1、心臟康復(fù)n杭州市余杭區(qū)第一人民醫(yī)院心內(nèi)科淺淺 談?wù)勑呐K康復(fù)心臟康復(fù)余杭區(qū)第一人民醫(yī)院余杭區(qū)第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科心血管內(nèi)科 何海英何海英 指醫(yī)學(xué)整體評(píng)估為基礎(chǔ)，通過五指醫(yī)學(xué)整體評(píng)估為基礎(chǔ)，通過五大核心處方：大核心處方：藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、藥物處方、運(yùn)動(dòng)處方、營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方營(yíng)養(yǎng)處方、心理處方（含睡眠管理）、戒煙處方戒煙處方和危險(xiǎn)因素管理的聯(lián)合干預(yù)，和危險(xiǎn)因素管理的聯(lián)合干預(yù)，為心血管疾病患者在急性期、恢復(fù)期、為心血管疾病患者在急性期、恢復(fù)期、維持期以及整個(gè)生命過程中提供的生維持期以及整個(gè)生命過程中提供的生理、心理和社會(huì)的全面和全程管理服理、心理和社會(huì)的全面和全程管理服務(wù)和關(guān)愛。務(wù)和關(guān)愛。心臟康

2、復(fù)的定義心臟康復(fù)的定義歐洲、美國(guó)心血管疾病二級(jí)預(yù)防指南：建議臨床醫(yī)師給患者歐洲、美國(guó)心血管疾病二級(jí)預(yù)防指南：建議臨床醫(yī)師給患者同時(shí)提供藥物和運(yùn)動(dòng)處方同時(shí)提供藥物和運(yùn)動(dòng)處方眾多國(guó)際指南眾多國(guó)際指南i a類推薦康復(fù)類推薦康復(fù)n(1)生活方式的改變：生活方式的改變：主要包括指導(dǎo)患者戒煙、合理飲食、科學(xué)的運(yùn)動(dòng)以及睡眠管理。n(2)雙心健康：雙心健康：注重患者心臟功能康復(fù)和心理健康的恢復(fù)。n(3)循證用藥：循證用藥：冠心病的康復(fù)必須建立在藥物治療的基礎(chǔ)上，因此根據(jù)指南循證規(guī)范用藥是心臟康復(fù)的重要組成部分。n(4)生活質(zhì)量的評(píng)估與改善：生活質(zhì)量的評(píng)估與改善：生活質(zhì)量評(píng)估與改善也是心臟康復(fù)的組成部分。冠心病

3、康復(fù)的目的是提高患者生活質(zhì)量，使患者盡可能的恢復(fù)到正?；蛘呓咏５纳钯|(zhì)量水平。n(5)職業(yè)康復(fù)：職業(yè)康復(fù)：冠心病康復(fù)的最終目標(biāo)是使患者回歸家目標(biāo)是使患者回歸家庭、回歸社會(huì)庭、回歸社會(huì)。患者病后能不能回歸社會(huì)，繼續(xù)從事他以前的工作或病后力所能及的工作是我們必須回答的問題。 圖1 運(yùn)動(dòng)心肺偶聯(lián)機(jī)制(瓦瑟曼齒輪圖)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)心肺偶聯(lián)機(jī)制(瓦瑟曼齒輪圖) 圖1 運(yùn)動(dòng)心肺偶聯(lián)機(jī)制(瓦瑟曼齒輪圖)oxygen flow karlman wassermanvo2vco2qco2qo2musclesexpiredinspiedperipheralcirculationo2 & co2transpor

4、tco2 prod.o2 consump.mito.heartbloodco2flowo2flowmuscle activityventilation（va+vd=ve）lungspulmonarycirculation心臟康復(fù)心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防獲益（獲益（ia）心臟康復(fù)心臟康復(fù)/二級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防 運(yùn)動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)康復(fù) 總死亡率 心血管死亡率 一年內(nèi)猝死風(fēng)險(xiǎn) 反復(fù)住院 反復(fù)pci/cabg 醫(yī)療費(fèi)用 醫(yī)患關(guān)系和諧 8%-37%8%-37%7%-38%7%-38%45%45%心臟康復(fù)的五大處方心臟康復(fù)的五大處方心臟康心臟康復(fù)治療復(fù)治療運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)處方處方營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)處方處方心理心理處方處方和睡眠和睡

