1、LOGO 護理查房護理查房-肺性腦病肺性腦病themegallery概 述肺性腦病又稱肺心腦綜合征，是慢性支氣管炎并發(fā)肺氣腫、肺源性心臟病及肺功能衰竭引起的腦組織損害及腦循環(huán)妨礙。是由缺氧和CO2潴留導致的神經精神妨礙癥候群，又稱CO2麻醉。是以中樞神經系統(tǒng)機能妨礙為主要表現的綜合征，是肺心病的嚴重并發(fā)癥。血氣分析有肺功能不全及高碳酸血癥之表現.根本資料 趙連祥,男,75歲。代主訴：反復咳嗽、咯痰伴胸悶、喘息30余年，再發(fā)3天加重伴神志模糊1天?，F病史：30年來患者反復出現咳嗽、咯痰伴胸悶、氣喘息，冬重夏輕，與氣候變化有關，每年發(fā)作3月以上，受涼誘發(fā)加重，曾多次在當地住院治療，經檢查診斷為慢性

2、阻塞性肺病急性加重，予以抗感染、抗炎、平喘、氧療等綜合處置，好轉出院。3天前受涼后再次出現胸悶、喘息，咳嗽，痰粘不易咯出，于當地醫(yī)院治療詳細藥物及用法不詳，效果差。1天前病情急劇加重，出現嘴唇紫紺、神志恍惚，急轉我院。血常規(guī)：白細胞 9.18 109/L;中性粒細胞百分比 81.20 %;*紅細胞 4.65 1012/L;*血紅蛋白 152.0 g/L;*血小板 126 109/L血氣分析：pH 7.166;pCO2 126 mmHg;pO2 66.2 mmHg;K+ 6.1 mmol/L;Na+ 128 mmol/L;Ca+ 1.12 mmol/L;Cl- 81 mmol/L;乳酸 5.8

3、mmol/L 病因與發(fā)病機制 低氧血癥、CO2潴留和酸中毒三個要素共同損傷腦血管和腦細胞是最根本的發(fā)病機制。臨床表現themegalleryCompany Logo肺性腦病早期，往往有失眠、興奮、焦躁不安等病癥。臨床表現為頭昏、頭痛、白天嗜睡、夜間興奮、反響愚鈍、表情冷淡、記憶力衰退等景象，嚴重者出現神志恍惚、譫妄、昏迷或驚厥。有的病人甚至表現無認識的四肢顫抖、焦躁不安或昏迷的病癥，這是病情危重的信號。除上述神經精神病癥外，患者還可表現出木僵、視力妨礙、球結膜水腫及發(fā)紺等。察看要點themegalleryCompany Logov一、神經、精神病癥一、神經、精神病癥 v早期有：早期有：1.性性

4、 格格 改改 變變 2.情情 緒緒 反反 常常 3.行行 為為 錯錯 亂亂 v 4.睡眠節(jié)律紊亂睡眠節(jié)律紊亂v v CO2潴留使腦脊液潴留使腦脊液H+濃度添加，影響腦細胞濃度添加，影響腦細胞代謝，降低腦細胞的興奮性，抑制皮質活動，可代謝，降低腦細胞的興奮性，抑制皮質活動，可引起頭痛、頭暈、焦躁不安、言語不清、精神錯引起頭痛、頭暈、焦躁不安、言語不清、精神錯亂、撲翼樣震顫、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制亂、撲翼樣震顫、嗜睡、昏迷、抽搐和呼吸抑制等神經精神妨礙癥候群。等神經精神妨礙癥候群。察看要點themegalleryCompany Logov二、生命體征察看二、生命體征察看v體體 溫：溫： 體溫的

5、變化可反響患者肺部感體溫的變化可反響患者肺部感染的程度染的程度v呼呼 吸：吸： 表如今呼吸頻率，節(jié)律及幅度表如今呼吸頻率，節(jié)律及幅度的改動。嚴重缺氧、的改動。嚴重缺氧、v 二氧化碳潴留時，呼吸變二氧化碳潴留時，呼吸變弱，呈嗜睡形狀。弱，呈嗜睡形狀。v脈博和血壓：缺氧早期脈博加快，血壓上脈博和血壓：缺氧早期脈博加快，血壓上升；中度缺氧血升；中度缺氧血v 壓下降，脈博減慢；假設壓下降，脈博減慢；假設脈博短促、心律失常、脈博短促、心律失常、v 血壓下降那么表示嚴重缺血壓下降那么表示嚴重缺氧或感染加重和休克氧或感染加重和休克v 應親密監(jiān)測及時處置應親密監(jiān)測及時處置察看要點themegalleryCom

