深圳病殘兒醫(yī)學鑒定申請表_第1頁
深圳病殘兒醫(yī)學鑒定申請表_第2頁
深圳病殘兒醫(yī)學鑒定申請表_第3頁
已閱讀5頁，還剩3頁未讀， 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明：本文檔由用戶提供并上傳，收益歸屬內(nèi)容提供方，若內(nèi)容存在侵權(quán)，請進行舉報或認領(lǐng)

文檔簡介

1、深圳市病殘兒醫(yī)學鑒定申請表患兒姓名患兒母親戶籍 區(qū) 街道深圳市衛(wèi)生和計劃生育委員會制1患兒姓 名性別（貼申請人夫妻雙方和患兒近 期合影。由女方街道辦事處審核 確認后，加蓋公章）曾用名出生日 期年 月 日申請人 姓名女方男方出生年月電話電話戶籍地址現(xiàn)居住地工作單位身份證 號婚姻狀況初婚初婚時間初婚初婚時間再婚離婚時間 （喪偶時間 ）再婚離婚時間 （喪偶時間 ）本次婚姻結(jié)婚登 記時間結(jié)婚證 號子 女 情 況姓名性 別姓名性 別出生年月判 隨父母出生年 月判 隨父母申 請 理 由因子（女） 患 ，符合廣東省人口與計劃生育條例第十九條第 項，現(xiàn)申請病殘兒醫(yī)學鑒定，并做出如下承諾： 本人保證以上情況及提

2、供的相關(guān)材料屬實，如有不實，愿意承擔一切法律責任。申請夫妻簽名：2年月街道辦事處審核情況 女方街道辦事處意見： 依據(jù)廣東省人口與計劃生育條例 第十九條第 項，同意申請病殘兒醫(yī)學 鑒定。（公章）經(jīng)辦人： 負責人： 年 月 日 男方街道辦事處意見：依據(jù)廣東省人口與計劃生育條例第十九條第 項，同意申請病殘兒 醫(yī)學鑒定。（公章）經(jīng)辦人： 負責人：年 月 日區(qū)級衛(wèi)生計生行政主管部門初審情況 一、患兒病殘性質(zhì)和程度鑒定1、患兒主要病史32、體檢（輔助科室檢查資料附后）3、診斷:病名：病殘程度：一級 ，二級 ，三級 ，四級4二、初審意見1. 符合廣東省病殘兒醫(yī)學鑒定參考標準之 :遺傳性疾病的第（）項的第條非遺傳性疾病的第（）項的第條2. 不符合廣東省病殘兒醫(yī)學鑒定參考標準組長簽名：鑒定小組成員簽名：區(qū)級衛(wèi)生計生行政主管部門公章）經(jīng)辦人：負責人：年月日市病殘兒醫(yī)學鑒定專家委員會醫(yī)學鑒定結(jié)論51、疾病名稱：2、病殘程度：3、再發(fā)風險：4、結(jié)論（注明符合廣東省病殘兒醫(yī)學鑒定參

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明，都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等，如果需要附件，請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙，網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽，若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間，僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護處理，對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯，并不能對任何下載內(nèi)容負責。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當內(nèi)容，請與我們聯(lián)系，我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準確性、安全性和完整性, 同時也不承擔用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

評論

0/150

提交評論