5、眠管理管理戒煙戒煙處方處方藥物藥物處方處方中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等. 中華心血管病雜志. 2013;41(4):267-275目前具體心臟康復(fù)內(nèi)容目前具體心臟康復(fù)內(nèi)容n臨床心血管病診療臨床心血管病診療n運(yùn)動(dòng)心肺功能評(píng)估（包括運(yùn)動(dòng)心肺功能評(píng)估（包括6分鐘步行試驗(yàn)）分鐘步行試驗(yàn)）n運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)n血管彈性檢測(cè)血管彈性檢測(cè)n運(yùn)動(dòng)處方的訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)處方的訓(xùn)練n健康教育，危險(xiǎn)因素矯正健康教育，危險(xiǎn)因素矯正n心理干預(yù)心理干預(yù)n飲食指導(dǎo)飲食指導(dǎo)心臟康復(fù)的廣義范疇心臟康復(fù)的廣義范疇：n冠心病、心肌梗死后康復(fù)n心肌病、心功能不全康復(fù)n高血壓康復(fù)n肺功能康復(fù)（copd）n周圍血管疾病康復(fù)n起搏器安裝術(shù)后康

6、復(fù)n心臟介入及搭橋、瓣膜置換術(shù)后康復(fù)目前具體心臟康復(fù)內(nèi)容：目前具體心臟康復(fù)內(nèi)容：n臨床心血管病診療n運(yùn)動(dòng)心肺功能評(píng)估（包括6分鐘步行測(cè)試、心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）n運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)n血管彈性檢測(cè)n運(yùn)動(dòng)處方的訓(xùn)練n健康教育，危險(xiǎn)因素矯正n心理干預(yù)n飲食指導(dǎo)哪些患者暫時(shí)不能運(yùn)動(dòng)哪些患者暫時(shí)不能運(yùn)動(dòng)？ 禁忌證禁忌證 1.嚴(yán)重高血壓(200/120）2.嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓3.明顯心動(dòng)過速或過緩。4.中至重度主動(dòng)脈瓣狹窄5.嚴(yán)重hocm6.嚴(yán)重冠脈左主干狹窄7.嚴(yán)重肝腎疾病、嚴(yán)重貧血8.沒有制定好運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序 心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)中的安全管理心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)中的安全管理 需有高素質(zhì)心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)保駕護(hù)航，高素需有高素質(zhì)心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)保駕

7、護(hù)航，高素質(zhì)的心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)可以進(jìn)行分工合作，實(shí)現(xiàn)最質(zhì)的心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)可以進(jìn)行分工合作，實(shí)現(xiàn)最優(yōu)配比，使患者在康復(fù)過程中得到全面的監(jiān)督優(yōu)配比，使患者在康復(fù)過程中得到全面的監(jiān)督和幫助。和幫助。 運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行心臟評(píng)價(jià)，鑒別高危人群，心運(yùn)動(dòng)前進(jìn)行心臟評(píng)價(jià)，鑒別高危人群，心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(cpet)。 高素質(zhì)心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì)高素質(zhì)心臟康復(fù)團(tuán)隊(duì) 合理安排運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間及頻率每次運(yùn)動(dòng)總時(shí)合理安排運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練時(shí)間及頻率每次運(yùn)動(dòng)總時(shí)間：間：45-60分鐘，包括準(zhǔn)備活動(dòng)分鐘，包括準(zhǔn)備活動(dòng)15-20分鐘、分鐘、 訓(xùn)練訓(xùn)練活動(dòng)活動(dòng)20-30分鐘、結(jié)束活動(dòng)分鐘、結(jié)束活動(dòng)5-10分鐘。分鐘。 頻率以頻率以3-5次次/周為宜，大于

8、周為宜，大于5次次/周不再提升周不再提升效果，效果，6-8周方可見運(yùn)動(dòng)耐量提升。周方可見運(yùn)動(dòng)耐量提升。 堅(jiān)持不懈，終身治療！堅(jiān)持不懈，終身治療！cpet6mwtetstress echo心臟康復(fù)的運(yùn)動(dòng)心臟康復(fù)的運(yùn)動(dòng)評(píng)估方式評(píng)估方式一一.心肺功能評(píng)估（心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)）心肺功能評(píng)估（心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)） 運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)定（運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)定（cardiopulmonary exercise testing ，cpet）是指伴有代謝測(cè)定（攝氧量）是指伴有代謝測(cè)定（攝氧量vo2，二氧化碳，二氧化碳排出量排出量vco2等氣體交換指標(biāo)）的心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)驗(yàn)，不同于一般的等氣體交換指標(biāo)）的心肺運(yùn)動(dòng)測(cè)驗(yàn)，不同于一般的只是單純

