頻發(fā)室性早搏射頻消融的經(jīng)驗(yàn)。1 資料與方法    1.1 一般資料 所有病例均來(lái)源于我院2001年8月2004年2月住院行射頻消融病例，男8例，女23例，年齡1851歲，平均年齡（31.51±8.63）歲。所有病人在射頻消融前，均滿足以下幾個(gè)條件:（1）心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖均證實(shí)為頻發(fā)室性早搏，且心電圖定位起源于右心室（室性早搏時(shí)V 1 導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯圖形）;（2）室性早搏持續(xù)存在1年以上;（3）有顯

4、著的臨床癥狀，心理治療加藥物治療無(wú)效或病人不能耐受長(zhǎng)期藥物治療;（4）病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查可除外器質(zhì)性心臟病;（5）病人請(qǐng)求根治心律失常。    1.2 方法 所有病人均采用單導(dǎo)管消融，僅穿刺股靜脈，置入一根大頭電極至右心室。全部采用起搏標(biāo)測(cè)，即選擇起搏下12導(dǎo)心電圖與室性早搏形態(tài)完全相同的圖形作為靶點(diǎn)圖。    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)量資料以x±s表示，兩組計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，以P值<0.05為差異有顯著性。2 結(jié)果    2.1 即刻成功率 消融后觀察30min，期間無(wú)室性

5、早搏發(fā)生，且靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素后不能誘發(fā)室性早搏，心室程序刺激不能誘發(fā)與原室性早搏形態(tài)相同的早搏。按此標(biāo)準(zhǔn)判斷為即刻成功，結(jié)果31例中有29例成功（93.5%）。    2.2 術(shù)后動(dòng)態(tài)心電圖與術(shù)前比較 術(shù)前與術(shù)后動(dòng)態(tài)心電圖比較，見(jiàn)表1。術(shù)后在17天內(nèi)復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖，術(shù)前及術(shù)后均不用任何抗心律失常藥物。術(shù)后有29例動(dòng)態(tài)心電圖為偶發(fā)室性早搏或完全正常（16例無(wú)室性早搏），2例仍有頻發(fā)室性早搏，與術(shù)后即刻結(jié)果相吻合。其中有1例病人即刻成功，術(shù)后1h發(fā)生一過(guò)性頻發(fā)室性早搏，心電圖呈二聯(lián)律，觀察約2h后早搏消失，術(shù)后第3天復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖無(wú)室性早搏。  

6、;  表1 術(shù)前與術(shù)后1周內(nèi)動(dòng)態(tài)心電圖比較略      2.3 臨床癥狀改善 31例病人中，29例即刻成功病人中28例癥狀完全消失，隨訪131個(gè)月平均（19.6±8.9）個(gè)月，癥狀無(wú)復(fù)發(fā)，1例病人仍有心悸，但較術(shù)前明顯減輕，復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖正常，考慮與室性早搏無(wú)關(guān)，經(jīng)心理治療及抗抑郁藥物治療3個(gè)月后癥狀消失。2例未成功的病人中，1例癥狀減輕，1例無(wú)變化。    2.4 術(shù)后隨訪 所有病人均在術(shù)后13月接受一次正式隨訪，復(fù)查內(nèi)容包括癥狀、查體、心電圖及動(dòng)態(tài)心電圖。然后在6、12、18、24、30個(gè)月分別接受電

7、話隨訪，了解病人有無(wú)癥狀復(fù)發(fā)。所有病人均完成了第一次隨訪，有3例病人分別在術(shù)后12、18、18個(gè)月失訪。隨訪病例中，無(wú)一例出現(xiàn)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速及其它新的心律失常，無(wú)猝死發(fā)生。1例病人在術(shù)后5個(gè)月癥狀復(fù)發(fā)，心電圖示頻發(fā)室性早搏，其12導(dǎo)心電圖形態(tài)與術(shù)前完全一致，經(jīng)再次消融后癥狀消失，隨訪至今無(wú)復(fù)發(fā)。    2.5 并發(fā)癥 1例出現(xiàn)完全性右束支阻滯，臨床上無(wú)癥狀。其原因是消融過(guò)程中導(dǎo)管移位至右束支附近，導(dǎo)致誤消融右束支。    3 討論關(guān)于室性早搏的射頻消融，一直存在爭(zhēng)議。2003年我國(guó)射頻消融治療指南將部分病例列為類消融指征 2

