1、精品文檔備案編號:甘肅省強(qiáng)制性清潔生產(chǎn)審核評估申報(bào)書（審核第二階段）單位名稱：（蓋章）年月日甘肅省環(huán)境保護(hù)廳制可編輯精品文檔企業(yè)基本數(shù)據(jù)（表1）單位地址法人代表郵政編碼姓名電話手機(jī)環(huán)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人審核機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人具體聯(lián)系人所屬行業(yè)主要產(chǎn)品及年產(chǎn)量生產(chǎn)工藝與技術(shù)裝備情況環(huán)境管理制度排污許可證號排污口自動在線設(shè)備情況環(huán)境應(yīng)急預(yù)案環(huán)境應(yīng)急設(shè)備（設(shè)施）企業(yè)強(qiáng)審名單公布時(shí)間審核咨詢機(jī)構(gòu)名稱指環(huán)保部環(huán)發(fā)201054 號文所列重點(diǎn)企業(yè)清潔生產(chǎn)行業(yè)分類管理名錄中的行業(yè)類別;可編輯精品文檔指是否符合國家產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)調(diào)整和行業(yè)政策要求清潔生產(chǎn)水平評估階段污染物產(chǎn)生現(xiàn)狀數(shù)據(jù)（表2）、污染物產(chǎn)生指標(biāo)（末端處理前）水污染物名稱

2、單位產(chǎn)品產(chǎn)生量（Kg/t）第二類污染物化學(xué)需氧量氨氮行業(yè)特征污染物水污染物名稱單位產(chǎn)品產(chǎn)生量（t/t ）廢水大氣污染物名稱單位產(chǎn)品產(chǎn)生量（Kg/t）主要污染物二氧化硫氮氧化物行業(yè)特征污染物大氣污染物名稱單位產(chǎn)品產(chǎn)生量（t/t ）廢氣固體廢物名稱單位產(chǎn)品產(chǎn)生量（Kg/t）即產(chǎn)污系數(shù)，指單位產(chǎn)品生產(chǎn)（或加工）過程中，產(chǎn)生污染物的量（末端處理可編輯精品文檔前）。包括廢水產(chǎn)生量、廢氣產(chǎn)生量和固體廢物產(chǎn)生量等指標(biāo)。廢水（廢氣、固 體廢物）產(chǎn)生量指污水（廢氣、固體廢物）處理裝置入口的污水（廢氣、固體廢 物）量和污染物種類、單排量或濃度。2指單位產(chǎn)品產(chǎn)生某種污染物的量，一般單位為千克 /噸（特殊行業(yè)也可按產(chǎn)

3、品 特殊的計(jì)量單位統(tǒng)計(jì)）。3指單位產(chǎn)品產(chǎn)生廢水（氣）的量，一般單位為噸 /噸（特殊行業(yè)也可按產(chǎn)品特 殊的計(jì)量單位統(tǒng)計(jì)）。清潔生產(chǎn)水平評估階段基本數(shù)據(jù)（表3）二、資源能源利用指標(biāo)能耗產(chǎn)品名稱單位產(chǎn)品綜合能耗（折合標(biāo)準(zhǔn)煤計(jì)算）（kg/t）產(chǎn)品名稱單位產(chǎn)品耗電量（kW h/t ）水耗產(chǎn)品名稱單位產(chǎn)品?。ê模┧浚╩3/t）物耗原輔料名稱單位產(chǎn)品使用（消耗）量（kg/t ）可編輯精品文檔資源利用物質(zhì)名稱利用（使用）率（）上游企業(yè)產(chǎn)生的工業(yè)廢物作為原料配料國家頒布行業(yè)清潔生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)的企業(yè)，必須以行業(yè)清潔生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的資源能源利用指標(biāo)逐項(xiàng)填寫（不得漏項(xiàng)），無行業(yè)清潔生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)的企業(yè)填寫此表所列內(nèi)容。產(chǎn)品單位一

4、般以噸（t ）計(jì)，液態(tài)產(chǎn)品單位以千升（kL）計(jì)，產(chǎn)品以面積計(jì)量 的以平方米（m2）計(jì)，產(chǎn)品以容器或其它計(jì)量單位的以行業(yè)計(jì)量單位統(tǒng)計(jì)計(jì)算。清潔生產(chǎn)水平評估階段基本數(shù)據(jù)（表4）三、綜合回收利用指標(biāo)水物質(zhì)名稱重復(fù)利用（回用）率（）循環(huán)（冷卻）水工業(yè)廢水工藝氣體物質(zhì)名稱重復(fù)利用（回用）率（）一般固體廢物物質(zhì)名稱利用（回用）率（）四、清潔生產(chǎn)審核工作情況審核基本情況成立審核機(jī)構(gòu)文件（文號）可編輯精品文檔審核計(jì)劃公布方式、范圍亙傳形式（方式）審核培訓(xùn)方式審核培訓(xùn)人數(shù)及占全體職工人數(shù)比例 （）人；員工合理化建議（方案建議）數(shù)量個審核重點(diǎn)物流實(shí)測情況實(shí)測起止時(shí)間年 月 日時(shí)至年 月曰時(shí)實(shí)測周期數(shù)（個）連續(xù)監(jiān)測

5、時(shí)間（小時(shí)）內(nèi)容物質(zhì)名稱監(jiān)測項(xiàng)目監(jiān)測點(diǎn)位（數(shù)）實(shí)測工況（或生產(chǎn)負(fù)荷）1對周期性（間歇）生產(chǎn)的企業(yè)用此項(xiàng)統(tǒng)計(jì);2對于連續(xù)生產(chǎn)的企業(yè)用此項(xiàng)統(tǒng)計(jì)。清潔生產(chǎn)方案數(shù)據(jù)（表5）可編輯精品文檔五、清潔生產(chǎn)方案項(xiàng)目數(shù)量（個）計(jì)劃投資額（萬元）確 疋 的方 案無/低費(fèi)方案中費(fèi)萬案高費(fèi)方案合計(jì)項(xiàng)目數(shù)量（個）已完成投資額（萬元）已宀完成方案無/低費(fèi)方案、r、-7-H-t 亠中費(fèi)萬案高費(fèi)方案小計(jì)項(xiàng)目數(shù)量（個）計(jì)劃投資額（萬元）計(jì)劃實(shí) 施 方無/低費(fèi)方案、r、-7-H-t 亠中費(fèi)萬案高費(fèi)方案可編輯精品文檔案小計(jì)評估初審、技術(shù)評估情況（表6）六、市（州）環(huán)保部門初審情況收到申報(bào)書時(shí)間：年月日申報(bào)書及清潔生產(chǎn)審核報(bào)告初審意見：經(jīng)辦人簽名：年月日評估初審時(shí)間：年月日市（州）環(huán)保局初審意見文號：七、省環(huán)境保護(hù)廳組織技術(shù)評估情況收到申報(bào)書時(shí)間：年月日申報(bào)書及清潔生產(chǎn)審核報(bào)告復(fù)核意見：經(jīng)辦人簽名：年月日評估專家組建議名單職務(wù)姓名