6、pany Logov三、皮膚黏膜察看三、皮膚黏膜察看v1察看患者皮膚的顏色，完好性，水腫情況察看患者皮膚的顏色，完好性，水腫情況；v 發(fā)紺是缺氧的典型表現，在患者的口唇、指甲發(fā)紺是缺氧的典型表現，在患者的口唇、指甲v 等末梢部位可見發(fā)紺加重；假設出現面色慘白等末梢部位可見發(fā)紺加重；假設出現面色慘白、v 出汗多、四肢厥冷時要警惕休克的發(fā)生；皮膚出汗多、四肢厥冷時要警惕休克的發(fā)生；皮膚v 黏膜有出血點和瘀斑，提示有黏膜有出血點和瘀斑，提示有DIC的能夠的能夠v2察看眼結膜的變化。球結膜充血，眼角處察看眼結膜的變化。球結膜充血，眼角處結膜結膜v 水腫為肺性腦病的早期表現水腫為肺性腦病的早期表現檢查t

7、hemegalleryCompany Logo1.血氣分析可見血氣分析可見PaCO2增高，二氧化碳結合力增高增高，二氧化碳結合力增高，規(guī)范碳酸氫鹽的含量添加及血，規(guī)范碳酸氫鹽的含量添加及血pH值降低。值降低。2.腦脊液壓力升高，紅細胞添加等。腦脊液壓力升高，紅細胞添加等。3.腦電圖呈不同程度彌漫性慢性波性異常，且可有腦電圖呈不同程度彌漫性慢性波性異常，且可有陣發(fā)性變化。陣發(fā)性變化。 六、治療要點v 一應對各種慢性呼吸道疾病進展治療。一應對各種慢性呼吸道疾病進展治療。 v 二堅持呼吸道通暢二堅持呼吸道通暢v 三氧療，添加通氣量、改善三氧療，添加通氣量、改善CO 2潴留潴留v 四對神經、精神妨礙作

8、對癥處置。四對神經、精神妨礙作對癥處置。 v 五抗感染五抗感染 ，合理運用抗生素，合理運用抗生素v 六糾正酸堿平衡失調六糾正酸堿平衡失調themegalleryCompany Logo護理診斷護理診斷1.氣體交換受損與氣道損害，通氣缺乏，分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關2.清理呼吸道無效與氣道濕度減低、分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關3.有關墜床的危險：與患者焦躁及運用鎮(zhèn)靜劑有關 4.活動無耐力與咳嗽、咳痰、心肺功能減退有關5.焦慮與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關6.體溫過高：與重度感染有關7.營養(yǎng)失調：低于機體需求量與食欲降低、胃納差、機體耗費添加有關8.有窒息的危險：與痰多粘稠有關9.皮膚完

9、好性受損：與長期臥床、營養(yǎng)不良有關。10.感染的危險：與留置尿管有關11.潛在并發(fā)癥：肺性腦病，肺栓塞，休克等12.睡眠形狀的改動：與肺性腦病有關13.自理缺陷與咳嗽、咳痰、缺氧、呼吸困難有關14.水電解質紊亂：低鈉、低氯、低鉀與進食減少，運用利尿藥有關themegalleryCompany Logo護理措施P1 氣體交換受損與氣道損害，通氣缺乏，分泌物過多有關I1：提供安靜溫馨、干凈的病房環(huán)境。I2：察看病人咳嗽、咳痰、喘息、生命體征、口 唇紫紺的變化I3: 給予半臥位休憩，堅持呼吸道通暢。I4：遵醫(yī)囑運用解痙、平喘藥物和激素的運用， 察看藥物療效和不良反響。I5：吸氧P2. 清理呼吸道無效

10、與分泌物增多、痰液粘稠不易咳出有關I1：指點患者及時去除呼吸道分泌物。鼓勵深呼 吸和有效咳嗽，濕化痰液，促進有效排痰。I2：協助翻身、拍背。I3：遵醫(yī)囑予抗炎、平喘、祛痰等對癥治療I4:親密察看咳嗽，咳痰的情況，留意痰液的顏色，性狀，留取痰標本，及時送檢P3有關墜床的危險：與患者焦躁及運用鎮(zhèn)靜劑有關 I1: 加用床欄，加強床邊巡視I2: 遵醫(yī)囑運用鎮(zhèn)靜劑，親密察看患者神志變化，提供相關護理措施。I3：加強患者，尤其是家屬相關平安宣教，必要時運用約束帶，床頭放標識，并記錄I4： 及時對墜床風險分數評價P4活動無耐力與胸悶、呼吸困難、病程遷延有關I1：加強床邊巡視，隨時為病人處理日常生活需求。I2

11、：遵醫(yī)囑予以利尿、改善循環(huán)對癥治療。I3：給予氧氣繼續(xù)吸入。I4：囑其臥床休憩，堅持心情穩(wěn)定。I5：加用床欄，加強平安巡視I6：鼓勵并協助患者床上活動P5焦慮與呼吸困難，病情危重有關I1:自動接近患者，多于病人溝通，耐心傾聽患者的內心想法，樹立其戰(zhàn)勝疾病的自信心I2:協助患者了解其目前的病情，程度及疾病的相關知識，緩解焦慮心境I3:告知患者家屬床邊陪護P6體溫過高：與重度感染有關v I1I1：親密察看體溫變化，及時記錄：親密察看體溫變化，及時記錄v I2I2：遵醫(yī)囑運用抗生素，激素治療，察看用藥效果。：遵醫(yī)囑運用抗生素，激素治療，察看用藥效果。v I3I3：留意保暖，出汗多及時補充水分，改換潮