9、觀察心電圖只是單純觀察心電圖st-t的變化或心律變化的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；也不同的變化或心律變化的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；也不同于靜態(tài)肺功能。心血管系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)的基本功能是維持細(xì)胞呼于靜態(tài)肺功能。心血管系統(tǒng)與呼吸系統(tǒng)的基本功能是維持細(xì)胞呼吸。吸。cpet是綜合心與肺，在一定功率負(fù)荷下測(cè)出是綜合心與肺，在一定功率負(fù)荷下測(cè)出vo2及及vco2等等代謝指標(biāo)、通氣指標(biāo)及心電圖變化。所以它反映細(xì)胞呼吸功能的代謝指標(biāo)、通氣指標(biāo)及心電圖變化。所以它反映細(xì)胞呼吸功能的變化。變化。 血管內(nèi)血管內(nèi)vo2與肺泡內(nèi)與肺泡內(nèi)vo2是處于動(dòng)態(tài)平衡的，心臟病學(xué)家是處于動(dòng)態(tài)平衡的，心臟病學(xué)家weber kt指出指出“心臟病學(xué)家和肺病學(xué)家不是把注意

10、力集中于左心臟病學(xué)家和肺病學(xué)家不是把注意力集中于左心室，就是把注意力集中于肺泡。這種局限性不能恰當(dāng)?shù)乩斫夂托氖?，就是把注意力集中于肺泡。這種局限性不能恰當(dāng)?shù)乩斫夂洼^全面地觀察心肺單元因而提出較全面地觀察心肺單元因而提出“心肺單元心肺單元” 的概念。的概念。n肺肺-心心-活動(dòng)肌群（活動(dòng)肌群（normal coupling of external to cellular respiration）n 它反映人體的最大有氧代謝能力和心肺它反映人體的最大有氧代謝能力和心肺儲(chǔ)備能力，特別強(qiáng)調(diào)心肺聯(lián)合功能測(cè)定。儲(chǔ)備能力，特別強(qiáng)調(diào)心肺聯(lián)合功能測(cè)定。心肺運(yùn)動(dòng)中的參數(shù)心肺運(yùn)動(dòng)中的參數(shù)觀察指標(biāo)可分為三大類：反映運(yùn)動(dòng)

11、耐量以及心功能的指標(biāo)，如最大攝氧量、 公斤攝氧量、無氧閾、代謝當(dāng)量、最大氧脈、最大 心率儲(chǔ)備、呼吸商、氣體交換率以及攝氧量與運(yùn)動(dòng) 負(fù)荷之間的關(guān)系等；反映通氣功能的指標(biāo)，如呼吸儲(chǔ)備、最大運(yùn)動(dòng)通氣 量、最大潮氣量、最大呼吸頻率以及潮氣量與深吸 氣量的比值等；反映氣體交換的指標(biāo)，如動(dòng)脈氧分壓、肺泡與動(dòng)脈 氧分壓差、動(dòng)脈二氧化碳分壓、潮氣末二氧化碳分 壓、動(dòng)脈-潮氣末二氧化碳分壓差、氧當(dāng)量、二氧 化碳當(dāng)量、死腔和潮氣量的關(guān)系等。最大氧耗量（最大氧耗量（vo2max）vo2達(dá)到明顯的平臺(tái)曲線時(shí)傳統(tǒng)上作為vo2max。vo2max是反映機(jī)體有氧代謝能力最好的指標(biāo)，是心肺健康的金標(biāo)準(zhǔn)。它代表人體運(yùn)動(dòng)時(shí)大肌群

12、有氧代謝的極限。 峰值氧耗量（峰值氧耗量（vo2peak）：）：但是，在臨床試驗(yàn)情況下，特別是心血管病人由于癥狀限制了進(jìn)一步的運(yùn)動(dòng)，使得vo2很難達(dá)到一個(gè)明顯的平臺(tái)。vo2peak經(jīng)常用于估計(jì)vo2max。 無氧閾值（無氧閾值（at）無氧閾(anaerobic threshold，at或vo2 at) 指運(yùn)動(dòng)時(shí)有氧供能尚未需要無氧代謝補(bǔ)充供能時(shí)的最大vo2值，即尚未發(fā)生乳酸性酸中毒時(shí)的最高vo2，反映了機(jī)體耐受負(fù)荷的潛能，同時(shí)也反映了乳酸鹽和乳酸鹽/丙酮酸比率在肌肉和動(dòng)脈血中增加，它取決于無氧代謝時(shí)乳酸產(chǎn)量。是運(yùn)動(dòng)時(shí)無氧代謝能力的標(biāo)志 ，可用于運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、生理及航空醫(yī)學(xué)等方面。 病人的

13、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度要控制在at以下。 無氧閾的測(cè)定無氧閾的測(cè)定vcovco2 2.50010001500how to determine the anaerobic threshold氧閾的測(cè)定無氧閾的測(cè)定無氧閾的檢測(cè)無氧閾的檢測(cè) at at 與心功能分級(jí)與心功能分級(jí) vo vo2 max2 max與atat最重要的一個(gè)方面是可根據(jù)其數(shù)值確定運(yùn)動(dòng)者的心功能狀態(tài)，不同于nyha、分級(jí)。心功能分級(jí)系根據(jù) weber kt 標(biāo)準(zhǔn)，按vo2 max/kg 及at分級(jí)。 weber weber 心功能分級(jí)心功能分級(jí)classclassseverityseverityvovo2 2 max