8、60; ，提示嚴(yán)格選擇合適病例仍不失為一種治療上的選擇。關(guān)于適應(yīng)證的選擇，已有文獻(xiàn)報(bào)道 35  ，我們認(rèn)為最好選擇室性早搏持續(xù)存在且呈聯(lián)律的病人，因?yàn)榇祟惒∪嗽谙谶^(guò)程中容易判斷消融效果及消融終點(diǎn)。對(duì)于初次出現(xiàn)的室性早搏，不論其是否頻發(fā)及有否癥狀，均暫不作為適應(yīng)證。    室性早搏的消融過(guò)程及方法與室性心動(dòng)過(guò)速大致相同，本組病人的室性早搏全部起源于右心室，故均采用起搏標(biāo)測(cè)方法，選擇心室起搏下12導(dǎo)心電圖與室性早搏時(shí)心電圖完全相同的圖形作為靶點(diǎn)圖。其消融終點(diǎn)為室性早搏完全消失，對(duì)消融過(guò)程中室性早搏較少的病例，可靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素誘發(fā)。有效靶點(diǎn)的消融過(guò)程中

9、可以出現(xiàn)兩種不同的反應(yīng):（1）出現(xiàn)非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速及頻次更多的室性早搏，繼而室性早搏消失，若在30s內(nèi)仍有室性早搏出現(xiàn)，多提示消融無(wú)效;（2）在消融數(shù)秒鐘后原呈聯(lián)律的早搏突然消失，且在繼續(xù)放電過(guò)程中無(wú)室性早搏出現(xiàn)。由于室性早搏的出現(xiàn)具有偶然性，在消融結(jié)束后應(yīng)至少觀察30min以上，若再次出現(xiàn)形態(tài)與原早搏完全相同的室性早搏，則說(shuō)明消融不成功，須再次消融。對(duì)術(shù)前早搏不成聯(lián)律的病例，術(shù)后可以靜脈點(diǎn)滴異丙腎上腺素作誘發(fā)試驗(yàn)，這樣可以減少術(shù)后的復(fù)發(fā)率。    術(shù)后復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖是判斷消融是否成功的重要手段。本組病人復(fù)查結(jié)果與術(shù)中的即刻結(jié)果一致，說(shuō)明采取早搏完全消失并觀察

10、30min的消融終點(diǎn)是比較可靠的。對(duì)術(shù)后很快出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏的病例，多提示消融不成功，但偶有例外。本組有1例病人術(shù)后1h出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏，但經(jīng)觀察很快消失，且復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖完全正常，隨訪3個(gè)月無(wú)癥狀復(fù)發(fā)，說(shuō)明可能與旁道消融類似，短暫的復(fù)發(fā)可能隨 著局部消融部位的水腫加重而再次恢復(fù)正常。    室性早搏消融后的遠(yuǎn)期預(yù)后缺乏大量的臨床研究，是否會(huì)出現(xiàn)新的惡性程度更高的心律失常也是對(duì)室性早搏消融持反對(duì)意見(jiàn)的理由。本組有限的觀察資料結(jié)果顯示，消融的遠(yuǎn)期預(yù)后良好，無(wú)新的惡性心律失常發(fā)生。    右心室室性早搏的消融，采用單導(dǎo)管消融，其操作過(guò)程簡(jiǎn)

11、單，可減少并發(fā)癥并節(jié)省費(fèi)用。本組有1例病人在消融過(guò)程中出現(xiàn)完全性右束支阻滯，其原因是導(dǎo)管在放電過(guò)程中移位至右束支區(qū)域，術(shù)后右束支阻滯持續(xù)存在。提示在消融過(guò)程中應(yīng)密切觀察導(dǎo)管位置，一旦發(fā)生導(dǎo)管移位，應(yīng)及時(shí)終止消融。    筆者對(duì)31例病人的初步觀察，發(fā)現(xiàn)對(duì)嚴(yán)格選擇的室性早搏的病例實(shí)施射頻消融，具有較高的成功率，并發(fā)癥少見(jiàn)，且能明顯改善病人的癥狀，隨訪未見(jiàn)到不良事件發(fā)生，提示射頻消融可作為頑固性室性早搏的一種治療手段。參考文獻(xiàn)    1 馬長(zhǎng)生，王建安，董建增，等.室性早搏的經(jīng)導(dǎo)管射頻消融評(píng)價(jià).中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2001，15:

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