1、報告編號:電梯年度檢查報告使用單位：設(shè)備代碼：設(shè)備名稱：設(shè)備類型：設(shè)備型式：自檢單位：檢查日期：注意事項1. 本報告依據(jù)電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則曳引與強制驅(qū)動電梯(TSG T7OO1-2O09編制，適用于維修保養(yǎng)單位對電梯年度自行檢查。2、電梯年度自檢應(yīng)在該電梯安全檢驗合格有效期屆滿前一個月內(nèi)維修保養(yǎng) 單位進行，3、本報告應(yīng)當(dāng)由計算機打印輸出，或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡應(yīng)當(dāng)工 整，修改處應(yīng)有修改人簽字或蓋章。4、本報告應(yīng)當(dāng)有自檢人員的簽字和檢驗日期，并應(yīng)當(dāng)有自檢單位部門負(fù)責(zé) 人的審核簽字，使用單位負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)，否則此自檢報告無效。5、本報告應(yīng)有自檢驗單位和使用單位蓋章，否則此自檢報告無效

2、。6、有測量數(shù)據(jù)要求的，應(yīng)填寫實際測量數(shù)據(jù)。電梯年度自行檢查報告報告編號:設(shè)備名稱設(shè)備注冊代碼使用單位負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人電話維護保養(yǎng)單位設(shè)備使用地點維保合同號使用單位代碼使用單位設(shè)備編號制造單位規(guī)格型號產(chǎn)口品編號設(shè)備 技術(shù) 參數(shù)額定載重量kg額定速度m/s層站數(shù)層站控制方式制造日期自檢日期檢驗 依據(jù)電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則一曳引與強制驅(qū)動電梯（TSG T7001-2009）主要 檢驗 儀器 設(shè)備自檢 結(jié)論（自檢單位蓋章）自檢人員：審核：年月日（使用單位蓋章）使用單位負(fù)責(zé)人：年月日報告編號:序 號檢驗 類別檢驗項目及其內(nèi)容檢查結(jié)果檢查結(jié)論1B1技術(shù) 資料使用 資料(1)使用登記資料(2)安全技術(shù)檔案

3、(3)管理規(guī)章制度(4)日常維護保養(yǎng)合同(5)特種設(shè)備作業(yè)人員證2:c2 機房 (機 器設(shè)備 間) 及相 關(guān)設(shè)備機房通道與通道門3P C(1)機房照明、照明開關(guān)4C斷錯相保護5B(2)主開關(guān)與照明等電路的控制關(guān)系6B驅(qū)動 主機(1)工作狀況(3)輪槽磨損7B緊急 操作 (1)手動緊急裝置(2)緊急電動運行裝置(3)應(yīng)急救援程序8B限速器(2)電氣安全裝置(3)動作速度校驗9C(2)接地連接10C電氣絕緣11C3井道 及相 關(guān)設(shè) 備井道安 全門門鎖(3)電氣安全裝置12C井道檢 修門門鎖(4)電氣安全裝置13B極限開關(guān)14C隨行電纜15:C井道照明16C底坑設(shè)施 與裝置(1)底坑底部(3)停止裝

4、置17B(2)限速繩張緊裝置的電氣安全裝置18B緩沖器(3)緩沖器固定(4)液位和電氣安全裝置(5)對重越程距離報告編號:序 號檢驗 類別檢驗項目及其內(nèi)容檢查結(jié)果檢驗結(jié)論19C4轎廂 與對 重(平 衡重)轎頂電 氣裝置(1)檢修裝置(2)停止裝置20C(3)安全窗(門)電氣安全裝置21C對重(平衡重)固定22C(2)轎廂超面積載貨電梯的控制條件23B緊急照 明和報 警裝置(1)緊急照明(2)緊急報警裝置24C地坎護腳板25c :轎廂超載保護裝置26C5懸掛、 補償 裝置 及旋 轉(zhuǎn)部 件防 護磨損、斷絲、變形27C繩端固定28C補償裝置(1)繩(鏈)端固定(2)電氣安全裝置(3)補償繩防跳裝置2

