1、 第九章第九章 彌散性血管內(nèi)凝血彌散性血管內(nèi)凝血Disseminated Intravascular Coagulation 在某些病因作用下機體在某些病因作用下機體凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)被被廣泛激活廣泛激活而引起的以而引起的以凝血功能障凝血功能障礙礙為主要特征的復(fù)雜病理過程。為主要特征的復(fù)雜病理過程。凝血系統(tǒng)激活凝血系統(tǒng)激活 微血栓形成微血栓形成 高凝高凝 血小板團塊血小板團塊 凝血因子凝血因子 低凝低凝 血小板過度消耗血小板過度消耗 纖溶亢進纖溶亢進正常的機體凝血與抗凝血正常的機體凝血與抗凝血一、血液凝固一、血液凝固 因子因子XII 組織因子（因子組織因子（因子III） 啟動凝血過程啟動凝血過程

2、啟動凝血過程啟動凝血過程 內(nèi)源性凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng) 外源性凝血系統(tǒng)外源性凝血系統(tǒng) 接觸帶負(fù)電荷物質(zhì)接觸帶負(fù)電荷物質(zhì) 組織損傷組織損傷一、血液凝固一、血液凝固二、抗凝系統(tǒng)二、抗凝系統(tǒng)體內(nèi)抗凝物質(zhì)：抗凝血酶體內(nèi)抗凝物質(zhì)：抗凝血酶、肝素、蛋白、肝素、蛋白C 纖維蛋白降解系統(tǒng)：溶解纖維蛋白纖維蛋白降解系統(tǒng)：溶解纖維蛋白三、纖維蛋白溶解三、纖維蛋白溶解纖溶系統(tǒng)包括：纖溶蛋白溶解酶原纖溶酶激活物抑制物血管激活物組織激活物（尿激酶）依賴XII激活激活（a、a、激肽釋放酶、激肽釋放酶、a ）三、纖維蛋白溶解三、纖維蛋白溶解纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶 纖維蛋白纖維蛋白 纖維蛋白降解產(chǎn)物纖維蛋白降解產(chǎn)物

3、纖維蛋白原纖維蛋白原激活物第二節(jié)第二節(jié) DICDIC的病因和發(fā)病機制的病因和發(fā)病機制一、一、DICDIC的原因的原因嚴(yán)重感染 最常見惡性腫瘤（白血?。┙M織損傷產(chǎn)科疾病休克血液系統(tǒng)疾病（溶血）臟器功能障礙（肝、腎、肺）其他意外事故和損傷（毒蛇咬傷、中暑、凍傷、溺水、 電擊傷等）二、二、DIC的發(fā)病機制的發(fā)病機制1.1.致病原因致病原因嚴(yán)重感染和內(nèi)毒素血癥嚴(yán)重感染和內(nèi)毒素血癥強烈免疫反應(yīng)生成過量抗原強烈免疫反應(yīng)生成過量抗原- -抗體復(fù)合物抗體復(fù)合物持續(xù)廣泛的組織缺血缺氧持續(xù)廣泛的組織缺血缺氧嚴(yán)重酸中毒，高熱等嚴(yán)重酸中毒，高熱等（一）（一） 廣泛血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷廣泛血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血管內(nèi)皮血管內(nèi)皮細(xì)

4、胞損傷細(xì)胞損傷帶負(fù)電荷的膠帶負(fù)電荷的膠原纖維暴露原纖維暴露凝血因子凝血因子激活激活啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)釋放組織釋放組織因子因子啟動外源性啟動外源性凝血系統(tǒng)凝血系統(tǒng)血小板血小板黏附、聚集、黏附、聚集、釋放釋放損傷血小板損傷血小板二、二、DIC的發(fā)病機制的發(fā)病機制（二）組織嚴(yán)重受損（二）組織嚴(yán)重受損（腦、肺、胎盤、前列腺、肝脾、腎、腦、肺、胎盤、前列腺、肝脾、腎、腫瘤等）腫瘤等） 啟動外源性凝血系統(tǒng)啟動外源性凝血系統(tǒng) 釋放大量組織因子（凝血因子釋放大量組織因子（凝血因子III） 二、二、DIC的發(fā)病機制的發(fā)病機制（三）血細(xì)胞受損（三）血細(xì)胞受損 RBC破壞破壞異型輸血、瘧疾異型輸血

5、、瘧疾膜大量磷脂膜大量磷脂釋出釋出ADP抗原抗原-抗體復(fù)合物抗體復(fù)合物內(nèi)毒素、白血病內(nèi)毒素、白血病等等中性粒、單核細(xì)胞中性粒、單核細(xì)胞激活激活/破壞破壞凝血因子凝血因子氧自由基氧自由基內(nèi)毒素、內(nèi)毒素、Ag-Ab復(fù)合物、血管內(nèi)復(fù)合物、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷皮細(xì)胞損傷血小板血小板激活激活血小板血小板黏附黏附、聚集聚集、釋放釋放血小板釋放：血小板釋放：1.ADP、TXA2、5-HT、兒茶酚胺2. PF（抗纖溶蛋白因子）：PF2纖維蛋白原纖維蛋白PF4：中和肝素PF3：提供催化表面，凝血酶原 凝血酶2微血栓球蛋白：促凝作用二、二、DIC的發(fā)病機制的發(fā)病機制（四）其它促凝物質(zhì)的作用（四）其它促凝物質(zhì)的作用 帶

