1、經(jīng)典肺保護和肺復(fù)張通氣策略治療急性呼吸窘迫綜合征肺保護和肺復(fù)張通氣策略治療急性呼吸窘迫綜合征摘要：目的：觀察肺保護和肺復(fù)張通氣策略(rm)治療急性呼吸 窘迫綜合征的效果。方法：28例急性呼吸窘迫綜合征采用肺保護和 肺復(fù)張通氣策略治療，應(yīng)用小潮氣量和高呼氣末正壓(peep),先設(shè)置 小潮氣量(58ml/kg)以保護肺，后用持續(xù)氣道正壓通氣(cpap),壓 力達35cmh₂0以保持肺復(fù)張，持續(xù)45s后，peep調(diào)為 20cmh₂0,然后 peep 每 20min 下降 2cmh<sub>2<

2、;/sub>0, 直到“最佳peeps為(14. 3+3. 5)cmhz0o合理鎮(zhèn)靜止痛,隨著病情 改善，逐步下調(diào)呼吸機的輔助水平，直至撤機。結(jié)果：18例順利撤 機，10例死亡。撤機者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，呼吸從(505=8)次/min 降至(26±4)次 / min (p<0. 01), pa0₂從治療前 (45. 65=4. 8) mmhg 提高到(127. 84+12. 3)mmhg(p<0. 01),靜態(tài)肺順應(yīng) 性(cs)從(28±10)ml / cmhzo 提高到(108+12)ml / cmh<s

3、ub>2</sub>0 (p<0. 01),氧合指數(shù)(pao₂ / fio₂)從低于200mmhg提高到大于300mmhg以上，吸氧濃 度(fio<sub>2</sub»從高濃度(大于60%)降到低濃度(低于33%)。 結(jié)論：肺保護和肺復(fù)張通氣策略治療急性呼吸窘迫綜合征臨床效果顯 著，是一種安全有效的治療技術(shù)。關(guān)鍵詞:肺保護；肺復(fù)張；ards；小潮氣量；peep中圖分類號：r563. 8文獻標(biāo)識碼：b文章編號:1008- 2409 (2007)04 0

4、702 02、我院自2000年10月至2005年10月收治各種病因所致的急性呼 吸窘迫綜合征(ards)患者28例，筆者采用回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)如下。1資料與方法1.1臨床資料28例中男18例，女10例；年齡3872歲，平均58歲。其中 混合外傷10例(并dic 2例)，休克4例，有機磷屮毒1例，c0pd并 嚴(yán)重感染8例，膽道感染3例，闌尾膿腫破潰2例。1. 2診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合ards診斷：有發(fā)病的高危因素，中性口細胞增多及其 誘發(fā)ardso急性起病，呼吸頻數(shù)和/或呼吸窘迫。低氧血癥， 吸純氧不能糾正。氧合指數(shù)pa0₂ / fi0<sub>

5、2</sub>200mmhgo胸部x線示雙肺浸潤陰影。臨床上 除外心源性肺水腫。1.3治療方法常規(guī)治療：包括基礎(chǔ)病處理，有效抗生素抗感染，注意水、電 解質(zhì)平衡及酸堿失衡，使用激素，營養(yǎng)支持等。機械通氣：28例 均釆用經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管行機械通氣改善呼吸呼吸機型號為美國 產(chǎn)雷鳥，模式simv+psv+peep,參數(shù)隨患者病情調(diào)整，采用保護性肺 通氣和肺復(fù)張通氣策略，應(yīng)用小潮氣量和高呼氣末正壓(peep),先設(shè) 置小潮氣量(58ml / kg)以保護肺，后用持續(xù)氣道正壓通氣(cpap), 壓力達35cmh z0以保持肺復(fù)張，持續(xù)45s后，peep調(diào)為20cmhz0, 然后 peep 每

6、 20min 下降 2cmii₂0,直到“最佳 peep” , 為(14. 3+3. 5) cmh₂0o 28例患者隨病情改善,逐漸減少 simv頻率和psv的壓力支持，漸減少peep支持，通氣吋間710d, 定期監(jiān)測血氣分析，氧合指數(shù)，靜態(tài)肺順應(yīng)性，動脈氧分壓。合理鎮(zhèn) 靜止痛，采用咪呼安定或冬眠合劑持續(xù)微量泵注入，鎮(zhèn)靜深度34 級，以患者清酮，喚能配合，煩躁、呼吸窘迫、疼痛明顯減輕為宜。1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用spss 9.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)采用x+s表示，不 同均數(shù)間比較采用配對t檢驗，p&l

7、t;0. 05為差杲有統(tǒng)計學(xué)意義。2結(jié)果2. 1上呼吸機通氣的28例患者屮18例成功撤機，治愈出院， 成功率64. 3% (18/28),病死率35.7% (10/28),死于原發(fā)病并多 器官功能衰竭，其中2例并發(fā)綠膿桿菌所致的呼吸機相關(guān)性肺炎 (vap)。2.2撤機的18例患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，呼吸窘迫消失，呼吸 及氧合改善。呼吸(r)從(50±8)次/ rain降到(26±4)次/ min(p<0. 01),動脈氧分壓(pa0₂)從治療前(45. 6±4. 8)mmhg 提高到(127. 8±12.