5、9B松繩(鏈)保護30C旋轉(zhuǎn)部件的防護31C6轎門 與層門門間隙(1)門扇間隙(2)人力施加在最不利點時間隙32C玻璃門(1)標(biāo)記(2)固定件(3)防拖曳措施33B防止門夾人的保護裝置34C門的運行與導(dǎo)向35B 1自動關(guān)閉層門裝置36B緊急開鎖裝置37B門的 鎖緊(1)鎖緊型式(2)鎖緊元件嚙合長度(3)電氣安全裝置38B門的 閉合(1)機電聯(lián)鎖(2)電氣安全裝置39C門刀、門鎖滾輪與地坎間隙報告編號:序 號檢驗 類別檢驗項目及其內(nèi)容檢查結(jié)果檢查結(jié)論40C7無機 房電 梯附 加項 目轎頂上 或轎廂 內(nèi)的作 業(yè)場地(2)檢查機械鎖定裝置工作位 置的電氣安全裝置(4)檢修門(窗)開啟時從轎內(nèi) 移動

6、轎廂要求41C底坑內(nèi) 的作業(yè) 場地(2)檢查機械制停裝置工作位 置的電氣安全裝置(3)井道外電氣復(fù)位裝置42C平臺上 的作業(yè) 場地(2)平臺進入(退出)操作與電 氣安全裝置(3)機械鎖定裝置設(shè)置與電氣 安全裝置(4)活動式機械止擋裝置設(shè)置(5)檢查機械止擋裝置工作位 置的電氣安全裝置43B緊急操 作和動 態(tài)試驗 裝置(1)裝置的功能(4)停止裝置44C 1(2)附加檢修裝置與轎頂檢修的互鎖45C8試驗轎廂上行超速保護裝置試驗46C耗能緩沖器試驗47B 1(2)轎廂限速器-安全鉗試驗48B對重(平衡重)限速器-安全鉗試驗49B空載曳引力試驗50C 1運行試驗51C消防返回功能試驗52B空載上行制

7、動試驗共4頁第4頁注：標(biāo)有的項目為根據(jù)有關(guān)規(guī)定，對于允許按照 GB7588-1995及更早期標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)的電梯，可以不檢驗、或者可以按照電梯監(jiān)督檢驗規(guī)程(國質(zhì)檢鍋20021 號)中的有關(guān)規(guī)定進行檢驗的項目。其中條文序號為(1)的項目，僅指可拆卸盤車手輪的電氣安全裝置可以不檢驗。電梯層門間隙測量表單位：mm、項目層站門扇與門扇門扇與門套門扇與地坎間隙結(jié)論左側(cè)上側(cè)右側(cè)結(jié)論間隙結(jié)論1234567891011121314151617181920注：“結(jié)論”欄內(nèi)合格打“/，不合格“X附表2:電梯層門鎖鎖鉤嚙合長度測量表單位：mm門鎖編號嚙合長度結(jié)論門鎖編號嚙合長度結(jié)論門鎖編號嚙合長度結(jié)論1917210183

8、1119412 :2051321614227152381624附表3:層轎門地坎間距及偏差測量表單位：mm層站標(biāo)準(zhǔn)值測量點偏差結(jié)論層站標(biāo)準(zhǔn)值測量點偏差結(jié)論1112123134145156167178189191020注：1、轎廂導(dǎo)軌：在轎頂面向?qū)娱T確定左側(cè)或右側(cè)則；對重導(dǎo)軌：在轎頂面向?qū)χ貍?cè)確定左側(cè)或右側(cè)。2、“結(jié)論”欄內(nèi)合格打“V”，不合格“X附表4:門刀與層門地坎、門鎖滾輪與轎門地坎間隙測量表單位：mm門刀與層門地坎間隙測量門鎖滾輪與轎門地坎間隙測量層站測量點1結(jié)論層站測量點1結(jié)論11223344556677889910101111121213131414151516161717181819192020附表5:曳引鋼絲繩直徑測量及偏差計算表鋼絲繩編號© 1© 2© 3© 4© 5© 6© 7© 8直徑公稱值（mr）i直徑實測值 （m