1、住院病歷姓名：XXX籍貫：XX市性別：男民族：漢族年齡：60入院日期：2017 年 8 月 29 H婚姻：已婚記錄日期：2017 年 8 月 29日職業(yè)：退休病史陳述者：本人單位或住址：可靠程度：可靠主訴：發(fā)熱、胸痛、活動(dòng)后氣促 20余 FI現(xiàn)病史：患者于 2017 年 8 月 6 FI 無誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱，Tmax38C,伴輕度畏 寒、運(yùn)動(dòng)耐最下降，上一層樓后需休息，不伴寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、 腹病、腹瀉，自行服用抗生素、退熱藥后退熱。8 月 8 口起患者體溫升至 39C, 伴干咳，右側(cè)第 4-7 肋區(qū)胸痛，鈍痛，VAS 5 分，咳嗽及變換體位時(shí)疼痛加重, 過程中曾岀現(xiàn)嘔吐 1次，

2、嘔吐物為胃內(nèi)容物。 就診丁東直門醫(yī)院， 查血常規(guī)： WBC21.59X107L,NEUT 84. 6%； ABG： pH 7. 461, pC02 25. 6mmHg, p02 71. 6mmHg, HC03 18.4mmol/L：凝血：D-dimer 3759ug/L:心電圖無明顯異常。胸片：雙肺 紋理增多、稍模糊：雙下肢深靜脈超聲未見明顯血栓。考慮肺部感染，肺栓塞 不除外，于鼻導(dǎo)管吸氧、頭抱類抗生素靜脈滴注治療 1 周后胸痛逐漸緩解。8 月 18 日于外院行CTPA：左上肺動(dòng)脈分義處、左上肺動(dòng)脈尖后段、左下肺動(dòng)脈及其 多個(gè)分支內(nèi)可見充盈缺損，局部呈低密度影；右上肺后段、中葉多個(gè)分支、下 葉

3、多個(gè)分支內(nèi)均可見充盈缺損；右下肺多發(fā)團(tuán)片狀高密度影，其內(nèi)可見氣體密 度影?？紤]肺栓塞診斷明確， 遂于 8 月 22 口就診于我院， 查抗磷脂抗體 2 項(xiàng): B2GP1 20RU/ml、 ACL（-） ,予克賽 6000U 皮下注射 ql2h （8 月 23 口至今）、序 貫華法林 6mg po qd （8 月 24口 首劑）f3mgpoqd （08-25 至今），復(fù)査 INR 1. 74（8 月 28日）?；颊呓駷榍筮M(jìn)一步診治收入我院。起病以來患者精神萎靡，飲食睡眠如常，大小便無明顯改變，近 1 月體重 下降 5kgo既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓 20年，BPmax 160/100nunHg, 2016

4、 年起口服降壓零號(hào)，近 半月停藥，血壓穩(wěn)定在 130/70mmHg。否認(rèn)冠心病、糖尿病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)重大手術(shù)、外傷及輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。預(yù) 防接種史不詳。否認(rèn)長期制動(dòng)。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：否認(rèn)喘息、咯血、呼吸困難史。循環(huán)系統(tǒng)：否認(rèn)發(fā)組、心前區(qū)疼痛、下肢水腫史。消化系統(tǒng)：否認(rèn)納差、吞咽困難、反酸、曖氣、腹痛、腹脹、腹瀉、嘔血、黑便、便血、黃疸史。泌尿生殖系統(tǒng)：否認(rèn)尿頻尿急尿痛、腰痛、血尿、膿尿、顏而浮腫史。血液系統(tǒng)：否認(rèn)皮膚蒼白、皮下瘀血及出血點(diǎn)、鼻1、齒齦出血、淋巴結(jié)腫大、骨痛史。內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：否認(rèn)庫欣面容、肥胖、多毛，否認(rèn)性功能減退史。肌肉與骨骼系統(tǒng)