6、負(fù)電顆粒（帶負(fù)電顆粒（內(nèi)毒素、產(chǎn)科意外、癌細(xì)胞、脂肪顆粒等）內(nèi)毒素、產(chǎn)科意外、癌細(xì)胞、脂肪顆粒等） 急性胰腺炎急性胰腺炎 蛇毒、蜂毒蛇毒、蜂毒 三、影響三、影響DICDIC發(fā)生發(fā)展的因素發(fā)生發(fā)展的因素（一）單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損（一）單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損： “封閉”狀態(tài): 凝血物質(zhì)血液中過多、嚴(yán)重感染性疾?。ǘ└喂δ車?yán)重障礙（二）肝功能嚴(yán)重障礙（二）肝功能嚴(yán)重障礙（二）肝功能嚴(yán)重障礙釋放凝血因子合成抗凝物質(zhì)清除活化凝血因子酸中毒損傷病因（病毒、藥物、Ag-Ab復(fù)合物等）激活凝血因子枯否細(xì)胞枯否細(xì)胞實質(zhì)細(xì)胞實質(zhì)細(xì)胞（三）血液高凝狀態(tài)（三）血液高凝狀態(tài) 妊娠、應(yīng)激、酸中毒妊娠、應(yīng)激、酸中毒

7、（四）微循環(huán)障礙（四）微循環(huán)障礙 血流緩慢、缺氧、酸中毒、有效血容量血流緩慢、缺氧、酸中毒、有效血容量（五）其它（五）其它 纖溶抑制劑、 受體興奮劑1、為什么內(nèi)毒素休克患者易發(fā)生DIC？（或嚴(yán)重感染DIC？）原因：內(nèi)毒素/菌體血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血細(xì)胞大量破壞：中性粒損傷組織因子內(nèi)毒素、菌體異物顆粒表面接觸激活內(nèi)毒素?fù)p傷血小板，血小板發(fā)生黏附、聚集、釋放誘因：內(nèi)毒素單核-吞噬系統(tǒng)功能封閉內(nèi)毒素激活交感兒茶酚胺分泌微循環(huán)障礙第三節(jié)第三節(jié) DICDIC的發(fā)展過程的發(fā)展過程( (分期）分期） 及分型及分型一、一、DIC的分期的分期（一）高凝期（一）高凝期 凝血功能被啟動凝血功能被啟動 纖溶系統(tǒng)活性較弱纖

8、溶系統(tǒng)活性較弱 微循環(huán)廣泛的微血栓形成微循環(huán)廣泛的微血栓形成 一、一、DIC的分期的分期（一）高凝期（一）高凝期 如何發(fā)現(xiàn)？如何發(fā)現(xiàn)？ 原因原因+誘因誘因 抽血時出現(xiàn)血液凝固抽血時出現(xiàn)血液凝固 凝血時間縮短凝血時間縮短 血小板黏附性血小板黏附性一、一、DIC的分期的分期（二）消耗性低凝期（二）消耗性低凝期 凝血因子、血小板大量消耗凝血因子、血小板大量消耗 出血傾向出血傾向 一、一、DIC的分期的分期（二）消耗性低凝期（二）消耗性低凝期(持續(xù)時間長）持續(xù)時間長） 表現(xiàn)：廣泛出血表現(xiàn)：廣泛出血+微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙 血小板計數(shù)：低血小板計數(shù)：低 凝血酶原時間：延長凝血酶原時間：延長 血漿纖維蛋白原

9、含量：血漿纖維蛋白原含量： 出血和凝血時間：延長出血和凝血時間：延長一、一、DIC的分期的分期（三）繼發(fā)性纖溶亢進期（三）繼發(fā)性纖溶亢進期 血液凝固性降低血液凝固性降低 纖溶活性加強纖溶活性加強 出血十分明顯出血十分明顯 纖纖溶酶原溶酶原 纖纖溶酶溶酶aa、 f激肽釋放酶原激肽釋放酶原 激肽釋放酶激肽釋放酶 組織組織 損傷損傷 纖溶纖溶酶原活酶原活化素化素 纖維蛋白原纖維蛋白原 纖維蛋白降解產(chǎn)物（纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP） （X、Y、D、E等碎片）等碎片） 抗凝抗凝 檢查指標(biāo)： 血小板計數(shù)：低血小板計數(shù)：低 凝血酶原時間：延長凝血酶原時間：延長 血漿纖維蛋白原含量：血漿纖維蛋白原含量： 纖溶指

