1、經(jīng)典甲狀腺b超引導(dǎo)下射頻消融治療甲狀腺b超引導(dǎo)下射頻消融治療【摘?！考谞钕俳Y(jié)節(jié)是一種臨床上常見的疾病，近年來有關(guān)甲 狀腺射頻消融治療的研究報道日益增多，顯示其潛在和廣闊的臨床應(yīng) 用前景，本文綜述了甲狀腺射頻消融技術(shù)的發(fā)展概況?！娟P(guān)鍵詞】甲狀腺結(jié)節(jié)；射頻消融；超聲引導(dǎo)甲狀腺結(jié)節(jié)是一種臨床上常見的疾病,采用觸診的方法進行篩查, 普通人群的患病率在5%左右,使用高分辨超聲檢查，其患病率可高達 30%-67%。目前治療方法主耍有：口服左旋甲狀腺素片并隨訪觀察、 乙醇注射的硬化治療、組織間激光消融治療、手術(shù)治療1。自1997 年起自1997年hussher等2報道內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)以來，內(nèi)鏡 下甲狀腺手

2、術(shù)在臨床上廣泛開展，減少了手術(shù)瘢痕的形成，美觀得以 提高，但手術(shù)創(chuàng)傷并沒有得到實質(zhì)性的改變。為了追求進一步的微創(chuàng) 效果，借鑒深部臟器的射頻消融技術(shù)，b超引導(dǎo)下甲狀腺介入技術(shù)也 逐漸在臨床開展，現(xiàn)將相關(guān)的研究進展介紹如下1射頻消融技術(shù)的原理射頻消融(rfa)是一種微創(chuàng)介入治療方法，1990年rossi和 me gahan等3, 4最先報道rfa應(yīng)用于動物肝臟組織的消融，隨后 用這一技術(shù)治療人類的肝臟腫瘤。目前，rfa技術(shù)已被廣泛應(yīng)用于治 療全身多種器官的疾病，除了可以滅活腫瘤，還能減少瘤負荷達到止 痛、降低激素分泌等目的，此外還有研究將其應(yīng)用于非腫瘤疾病如治 療脾功能亢進(脾亢)等。rfa是一種

3、腫瘤熱療方法，其基本原理是 利用熱能損毀腫瘤組織，市電極發(fā)出射頻波使其周圍組織中的離子和 極性大分子振蕩撞擊摩擦發(fā)熱，將腫瘤區(qū)加熱至有效治療溫度范圍并 維持一定時間以殺滅腫瘤細胞。同時，射頻熱效應(yīng)能使周圍組織的血 管凝固，形成一個反應(yīng)帶，使之不能向腫瘤供血而防止腫瘤轉(zhuǎn)移。另 外，rfa不但可以殺滅腫瘤，也可以增強t淋巴細胞、nk細胞、紅 細胞等免疫狀態(tài)，從而起到非特異性腫瘤殺滅作用5o2甲狀腺射頻消融的動物實驗研究2000年hajime kanauchi等首先在一頭重20kg的豬身上進行b 超引導(dǎo)下的甲狀腺射頻消融的動物實驗，當(dāng)時僅僅對甲狀腺射頻消融 的有效性及安全性做了簡單的觀察6。2004

4、年ej hanly等報道 對8頭重35-45kg的豬行b超引導(dǎo)下行甲狀腺射頻消融，射頻能量設(shè) 定為500j, 1000j, 1500j,射頻部位定在甲狀腺中心，術(shù)后測定甲狀 腺功能，甲狀腺免疫球蛋口，甲狀旁腺素；觀察有無喉返神經(jīng)損傷的 出現(xiàn)，結(jié)果顯示甲狀腺射頻消融治療并不會引起甲狀腺激素的異常釋 放，短期（3個月內(nèi)）亦未見引起自身免疫異常的征象，當(dāng)射頻針距 甲狀腺被膜1.5cm以上吋，喉返神經(jīng)未見損傷。雖然動物實驗結(jié)果證實了甲狀腺射頻消融技術(shù)的有效性及安全 性，但仍然有些方面需要進一步研究：如甲狀腺射頻毀損灶的影像學(xué) 及組織病理的變化規(guī)律；在什么情況下容易出現(xiàn)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺 的損傷（特別是

5、接近甲狀腺被膜的操作）；喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷 后的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后；射頻治療會否增加甲狀腺與周邊組織的粘連，增加 治療失敗后手術(shù)治療的風(fēng)險；射頻治療會否增加感染及自身免疫反應(yīng) 等。3甲狀腺射頻消融技術(shù)的臨床應(yīng)用2001年dupuy d等最早將射頻消融用于分化良好的甲狀腺癌手 術(shù)后復(fù)發(fā)的治療7。目前臨床上用于甲狀腺疾病治療的主要是b超 引導(dǎo)下射頻消融，設(shè)備主要是冷循環(huán)射頻系統(tǒng)，操作前多使用利多卡 因行局部麻醉，病人不能耐受吋也可以使用頸叢麻醉，操作功率 10-80w,操作時間5-30分鐘不等，針的有效長度約1cm,針尖的直 徑約l-2mn）,對于相對較大的結(jié)節(jié)，針尖可以在結(jié)節(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)動以獲得更 大范圍的