14、 maxatatamild to none2014bmild to moderate16-2011-14cmoderate to severe10-168-11dsevere108 1 met是指人安靜時(shí)平均vo2，相當(dāng)于每分鐘每公斤3.5ml的攝氧量，用來衡量運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，生活活動(dòng)強(qiáng)度，如用于康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方。二、代謝當(dāng)量（met） 劉江生等測(cè)得11例男性青年的靜息vo2 4.78；脂肪占體重比例越大，靜息vo2越低。 美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)運(yùn)動(dòng)委員會(huì)編輯的手冊(cè)中采用的代謝當(dāng)量概算表，就是將各項(xiàng)生活活動(dòng)、作業(yè)中的能量消耗以mets表示。優(yōu)點(diǎn)：表示其耗氧量是安靜時(shí)的倍數(shù)，便于各類活動(dòng)的耗氧量比較。國(guó)人靜息vo

15、2 低于白人。n 禁忌癥n1. 吸入室內(nèi)空氣情況下 pao270mmhg；n3. fev1 10mmhg，運(yùn)動(dòng)功率增加血壓不n 升，并伴有缺血癥狀；或高血壓反應(yīng)（無明顯癥狀時(shí)，收縮n 壓250mmhg，我院為220mmhg ）和/或舒張壓115mmhg；n（六）在無q波的導(dǎo)聯(lián)（不包括v1和avr導(dǎo)聯(lián)）出現(xiàn)st段抬高n （1.0mm)，此外，st段持續(xù)性壓低，或者心電軸明顯偏移；n（七）較嚴(yán)重的心律失常，室上性心動(dòng)過速，高度室性心律失常如n 多源性、短陣室速等。心肺運(yùn)動(dòng)檢測(cè)參數(shù)心肺運(yùn)動(dòng)檢測(cè)參數(shù)運(yùn)動(dòng)處方的建立運(yùn)動(dòng)處方的建立二二.六分鐘步行試驗(yàn)六分鐘步行試驗(yàn)有氧運(yùn)動(dòng)有氧運(yùn)動(dòng)無氧運(yùn)動(dòng)無氧運(yùn)動(dòng)50n調(diào)節(jié)

16、糖、脂代謝，增加胰島素的敏感性n減輕體重或保持理想體重n改善神經(jīng)內(nèi)分泌和自主神經(jīng)功能n消除情緒緊張，有助于改善睡眠n提高機(jī)體的最大攝氧量和運(yùn)動(dòng)耐力n提高骨骼肌攝氧和利用氧能力n改善生活質(zhì)量和社會(huì)適應(yīng)能力冠心病患者規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練冠心病患者規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可降低可降低15-31% 的全因死亡和心臟性死亡的全因死亡和心臟性死亡心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的作用和可能機(jī)制心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)的作用和可能機(jī)制52運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度：中低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)無氧閾或6080% vo2 max/kg（mets）以最大心率的60%85% 為指標(biāo)rpe borg分級(jí)約13-15級(jí) n運(yùn)動(dòng)方式：步行、自行車、太極拳n運(yùn)動(dòng)時(shí)間和頻率：10-60分鐘有有氧氧訓(xùn)

17、訓(xùn)練練運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序n運(yùn)動(dòng)計(jì)劃運(yùn)動(dòng)計(jì)劃n心電、血壓監(jiān)護(hù)下的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)心電、血壓監(jiān)護(hù)下的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)n推薦運(yùn)動(dòng)康復(fù)次數(shù)為推薦運(yùn)動(dòng)康復(fù)次數(shù)為36次，不低于次，不低于25次次n包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)n運(yùn)動(dòng)步驟運(yùn)動(dòng)步驟n準(zhǔn)備活動(dòng)，即熱身運(yùn)動(dòng)，多采用低水平的有氧運(yùn)動(dòng)，持續(xù)準(zhǔn)備活動(dòng)，即熱身運(yùn)動(dòng)，多采用低水平的有氧運(yùn)動(dòng)，持續(xù)5-10分鐘分鐘n訓(xùn)練階段，包含有氧訓(xùn)練、阻抗訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練等，訓(xùn)練階段，包含有氧訓(xùn)練、阻抗訓(xùn)練、柔韌性訓(xùn)練等，n時(shí)間：時(shí)間：20-60分鐘分鐘n頻度：每周頻度：每周3-5次次n強(qiáng)度：中等強(qiáng)度強(qiáng)度：中等強(qiáng)度n無氧閾法：心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)無氧閾法：心肺