5、：否認(rèn)關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛、活動(dòng)障礙，否認(rèn)肌痛、肌無 力、肌肉萎縮、肥大史。神經(jīng)系統(tǒng)：否認(rèn)情緒、性格改變，否認(rèn)癲癇、意識(shí)障礙、肢體運(yùn)動(dòng)感覺異 常、尿便出汗障礙史。個(gè)人史：生于原籍，無外地久居史。否認(rèn)疫區(qū)、疫水接觸史，否認(rèn)特殊化學(xué)品 及放射性物質(zhì)接觸史。吸煙 40 年 X 15 支/H,飲酒 20 年，每周 2-3 次，每次約 1 兩白酒。婚育史：己婚，育有 1 子，配偶及子女體健。家族史：母親患高血壓、糖尿病，已去世，父親患前列腺癌去世。否認(rèn)家族中 血栓栓塞性疾病史，否認(rèn)家族性梢神病、遺傳性疾病病史。體格檢査T:37. 1C P:76 次/分 RR:17 次/分 BP: 138/79mmHg S

6、p02:99%RA一般情況：老年男性，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清晰，自主體位，安靜面容，査體合作。皮膚、黏膜：皮膚色澤、溫度、濕度正常，未見水腫、出血點(diǎn)、皮疹、皮下結(jié) 節(jié)或腫塊，未見肝掌、蜘蛛痣，無杵狀指/趾、反甲。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭部及其器官：顱骨無畸形，頭發(fā)濃密。眼瞼無水腫、下垂，結(jié)膜無充血、蒼 白、出血，鞏膜無黃染，角膜無云翳，虹膜無粘連：雙側(cè)腫孔等大等圓，直接 及間接對(duì)光反射靈敏。眼球各向運(yùn)動(dòng)不受限，未見眼球震顫。耳廓外形正常， 外耳道通暢。乳突無壓痛，粗測聽力正常。鼻外形正常，鼻道通暢，鼻中隔無 偏，副鼻竇區(qū)無斥痛?？诖郊t潤，牙齦無出血、增生，舌形態(tài)正常。懸雍垂居 中

7、，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸部：頸部居中，無偏斜。未及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸靜脈無充盈。氣管居中， 甲狀腺不大，未聞及甲狀腺血管雜音。胸部：胸廓對(duì)稱，無畸形，胸壁皮膚未見水腫、疤痕、靜脈曲張，未及皮下氣 腫、壓痛。肋間隙無增寬。雙乳對(duì)稱，無異常發(fā)育。肺臟：呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，胸式呼吸為主。RR17 次/分，節(jié)律規(guī)整。雙側(cè)胸廓擴(kuò)張度 對(duì)稱。雙肺叩診清音，肝濁咅界位于右 MCL第 5 肋間。雙肺呼吸音清，未聞及 胸膜摩擦音，語音共振對(duì)稱。心臟：心前區(qū)無隆起，心尖無異常搏動(dòng)。心率 76次/分，律齊，心音有力。各瓣 膜區(qū)未聞及病理性雜咅及附加音，未聞及心包縻擦音。周圍血管：雙側(cè)頸、梯、股、足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱脈率 76次

8、/分，未捫及短細(xì) 脈、重搏脈、水沖脈、奇脈。未及毛細(xì)血管博動(dòng)征。股動(dòng)脈未聞及槍擊音及 Duroziez雙重雜音。腹部：腹部半坦，未見腹壁靜脈曲張：未見皮疹、色素沉著、疤痕、疝及包塊：未見胃腸型、蠕動(dòng)波：未見異常血管搏動(dòng)。腸鳴音約 6次/分。腹主動(dòng)脈、雙腎 動(dòng)脈、骼動(dòng)脈未聞及雜音。腹部九象限叩診鼓音。肝、腎區(qū)無叩擊痛。移動(dòng)性 濁音（-）。腹軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張。未捫及腹部腫物。肝、脾肋下未 及，Murphy 征（-）o 麥?zhǔn)宵c(diǎn)無壓痛。雙輸尿管點(diǎn)無壓痛。外生殖器：未査。直腸肛門：未査。肌肉骨骼：脊柱生理彎曲存在，直接及間接叩痛（-）,各棘突無壓痛。四肢關(guān) 節(jié)無紅腫、壓痛，活動(dòng)正常。肌肉無萎縮