6、毀損灶?，F(xiàn)主要用于治療一些相對較小的良性結(jié)節(jié)，一些口 主高功能性腫瘤，不能完全切除的甲狀腺癌或甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)，不 愿手術(shù)的患者；隨著b超技術(shù)的不斷發(fā)展，現(xiàn)高頻超聲可以清晰的顯 示直徑2mm的甲狀腺結(jié)節(jié)。行射頻消融時，b超引導(dǎo)下可以非常清楚 地看到針尖部位呈不規(guī)則回聲增強變化，這可以大致刈斷最終所引起 組織凝固壞死的范圍，保證操作范圍遠離甲狀腺被膜以內(nèi)，定位和對 準確，一般操作吋中心灶的溫度保持在60-80攝氏度，而有效范圍 之外的溫度多在40度以下，這樣可以避免喉返神經(jīng)的損傷；且射頻 針非常纖細，不會在頸部留下明顯的瘢痕，操作簡便，費時短，但對 于靠近甲狀腺被膜的腫瘤，由于接近喉返神經(jīng)及甲狀

7、旁腺，操作吋往 往比較謹慎，容易治療不徹底。4甲狀腺射頻消融治療的效果woo kyoung jeong等報道治療236例良性甲狀腺結(jié)節(jié),只有27. 81% 的結(jié)節(jié)完全消失，91.06%的結(jié)節(jié)體積縮小50%以上;j. h. baek 等報道治療9例自主高功能甲狀腺腫瘤，4名患者的腫物由熱結(jié)節(jié)變 為冷結(jié)節(jié)，剩余5人仍然為熱結(jié)節(jié)，但腫物的范圍都明顯縮小9； young-sun kim等報道射頻治療30個甲狀腺功能正?；颊叩?5個良 性結(jié)節(jié)，隨訪2年，失訪50%,治療后3個月左右體積縮小到原有大 小的36. 2%+_274%,治療后12-24個月體積縮小到原有大小 11. 8%+_109%,囊性和混合

8、性結(jié)節(jié)的治療效果明顯優(yōu)于實性結(jié)節(jié)，結(jié) 節(jié)血供狀況并不影響治療的效果10；目前國內(nèi)甲狀腺射頻也已在幾 家大型的醫(yī)院開展，但未見有關(guān)的文獻報道。雖然甲狀腺射頻治療已經(jīng)在臨床上證實其有效性及可行性，且已 有一些有關(guān)治療效果的隨訪結(jié)果的報道，但由于報道的例數(shù)不多，隨 訪時間不長，且缺乏與手術(shù)及其他治療方法短期及長期治療效果的臨 床對照研究，有關(guān)其治療的近期及遠期效果，治療后效果的評價吋間 及方法有待進一步研究。5甲狀腺射頻消融的并發(fā)癥無論是手術(shù)治療還是介入治療，喉返神經(jīng)損傷都是無法回避的問 題，jatzkoll等統(tǒng)計國外10篇文獻報道的20283例甲狀腺手術(shù)， 其發(fā)生喉返神經(jīng)損傷1221例，總發(fā)生率為

9、6.0 %o國內(nèi)文獻報道其 發(fā)生率為0.8%7.8%,與手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗及手術(shù)技巧有關(guān)，手術(shù) 屮常規(guī)顯露喉返神經(jīng)可以減少喉返神經(jīng)損傷發(fā)生的幾率。woo kyoung jeong等報道射頻消融治療236例良性甲狀腺結(jié)節(jié),有3位(1.3%) 患者術(shù)后出現(xiàn)暫時的喉返神經(jīng)麻痹，大約2個月左右均恢復(fù)止常8 o 目前甲狀腺射頻消融治療在臨床上開展的時間及范圍都有限，且治療 時特意為避免喉返神經(jīng)的損傷，射頻針往往距甲狀腺被膜較遠，一般 在1.5cm以上，這樣必定限制其應(yīng)用范圍，影響其治療效果，因而如 何建立甲狀腺射頻治療的標(biāo)準，擴大其適用范圍，同時避免喉返神經(jīng) 的損傷有待更多的實驗研究及臨床病例的觀察總結(jié)。射

10、頻消融技術(shù)的 主要原理是熱效應(yīng)引起異常組織的凝固性壞死，熱反應(yīng)及凝固性壞死 組織都可以引起機體的應(yīng)激反應(yīng)，有導(dǎo)致甲狀腺發(fā)生口身免疫應(yīng)答, 引起甲狀腺自身免疫性疾病的風(fēng)險，至于是否會出現(xiàn)這方面的不良反 應(yīng)還有待驗證。其他甲狀腺射頻消融治療后常見的不良反應(yīng)有疼痛, 皮下血腫等，但多為暫吋性的，經(jīng)過較短的吋間（一般1周左右）后 癥狀往往能消失，影響不大。結(jié)語：雖然甲狀腺射頻治療的有效性及可行性已經(jīng)得到證實，且 已逐漸在臨床上開展，相比較于手術(shù)，其微創(chuàng)性毋庸置疑，但由于應(yīng) 用時間相對較短，目前尚未形成一套行z有效的規(guī)范，其安全性及適 用范圍，并發(fā)癥的發(fā)生，治療失敗后是否會增加手術(shù)處理的風(fēng)險和難 度等問

11、題，復(fù)發(fā)幾率及長期效果，會否引起甲狀腺口身免疫性疾病的 發(fā)生都有待于更多的臨床和實驗研究進一步證實。且目前所用設(shè)備相 對昂貴，應(yīng)用人群還較局限，在臨床上的廣泛應(yīng)用還有待于設(shè)備的進 一步更新o參考文獻1 goletti 0,monzani f, lenziardi m, et al. cold thyroid nodules:a new application of percutaneous ethanol injection treatment .clin ultrasound, 1994 22:1752 bennedback fn, hegedus l. percutaneous ethan

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