10、標(biāo)：血漿魚精蛋白付凝纖溶指標(biāo)：血漿魚精蛋白付凝 實驗（實驗（3P實驗）（實驗）（+）表現(xiàn)：出血傾向更為嚴(yán)重表現(xiàn)：出血傾向更為嚴(yán)重二、二、DIC的分型的分型（一）急性型（一）急性型（二）亞急性型（二）亞急性型（三）慢性型（三）慢性型第四節(jié)第四節(jié) DICDIC時的功能代謝變化及臨床表現(xiàn)時的功能代謝變化及臨床表現(xiàn)一、一、出血出血- -最突出的臨床表現(xiàn)最突出的臨床表現(xiàn) v1 1 發(fā)生率發(fā)生率85%85% v2 2 特點：特點：突然自發(fā)地出現(xiàn)多部位出突然自發(fā)地出現(xiàn)多部位出 血，其原因難以用原發(fā)病解釋血，其原因難以用原發(fā)病解釋 一般止血藥物無效，須用纖溶一般止血藥物無效，須用纖溶 抑制劑抑制劑（一）凝血物

11、質(zhì)大量消耗（一）凝血物質(zhì)大量消耗（主要原因）（主要原因） 廣泛的微血栓形成廣泛的微血栓形成各種凝血因子和血小板各種凝血因子和血小板消耗性減少消耗性減少血液凝固性血液凝固性（二）纖溶系統(tǒng)激活與（二）纖溶系統(tǒng)激活與FDP的作用的作用纖溶酶水解纖溶酶水解凝血因子凝血因子溶解微血栓溶解微血栓易出血易出血水解纖維蛋白水解纖維蛋白FDP強大抗凝強大抗凝FDP的抗凝作用的抗凝作用X、Y、D碎片抑制纖維蛋白多聚體形成抑制纖維蛋白多聚體形成Y、E碎片抑制凝血酶抑制凝血酶大部分FDP抑制血小板黏附、聚集、釋放抑制血小板黏附、聚集、釋放a、b、c碎片激活組胺、激肽激活組胺、激肽血管擴張、通透性血管擴張、通透性（三）

12、微血管壁通透性增加（三）微血管壁通透性增加 原發(fā)：原發(fā)：DIC原因如：缺氧、酸中毒原因如：缺氧、酸中毒 繼發(fā)：繼發(fā)：FDP碎片碎片二、低血壓或休克二、低血壓或休克（早期臨床表現(xiàn)）（早期臨床表現(xiàn)）1、發(fā)生率：3335%2、特點：多突然發(fā)生 常伴有出血傾向 常早期出現(xiàn)臟器功能衰竭 休克頑固，常規(guī)治療效果差 微血栓 形成 阻塞微循環(huán)阻塞微循環(huán)回心血量回心血量 消耗凝血因消耗凝血因子子出血出血有有效血容量效血容量 心肌損傷心肌損傷心肌收縮力心肌收縮力 心輸出量心輸出量 組織血供組織血供 休克休克 凝血因子纖溶系統(tǒng)激活 激肽系統(tǒng)激肽系統(tǒng) （激肽）（激肽） 補體系統(tǒng)補體系統(tǒng) C3aC3a、C5aC5a外周

13、阻力外周阻力有效循環(huán)血量不足有效循環(huán)血量不足三、器官功能障礙三、器官功能障礙1 1、栓塞來源：局部形成或來自他處、栓塞來源：局部形成或來自他處 2 2、阻塞后果：阻塞相應(yīng)部位微循環(huán)血流，嚴(yán)、阻塞后果：阻塞相應(yīng)部位微循環(huán)血流，嚴(yán) 重或持續(xù)過久重或持續(xù)過久壞死性病變壞死性病變臟器功能障礙臟器功能障礙（1）淺表部位栓塞）淺表部位栓塞多發(fā)性黏膜血栓性壞死多發(fā)性黏膜血栓性壞死（2）深部組織器官栓塞）深部組織器官栓塞臟器功能衰竭臟器功能衰竭腎：最易受累腎：最易受累 急性腎衰急性腎衰肺：肺：急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭胃腸黏膜：灶性潰瘍胃腸黏膜：灶性潰瘍腦：精神障礙腦：精神障礙腎上腺皮質(zhì)出血、壞死：腎上腺皮質(zhì)出血、壞死：華華-佛綜合征佛綜合征垂體壞死：垂體壞死：席席-漢氏綜合征漢氏綜合征四、溶血性貧血四、溶血性貧血特點：特點：RBC機械性損傷機械性損傷微血管病微血管病 性溶血性貧血性溶血性貧血 外周血涂片檢查有形態(tài)特殊的外周血涂片檢查有形態(tài)特殊的RBC碎碎 片：如三角形、多角形、盔形等片：如三角形、多角形、盔形等機制：機制： 微血栓沉積微血栓沉積RBC機械性破裂機械性破裂 微血管通透性增大微血管通透性增大RBC扭曲、變形、扭曲、變形、 碎裂碎裂 紅細(xì)胞脆性增加紅細(xì)胞脆性增加微血管病微血管病 性溶血性貧血性溶血性貧血治療