9、、肥大、震顫。Lasegue征（-）。神經(jīng)系統(tǒng)：痛覺、觸覺、關(guān)節(jié)位置覺存在。二、三頭肌反射、撓反射、膝腱反 射正常引岀 oHoffman 征 Babinski 征（-）。頸項(xiàng)強(qiáng)直（一）,Kernig 征NBrudzinski征(-)o輔助檢査血常規(guī)：WBC 21.58X107L, NEIT 84.6%, HGB 158g/L, PLT 1942017-08-08 心肌酶：CKMB、Myo、cTnl (-)2017-08-08 凝 血 ： PT 13. 4s, APTT 30. 5s, INR1.21, D-dimer 3759ug/L (0-300)2017-08-11肝膽胰脾雙腎 BUS：脂

10、肪肝、左腎結(jié)石、左腎囊腫2017-08-15 凝血:PT 12.4s, APTT 29.6s, IXR 1.12, D-dimer 848ug/L2017-08-23 血常規(guī):WBC 11. 14 X107L, NEUT 79.6%, HGB 144g/L, PLT 251 X 109/L2017-08-23 肝 腎 功 :ALT 33U/L, Glu 9. 2mmol/L, Cr 78umol/L, K 4. 3mmol/L2017-08-23凝血 2：PT12.4s,APTT25.9s,INR 1.07,Fbg4.13g/L,D-dimer 4.49mg/L病歷摘要XXX,男，60歲，因“

11、胸痛、發(fā)熱、活動(dòng)后氣促 20余日”收入院?；颊哂?2017年 8刀 6 口無誘因出現(xiàn)間斷發(fā)熱，Tmax38sC,伴輕度畏寒、運(yùn)動(dòng)耐量下降， 上一層樓后需休息，不伴寒戰(zhàn)、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、腹痛、腹瀉，口行 服用抗生素、退熱藥后退熱。8 月 8 口起患者體溫升至 39C,伴干咳，右側(cè)第 4-7 肋區(qū)胸痛，鈍痛，VAS 5 分，咳嗽及變換體位時(shí)疼痛加重，過程中曾出現(xiàn)嘔 吐 1 次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。 就診于東直門醫(yī)院,査血常規(guī)： WBC21.59X109/L,NEUT84.6%； ABG：pH 7. 461, pC02 25. 6mmHg, p02 71. 6mmHg, HC03 18. 4m

12、mol/L： 凝血：D-dimer3759ug/L：胸片:雙肺紋理增多、稍模糊;雙下肢深靜脈超聲（8 月 9 日我院）：未見明顯血栓?？紤]肺部感染，肺動(dòng)脈栓塞不除外，予鼻導(dǎo) 管吸氣、頭泡類抗生素描脈滴注治療 1 周后胸痛逐漸緩解，活動(dòng)后氣促消失， 運(yùn)動(dòng)耐量恢復(fù)正常。8 月 18 口于外院行 CTPA：左上肺動(dòng)脈分叉處、左上肺動(dòng)脈 尖后段、左下肺動(dòng)脈及其多個(gè)分支內(nèi)可見充盈缺損，局部呈低密度影：右上肺 后段、中葉多個(gè)分支、下葉多個(gè)分支內(nèi)均可見充盈缺損；右下肺多發(fā)團(tuán)片狀高 密度影，2017-08-08xIO9/L其內(nèi)可見氣體密度影。 考慮肺栓塞診斷明確， 建議轉(zhuǎn)診進(jìn)一步查因，遂于 8 月 22口就診

13、于我院，查抗磷脂抗體 2 項(xiàng)：P2GP1 20RU/ml、ACL （-）, 予克賽 6000U皮下注射 ql2h （8 月 23 口至今）、序貫華法林 6mg po qd （8 R 24 日首劑）-*3mg poqd （08-25 至今），復(fù)査 INR 1.74 （8 月 28 口）?；颊呓?為求進(jìn)一步診治收入我院。起病以來患者精神萎靡，飲食睡眠如常，大小便無 明顯改變，近 1 月體重下降 5kg。既往史：高血床病史。個(gè)人史：長期大量吸煙 史，社交飲酒。査體：Sp0299%RA,雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音及胸膜摩 擦音，心、腹（-）,雙下肢不腫。入院診斷：肺動(dòng)脈栓塞社區(qū)獲得性肺炎高血壓?。?