8、 3)mmhg(p<0. 01),靜態(tài)肺順應(yīng) 性(cs)從(28±10)ml / cmllzo 提高到(108+12)ml / cmh₂0 (p<0. 01),氧合指數(shù)(pao₂ / fi0<sub>2</sub»從低于200mmilg提高到大于300mmhg以上，吸氧濃 度(fio<sub>2</sub»從高濃度(大于60%)降到低濃度(小于33%), 無1例出現(xiàn)氣壓傷。詳見表1。3討論3.1 ards多發(fā)生于原心肺功能正常

9、的患者，由于肺外或肺內(nèi)的 嚴(yán)重疾病引起肺毛細血管炎癥性損傷，通透性增加，繼發(fā)急性高通透 性肺水腫和進行性缺氧性呼吸衰竭2 (i型)o正常人氧合指數(shù) 300mmiig以上，200300mmiig為急性肺損傷(ali), ards與ali是疾 病發(fā)展過程不同吋期。ards病因常見感染、外傷、誤吸胃液、肺挫 傷、休克、中毒等，發(fā)病機制十分復(fù)雜，有多種效應(yīng)細胞和炎性介質(zhì) 如多形核白細胞、巨噬細胞、花生四烯酸、白介素等參與反應(yīng)過程, 可能先后或不同程度的發(fā)半作用，導(dǎo)致肺泡毛細血管損傷，肺泡膜破 壞，通透性增加。肺泡腔內(nèi)滲出高蛋白水腫液，肺間質(zhì)腫脹肺泡腔閉 合,產(chǎn)生嚴(yán)重的血液分流，肺泡透明膜形成，繼z腔內(nèi)

10、肉芽組織形成， 導(dǎo)致肺泡腔不全或永久閉合，長期發(fā)展會形成肺間質(zhì)性疾病。同吋肺 血管內(nèi)皮損傷，微血栓形成，肺血管阻力增高，詭保持通氣功能的肺 泡因血流灌注障礙而導(dǎo)致死腔通氣，進一步加重通氣/血流(v / q) 比例失調(diào)。臨床上出現(xiàn)呼吸窘迫、進行性呼吸困難和頑固性嚴(yán)重缺氧 的癥狀和體征，吸純氧不能糾正，病死率高，我院在1999年以前病 死率超過90%。3.2 ards的治療至今尚無特杲性治療。28例主要治療措施都是 針對其病理生理變化的不同環(huán)節(jié)及其并發(fā)癥而采取的。(1)常規(guī)治療： 積極治療原發(fā)病十分關(guān)鍵，及時使用有效抗生素，外傷及吋處理，dic 迅速糾正。嚴(yán)重感染既是ards的高危致病因素，也是常

11、見并發(fā)癥和 死廣原因，死亡的10例都與感染有關(guān)，2例死于綠膿桿菌所致的呼 吸機相關(guān)性肺炎。注意液體出入量以減輕肺水腫，急性期少用口蛋口。 早期大量短期使用糖皮質(zhì)激素，地塞米松2040mg/d, 35d后減 量，后改為強的松口服，因有肺纖維化的可能，減量至10噸后維持 13個刀。因ards患者機體處于高代謝狀態(tài)，應(yīng)積極加強營養(yǎng)。(2)機械通氣：目的是使用呼吸機代替部分肺功能，使z渡過危險期 而安全撤機。通氣策略采用“肺保護”措施和肺復(fù)張通氣策略(rm), 限制氣道高壓，以減少肺損傷的發(fā)生。采用低潮氣量58ml / kg 進行肺保護措施。ards時肺泡萎陷，超過50%無通氣功能，有“嬰 兒肺”之稱

12、，故采用低潮氣量以防止肺泡破裂傷。高peep和最佳 peep進行肺復(fù)張通氣策略。眾所周知，peep是糾eards氧合的重要 治療手段之一，其療效與所實施的壓力水平密切相關(guān)。目前臨床上所 采用的rm種類較多，包括高peep水平復(fù)張、控制性肺膨脹、嘆息樣 呼吸等。然而，rm所實施的方式、持續(xù)時間、壓力水平尚無統(tǒng)一標(biāo) 準(zhǔn)。一些學(xué)者認(rèn)為采用逐步增高peep的rm能使ards萎陷的肺泡擴 張，在rm后需要較高的peep來維持肺泡的擴張。筆者采用suh等對 17例ards患者實施的rm方法，用達35cmh₂0的peep, 短期使肺復(fù)張后peep調(diào)至20cmh&

13、lt;sub>2</sub>0后逐漸下調(diào)，以達到 最佳 peepo 常為 15cmh₂0, 一般為 12 15cmii₂0,目的是保持肺泡始終開放和一定的功能殘氣量, 避免肺泡在潮氣呼吸時反復(fù)關(guān)閉和開放引起的牽拉損傷。所監(jiān)測peep 均值為(14. 3+3. 5)cmh₂0,隨臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)而下調(diào)最 佳peepo經(jīng)通氣710d后18例順利脫機，撤機的18例患者臨床癥 狀明顯好轉(zhuǎn)，呼吸窘迫消失，呼吸及氧合改善，呼吸(r)、動脈氧分 壓(pa0<sub>2</sub»、肺順應(yīng)性(cs)治療前后對比均明顯變化， p0.01,有非常顯著的意義，同時氧合指數(shù)大于300mmhg,治療效果 好，包括死亡10例，無1例出現(xiàn)肺損傷，如縱隔氣腫、皮下氣腫、 氣胸等。值得注意的是上機通氣后患者仍呼吸窘迫，易出現(xiàn)人