12、濕的衣：留意保暖，出汗多及時補充水分，改換潮濕的衣 物及被褥。物及被褥。v I4I4：物理降溫，如冰袋，降溫貼，給予相關發(fā)熱指點：物理降溫，如冰袋，降溫貼，給予相關發(fā)熱指點v I5I5：寒戰(zhàn)，高熱時抽血培育化驗，定期監(jiān)測血常規(guī)，了解炎癥控制情況：寒戰(zhàn)，高熱時抽血培育化驗，定期監(jiān)測血常規(guī)，了解炎癥控制情況P7：營養(yǎng)失調：低于機體需求量與食欲降低、胃納差、機體耗費添加有關v I1I1：鼓勵少量多餐，多預備患者喜歡的食物以促進食欲。：鼓勵少量多餐，多預備患者喜歡的食物以促進食欲。v I2I2：飲食宜選擇高蛋白、高維生素、低糖的食物；防止產氣食物。：飲食宜選擇高蛋白、高維生素、低糖的食物；防止產氣食物

13、。v I3I3：囑其臥床休憩，減少能量耗費。：囑其臥床休憩，減少能量耗費。v I4I4：遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療。：遵醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持治療。P8.知識缺乏缺乏疾病誘因，開展，治療等相關知識I1 :防止受涼、冰冷空氣等誘因，以防呼吸道感染I2 :告知疾病的發(fā)生開展和轉歸，樹立自信心I3 :在住院期間，積極配合治療，給予用藥指點I4 :穩(wěn)定期堅持長期低流量氧療I5 :出院后鼓勵其在條件允許的情況下，堅持家庭氧療P9：有窒息的危險與痰多粘稠有關vI1I1：遵醫(yī)囑予化痰、抗感染治療。：遵醫(yī)囑予化痰、抗感染治療。vI2I2：臥床期間，予翻身拍背協助咳痰，鼓勵病人適量飲水，協助稀釋痰液：臥床期間，予翻身拍背

14、協助咳痰，鼓勵病人適量飲水，協助稀釋痰液vI3I3：加強巡視，病人的認識形狀，生命體征等。：加強巡視，病人的認識形狀，生命體征等。vI4I4：協助患者采取半臥位，堅持呼吸道通暢。：協助患者采取半臥位，堅持呼吸道通暢。P10：皮膚完好性受損與長期臥床、機體耗費，營養(yǎng)不良有關有關。v 堅持床單位清潔、枯燥、平整。v 勤翻身，必要時協助改換體位，借助翻身墊。v 鼓勵患者進食高營養(yǎng)，低糖、高蛋白飲食。v 運用氣墊床，防止部分皮膚長期受壓v 做好皮膚護理，防止分泌物，排泄物的刺激v 骶尾部留意察看皮膚情況，做好每日壓瘡風險評價，及時上報，嚴厲交接班v 遵醫(yī)囑運用抗生素，預防感染P11：感染的危險：與留置

15、尿管有關I1：向病人及家屬解釋留置導尿術的目的、重要性及護理方法，使其能自動配合護理，預防泌尿系統(tǒng)感染。I2：堅持引流通暢引流管應妥善放置，防止受壓、扭曲、堵塞等導致引流不暢。 1堅持尿道口清潔：及時清潔擦洗外陰及尿道口 2每日定時及時排空尿袋，并記錄尿量。 3翻身時，引流管和集尿袋應安頓妥當，防止扭曲受壓零落，不可高于恥骨結合，以防尿液逆流。 4如病情允許，應鼓勵病人多飲水，勤改換臥位，經過添加尿量，到達自然沖洗尿道的目的。I3：防止逆行感染。I4：訓練膀胱功能常采用間歇性夾管方式來阻斷引流，使膀胱定時充盈、排空，以促進膀胱功能的恢復。P12：潛在并發(fā)癥：肺性腦病，肺栓塞等I1：囑患者取溫馨臥位，臥床休憩。I2：親密察看病情變化，如出現頭痛、焦躁不安、表情冷淡等變化時，及時通知醫(yī)生，并協助處置。I3：動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析。I4：定期檢測凝血功能，D二聚體。P13：睡眠形狀的改動：與肺性腦病有關I1：囑患者取半臥位休憩，堅持呼吸道通暢繼續(xù)低 流量吸氧。I2：白天適時喚醒。I3：動態(tài)監(jiān)測動脈血氣分析。I4：遵醫(yī)囑合理運用鎮(zhèn)靜劑P14：自理缺陷與咳嗽、咳痰、呼吸困難有關I1：察看病人氣喘程度，評價患