14、級(jí)，中危）脂肪肝左腎結(jié)石左腎囊腫擬診討論一、病例特點(diǎn)1、中老年男性，亞急性病程；2、臨床主要表現(xiàn)為胸痛、發(fā)熱、活動(dòng)后氣促；3、既往史、個(gè)人史：高血壓，長期大量吸煙史3、査體：SpO2 99%RA,雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音,心、 腹（-），雙下肢不腫；4、輔助檢査：（2017年 8月 8Fl） ABG： pH7.461, pC0225.6mmHg,p0271.6mmHg,HC03 18. 4mmol/L : D-dimer 3759ug/L；心肌酶（-）（8 月 9 日）雙下肢深靜脈 超聲：未見明顯血栓： （8月 22口）CTPA：左上肺動(dòng)脈分叉處、左上肺動(dòng)脈尖后 段、左下肺動(dòng)脈

15、及其多個(gè)分支內(nèi)可見充盈缺損，局部呈低密度影：右上肺后段、 中葉多個(gè)分支、下葉多個(gè)分支內(nèi)均可見充盈缺損：右下肺多發(fā)團(tuán)片狀高密度影， 其內(nèi)可見氣體密度影：雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)為苦；雙側(cè)胸膜肥厚。二、擬診討論患者中老年男性，亞急性病程，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、胸痛、活動(dòng)后氣促，輔助檢査發(fā)現(xiàn)低氧血癥、低碳酸血癥，血漿 D-dimer 高，CTPA提示雙側(cè)多發(fā) 肺動(dòng)脈栓塞。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及輔助檢査，考慮肺動(dòng)脈栓塞診斷明確。肺栓塞發(fā)病原因方面，考慮以下因素：1）手術(shù)、制動(dòng)：患者否認(rèn)手術(shù)、制 動(dòng)深靜脈血栓等獲得性因素存在，暫不考慮；2）肺部感染：患者起病初期有發(fā) 熱、干咳等情況，盂考慮社區(qū)獲得性肺炎繼發(fā)肺栓塞可

16、能，入院后可完善胸 HRCT, 篩查 PCT、肺炎支原體抗體、肺炎衣原體抗體、軍團(tuán)菌抗體、隱球菌抗原、G 試 驗(yàn)等感染指標(biāo)；3）腫瘤：部分惡性腫瘤，特別是轉(zhuǎn)移癌可誘發(fā)肺動(dòng)脈栓塞，患 者老年男性，需警惕腫瘤柑關(guān)肺栓塞可能，入院后可完善腫瘤標(biāo)志物篩査、胸 腹盆 CT等進(jìn)一步明確：4）免疫因素：患者門診査 B2GP1 稍高，入院后需進(jìn)一 步復(fù)査抗磷脂抗體譜，完善 ANA18項(xiàng)、ANCA3項(xiàng)以明確：5）先天性因素：多種 凝血、纖溶相關(guān)分子先天性異?？蓪?dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞，入院后可進(jìn)一步完善相關(guān) 分子、基因的篩查。肺栓塞危險(xiǎn)度分層方面：想者臨床未出現(xiàn)休克、低血壓表現(xiàn)，無右心功能 不全征象，心肌損傷標(biāo)志物（-）,故危險(xiǎn)分層為低危，無需溶栓治療，可繼續(xù) 抗凝治療。 入院后可進(jìn)一步行超肖心動(dòng)圖評(píng)估右心功能。 抗凝方面， 患考已行 克賽 60